Tài liệu áp dụng mô hình diamond – forrester mở rộng và các yếu tố nguy cơ để dự đoán bệnh mạch vành ở người cao tuổi

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- PHẠM CÔNG TIẾN ÁP DỤNG MÔ HÌNH DIAMOND – FORRESTER MỞ RỘNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỂ DỰ ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH Ở NGƢỜI CAO TUỔI Chuyên ngành: Nội khoa (Lão khoa) Mã số: 60 72 01 40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN VĂN TÂN Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Phạm Công Tiến . . MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các từ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4 1.1. Giải phẫu và cấp máu nuôi của động mạch vành ................................... 4 1.2. Đặc điểm bệnh mạch vành ngƣời cao tuổi.............................................. 5 1.2.1. Định nghĩa ngƣời cao tuổi ................................................................ 5 1.2.2. Tích tuổi học hệ tim mạch ................................................................ 6 1.2.3. Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ................................................ 8 1.2.4. Cơn đau thắt ngực ........................................................................... 12 1.3. Các thể lâm sàng của bệnh động mạch vành ........................................ 13 1.3.1. Bệnh mạch vành mạn ...................................................................... 14 1.3.2. Hội chứng vành cấp ........................................................................ 15 1.3.3. Thiếu máu cơ tim yên lặng ............................................................. 15 1.4. Chỉ định chụp động mạch vành ............................................................ 18 1.5. Các mô hình tiên đoán xác suất tiền nghiệm ........................................ 19 1.6. Các nghiên cứu liên quan đề tài: ........................................................... 22 1.6.1. Nghiên cứu trong nƣớc: .................................................................. 22 1.6.2. Nghiên cứu ngoài nƣớc:.................................................................. 23 . . Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 26 2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 26 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 26 2.2.1. Dân số mục tiêu .............................................................................. 26 2.2.2. Dân số chọn mẫu............................................................................. 26 2.2.3. Địa điểm và thời gian lấy mẫu ........................................................ 26 2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 26 2.2.5. Phƣơng pháp chọn mẫu và cỡ mẫu ................................................. 27 2.2.6. Định nghĩa các biến số .................................................................... 27 2.3. Phƣơng pháp tiến hành nghiên cứu....................................................... 29 2.3.1. Chọn đối tƣợng ............................................................................... 29 2.3.2. Các bƣớc tiến hành ......................................................................... 29 2.3.3. Xử lý số liệu. ................................................................................... 29 2.3.4. Phân tích thống kê........................................................................... 30 2.4. Sơ đồ nghiên cứu: ................................................................................. 32 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 32 Chƣơng 3. KẾT QUẢ ................................................................................... 33 3.1. Tỷ lệ về giới .......................................................................................... 34 3.2. Phân bố về độ tuổi................................................................................. 34 3.3. Tỷ lệ về kiểu đau ngực .......................................................................... 35 3.3.1. Tỷ lệ kiểu đau ngực theo giới. ........................................................ 35 3.3.2. Tỷ lệ kiểu đau ngực theo nhóm tuổi. .............................................. 36 3.4. Các yếu tố nguy cơ và bệnh mạch vành. .............................................. 37 3.5. Tình trạng tăng huyết áp ....................................................................... 37 3.6. Tỷ lệ hút thuốc lá .................................................................................. 38 3.7. Tỷ lệ đái tháo đƣờng ............................................................................. 39 3.8. Tỷ lệ rối loạn chuyển hóa lipid máu ..................................................... 41 3.9. Tỷ lệ hẹp động mạch vành có ý nghĩa .................................................. 42 . . 3.9.1. Tỷ lệ hẹp động mạch vành ý nghĩa theo kiểu đau ngực: ................ 42 3.9.2. Tỷ lệ hẹp động mạch vành theo tăng huyết áp: .............................. 43 3.9.3. Tỷ lệ hẹp động mạch vành theo đái tháo đƣờng:............................ 44 3.10. Khả năng dự đoán hẹp mạch vành của tuổi, giới, đau ngực và các yếu tố nguy cơ ..................................................................................................... 45 3.10.1. Phân tích đơn biến các biến số...................................................... 45 3.10.2. Phân tích hồi qui logistic đa biến các biến số:.............................. 46 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................ 57 4.1. Tình hình chung về các đối tƣợng nghiên cứu ..................................... 57 4.2. Tần suất các yếu tố nguy cơ .................................................................. 62 4.2.1. Đánh giá khả năng ƣớc đoán của các biến số lên bệnh mạch vành ý nghĩa:......................................................................................................... 63 4.2.2. Khả năng ƣớc lƣợng bệnh mạch vành ý nghĩa của mô hình: ......... 70 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ................................................................ 72 KẾT LUẬN 73 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Thuật ngữ Ý nghĩa viết tắt NMCT KTC Nhồi máu cơ tim. Khoảng tin cậy. ACC/AHA American College of Cardiology/American Heart Association (Trƣờng môn tim Hoa Kỳ/ Hội tim Hoa Kỳ). JNC VII Joint National Committee seventh (Ủy ban Quốc gia lần thứ VII) CCS Canadian Cardiovascular Association (Hội tim mạch Canada). LCA Left Coronary Artery (Động mạch vành trái). LM Left Main (Động mạch vành chính trái – Thân chung động mạch vành trái). Left Anterior Descending (Động mạch xuống trƣớc trái – Động LAD mạch liên thất trƣớc). LCx Left Circumlex (Nhánh mũ động mạch vành trái). PDA Posterior Decending Artery (Động mạch xuống sau – Động mạch liên thất sau). PLA Posterior Lateral Artery (Động mạch bên sau). PLV Posterior Left Ventricular (Nhánh sau thất trái). OBM Obtuse Marginal Branch (nhánh bờ trái hay còn gọi là bờ tù). AMB Acute Marginal Branch (nhánh bờ phải hay còn gọi là bờ nhọn). LDL Low-density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp) HDL High-density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao) C Cholesterol OR Odd ratio (tỷ số số chênh) . . DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Lão hóa cấu trúc hệ tim mạch ngƣời cao tuổi. ................................. 6 Bảng 1.2. Lão hóa chức năng hệ tim mạch ngƣời cao tuổi............................... 6 Bảng 1.3. So sánh tích tuổi học ngƣời cao tuổi và bệnh tim mạch [33] ........... 7 Bảng 1.4: Khuyến cáo chụp mạch vành .......................................................... 18 Bảng 1.5: Mô hình Diamond – Forrester. ....................................................... 20 Bảng 1.6: Mô hình Duke ................................................................................. 21 Bảng 1.7: Mô hình Diamond – Forrester mở rộng ......................................... 22 Bảng 3.1. Đặc điểm chung đối tƣợng tham gia nghiên cứu............................ 33 Bảng 3.2. Phân tích đơn biến. ......................................................................... 45 Bảng 3.3. Phân tích đa biến bƣớc 1. ............................................................... 47 Bảng 3.4. Phân tích đa biến bƣớc 2. ............................................................... 48 Bảng 3.5. Phân tích đa biến bƣớc 3. ............................................................... 50 Bảng 3.6. Phân tích đa biến bƣớc 4. ............................................................... 51 Bảng 3.7. Biến số ƣớc lƣợng hẹp mạch vành. ................................................ 52 Bảng 3.8. Bảng ƣớc đoán khả năng mắc bệnh mạch vành ở những bệnh nhân cao tuổi đau ngực nghi do bệnh động mạch vành ổn định.............................. 53 Bảng 3.9. Độ nhạy – độ đặc hiệu của mô hình ............................................... 55 Bảng 4.1. Các biến số chính ............................................................................ 57 Bảng 4.2. Phân bố tỷ lệ bệnh mạch vành theo kiểu đau ngực ........................ 61 Bảng 4.3. So sánh các yếu tố nguy cơ với một số tác giả ............................... 62 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới. .......................................................................... 34 Biểu đồ 3.2. Phân bố về tuổi. .......................................................................... 34 Biểu đồ 3.3. Phân bố về kiểu đau ngực. .......................................................... 35 Biểu đồ 3.4. Phân bố kiểu đau ngực theo giới. ............................................... 35 Biểu đồ 3.5. Phân bố kiểu đau ngực theo nhóm tuổi. ..................................... 36 Biểu đồ 3.6. Phân bố tăng huyết áp................................................................. 37 Biểu đồ 3.7. Phân bố kiểu đau ngực theo tăng huyết áp. ................................ 38 Biểu đồ 3.8. Phân bố hút thuốc lá. .................................................................. 38 Biểu đồ 3.9. Phân bố kiểu đau ngực theo hút thuốc lá.................................... 39 Biểu đồ 3.10. Phân bố đái tháo đƣờng ............................................................ 39 Biểu đồ 3.11. Phân bố kiểu đau ngực theo đái tháo đƣờng. ........................... 40 Biểu đồ 3.12. Phân bố rối loạn chuyển hóa lipid. ........................................... 41 Biểu đồ 3.13. Phân bố bệnh mạch vành và rối loạn chuyển hóa lipid máu. ... 41 Biểu đồ 3.14. Phân bố bệnh mạch vành ý nghĩa. ............................................ 42 Biểu đồ 3.15. Phân bố mắc bệnh mạch vành theo kiểu đau ngực. ................. 42 Biểu đồ 3.16. Phân bố bệnh mạch vành và tăng huyết áp. ............................. 43 Biểu đồ 3.17. Phân bố bệnh mạch vành và đái tháo đƣờng. ........................... 44 Biểu đồ 3.18. Đƣờng cong ROC của mô hình ƣớc lƣợng khả năng bệnh mạch vành ý nghĩa. ................................................................................................... 56 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Giải phẫu hệ động mạch vành ........................................................... 5 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong các bệnh lý tim mạch, bệnh động mạch vành chiếm tỷ lệ cao nhất: 46% ở nam và 38% ở nữ [108]. Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng đầu ở các nƣớc đã và đang phát triển [62]. Trong năm 2004, hội chứng mạch vành cấp chiếm khoảng 35% tất cả các trƣờng hợp tử vong ở ngƣời Mỹ ≥ 65 tuổi [57], hay trong số những trƣờng hợp tử vong do bệnh động mạch vành thì 83% là ngƣời trên 65 tuổi [13]. Tỷ lệ tử suất và bệnh suất do tim mạch đang gia tăng một cách nhanh chóng ở những ngƣời sau 75 tuổi. Tổng điều tra dân số năm 2009, cho thấy tuổi thọ trung bình của ngƣời Việt Nam là 72,2 [3]. Theo tác giả Phạm Gia Khải và cộng sự , bệnh động mạch vành ngày càng trở thành bệnh lý đáng quan tâm ở nƣớc ta, tỷ lệ này gia tăng rõ rệt tại Viện Tim mạch Việt Nam. Năm 1991, bệnh động mạch vành chỉ chiếm 3% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú thì đến năm 1996 tăng lên 6,1% và đến năm 1999 lên đến 9,5% [7]. Tỷ lệ mắc bệnh mạch vành ngƣời cao tuổi nƣớc ta hiện chƣa rõ. Trong năm 2011, theo nghiên cứu của Đỗ Chí Cƣờng tại bệnh viện Thống Nhất là 25,6% [2], Trần Văn Thanh Phong tại bệnh viện Chợ Rẫy là 9,4% [5]. Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, ngày càng có nhiều phƣơng tiện chẩn đoán và điều trị BMV: xạ hình cơ tim, chụp cắp lớp điện toán động mạch vành, chụp cộng hƣởng từ động mạch vành có cản quang. Tuy nhiên, vì giá thành cao, và tính sẵn có còn hạn chế nên những xét nghiệm này cần đƣợc đánh giá chỉ định hợp lý. Để có chỉ định hợp lý cho từng bệnh nhân, cần đánh giá khả năng mắc bệnh mạch vành trƣớc khi thực hiện các cận lâm sàng chẩn đoán hay còn gọi là xác suất tiền nghiệm. Xác suất tiền nghiệm thƣờng đƣợc . . 2 ƣớc lƣợng dựa vào lâm sàng: tuổi, giới, tính chất cơn đau ngực và các yếu tố nguy cơ đi kèm. Chụp động mạch vành vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động mạch vành[34]. Tuy nhiên, dữ liệu sổ bộ (data registry) của Hội tim Hoa Kỳ công bố năm 2014, chỉ có 41% bệnh nhân có hẹp mạch vành ý nghĩa khi chụp động mạch vành chọn lọc [85]. Hƣớng dẫn của Hội Tim Châu Âu 2013 và Hội Tim Hoa Kỳ và Trƣờng môn Tim Hoa Kỳ về bệnh động mạch vành mạn đã đƣa ra mô hình ƣớc lƣợng xác suất tiền nghiệm dựa trên nghiên cứu: giá trị, cập nhập và mở rộng của mô hình Diamond - Forrester. Mô hình ƣớc lƣợng này dựa vào các yếu tố: tuổi, giới, tính chất đau ngực [39]. Do kinh tế phát triển cùng với việc thay đổi lối sống, tỷ lệ bệnh động mạch vành tại Việt Nam sẽ còn gia tăng mạnh trong những thập niên tới. Đặc điểm bệnh lý động mạch vành ở nƣớc ta có thể khác đối với các nghiên cứu ngoài nƣớc, do sự khác nhau về vị trí địa lý, chủng tộc, văn hóa, thời điểm khởi phát bệnh, chế độ điều trị và theo dõi nên đòi hỏi cần có nhiều nghiên cứu thực hiện tại Việt Nam. Cùng với đó, các nghiên cứu gần đây chủ yếu tập trung vào các thăm dò chuyên sâu, chƣa có nhiều nghiên cứu về ứng dụng khả năng mắc bệnh mạch vành có ý nghĩa bằng lâm sàng, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu ―Ƣớc lƣợng khả năng hẹp mạch vành có ý nghĩa ở bệnh nhân cao tuổi bằng mô hình của Diamond – Forrester mở rộng‖, nhằm các mục tiêu sau. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Xác định khả năng ƣớc lƣợng hẹp động mạch vành ý nghĩa ở bệnh nhân cao tuổi theo mô hình xác suất ƣớc lƣợng tiền nghiệm của Diamond Forrester mở rộng. Mục tiêu chuyên biệt: Khảo sát khả năng ƣớc lƣợng hẹp động mạch vành ý nghĩa bằng 1. cách tổng hợp mô hình tiền nghiệm Diamond - Forrester mở rộng và các yếu tố nguy cơ chính (tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, rối loạn chuyển hóa lipid máu, hút thuốc lá) ở bệnh nhân cao tuổi. Dựa vào khả năng ƣớc lƣợng hẹp động mạch vành ý nghĩa bằng 2. cách tổng hợp mô hình tiền nghiệm Diamond - Forrester mở rộng và các yếu tố nguy cơ chính, có thể thiết lập mô hình tiền nghiệm có độ chính xác cao cho bệnh nhân cao tuổi. . . 4 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu và cấp máu nuôi của động mạch vành Hệ động mạch vành là hệ mạch máu nuôi cơ tim, bao gồm động mạch vành chính trái (Left Main Coronary Artery: LMCA) và động mạch vành phải (Right Coronary Artery: RCA) xuất phát từ gốc động mạch chủ lên [66]. - Động mạch vành chính trái khởi đầu bằng thân chung vành trái, xuất phát từ xoang vành trái đi ra mặt sau của buồng thoát thất phải, chiều dài 1015 mm, đƣờng kính 3- 6 mm, đƣợc chia thành hai nhánh lớn là động mạch xuống trƣớc trái (Left Anterior Decending Artery: LAD) hay còn gọi là động mạch liên thất trƣớc và động mạch mũ (Left Circumlex Artery: LCx). Ngoài ra trong một số trƣờng hợp có thêm nhánh trung gian. + Động mạch liên thất trƣớc - LAD chạy dọc theo vách liên thất trƣớc và tận cùng ở mỏm tim, phân ra các nhánh chính là nhánh vách S (Septal) nuôi mặt trƣớc vách liên thất và các nhánh chéo (Diagonal Branches) nuôi thành trƣớc thất trái + Động mạch vành mũ – LCx chạy theo rãnh nhĩ thất, phân ra nhánh nhĩ, các nhánh bờ trái hay còn gọi là bờ tù OBM (Obtuse Marginal Branch) nuôi thành bên thất trái. Nhánh nhĩ cấp máu cho nút xoang trong 40% trƣờng hợp, 60% còn lại nhánh nuôi nút xoang xuất phát từ đoạn gần của RCA. - Động mạch vành phải xuất phát từ xoang vành phải chạy theo rãnh nhĩ thất phải, phân ra nhánh nón (Conus Branch) cấp máu cho buồng thoát thất phải trong 50% trƣờng hợp (50% còn lại nhánh này có lỗ xuất phát riêng từ xoang vành phải), nhánh nuôi nút xoang trong 60% trƣờng hợp, nhánh nuôi thất phải, nhánh bờ phải hay còn gọi là bờ nhọn AMB (Acute Marginal . . 5 Branch). Trong trƣờng hợp hệ mạch vành ƣu thế vành phải (85%) tại điểm giao với vách liên thất sau RCA chia thành hai nhánh lớn: động mạch xuống sau PDA (Posterior Decending Artery) và động mạch bên sau PLA (Posterior Lateral Artery). Động mạch xuống sau PDA còn gọi là động mạch liên thất sau, đi dọc vách liên thất sau để phân nhánh nuôi mặt sau vách liên thất. Động mạch liên thất sau tiếp tục chạy qua rãnh nhĩ thất trái, cho ra nhánh nuôi nút nhĩ thất và tận cùng bằng nhánh sau thất trái PLV (Posterior Left Ventricular). Hình 1.1. Giải phẫu hệ động mạch vành “Nguồn: De Jonge G.J., van Ooijen, P.M.A., Piers, L.H. et al (2012). Eur Radiol 18: 2425”[27] 1.2. Đặc điểm bệnh mạch vành ngƣời cao tuổi 1.2.1. Định nghĩa ngƣời cao tuổi Theo tổ chức Y tế thế giới, ngƣời cao tuổi đƣợc định nghĩa là từ 60 tuổi trở lên. Định nghĩa ngƣời cao tuổi theo các tác giả Hoa Kỳ và các nƣớc đã phát triển là từ 65 tuổi trở lên [84]. Tại Việt Nam, theo điều 2 luật ngƣời cao . . 6 tuổi do Quốc Hội thông qua năm 2009 quy định: ―Ngƣời cao tuổi đƣợc quy định trong luật này là công dân nƣớc Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên‖ [4]. 1.2.2. Tích tuổi học hệ tim mạch Các biến đổi sinh lý về giải phẫu và chức năng hệ tim mạch xảy ra trên ngƣời cao tuổi [45]. Bảng 1.1. Lão hóa cấu trúc hệ tim mạch ngƣời cao tuổi. Thay đổi về cấu trúc liên quan lão hóa Tăng khối cơ thất trái, dày vách liên thất, phì đại nhẹ cơ tim. Tăng tích tụ mô xơ, collagen ở tế bào cơ tim. Giảm kích thƣớc buồng thất trái, dãn kích thƣớc cung động mạch chủThoái hóa mỡ lá van và vòng van, dãn nhĩ trái. Calci hóa và phì đại động mạch vành. Nguồn: Halter J. B (2009), "Effects of Aging on Cardiovascular Structure and Function", Hazzard’s geriatric medicine and gerontology, pp. 884-895 Bảng 1.2. Lão hóa chức năng hệ tim mạch ngƣời cao tuổi Thay đổi về chức năng liên quan lão hóa Giảm cung lƣợng tim đỉnh. Giảm nhịp tim đỉnh. Giảm phân suất tống máu đỉnh. Tăng độ cứng thất trái, giảm thời gian đổ đầy tâm trƣơng. Van 2 lá xu hƣớng bị hở. Xơ cứng mạch, tăng trở kháng động mạch chủ. Tăng huyết áp tâm thu đơn độc. Nguồn: Halter J. B (2009), "Effects of Aging on Cardiovascular Structure and Function", Hazzard’s geriatric medicine and gerontology, pp. 884-895 . . 7 Bảng 1.3. So sánh tích tuổi học ngƣời cao tuổi và bệnh tim mạch [32] Cơ quan Biến đổi theo tuổi Mạch máu Bệnh tim mạch Dày nội mạc Tăng huyết áp tâm thu Cứng động mạch Nghẽn động mạch vành Tăng áp lực mạch Nghẽn động mạch ngoại vi Tăng vận tốc sóng mạch Nghẽn động mạch cảnh Sóng phản hồi trung tâm sớm Giảm dãn mạch trung gian nội mạc Tâm nhĩ Tăng kích thƣớc nhĩ trái Rung nhĩ Ngoại tâm thu nhĩ Nút xoang Nút nghĩ Giảm tần số tim tối đa Rối loạn chức năng nút xoang, Giảm biến đổi tần số tim bệnh nút xoang Tăng thời gian dẫn truyền Block nhĩ-thất độ II, týp 2; Block nhĩ-thất độ III thất Van tim Xơ hóa, vôi hóa Hẹp, hở van Tâm thất Tăng sức căng thành thất trái Phì đại thất trái Co cơ tim kéo dài Thời kỳ đỗ đầy nhanh kéo Suy tim dài Giảm cung lƣơng tối đa của Nhịp nhanh thất, rung thất tim Block nhánh phải Ngoại tâm thu thất Nguồn: Edited by Douglas L. Mann D. P. Z. P. L. R. O. B. et al (2015), Braunwald's heart disease : a textbook of cardiovascular medicine, Vol. 9, Tenth edition. Philadelphia, PA : Elsevier/Saunders . . 8 1.2.3. Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành Yếu tố nguy cơ là một đặc trƣng của các thể hay quần thể có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ, hay nói cách khác là gia tăng khả năng mắc bệnh. Yếu tố nguy cơ đƣợc gọi là độc lập khi nó liên quan trực tiếp và không tìm thấy yếu tố gây nhiễu. Khi một yếu tố nguy cơ đƣợc gọi là độc lập, có liên quan mạnh đến nguy cơ mắc bệnh và có mặt trƣớc khi bệnh xảy ra thì nó rất có thể là một trong những nguyên nhân gây bệnh. Ngƣợc lại khi sự liên quan là gián tiếp hoặc có mặt một hay nhiều yếu tố nguy cơ gây nhiễu thì yếu tố nguy cơ đó chỉ có vai trò là yếu tố nguy cơ chỉ điểm của bệnh, và việc loại bỏ nguy cơ đó có thể sẽ không làm giảm nguy cơ mắc bệnh [35]. Yếu tố nguy cơ là nguyên nhân gây bệnh hay là chỉ dấu (marker) của bệnh, thì sự hiện diện của yếu tố nguy cơ vẫn có vai trò trong chẩn đoán lâm sàng hoặc dự báo khả năng mắc bệnh. Một số yếu tố nguy cơ mạnh có thể tầm soát những bệnh hiếm nhƣ ung thƣ. Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành là những yếu tố có liên quan đến quá trình xơ vữa mạch máu và tạo huyết khối. 1.2.3.1. Tăng huyết áp Định nghĩa tăng huyết áp theo JNC VIII: khi huyết áp tâm thu mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng 140 90 mmHg, hay bệnh nhân đang điều trị thuốc tăng huyết áp [26]. Tăng huyết áp tƣơng quan rõ rệt với tăng nguy cơ đột quỵ và bệnh mạch vành. Tác hại của tăng huyết áp càng rõ khi tuổi càng cao, ví dụ cùng một trị số tăng huyết áp, tỷ lệ mắc bệnh mạch vành cao gấp 16 lần ở nhóm tuổi 80-90 so với nhóm 40-49 [71]. . . 9 Tăng huyết áp làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành đƣợc giải thích bằng nhiều cơ chế, bao gồm sự tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và hệ Renin-Angiotensin-Andosterol, sự giảm hoạt tính và tác dụng của các chất giãn mạch nhƣ là: nitric Oxide, prostacyclin, và sự thay đổi nồng độ peptide lợi niệu nhĩ (natriuretic peptide), sự tăng các yếu tố gây viêm, cytokine làm rối loạn cấu trúc tế bào nội mạc mạch máu, làm giảm độ đàn hồi và tăng xơ cứng mạch [9]. Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng việc điều trị tăng huyết áp làm giảm nhanh nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch, đặc biệt là bệnh mạch vành [79]. Giảm 10 mmHg huyết áp tâm thu hay 5 mmHg huyết áp tâm trƣơng làm giảm 50-60% nguy cơ tử vong do đột quỵ, 40-50% nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành [103]. 1.2.3.2. Đái tháo đƣờng Theo hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ 2016, chẩn đoán đái tháo đƣờng khi: [10] - Đƣờng huyết đói 126 mg/dL (7 mmol/L). Đƣờng huyết đói là đƣờng huyết cách bữa ăn cuối ít nhất 8 giờ. HOẶC - Đƣờng huyết khi thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose 200 mg/dL (11,1 mmol/L). HOẶC - A1C 6,5 % (48 mmol/mmol). Phòng xét nghiệm nên đƣợc chuẩn hóa theo chuẩn. HOẶC - Đƣờng huyết bất kỳ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) kèm với các triệu chứng của tăng đƣờng huyết. - Khi không có các triệu chứng tăng đƣờng huyết, nên lặp lại xét nghiệm để khẳng định chẩn đoán. . . 10 Các triệu chứng tăng đƣờng huyết: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân. Đái tháo đƣờng típ 2 là yếu tố nguy cơ mạnh và độc lập của bệnh mạch vành. Một số y văn cho rằng, khi mắc bệnh đái tháo đƣờng típ 2 tƣơng đƣơng mắc bệnh mạch vành [107], nhƣng điều này còn một số tranh cải [17]. Tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch cao gấp 3 lần ở nam và 2-5 lần ở nữ bị đái tháo đƣờng so với nhóm không bị đái tháo đƣờng [43], [97]. Tỷ lệ đột tử do tim cũng cao hơn nhƣng chứng cứ còn giới hạn. Thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng cũng có tần suất cao hơn, có lẽ là do bệnh lý thần kinh tự chủ [15]. Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân bệnh động mạch vành và đái tháo đƣờng tƣơng đƣơng với bệnh động mạch có tiền căn nhồi máu cơ tim trƣớc đó [43], [44]. 1.2.3.3. Rối loạn chuyển hóa lipid Rối loạn chuyển hóa lipid máu (bao gồm tăng cholesterol toàn phần, tăng LDL-C hoặc giảm HDL-C) có liên quan rõ rệt đến tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành. Rối loạn lipid máu có thể do di truyền, do lối sống ít vận động, chế độ ăn nhiều mỡ bão hòa, uống rƣợu, hay do các nguyên nhân thứ phát. Các nguyên nhân thứ phát gây rối loạn chuyển hóa lipid máu thƣờng gặp bao gồm: suy giáp (tăng triglyceride và LDL–C), sử dụng estrogen (tăng triglyceride và giảm HDL–C), đái tháo đƣờng và hội chứng chuyển hóa (tăng triglyceride và giảm HDL–C), suy thận mạn (tăng triglyceride và giảm HDL– C), một số thuốc khác: lợi tiểu thiazide, ức chế bêta thƣờng không chọn lọc, kháng viêm corticosteroid. Đa số các trƣờng hợp giảm HDL – C là thứ phát do tăng triglyceride, thƣờng gặp trên bệnh nhân đái tháo đƣờng và hội chứng chuyển hóa. Thể lâm sàng giảm HDL-C tiên phát ít gặp hơn và cũng có liên quan với nguy cơ mắc . . 11 BMV sớm. Việc điều trị sớm bằng thuốc ức chế HMG CoA làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do BMV trên những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao. 1.2.3.4. Hút thuốc lá Các nghiên cứu đã chứng minh rằng, hút thuốc lá với bất kỳ mức độ nào đều làm tăng nguy cơ bệnh động mạch vành, ngay cả khi hút ít hơn 5 điếu mỗi ngày [14], [87], [93]. Các nghiên cứu ở những thập niên 60-70 cũng chứng minh đƣợc rằng, yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành sẽ tăng khi hút thuốc lá mỗi ngày, bất kể số lƣợng là bao nhiêu [31]. Tuy nhiên các dữ liệu gần đây cho rằng, yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành sẽ tăng khi hút thuốc lá từ 25 điếu trở lên trong ngày và hút mỗi ngày [80], [93]. Thời gian hút thuốc cũng làm tăng yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành, nguy cơ tƣơng đối ở nhóm hút thuốc lá cao hơn 2,86 lần (95% KTC) ở nữ và 2,5 lần (95% KTC) ở nam. Nguy cơ tƣơng đối này tăng lên 3 lần ở nhóm tuổi 55 – 74 [102]. Nguy cơ bệnh động mạch vành ở nhóm hút thuốc lá thụ động cũng tăng có ý nghĩa 25 – 30% [83]. Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ mạnh và độc lập của bệnh động mạch vành, bao gồm cả hút thuốc lá chủ động và thụ động [69]. Mặc dù chƣa có nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng, nhƣng nhiều nghiên cứu quan sát khẳng định mạnh rằng ngƣng hút thuốc lá phòng ngừa các biến cố tim mạch thứ phát. Một phân tích tổng hợp chứng minh việc ngƣng hút thuốc lá làm giảm 30% nguy cơ tƣơng đối tử vong so với nhóm tiếp tục hút thuốc. Nguy cơ này giảm nhanh, trong năm đầu tiên giảm 50% nguy cơ bệnh động mạch vành, và tiếp tục giảm ở những năm tiếp theo, đặc biệt trong 2 – 3 năm đầu tiên ngƣng thuốc lá [33], [61]. .