Tài liệu án giá tác động canthiệp dược lâm sàng trong sử dụng k áng sin điều trị viêm phổi cộng đ ng ởtrẻ em tại khoa nhi bệnh viện qu c tế p ƣơng c âu, năm 2017 2019

. O Ụ V OT O ỌC Y TẾ DƢ C T VÕ ÁN N UỲN G Á TÁC ỘNG CAN T P T K OA N BỆN ỆP DƢ C LÂM S NG ỀU TRỊ NG Ở TRẺ EM V ỆN QU C TẾ P ƢƠNG C ÂU NĂM 2017 - 2019 LUẬN VĂN TH T . n p MN N Ƣ TRONG SỬ DỤNG K ÁNG S N V ÊM P Ổ CỘNG C SĨ ƢỢ HỌ C í Minh – Năm 2019 . O Ụ V ỌC OT O DƢ C T N P ----------------- VÕ ÁN UỲN C N Ƣ G Á TÁC ỘNG CAN T ỆP DƢ C LÂM S NG TRONG SỬ DỤNG K ÁNG S N V ÊM P Ổ CỘNG T K OA N BỆN MN ỀU TRỊ NG Ở TRẺ EM V ỆN QU C TẾ P ƢƠNG C ÂU NĂM 2017 - 2019 N NH: ƢỢ LÝ V MÃ SỐ: 8720205 LUẬN VĂN TH NGƢỜ ƢỚNG DẪN K OA TS. LÝ QUỐ TRUN T . n p Y TẾ ƢỢ LÂM S N SĨ ƢỢ HỌ ỌC: C í Minh – Năm 2019 . LỜ CAM OAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Ngƣời cam đoan Võ . uỳn N ƣ . ÁN G Á TÁC ỘNG CAN T K ÁNG S N T K OA N BỆN ỆP DƢ C LÂM S NG TRONG SỬ DỤNG ỀU TRỊ V ÊM P Ổ CỘNG NG Ở TRẺ EM V ỆN QU C TẾ P ƢƠNG C ÂU NĂM 2017 – 2019 Võ Huỳnh Như Người hướng dẫn khoa học: TS. Lý Quốc Trung Mục tiêu: khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân và đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng. ánh giá sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng giai đoạn trƣớc can thiệp dƣợc lâm sàng. ánh giá hiệu quả can thiệp dƣợc lâm sàng trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng. i tƣợng v p ƣơng p áp ng iên cứu: mô tả cắt ngang, so sánh 2 giai đoạn. Tiêu chuẩn chọn mẫu: bệnh nhi từ sơ sinh đến 15 tuổi đƣợc chẩn đoán viêm phổi điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Quốc tế Phƣơng hâu trong vòng 48 giờ sau nhập viện từ ngày 01/06/2018 đến ngày 31/10/2018 và từ ngày 01/01/2019 đến ngày 31/05/2019. Kết quả và bàn luận: có 124 bệnh án ở giai đoạn 1 và 138 bệnh án ở giai đoạn 2 thỏa mãn điều kiện nghiên cứu. Có 05 nhóm kháng sinh chủ yếu đƣợc sử dụng là penicillin, cephalosporin, aminoglycosid, macrolid và quinolon; với cefotaxim là kháng sinh đƣợc sử dụng với tỉ lệ cao. ác trƣờng hợp phối hợp chủ yếu là C3G + aminoglycosid/macroid. Tỉ lệ phù hợp về lựa chọn kháng sinh ban đầu tăng từ 65,3% ở giai đoạn 1 đến 85,5% ở giai đoạn 2. Tỉ lệ phối hợp kháng sinh phù hợp ở giai đoạn 2 là 71,4% so với giai đoạn 1 là 41,2%. Tỉ lệ chế độ liều phù hợp khuyến cáo là 90,3% ở giai đoạn 1 và 97,9% ở giai đoạn 2. Tỉ lệ phù hợp về khoảng cách liều chiếm 95,2% ở giai đoạn 1 và 99,3% ở giai đoạn 2. Có 84,7% ở giai đoạn 1 và 90,6 % trong giai đoạn 2 có đƣờng dùng ban đầu phù hợp khuyến cáo. Kết luận: tỉ lệ phù hợp về lựa chọn kháng sinh ban đầu, phối hợp kháng sinh, liều dùng ở giai đoạn 2 cải thiện có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn 1. Tỉ lệ phù hợp về khoảng cách liều, đƣờng dùng ban đầu, kết quả điều trị cải thiện chƣa có ý nghĩa thống kê. Từ khóa: viêm phổi, kháng sinh. . . ASSESSMENT OF CLINICAL INTERVENTION IN USING ANTIBIOTIC TREATMENT FOR COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA AT PHUONG CHAU INTERNATIONAL HOSPITAL, 2017 - 2019 Vo Huynh Nhu Science instructor: PhD. Ly Quoc Trung Objective: to examine the clinical and subclinical characteristics of patients and using antibiotics to treat community acquired pneumonia. To assess the using appropriate antibiotics to treat community pneumonia before clinical intervention. To assess the effectiveness of clinical intervention in using antibiotics to treat community acquired pneumonia. Subject and research method: descriptive cross – sectional study, comparing 2 phases. Sampling criteria: children from birth to 15 years old are diagnosed with community acquired pneumonia at Phuong Chau International Hospital's Paediatrics Department within 48 hours after being hospitalized from June 1, 2018 to October 31, 2018 and from January 1, 2019 to May 31, 2019. Result and discussion: there are 124 cases in phase 1 and 138 cases in phase 2 satisfying the research conditions. 5 main groups of antibiotics used are penicillin, cephalosporin, aminoglycoside, macrolide and quinolone. The combination cases are mainly C3G + aminoglycoside/macrolide. The appropriate proportion of antibiotic selection increased from 65.3% in phase 1 to 85.5% in phase 2. The appropriate proportion of antibiotic combination in phase 2 was 71.4% compared to phase 1 was 41.2%. The appropriate dose proportion was 90.3% at phase 1 and 97.9% at phase 2. The appropriate dose gap proportion was 95.2% at phase 1 and 99.3% in phase 2. There are 84.7% in phase 1 and 90.6% in phase 2 with the appropriate using route. Conclusion: the appropriate proportion of initial antibiotic selection, antibiotic combination, the dose in phase 2 improved significantly compared to phase 1. The appropriate proportion of dose gap, using route and treatment results did not improve significantly compared to phase 1. Key words: pneumonia, antibiotic. . . MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA AM OAN LỜ TÓM TẮT TO N VĂN LUẬN VĂN ẰNG TIẾNG VIỆT TÓM TẮT TO N VĂN LUẬN VĂN ẰNG TIẾNG ANH MỤC LỤC ................................................................................................................ i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ..................................................................................... iv DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. vi DANH MỤC HÌNH ................................................................................................ viii ẶT VẤN Ề .......................................................................................................... 1 HƢƠN 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3 1.1. Viêm phổi ở trẻ em ........................................................................................... 3 1.1.1. ịnh nghĩa viêm phổi ................................................................................ 3 1.1.2. Tình hình dịch tễ ........................................................................................ 3 1.1.3. Nguyên nhân viêm phổi ............................................................................. 4 1.1.4. Yếu tố nguy cơ ........................................................................................... 6 1.1.5. Chẩn đoán viêm phổi ................................................................................. 6 1.1.6. Phân loại mức độ nặng .............................................................................. 8 1.2. iều trị viêm phổi cộng đồng........................................................................... 9 1.2.1. Nguyên tắc điều trị..................................................................................... 9 1.2.2. ơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng ........ 9 1.3. Kháng sinh dùng trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em ..................... 11 1.3.1. ịnh nghĩa kháng sinh ............................................................................. 11 1.3.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh ............................................................... 11 1.3.3. Một số kháng sinh dùng trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em ... 14 1.4. Một số phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ................................................ 21 1.4.1. Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 .......................... 21 . . 1.4.2. Hƣớng dẫn xử trí viêm phổi ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2014 ................. 23 1.4.3. Phác đồ điều trị nhi khoa - bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2016 .................. 24 1.4.4. Phác đồ điều trị nhi khoa - bệnh viện Nhi đồng 1 năm 2013 .................. 25 1.4.5. Phác đồ điều trị nhi khoa - bệnh viện Quốc tế Phƣơng hâu ................. 27 1.4.6. Một số hƣớng dẫn quốc tế về việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em ............................................................................................. 28 1.5. Sơ lƣợc về địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 33 HƢƠN 2. 2.1. Ố TƢỢN V PHƢƠN PH P N H ÊN ỨU ................... 34 ối tƣợng nghiên cứu ..................................................................................... 34 2.1.1. ối tƣợng nghiên cứu .............................................................................. 34 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................... 34 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 34 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................. 34 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................ 35 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 35 2.3.2. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 35 2.3.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu .................................................................. 35 2.3.4. Quy trình nghiên cứu ............................................................................... 36 2.4. Nội dung nghiên cứu ...................................................................................... 37 2.4.1. Cách tiến hành ......................................................................................... 37 2.4.2. Các biến số khảo sát và cơ sở đánh giá ................................................... 39 2.5. Xử lý số liệu ................................................................................................... 47 2.6. Phƣơng pháp kiểm soát sai số ........................................................................ 47 2.7. ạo đức nghiên cứu ....................................................................................... 47 HƢƠN 3. 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 50 ặc điểm mẫu nghiên cứu và đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng....................................................................................................... 50 3.1.1. ặc điểm mẫu nghiên cứu ....................................................................... 50 3.1.2. ặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng .................. 56 . . i 3.2. ánh giá sự phù hợp trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng giai đoạn trƣớc can thiệp dƣợc lâm sàng ............................................................... 62 3.2.1. ánh giá sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh ban đầu ....................... 62 3.2.2. ánh giá sự phù hợp trong việc phối hợp kháng sinh ............................ 62 3.2.3. ánh giá sự phù hợp về liều .................................................................... 63 3.2.4. ánh giá sự phù hợp về khoảng cách liều ............................................... 64 3.2.5. ánh giá sự phù hợp về đƣờng dùng ban đầu ......................................... 64 3.3. ánh giá hiệu quả can thiệp dƣợc lâm sàng trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ............................................................................................. 65 3.3.1. ánh giá sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh ban đầu ....................... 65 3.3.2. ánh giá sự phù hợp trong việc phối hợp kháng sinh ............................. 65 3.3.3. ánh giá sự phù hợp chế độ liều ............................................................. 67 3.3.4. ánh giá sự phù hợp khoảng cách liều .................................................... 67 3.3.5. ánh giá sự phù hợp về đƣờng dùng ban đầu ......................................... 68 3.3.6. Kết quả điều trị ........................................................................................ 68 HƢƠN 4. 4.1. BÀN LUẬN ................................................................................... 69 ặc điểm mẫu nghiên cứu và đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng....................................................................................................... 69 4.1.1. ặc điểm mẫu nghiên cứu ....................................................................... 69 4.1.2. ặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng .................. 73 4.2. ánh giá sự phù hợp trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng giai đoạn trƣớc can thiệp dƣợc lâm sàng ............................................................... 77 4.2.1. ánh giá sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh ban đầu ....................... 77 4.2.2. ánh giá sự phù hợp trong việc phối hợp kháng sinh ............................. 78 4.2.3. ánh giá sự phù hợp về liều .................................................................... 79 4.2.4. ánh giá sự phù hợp về khoảng cách liều ............................................... 80 4.2.5. ánh giá sự phù hợp về đƣờng dùng ban đầu ......................................... 80 4.3. ánh giá hiệu quả can thiệp dƣợc lâm sàng trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ............................................................................................. 81 . . 4.3.1. ánh giá sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh ban đầu ....................... 81 4.3.2. ánh giá sự phù hợp trong việc phối hợp kháng sinh ............................. 82 4.3.3. ánh giá sự phù hợp chế độ liều ............................................................. 83 4.3.4. ánh giá sự phù hợp khoảng cách liều .................................................... 83 4.3.5. ánh giá sự phù hợp về đƣờng dùng ban đầu ......................................... 84 4.3.6. Kết quả điều trị ........................................................................................ 85 KẾT LUẬN ........................................................................................................ 86 KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 868 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . Chữ viết tắt DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Tiếng Anh Tiếng Việt ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc C1G 1st Generation Cephalosporins Cephalosporin thế hệ 1 C2G 2nd Generation Cephalosporins Cephalosporin thế hệ 2 C3G 3rd Generation Cephalosporins Cephalosporin thế hệ 3 C.pneumoniae Chlamydia Pneumoniae Vi khuẩn C.pneumoniae CRP C-reactive protein Protein phản ứng C E.coli Escherichia coli Vi khuẩn E.coli H.influenzae Haemophilus influenzae Vi khuẩn H.influenzae KS Kháng sinh M.pneumoniae Mycoplasma pneumoniae SD Standard Deviation S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae Vi khuẩn M.pneumoniae ộ lệch chuẩn Vi khuẩn S.pneumoniae TB Tiêm bắp TMC Tiêm tĩnh mạch chậm TTM Truyền tĩnh mạch VK Vi khuẩn VP Viêm phổi VP Viêm phổi cộng đồng VPN Viêm phổi nặng VPRN Viêm phổi rất nặng WHO World Health Organization . Tổ chức Y tế thế giới i. DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1. Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây VP trên trẻ em tại VN .......... 4 Bảng 1.2. Tình hình kháng KS của 3 VK thƣờng gặp gây VP ở trẻ em ở VN ......... 11 Bảng 1.3. Một số hƣớng dẫn quốc tế về việc sử dụng KS điều trị VP ở trẻ em ....... 28 Bảng 2.1. Cách tiến hành .......................................................................................... 37 Bảng 2.2. Biến số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .......................................... 39 Bảng 2.3. Biến số dấu hiệu lâm sàng của mẫu nghiên cứu ....................................... 40 Bảng 2.4. Biến số đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu ............................... 41 Bảng 2.5. Biến số đặc điểm kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu .................. 41 Bảng 2.6. Bảng tiêu chí đánh giá phù hợp trong sử dụng KS điều trị VP ........... 44 Bảng 3.1. Tần suất bệnh theo giới tính ..................................................................... 50 Bảng 3.2. Tần suất bệnh theo nhóm tuổi................................................................... 50 Bảng 3.3. ặc điểm về nơi cƣ trú ............................................................................. 51 Bảng 3.4. Lý do nhập viện ........................................................................................ 51 Bảng 3.5. ặc điểm về bệnh mắc kèm ...................................................................... 52 Bảng 3.6. Tỉ lệ các bệnh mắc kèm ............................................................................ 52 Bảng 3.7. ặc điểm dấu hiệu lâm sàng ..................................................................... 53 Bảng 3.8. Mức độ nặng của viêm phổi ..................................................................... 54 Bảng 3.9. Kết quả bạch cầu trong máu ..................................................................... 54 Bảng 3.10. Kết quả CRP trong máu .......................................................................... 55 Bảng 3.11. Kết quả X-quang phổi ............................................................................. 55 Bảng 3.12. Danh mục kháng sinh sử dụng................................................................ 56 Bảng 3.13. ặc điểm phối hợp kháng sinh ............................................................... 57 Bảng 3.14. ác kháng sinh đƣợc lựa chọn ban đầu .................................................. 58 Bảng 3.15. Số lần thay đổi kháng sinh ...................................................................... 59 Bảng 3.16. Lý do thay đổi kháng sinh ...................................................................... 59 Bảng 3.17. ác phác đồ thay đổi kháng sinh ............................................................ 60 Bảng 3.18. Số ngày sử dụng kháng sinh điều trị....................................................... 61 Bảng 3.19. Sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh điều trị ban đầu ......................... 62 Bảng 3.20. Sự phù hợp trong việc phối hợp kháng sinh giai đoạn trƣớc can thiệp .. 62 Bảng 3.21. Sự phù hợp về liều giai đoạn trƣớc can thiệp ......................................... 63 Bảng 3.22. Sự phù hợp về khoảng cách liều giai đoạn trƣớc can thiệp .................... 64 Bảng 3.23. Sự phù hợp về đƣờng dùng ban đầu ....................................................... 64 Bảng 3.24. Sự phù hợp trong lựa chọn KS ban đầu trƣớc và sau can thiệp ............. 65 Bảng 3.25. Sự phù hợp trong việc phối hợp KS trƣớc và sau can thiệp ................... 66 Bảng 3.26. Sự phù hợp chế độ liều của các KS trƣớc và sau can thiệp .................... 67 . . i Bảng 3.27. Sự phù hợp khoảng cách liều của các KS trƣớc và sau can thiệp .......... 67 Bảng 3.28. Sự phù hợp về đƣờng dùng ban đầu trƣớc và sau can thiệp ................... 68 Bảng 3.29. Kết quả điều trị trƣớc và sau can thiệp ................................................... 68 . . ii DANH MỤC HÌNH Trang Hình 2.1. Lƣu đồ nghiên cứu .................................................................................... 48 Hình 2.2. Lƣu đồ chọn mẫu ...................................................................................... 49 . . ẶT VẤN Ề Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), viêm phổi là nguyên nhân gây nhập viện và tử vong hàng đầu ở trẻ em bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Bệnh nhân bị viêm phổi chiếm gần một triệu ca tử vong mỗi năm, cứ mỗi 35 giây lại có một trẻ tử vong do viêm phổi. Năm 2015 có 922.000 ca, chiếm 16% trong tổng số tử vong ở trẻ em dƣới 5 tuổi, 5% trong số đó là trẻ sơ sinh. Theo thống kê năm 2016 của khoa Nhi bệnh viện Việt Pháp Hà Nội, tỉ lệ bị viêm phế quản phổi và viêm phổi nhập viện chiếm 25% trong tổng số trẻ bị nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp. Tại Việt Nam hằng năm vẫn có khoảng 4.000 trẻ dƣới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi [10]. Nguyên nhân gây ra viêm phổi thƣờng gặp là do vi khuẩn và virus, thay đổi tùy theo lứa tuổi. Ở trẻ dƣới 5 tuổi: viêm phổi đƣợc xem nhƣ viêm phổi do vi khuẩn, thƣờng gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (hai nguyên nhân hàng đầu), Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus và một số tác nhân khác. Riêng ở trẻ dƣới 2 tháng tuổi, ngoài những nguyên nhân kể trên, còn có thể do mắc phải vi khuẩn Gram (-) ở đƣờng ruột nhƣ E.coli, Kliebsiella, Proteus. Ở trẻ từ 5-15 tuổi thì dễ mắc M. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, Non-typable H.influenzae, viêm phổi do siêu vi (influenza A hay B, Adenovirus, các loại siêu vi hô hấp khác) [3]. Việc chẩn đoán xác định viêm phổi tƣơng đối dễ dàng dựa vào triệu chứng lâm sàng, tuy nhiên việc xác định chính xác nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em lại gặp nhiều khó khăn, do khó có thể phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay do virus hay do cả vi khuẩn và virus kết hợp. o đó, kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh và lựa chọn kháng sinh ban đầu chủ yếu dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ [11], [45]. Kháng sinh là chìa khóa quan trọng để giúp điều trị và giảm tỉ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em. Tuy nhiên, trong điều trị viêm phổi có xu hƣớng sử dụng kháng sinh quá rộng rãi, không phù hợp với khuyến cáo và phối hợp kháng sinh quá thƣờng xuyên một cách không cần thiết cùng với việc tự mua kháng sinh điều trị mà không có đơn của bác sĩ đã dẫn đến tình trạng vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng tăng. o đó, sử dụng kháng sinh là một trong những chiến lƣợc đƣợc Tổ chức Y tế . . thế giới nhấn mạnh trong quản lý viêm phổi cộng đồng trên trẻ em, với nội dung tăng cƣờng các biện pháp để đảm bảo kháng sinh đƣợc dùng một cách hợp lý, an toàn nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tác dụng không mong muốn, giảm chi phí y tế và ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh [58]. Vai trò của ngƣời dƣợc sĩ trong việc giúp tối ƣu hoá phác đồ điều trị, đồng thời thực hiện vai trò cung cấp thông tin tƣ vấn, hƣớng dẫn sử dụng thuốc an toàn hợp lý, hiệu quả cho cán bộ y tế và ngƣời bệnh, góp phần vào việc sử dụng kháng sinh hợp lý cũng rất quan trọng [7], [12]. Bệnh viện Quốc tế Phƣơng hâu với diện tích 25.000 m2 quy mô 200 giƣờng bệnh và trang bị đầy đủ máy móc thiết bị hiện đại, là một trong những bệnh viện đi đầu trong lĩnh vực sản và nhi. Hằng năm bệnh viện tiếp nhận một lƣợng bệnh nhân nhi điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng khá lớn nên nhu cầu về việc đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý rất đƣợc quan tâm. Nhằm nhận định việc sử dụng kháng sinh hợp lý để điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nhi bệnh viện Quốc tế Phƣơng Châu, đồng thời góp phần khẳng định vai trò của hoạt động dƣợc lâm sàng trong sử dụng thuốc hợp lý cũng nhƣ đƣa ra các đóng góp nhằm nâng cao chất lƣợng chung của hoạt động dƣợc lâm sàng tại bệnh viện mà đề tài: “ án giá tác động can thiệp dƣợc lâm sàng trong sử dụng k áng sin điều trị viêm phổi cộng đ ng ở trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Qu c tế P ƣơng C âu, năm 2017 -2019” đƣợc tiến hành với các mục tiêu cụ thể sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân và đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng. 2. Đánh giá sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng giai đoạn trước can thiệp dược lâm sàng. 3. Đánh giá hiệu quả can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng. . . C ƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Viêm phổi ở trẻ em 1.1.1. ịn ng ĩa viêm phổi Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính lan toả cả phế nang, mô kẽ và phế quản, có thể một hoặc hai bên phổi. Viêm phổi cộng đồng (community acquired pneumonia) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện hoặc 48 giờ đầu nằm viện. Bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận và viêm tổ chức kẽ của phổi [1], [8], [10]. 1.1.2. Tình hình dịch tễ Theo Tổ chức Y tế thế giới, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi, theo thống kê mỗi ngày có khoảng 2.400 trẻ em, mỗi 35 giây lại có một trẻ tử vong do viêm phổi. Viêm phổi chiếm 15% tổng số ca tử vong của trẻ em dƣới 5 tuổi và đã có 808.694 trẻ tử vong do viêm phổi trong năm 2017; chiếm khoảng 16% trong số 5,6 triệu trẻ em dƣới 5 tuổi tử vong, làm cho khoảng 880.000 trẻ em tử vong trong năm 2016; năm 2015 có 922.000 ca, chiếm 16% trong tổng số tử vong ở trẻ em dƣới năm tuổi, 5% trong số đó là trẻ sơ sinh. Mặc dù đã đạt đƣợc một số tiến bộ, giảm 51% viêm phổi từ năm 2000 đến 2015, nhƣng con số này vẫn không đáng kể so với tỉ lệ giảm các bệnh khác trong cùng một khung thời gian. Hầu hết các nạn nhân đều dƣới 2 tuổi. Tỉ lệ tử vong do viêm phổi trẻ em gắn liền với các yếu tố liên quan đến nghèo đói nhƣ suy dinh dƣỡng, thiếu nƣớc sạch, điều kiện vệ sinh kém, ô nhiễm không khí trong nhà và không đủ điều kiện tiếp cận các chăm sóc sức khỏe [53], [60], [37]. Theo WHO, ở các nƣớc đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm. Trong số các trƣờng hợp viêm phổi, 7 – 13% trẻ có dấu hiệu viêm phổi nặng đe dọa tính mạng cần phải nhập viện. Tại Việt Nam, hằng năm vẫn có 4.000 trẻ dƣới 5 tuổi chết vì viêm phổi [10], [24]. Ƣớc tính mỗi năm có hơn 150 triệu ca mắc viêm phổi ở trẻ dƣới 5 tuổi tại các nƣớc đang phát triển, chiếm 95% . . trong các trƣờng hợp mắc bệnh trên toàn thế giới. Có từ 11 – 20 triệu trẻ mắc viêm phổi phải nhập viện và hơn 2 triệu trẻ tử vong do bệnh này [57]. 1.1.3. Nguyên nhân viêm phổi Viêm phổi cộng đồng trẻ em có thể xuất phát từ nhiều nhóm căn nguyên, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyên nhân thƣờng gặp nhất là vi khuẩn. ác nhóm căn nguyên gây bệnh chính thay đổi theo tuổi. Bảng 1.1. Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây VP Nhóm tác giả i tƣợng NC 1. ào Minh Tuấn và cộng sự [31] Trẻ 1 tháng đến 15 tuổi viêm phổi ịch tỵ Khoa hầu/dịch ác loại virus 59,70%, Hô hấp 05/2012 rửa phế S.pneumoniae 10,39%, BV Nhi quản phế H.influenzae 7,09%, 05/2013 nang/dịch Trung E.coli 2,40%,… ƣơng nội khí quản 2.Phạm Thu Hiền và cộng sự [20] Trẻ 12 tháng 15 tuổi viêm phổi Khoa Hô hấp 07/2010 ịch BV Nhi hầu Trung 03/2012 máu ƣơng 3.Lê Thị Trẻ 2 Hồng 15 tuổi Hanh và viêm cộng sự phổi [17] thùy . ịa điểm NC trên trẻ em tại Việt Nam T ời gian NC Khoa Hô hấp 08/2012 BV Nhi Trung 07/2013 ƣơng Bện p ẩm Vi sin vật gây bện xác địn đƣợc M.pneumoniae 26,3%; tỵ S.pneumoniae 9,14%, và H.influenzae 5,67%, C.pneumoniae 3,74%, các loại virus 16%,… - M.pneumoniae 36,67%, S.pneumoniae 18,33%, H.influenzae 7,50%, cúm A 0,83%. . Nhóm tác giả i tƣợng NC ịa điểm NC 4.Quách Ngọc Ngân và cộng sự [25] Trẻ 2 tháng 5 tuổi VP Khoa S.pneumoniae 47,1%, Nội tổng ịch khí S.aureus 20,6%, 01/2013 hợp V quản (hút Moraxella catarrhalis Nhi qua đƣờng 14,7%, 03/2013 đồng mũi) H.influenzae 8,8%,… ần Thơ 5.Huỳnh Văn Tƣờng và cộng sự [33] Trẻ 2-59 tháng VP nặng S.pneumoniae 23,3%, Khoa ịch khí H.influenzae 20%, 11/2010 Hô hấp quản (hút E.coli 16,6%, BV Nhi qua đƣờng Morganella morganii 04/2011 đồng 1 mũi) 13,3%,… T ời gian NC Các nghiên cứu về nguyên nhân gây VP Bện p ẩm Vi sin vật gây bện xác địn đƣợc ở trẻ em tƣơng đối khó khăn do hiệu quả cấy máu thấp, mẫu bệnh phẩm đàm và dịch hút khí phế quản không đầy đủ, đôi khi có những trƣờng hợp bệnh nhân nhiễm hỗn hợp cả vi khuẩn lẫn virus [42], [53]. o đó, trên thực tế, việc điều trị viêm phổi chủ yếu là điều trị theo kinh nghiệm. Yếu tố quan trọng nhất để dự đoán tác nhân gây bệnh là dựa trên tuổi của bệnh nhi. Nguyên nhân viêm phổi: thay đổi tùy theo lứa tuổi. ối với những nƣớc đang phát triển: - Ở trẻ dƣới 5 tuổi: Viêm phổi đƣợc xem nhƣ viêm phổi do vi khuẩn, thƣờng gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae là 2 nguyên nhân hàng đầu mặc dù tỉ lệ thay đổi thay từng khu vực, ngoài ra còn có Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes và một số tác nhân khác. - Riêng ở trẻ dƣới 2 tháng ngoài những nguyên nhân kể trên, còn có thể gặp VK Gram (-) đƣờng ruột: E.coli, Kliebsiella, Proteus. . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 6 - Ở trẻ từ 5-15 tuổi: M. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, Non typable H.influenzae, siêu vi (influenza A hay B, Adenovirus, các loại siêu vi hô hấp khác) [4], [9], [11], [41],[45], [53], [54], [62]. 1.1.4. Yếu t nguy cơ Các yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tiến triển nhanh, nặng và nguy cơ tử vong cao: - ộ tuổi: trẻ càng nhỏ càng dễ mắc, đặc biệt là trẻ sơ sinh. - Tình trạng khi sinh: trẻ đẻ non, thiếu tháng, thiếu cân suy dinh dƣỡng, trẻ sinh mổ. - Hệ miễn dịch suy yếu: trẻ suy dinh dƣỡng, không đƣợc bú mẹ hoàn toàn, nhiễm HIV. - Dị tật bẩm sinh: tim bẩm sinh, dị dạng bộ máy hô hấp, suy giảm miễn dịch bẩm sinh. - Các yếu tố khác: điều kiện nuôi dƣỡng thiếu thốn, môi trƣờng sống ô nhiễm, cha mẹ có hút thuốc, yếu tố cơ địa dị ứng [5], [60]. 1.1.5. Chẩn đoán viêm p ổi Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện. 1.1.5.1. Dựa vào lâm sàng Theo nghiên cứu của WHO, viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thƣờng có những dấu hiệu sau: - Sốt: dấu hiệu thƣờng gặp nhƣng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân. Sốt có thể xuất hiện trong nhiều bệnh nhiễm khuẩn, trong đó có viêm phổi. - Ho: dấu hiệu thƣờng gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đƣờng hô hấp trong đó có viêm phổi. - Thở nhanh: dấu hiệu thƣờng gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Theo WHO, ngƣỡng thở nhanh của trẻ em đƣợc quy định nhƣ sau: + ối với trẻ dƣới 2 tháng tuổi: trên 60 lần/phút là thở nhanh. . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 7 + ối với trẻ 2-12 tháng tuổi: trên 50 lần/phút là thở nhanh. + Trẻ từ 1-5 tuổi: trên 40 lần/phút là thở nhanh. + Trẻ trên 5 tuổi: trên 30 lần/phút là thở nhanh. Cần lƣu ý: đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1 phút. ối với trẻ dƣới 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở không đều, nếu cả 2 lần đếm mà nhịp thở đều trên 60 lần/phút thì mới có giá trị. - Rút lõm lồng ngực: là dấu hiệu của viêm phổi nặng. ể phát hiện dấu hiệu này cần nhìn vào phần dƣới lồng ngực (1/3 dƣới) thấy lồng ngực lõm vào khi trẻ thở vào. Nếu chỉ phần mềm giữa các xƣơng sƣờn hoặc vùng trên xƣơng đòn rút lõm thì chƣa phải rút lõm lồng ngực. - Ở trẻ dƣới 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm nhẹ thì chƣa có giá trị vì lồng ngực ở trẻ nhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở bình thƣờng cũng có thể hơi bị rút lõm. Vì vậy ở lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu và dễ nhìn thấy) mới có giá trị chẩn đoán. - Ran ẩm nhỏ hạt: nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi đƣợc xác định bằng hình ảnh X-quang [4], [11], [45], [50]. 1.1.5.2. Hình ảnh X-quang phổi Chụp X-quang phổi là đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng trong việc xác định các tổn thƣơng phổi trong đó có viêm phổi [4]. Tuy nhiên không phải các trƣờng hợp viêm phổi đƣợc chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thƣơng trên phim Xquang phổi tƣơng ứng và ngƣợc lại. Chụp X-quang có thể gây ra những rủi ro bao gồm phơi nhiễm phóng xạ, chi phí liên quan đến chăm sóc sức khỏe và kết quả âm tính giả làm tăng việc sử dụng kháng sinh không chính đáng [36]. Vì vậy không nhất thiết các trƣờng hợp viêm phổi cộng đồng nào cũng cần chụp X-quang phổi mà chỉ chụp X-quang phổi khi cần thiết (trƣờng hợp viêm phổi nặng cần điều trị tại bệnh viện) [4], [11]. 1.1.5.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác (nếu có điều kiện) Xét nghiệm công thức máu và CRP .