Tài liệu Phiếu điều tra ý kiến cán bộ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc PHIẾU ĐIỀU TRA CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP HUYỆN, XÃ VỀ TÁC ĐỘNG CỦA MÔI TRƯỜNG NƯỚC ĐẾN SỨC KHỎE CON NGƯỜI, MÔI TRƯỜNG TỰ NHIÊN VÀ KINH TẾ TẠI LÀNG GỐM SỨ BÁT TRÀNG - GIA LÂM - HÀ NỘI. Kính thưa quý vị! Chúng tôi là sinh viên trường Đại học Tài nguyên và Môi trường Hà Nội. Chúng tôi đang thực hiện đề tài “Đánh giá hiện trạng môi trường nước mặt làng nghề gốm sứ Bát Tràng tại Huyện Gia Lâm – Hà Nội” . Vì vậy, chúng tôi xây dựng bảng câu hỏi dưới đây nhằm tìm hiểu những ảnh hưởng của môi trường nước mặtt đến sức khỏe cộng đồng tại làng nghề gốm sứ Bát Tràng. Những ý kiến của quý vị sẽ là thông tin quý báu giúp chúng tôi hoàn thành đề tài trên. Chúng tôi rất mong nhận được sự hợp tác từ phía quý vị. Chúng tôi xin đảm bảo những thông tin của quý vị chỉ phục vụ mụch đích học tập. Xin chân thành cảm ơn! I. Những thông tin chung 1. Họ và tên: 2. Đơn vị công tác: 3. Địa chỉ: 4. Điện thoại: II. Thông tin điều tra Xin Ông/Bà vui lòng đưa ra ý kiến về một số thông tin được nêu ra dưới đây: A. Thông tin chung về hoạt động sản xuất, kinh tê 1.Ông/bà đã đã công tác trong lĩnh vực đang đảm nhận khoảng bao nhiêu năm? ☐ 1-5 năm ☐ 5-10 năm ☐ Trên 10 năm ☐ Thời gian khác…………………………………………………………………….. 2. Ở địa phương của Ông/bà hiện nay hoạt động kinh tế chủ yếu là gì? ☐ Nông nghiệp ☐ Dich vụ ☐ Công nghiệp ☐ Làm nghề ( Nghề gì ……………………………........) ☐ Khác ………………………………………………………………………………. 3. Thu nhập bình quan một tháng của người dân trong khu vực khoảng bao nhiêu? 4. Nguồn nước sinh hoạt hàng ngày của địa phương lấy từ đâu? ☐ Nước mưa ☐ Nước giếng khoan ☐ Nước máy ☐ Nước sông, ao, hồ,.. ☐ Khác …………………………………………………………………………........ 5. Nguồn nước phục vụ cho hoạt động làm gốm sứ tại địa phương ông/bà hiện nay lấy từ đâu? ☐ Ao, hồ, kênh, mương,... ☐ Nước máy ☐ Nước giếng khoan ☐ Nước mưa ☐ Khác …………………………………………………………………………...... 6.Nước thải chủ yếu hiện nay của địa phương ông/bà là gì? ☐ Nước thải sinh hoạt ☐ Nước thải công nghiệp ☐ Nước mưa chảy tràn ☐ Nước thải do làm nghề ☐ Nước thải y tế ☐ Nước thải trong hoạt động chăn nuôi ☐ Khác ………………………………………………………………………….......... 7.Hiện nay nước thải của địa phương ông/bà chủ yếu được đổ ra đâu? ☐ Trực tiếp ra ao,hồ, kênh, mương,.. ☐ Cống nước thải tập trung ☐ Khác ……………………………………………………………………….............. 8. Theo ông/bà chất lượng môi trường nước tại địa phương thay đổi như thế nào so với trước đây? ☐ Xấu đi ☐ Không thay đổi ☐ Tốt lên 9. Ông/bà có thấy sự thay đổi gì bất thường ở khu vực sông, hồ, kênh , mương,… tại địa phương không? ( Ví dụ : Cá chết hàng loạt, màu nước thay đổi, mùi khó chịu, ….. ) ☐ Không ☐ Có ( Ghi rõ…………………………………………………………………………) 10. Trong những năm gần đây sản lượng gốm sứ tại địa phương của ông/bà sản xuất được có gì thay đổi so với trước? ☐ Tăng lên ☐ Không thay đổi ☐ Giảm đi 11. Chất lượng gốm sứ của địa phương của ông/bà có gì thay đổi so với trước? ☐ Tốt hơn ☐ Không thay đổi ☐ Giảm đi 12. Việc thay đổi đó có tác động gì đến tình phát triển kinh tế của địa phương ông/bà hay không? Nếu mà có thì thay đổi như thế nào? ☐ Có …………………………………………………………………………...... ☐ Không Tăng bao nhiêu ………………………………………………………………… Giảm bao nhiêu ………………………………………………………………… B. Thông tin về sức khỏe 13. Các bệnh thường gặp tại địa phương của ông/bà là gì? ☐ Bệnh về mắt ☐ Bệnh về da ☐ Bệnh về đường hô hấp ☐ Bệnh đường ruột ( tả,li, đau bụng,… ) ☐ Dị ứng ☐ Bệnh ung thư ☐ Bệnh khác……………………………………………………………………….. 14. So với thời gian trước đây thì tỉ lệ người dân mắc các bệnh trên ở địa phương có xu hướng thay đổi như thế nào? ☐ Tăng lên ☐ Không thay đổi ☐ Giảm đi 15. Theo ông/bà tác nhân chính do nguồn nước bị ô nhiễm gây ra ảnh hưởng đến sức khỏe con người là gì? ☐ Nhiễm vi khuẩn, vi trùng ☐ Ô nhiễm chất hữu cơ ☐ Ô nhiễm kim loại nặng ☐ Các hóa chất độc hại ☐ Khác ………………………………………………………………………............ 16. Theo ông/bà ảnh hưởng của ô nhiễm nguồn nước đến sức khỏe con người thông qua các con đường nào? ☐ Ăn uống ☐ Tiếp xúc trực tiếp ☐ Khác ………………………………………………………………………........... 17. Chi phí khám chưa bệnh tại địa phương của ông bà có xu hướng thay đổi như thế nào? ☐ Tăng lên ☐ Không thay đổi ☐ Giảm đi 18. Theo ông/bà thì chất lượng môi trường nước có ảnh hưởng đến sức khỏe con người, môi trường tự nhiên và kinh tế đại phương không? ☐ Có ☐ Không 19. Ở địa phương ông/bà đã có những giải pháp như thế nào để giảm thiểu mức độ ô nhiễm nguồn nước ? ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 20. chi phí cải thiện chất lượng môi trường nước ở làng nghề Bát Tràng hằng năm của địa phương là bao nhiêu? ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….... 21.Ông/bà có kiến nghị gì với cơ quan cấp trên về việc giảm thiểu ô nhiễm nguồn nước khu vực? ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… Xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của quý vị! Họ tên và chữ ký của người tham gia trả lời ……………………………………….