Tài liệu đánh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh viên đa khoa trung ương thái nguyên

i BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRIỆU MẠNH TOÀN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG BẰNG NỘI SOI TÁN SỎI CƠ HỌC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Thái Nguyên 2014 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ii BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” là do bản thân tôi thực hiện. MẠNH TOÀN Các số liệu, kết quả nêu trong TRIỆU luận văn là trung thực và chƣa từng công bố trong bất cứ nghiên cứu nào khác. . ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014 BẰNG NỘI SOI TÁN SỎI CƠ HỌC TẠI BỆNH Tác giả VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại Khoa Triệu Mạnh Toàn Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Hƣớng dẫn khoa học: TS. VŨ THỊ HỒNG ANH Thái Nguyên 2014 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ iii LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS. Vũ Thị Hồng Anh người đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Xin được bày tỏ lòng biết ơn các thầy trong Hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp đã giúp đỡ tôi trong quá trình xây dựng đề cương và hoàn thành khóa luận. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các thầy cô trong bộ môn ngoại - Trường đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện trường đại học Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa ngoại tiết niệu - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và tập thể khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn. Xin cảm ơn cha mẹ và gia đình, những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này. Thái Nguyên, ngày tháng 11 năm 2014 Triệu Mạnh Toàn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ iv CHỮ VIẾT TẮT BA Be Bệnh án Bénique: Que nong niệu đạo BN Bệnh nhân BQ Bàng quang ĐM Động mạch NXB Nhà xuất bản NQ Niệu quản UIV Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie Intraveineuse) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ v DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng theo tuổi và giới ........................................................... 32 Bảng 3.2. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nghề nghiệp ....................................... 32 Bảng 3.3. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo địa dƣ và dân tộc ............................... 33 Bảng 3.4. Lý do vào viện ............................................................................................ 34 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................. 34 Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm nƣớc tiểu..................................................................... 36 Bảng 3.7. Kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện ....................................................... 38 Bảng 3.8. Ảnh hƣởng của giới tới thời gian phẫu thuật .............................................. 38 Bảng 3.9. Đặc điểm số lƣợng sỏi của các đối tƣợng................................................... 39 Bảng 3.10. Ảnh hƣởng của số lƣợng sỏi tới thời gian phẫu thuật .............................. 39 Bảng 3.11. Ảnh hƣởng của kích thƣớc sỏi tới thời gian phẫu thuật ........................... 40 Bảng 3.12. Các triệu chứng lâm sàng khám lại .......................................................... 41 Bảng 3.13. Kết quả siêu âm ở bệnh nhân khám lại ..................................................... 41 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tiền sử bệnh của các đối tƣợng nghiên cứu .....................................................33 Biểu đồ 3.2. Thời gian phát hiện bệnh ở các nhóm tuổi ...................................................... 35 Biểu đồ 3.3. Biến chứng sau mổ .......................................................................................... 37 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm kích thƣớc sỏi ở các đối tƣợng ........................................................ 40 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ vii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nữ ..................................................................... 4 Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nam .................................................................. 5 Hình 1.3 Hình thể trong bàng quang ở nam giới .................................................................. 6 Hình 1.4. Hình ảnh của sỏi BQ trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị ............................... 12 Hình 1.5. Sỏi bàng quang trên phim UIV ............................................................................ 13 Hình 1.6. Hình ảnh sỏi bàng quang trên siêu âm ................................................................ 14 Hình 2.1: Hệ thống dàn máy nội soi hãng stryker ............................................................... 28 Hình 2.2: Kìm kẹp sỏi bàng quang và optic của hãng stryker ............................................. 28 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ viii MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................................1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................................3 1.1. Đặc điểm giải phẫu của bàng quang ................................................................................3 1.2. Cơ chế bệnh sinh của sỏi bàng quang ..............................................................................9 1.3. Phân loại sỏi bàng quang ...............................................................................................10 1.4. Triệu chứng sỏi bàng quang ...........................................................................................10 1.5. Các phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang .....................................................................16 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................22 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................................22 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...............................................................................................22 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu..................................................................................................23 2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật thực hiện trong nghiên cứu ....................................................27 2.5. Thu thập và xử lý số liệu ...............................................................................................30 2.6. Đạo đức nghiên cứu .......................................................................................................30 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................32 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ....................................32 3.2. Kết quả điều trị ..............................................................................................................46 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ........................................................................................................42 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..............................................................................42 4.2. Kết quả điều trị ..............................................................................................................49 KẾT LUẬN...........................................................................................................................61 KHUYẾN NGHỊ...................................................................................................................62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là một bệnh lý thƣờng gặp với tỷ lệ bệnh vào khoảng 2% 3% dân số và thay đổi tuỳ theo từng vùng [51]. Tỉ lệ bệnh sỏi tiết niệu thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc và cao hơn ở những cộng đồng sống ở vùng núi cao [36], sa mạc và nhiệt đới. Ở Mỹ, tỷ lệ sỏi tiết niệu ở đàn ông là 12%, phụ nữ 6% [40]. Ở Việt nam tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm khoảng 1- 3% dân số và chiếm 30 - 40% bệnh lý tiết niệu nói chung. Sỏi bàng quang chiếm khoảng 30% sỏi hệ tiết niệu [7]. Triệu chứng lâm sàng của sỏi bàng quang thƣờng điển hình. Do đó, việc chẩn đoán sỏi bàng quang không khó khăn, thậm chí bằng lâm sàng cũng có thể chẩn đoán đƣợc. Tuy nhiên có không ít bệnh nhân bị sỏi bàng quang đến viện khi đã có biến chứng nhƣ nhiễm khuẩn niệu, suy thận [8]. Trƣớc đây, điều trị sỏi bàng quang chủ yếu bằng mổ mở lấy sỏi. Tuy nhiên, phƣơng pháp này có nhƣợc điểm thời gian nằm điều trị kéo dài, vết mổ làm mất thẩm mỹ và tỷ lệ biến chứng sau mổ nhƣ nhiễm trùng vết mổ, rò nƣớc tiểu còn cao [19]. Hiện nay, có nhiều phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang khác nhƣ nội soi tán sỏi cơ học [62], nội soi tán sỏi bằng siêu âm [63], nội soi tán sỏi bằng laser [46], lấy sỏi qua da [37], tán sỏi ngoài cơ thể [51] Trong điều kiện nƣớc ta hiện nay, nội soi tán sỏi cơ học đƣợc áp dụng rộng rãi và trở thành phƣơng pháp điều trị chủ yếu do có nhiều ƣu điểm nhƣ: hiệu quả, an toàn, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân sớm trở lại với cuộc sống và công việc. Có nhiều nghiên cứu về điều trị sỏi bàng quang bằng tán sỏi cơ học và cho kết quả rất tốt. Theo nghiên cứu của Đàm Văn Cƣơng (1995) [2], Anil Kumar (2004) [35], Vũ Hồng Thịnh (2004) [27], Lê kế Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 2 nghiệp (2013) [20], số bệnh nhân đạt kết quả tốt từ 90% - 97%, không có kết quả xấu. Thời gian nằm viện trung bình từ 2 ngày đến 5 ngày. Tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên sau hơn 10 năm triển khai, phƣơng pháp nội soi tán sỏi cơ học đã trở thành phƣơng pháp chủ yếu điều trị sỏi bàng quang và đƣợc thực hiện thƣờng quy. Để đánh giá một cách khách quan kết quả điều trị và biến chứng của phƣơng pháp này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: ‘‘Đánh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên’’ nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi bàng quang được điều trị bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên. 2. Đánh giá kết quả điều trị và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu của bàng quang 1.1.1. Hình thể ngoài của bàng quang Bàng quang là một tạng rỗng, nằm dƣới phúc mạc có hình dạng kích thƣớc và vị trí thay đổi theo số lƣợng nƣớc tiểu chứa bên trong. Ở ngƣời trƣởng thành và khi rỗng bàng quang nằm hoàn toàn trong chậu hông bé. Ở trẻ nhỏ bàng quang có hình quả lê [4]. Khi trẻ 5 - 6 tuổi bàng quang tụt xuống vùng chậu hông, phần ống niệu rốn teo dần và biến thành dây chằng rốn giữa hay dây treo bàng quang. Ở ngƣời già bàng quang hơi nhô lên trên về phía ổ bụng do trƣơng lực của các cơ thành bụng yếu. Ngƣời trƣởng thành khi bàng quang rỗng có thể ví nhƣ một hình tứ giác với 4 mặt: mặt trên, mặt đáy và 2 mặt dƣới bên. Hai mặt dƣới bên gặp nhau ở phía trƣớc gọi là đỉnh bàng quang. Phần giữa đỉnh và đáy là thân bàng quang. Góc hợp bởi mặt đáy và 2 mặt dƣới bên bàng quang là lỗ niệu đạo trong, qua đó thông với niệu đạo. Phần bàng quang quây quanh lỗ niệu đạo trong gọi là cổ bàng quang [3]. Trên thiết đồ đứng dọc, bàng quang có hình chữ Y. Hai thành trƣớc và sau chếch xuống dƣới, ở hai góc có 2 niệu quản đổ vào bàng quang. Khi bàng quang căng, mặt trên vồng lên, mặt trƣớc bàng quang áp vào vùng hạ vị ở trên xƣơng mu. Mặt trên và một phần mặt đáy bàng quang đƣợc phúc mạc che phủ, phần bàng quang ở hai mặt dƣới bên (sát mặt sau thành bụng và ngay trên xƣơng mu) không có phúc mạc che phủ, nên trong chấn thƣơng bàng quang có thể vỡ trong hay ngoài phúc mạc. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 4 Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nữ (Nguồn: Attlas giải phẫu ngƣời [6]) 1. Tử cung 5. Niệu đạo 2. Mặt trên 6. Trực tràng 3. Đỉnh bàng quang 7. Âm đạo 4. Mặt dƣới bên Khi bàng quang rỗng, phúc mạc sau khi phủ lên bàng quang sẽ trải ra xung quanh và lật lên trên để che phủ thành bên và thành bụng trƣớc ở ngay trên khớp mu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 5 Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nam (Nguồn: Attlas giải phẫu ngƣời [6]) 1. Ruột non 5. Túi cùng bàng quang trực tràng 2. Lỗ niệu quản 6. Trực tràng 3. Xƣơng mu 7. Tuyến tiền liệt 4. Khoang Retzius 1.1.2. Hình thể trong của bàng quang Mặt trong bàng quang đƣợc che phủ bởi một lớp niêm mạc, khi bàng quang rỗng niêm mạc xếp tạo thành các nếp niêm mạc, khi bàng quang căng, nếp niêm mạc mất đi. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 6 Hai lỗ niệu quản đổ vào bàng quang cùng với lỗ niệu đạo tạo thành một tam giác cân nằm ở mặt sau dƣới của bàng quang gọi là tam giác bàng quang (tam giác trigone [61]). Giữa hai lỗ niệu quản, niêm mạc nổi lên tạo nên nếp gian niệu quản (gờ liên niệu quản), là mốc tìm 2 lỗ niệu quản trong nội soi. Hình 1.3 Hình thể trong bàng quang ở nam giới (Nguồn: Giải phẫu học sau đại học [3]) 1. Dây chằng rốn giữa 2. Nếp gian niệu quản 3. Lỗ niệu quản 4. Tam giác bàng quang 5. Tuyến tiền liệt 6. Lỗ ống phóng tinh 7. Lồi tinh. 1.1.3. Liên quan của bàng quang Liên quan với hai mặt dưới bên Khi bàng quang rỗng, liên quan với xƣơng mu, khớp mu và đám rối tĩnh mạch bàng quang nằm trong khoang mỡ sau xƣơng mu. Khi bàng quang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 7 đầy, 2 mặt dƣới bên trở thành mặt trƣớc, liên quan đến thành bụng trƣớc nên mặt này là mặt phẫu thuật của bàng quang. Các lớp từ nông vào sâu gồm có: Da, tổ chức dƣới da. Các cơ thành bụng trƣớc bên. Mạc ngang bụng. Khoang trƣớc bàng quang (khoang Retzius) chứa tổ chức mỡ và tổ chức liên kết lỏng lẻo, đáy khoang liên quan với đám rối tĩnh mạch Santorini (khi phẫu thuật bàng quang phải nhét đầy gạc vào khoang này để tránh nƣớc tiểu tràn vào khoang gây nhiễm trùng). Phúc mạc ở trong cùng và có 2 trƣờng hợp cần chú ý: Nếu bàng quang rỗng thì phúc mạc sau khi phủ thành bụng lật lên phủ bàng quang bình thƣờng. Nếu bàng quang đầy và có cầu bàng quang vƣợt trên khớp mu thì phúc mạc sau khi phủ thành bụng, lật lên phủ bàng quang tạo thành túi bịt lách giữa bàng quang và thành bụng trƣớc (áp dụng nguyên tắc mổ bàng quang ngoài phúc mạc). Trong khi phẫu thuật ngƣời ta có thể dựa vào một số đặc điểm để nhận ra mặt trƣớc bàng quang: có hai tĩnh mạch đi song song hai bên đƣờng giữa, phần cơ mặt trƣớc bàng quang rất dầy. Liên quan mặt trên Khi bàng quang rỗng Phúc mạc sau khi phủ lên mặt trên bàng quang sẽ trải ra xung quanh và lật lên trên phủ thành bên chậu và thành bụng trƣớc ở ngay trên khớp mu. Khi bàng quang căng, phúc mạc giữa bàng quang và thành bụng trƣớc sẽ bị đẩy lên cao hơn xƣơng mu để lộ phần bàng quang không có phúc mạc che phủ. Qua phúc mạc, liên quan với các quai ruột non, ở nữ còn liên quan với tử cung và dây chằng rộng. Liên quan mặt đáy bàng quang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 8 Có hai liên quan chính: Với các tạng sinh dục và trực tràng, ở nam giới mặt sau bàng quang có túi tinh, ống dẫn tinh, niệu quản (đoạn chậu) xa hơn là trực tràng, ở nữ giới liên quan ở 1/3 trên với cổ tử cung, 2/3 dƣới với âm đạo, xa hơn là trực tràng. Với phúc mạc: sau khi bọc mặt sau dƣới bàng quang, lật lên phủ các tạng sinh dục - trực tràng, tạo thành các túi cùng. Đặc biệt túi cùng sâu nhất là túi cùng lách giữa tạng sinh dục và trực tràng gọi là túi cùng Douglase [3]. 1.1.4. Cấu tạo của bàng quang Cấu tạo thành bàng quang gồm 4 lớp [17], kể từ ngoài vào trong gồm: Lớp thanh mạc. Lớp cơ ở giữa gồm 3 lớp: Lớp ngoài: là lớp cơ dọc. Lớp giữa: lớp cơ vòng, dầy hơn lớp ngoài đặc biệt ở cổ bàng quang . Lớp trong: là lớp cơ dọc phát triển nhất ở tam giác bàng quang . Lớp dƣới niêm mạc (không có ở vùng tam giác bàng quang). Lớp niêm mạc ở trong cùng. 1.1.5. Mạch máu nuôi dưỡng bàng quang Động mạch Các động mạch nuôi dƣỡng bàng quang đều là những nhánh tách ra từ động mạch chậu trong hoặc từ các nhánh của động mạch chậu trong [4] gồm: Động mạch bàng quang trên: cấp máu cho mặt trên và mặt dƣới-bên của bàng quang. Động mạch bàng quang dƣới: cấp máu cho túi tinh, ống tinh, mặt dƣới bên của bàng quang và tiền liệt tuyến. Nhánh của động mạch trực tràng giữa: cung cấp máu cho phần đáy bàng quang . Ở nữ phần đáy bàng quang còn đƣợc nuôi dƣỡng bởi nhánh của động mạch tử cung và động mạch âm đạo. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 9 Tĩnh mạch Các tĩnh mạch của bàng quang đổ về tĩnh mạch chậu trong. Đặc biệt có 2 tĩnh mạch chạy song song ở mặt trƣớc-trên bàng quang và đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini là mốc nhận định bàng quang khi rỗng. Bạch huyết Thành bàng quang có 3 lớp mạch bạch huyết: dƣới niêm, lớp cơ và quanh bàng quang tất cả đổ về hạch chậu ngoài. 1.1.6. Thần kinh chi phối bàng quang Chi phối cho bàng quang thuộc hệ thần kinh thực vật bao gồm: hệ giao cảm từ L1-S2 và hệ phó giao cảm từ S2-S4 (đám rối hạ vị) cũng nhƣ các sợi thần kinh bản thể tách ra từ dây thần kinh sống S2, S3, S4 tới vận động cho các cơ bàng quang và nhận cảm giác từ bàng quang (chủ yếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát bỏng). 1.2. Cơ chế bệnh sinh của sỏi bàng quang Sỏi bàng quang ở trẻ em thƣờng do bệnh toàn thân nhƣ còi xƣơng hay suy dinh dƣỡng [33], [49]. Hiện nay, hiếm gặp sỏi bàng quang ở trẻ em. Sỏi bàng quang ở bệnh nhân trẻ tuổi hay trung niên thƣờng từ thận và niệu quản rơi xuống, sau đó sỏi không đƣợc đào thải tiếp. Trái lại, sỏi bàng quang ở bệnh nhân cao tuổi đặc biệt là nam giới, thƣờng là thứ phát sau các bệnh tắc nghẽn đƣờng tiết niệu dƣới nhƣ tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến [55], bàng quang thần kinh [43], hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo [52]. Thực tế nhiều bệnh nhân có u tuyến tiền liệt và sỏi bàng quang, khó xác định u tuyến tiền liệt có biến chứng sỏi bàng quang hay sỏi bàng quang kết hợp với u tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, về điều trị hai trƣờng hợp này cơ bản giống nhau và thƣờng gọi là u tiền liệt tuyến kết hợp sỏi bàng quang. Bệnh tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến kết hợp sỏi bàng quang chiếm khoảng 4% đến 10% số bệnh nhân bị tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến [32]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 10 1.3. Phân loại sỏi bàng quang Sự hình thành sỏi bàng quang chủ yếu là do hiện tƣợng ứ đọng nƣớc tiểu. Theo Ngô Gia Hy [15], sỏi BQ đƣợc chia làm 2 loại Sỏi nguyên phát Sỏi hình thành do rối loạn chuyển hóa toàn thân. Gặp ở các trẻ em nam ở các nƣớc đang phát triển [38]. Nguyên nhân do chế độ ăn thiếu đạm và mất nƣớc kéo dài. Thành phần chủ yếu của sỏi là amonium urat, oxalate canxi [48]. Sỏi thứ phát Sỏi hình thành do ứ đọng nƣớc tiểu [50], [60] và nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu [34]. Sự ứ đọng nƣớc tiểu gặp chủ yếu ở nam giới do u phì đại tiền liệt tuyến, xơ hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo. Nhiễm khuẩn ở bàng quang có thể do đặt ống sonde lâu ngày [53], u bàng quang, dị vật bàng quang [57], hoặc sau các thủ thuật can thiệp qua đƣờng niệu đạo [58]. Ở nữ có trƣờng hợp sỏi bàng quang hình thành trên sợi chỉ perlon sau phẫu thuật ở tử cung [45]. Ngoài ra sỏi bàng quang do sỏi trên thận và niệu quản rơi xuống [40]. Hiện nay theo nghiên cứu mới nhất của tác giả nƣớc ngoài [41] cho rằng: sự hình thành sỏi tiết niệu có yếu tố di truyền. 1.4. Triệu chứng sỏi bàng quang 1.4.1. Triệu chứng cơ năng Đau bụng hạ vị: Đau cấp tính hạ vị ít gặp nếu có chủ yếu là trong trƣờng hợp bí đái cấp hoặc sỏi kẹt niệu đạo. Đau mạn tính hạ vị thƣờng gặp hơn biểu hiện: đau âm ỉ kèm theo rối loạn tiểu tiện [9]. Đau dọc niệu đạo gặp trong sỏi kẹt niệu đạo, đau dọc theo niệu đạo nhất là cuối bãi, ở trẻ em sau đi tiểu trẻ phải nắm chặt dƣơng vật. Rối loạn tiểu tiện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 11 Đái buốt cuối bãi: bệnh nhân đái gần hết thấy buốt dọc theo niệu đạo trở lên BQ, nguyên nhân khi gần hết nƣớc tiểu BQ co bóp mạnh, sỏi cọ sát kích thích đầu mút thần kinh ở niêm mạc BQ. Đái tắc: là tình trạng khi đang đái tự nhiên dòng tiểu dừng lại, sau đó nếu thay đổi tƣ thế lại đái đƣợc. Đây là triệu chứng sỏi bàng quang có kích thƣớc nhỏ Đái khó: khi đi tiểu bệnh nhân phải rặn, huy động thêm các cơ thành bụng làm tăng áp lực ổ bụng để tăng sức bóp của BQ. Bí đái: là tình trạng BQ đầy nƣớc tiểu, có cầu BQ căng, ngƣời bệnh mót đi tiểu dữ dội, ngày càng tăng nhƣng không thể đái đƣợc. Nguyên nhân do sỏi cản trở cơ học từ cổ BQ ra niệu đạo. Thay đổi thành phần nƣớc tiểu Đái máu: có thể đái máu vi thể hoặc đái máu đại thể, màu nƣớc tiểu hồng nhƣ nƣớc rửa thịt. Đái mủ: nƣớc tiểu màu đục nhƣ nƣớc gạo hoặc vẩn đục. 1.4.2. Triệu chứng thực thể Quan sát bệnh nhân khi đi đái có thể phát hiện các dấu hiệu nhƣ đái khó, đái máu, đái mủ, đặc biệt ở trẻ nam là dấu hiệu „„bàn tay khai‟‟ Làm nghiệm pháp 3 cốc trong trƣờng hợp đái máu nhằm xác định vị trí tổn thƣơng. Khám có cầu bàng quang khi bệnh nhân bí đái. Ngoài ra, thăm khám bằng dụng cụ có dấu hiệu chạm sỏi dƣơng tính, sờ thấy sỏi kẹt ở niệu đạo dƣơng vật nhƣng ít gặp. Hoặc phát hiện các nguyên nhân gây sỏi bàng quang nhƣ hẹp niệu đạo, hẹp bao quy đầu, tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến. Khi ở giai đoạn muộn đã có suy thận thấy các triệu chứng nhƣ thận to hoặc thận teo [34]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 12 1.4.3. Triệu chứng toàn thân Trƣờng hợp bệnh nhân đến sớm triệu chứng toàn thân nghèo nàn hoặc không có thay đổi nhiều. Khi bệnh nhân bị nhiễm khuẩn niệu [23] có thể sốt nhẹ hoặc sốt cao ≥38,5ºC kèm theo rét run, môi khô se lƣỡi bẩn … Giai đoạn muộn khi sỏi bàng quang gây suy thận, bệnh nhân có thiếu máu. 1.4.4. Cận lâm sàng chẩn đoán sỏi bàng quang Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị Mục đích: là phát hiện sỏi cản quang đƣờng tiết niệu, ngoài ra còn đánh giá tính chất cản quang của sỏi, tuy nhiên độ nhạy của nó chỉ khoảng 45% 58% [1]. Các nguyên nhân không phát hiện sỏi do: sỏi không cản quang, sỏi kém cản quang, hơi hoặc phân trong đại tràng… Hình ảnh của sỏi bàng quang trên phim chụp là hình cản quang nằm trong tiểu khung, sỏi hình tròn hoặc bầu dục đồng tâm. Số lƣợng có thể một viên đến vài ba viên, cá biệt có thể đến hàng chục viên. Kích thƣớc sỏi thay đổi từ vài milimet đến vài centimet. Sỏi bàng quang Hình 1.4. Hình ảnh của sỏi BQ trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị (Nguồn: BN Vũ Trọng B, số BA 10.017.013) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/