Tài liệu Chăm sóc phục hồi chức năng giai đoạn sớm cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não trần đức vượng

ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (còn gọi là Đột quỵ não) đã, đang và sẽ vẫn là vấn đề thời sự cấp thiết của y học nói chung và phục hồi chức năng nói riêng đối với mọi quốc gia, mọi dân tộc trên thế giới. Tai biến mạch máu não có thể xảy ra đối với tất cả mọi người, không phân biệt nghề nghiệp, giới tính, địa phương, hoàn cảnh kinh tế, xã hội. Tai biến mạch máu não thường xảy ra với những người đang ở trong độ tuổi lao động và những người trên 50 tuổi, họ đã có nhiều cống hiến cho gia đình và cộng đồng, họ cần có sự chăm sóc toàn diện của gia đình và cộng đồng cả về y tế và xã hội. Tai biến mạch máu não là loại bệnh lý thường gặp, hàng năm ở Trung Quốc có khoảng 370 người, Nhật Bản có từ 340 đến 532 người, Việt Nam có từ 288 đến 416 người trong số 100.000 người dân bị tai biến mạch máu não. Tai biến mạch máu não là loại bệnh có thể gây tử vong nhanh, có tỷ lệ tử vong cao, đứng thứ ba sau ung thư và các bệnh Tim mạch. Nếu không tử vong, tai biến mạch máu não đồng thời cũng là loại bệnh để lại nhiều di chứng nặng nề dẫn đến tàn tật nhiều nhất. Trong TBMMN gây ra các thương tật thứ cấp còn khá cao, theo Nguyễn Mạnh Chiến tỷ lệ thương tật thứ cấp nói chung là 39,5%; trong đó loét do đè ép là 28,1%; nhiễm trùng phổi 13,2%; nhiễm trùng tiết niệu 11,0%; teo cơ 16,2%; co rút cơ 7,8% [9]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới và các nhà khoa học nước ngoài có từ 1/3 đến 2/3 người bệnh sống sót sau tai biến mạch máu não để lại di chứng tàn tật vĩnh viễn; 17% người bệnh có từ hai loại di chứng trở lên; 71% người bệnh giảm khả năng lao động; 66% người bệnh không thể trở lại làm việc được vì mất khả năng lao động; 62% người bệnh giảm các hoạt động xã hội; 51% người bệnh bị phụ thuộc về tự chăm sóc bản thân; 38% người bệnh giảm khả năng giao tiếp; 11% người bệnh không tự đi lại; 24% người bệnh phải ở lâu dài trong các cơ sở điều dưỡng hoặc bệnh viện. Việc phòng ngừa các thương tật thứ cấp như loét do đè ép, nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng tiết niệu, co rút cơ, bán trật khớp vai … là rất quan trọng vì những tổn thương thứ phát này có khi còn nguy hiểm hơn bệnh, đầu tiên làm cho người bệnh 1 không thể phục hồi lại được có khi tàn tật suốt đời. Do đó, đối với công tác điều dưỡng là vô cùng quan trọng, cần phải chăm sóc tốt, phục hồi chức năng (PHCN) ngay từ giai đoạn sớm để phòng ngừa, giảm tỷ lệ thương tật thứ cấp và giảm những di chứng nặng nề về sau. [9] Khả năng phục hồi của bệnh nhân TBMMN và các thương tật thứ cấp phụ thuộc vào việc chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và PHCN. Vì vậy, chúng tôi viết chuyên đề này với mục tiêu: 1. Mô tả các thương tật thứ cấp thường gặp ở người bệnh TBMMN giai đoạn sớm. 2. Lập kế hoạch chăm sóc, PHCN cho người bệnh liệt nửa người do TBMMN giai đoạn sớm. 2 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu sinh lý tuần hoàn não 1.1.1. Giải phẫu mô tả Não được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch: hệ thống mạch cảnh trong và hệ thống mạch sống – nền. 3 - Hệ thống mạch cảnh trong: + Vùng phân bố máu: khoảng 2/3 trước bán cầu đại não. + Động mạch cảnh trong được tách ra từ động mạch cảnh chung tại máng cảnh, sau khi chui qua nền sọ đi vào trong não và được tách ra thành 4 nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mắt và động mạch mạc trước. Mỗi động mạch não chia làm 2 ngành: Loại ngành nông cung cấp máu cho vỏ não, ngành sâu đi vào trong não. Có 2 nhánh sâu quan trọng là: Động mạch Heubner (nhánh của động mạch não trước) và động mạch thể vân ngoài còn gọi là động mạch Charcot (nhánh của động mạch não giữa). + Các nhánh bên khác: Động mạch thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng não và tai iữa … + Đặc điểm: Hệ thống nông và sâu độc lập nhau, các nhánh nông có nối thông với nhau, nhưng trong hệ thống sâu các nhánh có cấu trúc chức năng của các nhánh tận. - Hệ động mạch sống – nền + Vùng phân bố máu: Thân não, tiểu não, mặt dưới thùy thái dương và thùy chẩm. + Động mạch phân bổ máu cho thân não gồm 3 nhóm, chúng đi sâu vào thân não ở các vị trí khác nhau: Các động mạch trung tâm đi vào theo đường giữa. Các động mạch vòng ngắn đi vào theo đường bên trên. Những động mạch vòng dài đi bao quanh mặt bên của thân não và đi sâu theo đường sau bên. + Phân bổ máu cho tiểu não có 3 động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não trước dưới và động mạch tiểu não sau dưới. + Thùy chẩm và mặt dưới của thùy thái dương được phân bổ máu bởi động mạch não sau. Về giải phẫu chức năng, động mạch não sau là động mạch não tận. 4 1.1.2. Giải phẫu bệnh lý - Nhánh sâu dễ vỡ, vì là động mạch tận nên khi xảy ra các rối loạn về huyết áp thì phải chỗng đỡ một mình, hơn nữa giữa hai hệ thống tưới máu khác nhau ở nơi ranh giới của hai động mạch khi có chênh lệch huyết áp cũng dễ bị vỡ mạch. - Nhánh nông thường chống đỡ tốt hơn với tình trạng huyết áp quá cao vì hệ thống vi mạch lớn lên có thể san sẻ bớt đi. Nhưng vì nhánh nông vốn lớn nên dễ bị viêm và do đó dễ bị tắc hoặc nếu có cục máu đông ở đâu đến thì cũng dễ bị lấp mạch. Như vậy nhồi máu não chủ yếu do tắc nhánh nông. Đối với các nhánh của chất trắng tuy là động mạch tận vẫn có khả năng chỗng đỡ tương đối tốt với huyết áp quá cao. Tuy thế vẫn có thể vỡ được và trong trường hợp đó có thể sinh ra khối máu tụ trong não, thường liên quan đến một dị dạng mạch não như túi phình mạch hoặc u mạch. 1.1.3. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn và chuyển hóa ở não - Lưu lượng tuần hoàn não + Theo Ingvar và cộng sự, lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn là 49,8 ml/100g não/ phút (chất xám: 79,7 ml/100g não/ phút; chất trắng 20,5 ml/100g não/ phút). Ở trẻ em lưu lượng tuần hoàn não ở khu vực lớn hơn ở người lớn. Từ lứa tuổi 60 trở đi, lưu lượng tuần hoàn não giảm xuống nhanh chóng. Tốc độ tuần hoàn qua não: Ở người lớn thời gian dòng máu qua não trung bình từ 6 – 10 giây. + Theo P.Kalvach (2002), lưu lượng tuần hoàn não là 60 ml/100g/ min. Thể tích máu não là 4 – 5 ml/ 100g. Thời gian chuyển máu trung bình là 3,2 – 3,5 giây. - Những yếu tố điều hòa lưu lượng tuần hoàn não: + Sự tự điều hòa của tuần hoàn não (hiệu ứng Bayllis): khi có sự thay đổi về huyết áp, mạch máu não tự co (khi tăng huyết áp) hoặc giãn (khi giảm huyết áp) để thay đổi sức cản duy trì lưu lượng máu tương đối ổn định qua não. Trong đó, huyết áp trung bình (bình thường 90 – 100 mmHg) có vai trò rất quan trọng. Cơ thể tự 5 điều hòa sẽ không có tác dụng khi huyết áp trung bình thấp hơn 60 hoặc cao hơn 150 mmHg. + Điều hòa qua chuyển hóa: Khi tăng phân áp CO2 mạch máu giãn làm tăng lưu lượng tuần hoàn máu não và ngược lại tăng phân áp oxy động mạch dẫn đến co mạch và làm giảm lưu lượng tuần hoàn não đáng kể. + Ảnh hưởng của các yếu tố khác tới lưu lượng tuần hoàn não: Các chất làm giảm áp lực nội sọ (mannitol, glucose, ure, glycerol) dẫn tới làm tăng lưu lượng tuần hoàn não. Gây mê làm tăng lưu lượng tuần hoàn não và làm giảm mức tiêu thụ oxy tới tổ chức não. Các thuốc gây ngủ làm giảm cả lưu lượng tuần hoàn não và mức tiêu thụ oxy tới tổ chức não. Các thuốc giãn mạch (cavinton, papaverin, nitrit …) làm tăng nhẹ lưu lượng tuần hoàn não trong điều kiện các mạch máu não ở trạng thái bình thường. Các dịch truyền như Dextran làm tăng lưu lượng tuần hoàn não qua cơ chế tuần hoàn ngoại vi mạch. - Tiêu thụ oxy và glucose của não: nhu cầu về oxi và glucose của não cần được đáp ứng liên tục và ổn định. Tế bào não không có dự trữ oxy còn glucose dự trữ chỉ đủ cung cấp cho não trong vòng 2 phút. 1.2. Đặc điểm bệnh học của TBMMN 1.2.1. Định nghĩa - Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) đột quỵ não được định nghĩa như sau: + Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bở sự mất cấp tính chức năng của não (thường là khu trú), tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không do chấn thương sọ não. + Theo định nghĩa này một số trường hợp chảy máu dưới nhện sẽ không được xếp vào bệnh đột quỵ não (chảy máu dưới nhện mà bệnh nhân còn tỉnh táo, có đau đầu nhưng không có dấu hiệu tổn thương khu trú hệ thần kinh, cứng gáy không 6 rõ rệt, không thường xuyên và không kéo dài được vài giờ). Để đánh giá tình hình TBMMN phải dực vào 3 tỷ lệ sau đây: + Tỷ lệ mới mắc theo WHO là 150 – 250/ 100.000 dân, ở nước ta nói chung từ 20 - 35/ 100.000 dân, tại Huế là 27 - 71/ 100.000 dân theo điều tra năm 1989 – 1994. + Tỷ lệ hiện mắc theo WHO là 500 – 700/ 100.000 dân, ở nước ta nói chung từ 45 - 85/ 100.000 dân. + Tỷ lệ tử vong trên 100.000 dân rất khác nhau giữa các nước, từ 35 – 249/ 100.000; ở nước ta 20 – 25/ 100.000 dân. 1.2.2. Phân loại Người ta chia thành 2 thể chính sau: - Nhồi máu não: trên cơ sở xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, cục tắc được hình thành tại chỗ gây huyết khối động mạch não hoặc tắc từ nơi khác đến gây tắc mạch não. - Chảy máu não và chảy máu dưới nhện: do vỡ các phình mạch não hoặc vỡ các dị dạng động tĩnh mạch não. 1.2.3. Những yếu tố nguy cơ Theo tài liệu của Tổ chức y tế thế giới (1989) đối với mọi TBMNN cần chú ý tới các yếu tố nguy cơ sau: - Tăng huyết áp: tâm thu, tâm trương đây là yếu tố quan trọng nhất. - Đái tháo đường: nhất là đối với loại tai biến thiếu máu não phối hợp với tổn thương các mạch máu lớn. 7 - Bệnh tim: là yếu tố quan trọng đối với tai biến máu não. - Tai biến thoáng qua: đối với mọi loại TBMMN. - Béo phì là yếu tố quan trọng đối với các bệnh tim mạch và thứ phát đối với TBMMN. - Nghiện rượu. - Nghiện thuốc lá. - Tăng Lipid máu là yếu tố nguy cơ đối với thiếu máu cục bộ. Tăng hàm lượng lipid máu là nguy cơ quan trọng của xơ vữa động mạch. - Tăng acid uric máu, nhiễm khuẩn, yếu tố di truyền và gia đình. 1.2.4. Triệu chứng lâm sàng TBMMN có rất nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau nên hình thái lâm sàng cũng rất đa dạng tùy theo từng nguyên nhân và mức độ chảy máu. Những biểu hiện lâm sàng của giai đoạn sớm: - Sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ: thường gặp nhất là tăng huyết áp ở mức độ nhẹ hoặc vừa. - Thay đổi về tri giác và nhận thức ở các mức độ khác nhau: lú lẫn, mất định hướng, giảm tập trung, rối loạn trí nhớ, ngôn ngữ, tư duy, cảm xúc … - Khiếm khuyết vận động: tùy vào tổn thương nguyên phát, vị trí và phạm vi tổn thương mạch máu mà các rối loạn vận động biểu hiện khác nhau: yếu nhẹ hay liệt hoàn toàn nửa người hay liệt nặng hơn một chi. Hội chứng khuyết não ở bao trong gây liệt nửa người thuần túy vận động. Tổn thương bán cầu não do động mạch não giữa gây liệt nửa người, tay và mặt nặng hơn chân, kèm theo rối loạn ngôn ngữ và cảm giác … Tai biến của hệ thần kinh nền gây liệt nửa người kèm theo liệt giao bên của các dây thần kinh sọ não, có thể kèm theo hội chứng tiểu não và rối loạn thị trường … - Các rối loạn giác quan: những rối loạn cảm giác có thể gặp ở bệnh nhân bị TBMMN gồm mất hoặc giảm cảm giác nông sâu gồm cảm giác đau, nóng, lạnh, cảm giác sờ và cảm giác về vị trí. Thông thường những khiếm khuyết về cảm giác bị bỏ qua vì bệnh nhân ít kêu ca về nó. Rối loạn cảm giác thường được phục hồi hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn trong vòng tháng thứ nhất, tháng thứ 2. 8 - Rối loạn cơ tròn: đái ỉa không tự chủ hoặc bí đái, táo bón. - Rối loạn về nuốt: nuốt khó, nuốt sặc do liệt cơ màn hầu nếu tổn thương dây IX, X, XI không nhai được nếu tổn thương dây V. - Rối loạn về nói: nói khó, nói lắp, nói quá to hoặc quá nhanh … - Rối loạn thần kinh thực vật và rối loạn trung tâm điều hòa thân nhiệt: vã mồ hôi, tăng tiết đờm dãi, sốt cao hoặc ngược lại thân nhiệt hạ thấp, rối loạn nhịp tim, huyết áp dao động. - Dấu hiệu tổn thƣơng các dây thần kinh sọ: + Méo mồm, nhân trung bị lệch, chảy nước dãi về bên liệt, sụp mí, lác mắt, có thể giãn đồng tử (trong xuất huyết nặng hặc vùng thân não). + Dấu hiệu màng não: cổ cứng (+), Kernig (+) 1.2.5. Đánh giá mức độ liệt của chi theo 5 mức độ (Henry và cộng sự 1984). I Liệt nhẹ (bại) Sức cơ 4 điểm Giảm sức co, còn vận động chủ động II Liệt vừa Sức cơ 3 điểm Còn nâng được chi lên khỏi giường III Liệt nặng Sức cơ 2 điểm Còn co duỗi chi khi có tì IV Liệt rất nặng Sức cơ 1 điểm Chỉ còn biểu hiện co cơ V Liệt hoàn toàn Sức cơ 0 điểm Không co cơ 1.2.6 Cận lâm sàng + Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT - scanner): Thấy có ổ nhồi máu não thể hiện bằng hình ảnh một vùng giảm tỷ trọng khu vực động mạch bị tổn thương, giảm tỷ trọng rõ nhất từ sau khi xảy ra TBMMN 48 đến 72 giờ. Trong giai đoạn sớm (trước 48 giờ) chụp cắt lớp vi tính sọ não có thể bình thường, nó cho phép loại trừ xuất huyết não. Thấy ổ xuất huyết não thể hiện bằng hình ảnh một vùng tăng tỷ trọng ở não, nếu có xen kẽ giữa giảm tỷ trọng và tăng tỷ trọng là vừa nhồi máu vừa chảy máu não. CT - scanner sọ não cũng cho phép đánh giá tình trạng phự não: mất các rãnh vỏ não, đẩy lệch các vách ngăn hoặc chèn ép các buồng não thất. 9 + Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) não: Có độ nhạy cao hơn so với chụp cắt lớp. Hình ảnh MRI tăng tín hiệu trong thì T2. + Chụp động mạch não cản quang: Hình ảnh TBMMN qua chụp động mạch não cản quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nơi tổn thương ở các mạch máu. 1.2.7. Các thương tật thứ cấp thường gặp - Loét do đè ép: + Định nghĩa: loét do đè ép (loét giường) là loét hình thành trên phần tổ chức của cơ thể khi người bệnh nằm hoặc ngồi lâu ép lên vùng đó. + Những vị trí hay bị loét: vùng xương cùng, mấu chuyển lớn, vùng ụ ngồi, xương gót chân, mắt cá chân, vùng khuỷu, vùng gáy … - Teo cơ: + Nếu người bệnh nằm trên giường không hoạt động, không cử động bắp thịt sẽ giảm bớt sức mạnh và nhỏ lại. Có 2 nguyên nhân gây teo cơ: teo cơ do mất thần kinh chi phối và teo cơ do không cử động. - Tình trạng co rút: co rút là tình trạng co ngắn cơ và mô mềm làm hạn chế tầm vận động. 10 - Các tổn thƣơng do nhiễm trùng: + Nhiễm trùng phổi: do liệt vận động nên người bệnh phải nằm lâu và ăn uống tại giường, một số người bệnh có rối loạn tri giác như lơ mơ, hôn mê, phải đặt ống nội khí quản, mở khí quản, thở máy … rất dễ có nguy co bị nhiễm trùng đường hô hấp đặc biệt nhiễm trùng phổi. + Nhiễm trùng tiết niệu: người bệnh bị TBMMN phải nằm lâu và có rối loạn tri giác phải đặt sonde tiểu có nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu cao. - Các biến chứng về tim mạch: hạ huyết áp tư thế, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch chi. - Bán trật khớp vai: là sự mất một phần sự tiếp xúc bình thường của bề mặt khớp ổ chảo xương cánh tay. - Loãng xƣơng: là xương mềm yếu và có nhiều lỗ hơn sau khi mất chất vôi. Người bệnh nằm lâu ngày trong một thời gian dài mà không cử động sẽ bị loãng xương đặc biệt là ở những người lớn tuổi. [5] 1.2.8. Tiến triển và biến chứng - Tỷ lệ tử vong do đột quỵ não trước đây đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thu nhưng ngày nay đã đứng thứ 2 chỉ sau bệnh tim mạch. Khoảng 40% bệnh nhân đột quỵ có triệu chứng thần kinh nặng nề ngay từ đầu sẽ tử vong trong vòng 30 ngày. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân chảy máu não cao hơn nhồi máu não. - Khả năng sống sót: khoảng 3/4 số bệnh nhân đột quỵ sống sốt được qua 30 ngày, khoảng 1/3 bệnh nhân chảy máu não sống sót được qua giai đoạn cấp, trên 4/5 số bệnh nhân nhồi máu não sống sót tới ngày thứ 30. - Tỷ lệ tàn phế do đột quỵ đứng đầu trong các bệnh thần kinh. 1.2.9. Nguyên tắc điều trị - Đảm bảo hô hấp - Duy trì huyết áp ổn định - Chống phù não 11 - Thuốc chống đông - Thuốc làm tăng cường tuần hoàn não - Chăm sóc tích cực - Phục hồi chức năng hạn chế di chứng và các thương tật thứ phát. * §iÒu trÞ nguyªn nh©n: - NÕu cao huyÕt ¸p, cho bÖnh nh©n uèng thuèc h¹ huyÕt ¸p. - NÕu x¬ v÷a ®éng m¹ch  uèng thuèc chèng x¬ v÷a ®éng m¹ch hoÆc thuèc gi¶m mì m¸u. - §iÒu trÞ c¸c bÖnh m¸u khã ®«ng, bÖnh g©y ch¶y m¸u. - §iÒu trÞ thuèc tiªu côc huyÕt khèi - H¹n chÕ bãng h¬i khi tiªm truyÒn. - §iÒu trÞ c¸c bÖnh van tim, rèi lo¹n tim m¹ch. * §iÒu trÞ triÖu chøng: - Th«ng ®-êng h« hÊp + Hót ®êm d·i liªn tôc + §Æt t- thÕ Fowler n»m ®Çu nghiªng sang 1 bªn + Cho bÖnh nh©n thë oxy. - Tim m¹ch: + Cho thuèc h¹ huyÕt ¸p, gi÷ huyÕt ¸p æn ®Þnh, thuèc trî tim m¹ch + Chèng rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt, ®iÒu hoµ th©n nhiÖt, chèng phï n·o, c©n b»ng n-íc vµ ®iÖn gi¶i cho bÖnh nh©n, cung cÊp dinh d-ìng ®Çy ®ñ (truyÒn dÞch+¨n qua èng th«ng), chèng nhiÔm khuÈn ®-êng h« hÊp vµ ®-êng tiÕt niÖu, ®iÒu trÞ c¸c c¬n ®éng kinh cã thÓ xảy ra. 12 1.2.10. Tình hình TBMMN trên thế giới và ở Việt Nam - Trên thế giới: Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1998, cứ 100.000 người dân mỗi năm có từ 127 - 740 người bị bệnh TBMMN. Theo Coletta (2001) ở Mỹ mỗi năm có 500.000 người bị đột quỵ, TBMMN là nguyên nhân thứ ba gây tử vong và tàn tật. Theo Broeks (2000) ở Hà Lan tỷ lệ TBMMN mới mắc hàng năm là 162/100.000 dân, mỗi năm có khoảng 250.000 trường hợp TBMMN mới xuất hiện. Ở Pháp năm 2001 tỷ lệ tử vong 130/100.000 dân, tức 62.000 trường hợp tử vong do TBMMN trong năm cho cả nước Pháp. - Ở Châu Á: Theo Hiệp hội TK học các nước Đông Nam Á, BN TBMMN vào điều trị nội trú ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ 11%, Philipin 10%, Triều Tiên 16%, Indonesia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan 6% Malaisia 2%. Tỷ lệ mắc bệnh trung bình hàng năm có sự khác biệt giữa các nước như: Nhật Bản 340 523TBMMN/100.000 dân, Trung Quốc 219/100.000 dõn, riờng ở Bắc Kinh 370/100.000 dân. - Tại Việt Nam: Theo Lê Văn Thành và cộng sự tỷ lệ mắc TBMMN trung bình hàng năm là 416/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 152/100.000 dân. Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự tỷ lệ hiện mắc TBMMN trung bình là 116/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc trung bình là 28,25/100.000 dân. Điều tra dịch tễ học TBMMN năm 1998 2004 của Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội tỷ lệ hiện mắc TBMMN ở miền Bắc và miền Trung là 11,92/100.000 người. 13 CHƢƠNG 2 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN SỰ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CỦA BỆNH NHÂN TBMMN 2.1. Mẫu co cứng trong TBMMN Mẫu co cứng ở BN liệt nửa người là hiện tượng co cứng các cơ ở nửa thân bên liệt theo một kiểu nhất định, xảy ra ở tất cả BN bị TBMMN. Mẫu co cứng bắt đầu xuất hiện ở giai đoạn hồi phục, đi kèm với trương lực cơ tăng và phản xạ gân xương tăng. Mẫu co cứng xuất hiện gây hiện tượng tăng trương lực các cơ gập ở tay và các cơ duỗi ở chân. Các cơ chi trên ở tư thế gấp, khép và xoay trong, các cơ khớp ở chân ở tư thế duỗi dạng và xoay ngoài, cơ ở cổ và thân bên liệt co ngắn hơn bên lành. Mẫu co cứng thể hiện rõ hơn khi BN cử động. Khi BN cử động, các cơ ở một chi hoặc nhiều chi thậm chí ở cả 2 phía cơ thể đều co, khi ấy xuất hiện cử động khối, khiến tư thế cơ thể co cứng, thiếu tự nhiên và vận động khó khăn. 2.2. Đặc điểm lâm sàng chức năng vận động của BN TBMMN Tình trạng BN dần được cải thiện và ổn định, BN phối hợp được với việc khám và điều trị. Cũng nhờ đó các hoạt động ăn uống, hô hấp, bài tiết được kiểm soát, giảm bớt nguy cơ các thương tật thứ cấp. Tuy nhiên, ở BN bắt đầu xuất hiện tình trạng co cứng cơ ở bên liệt và dần dần đưa đến dính, hạn chế vận động các khớp vai, cổ chân… bên đó. - Khiếm khuyết vận động: Đặc trưng bởi liệt mềm, rồi chuyển sang liệt cứng với mẫu co cứng điển hình và “cử động khối”. Hội chứng vai tay và hiện tượng đau khớp vai bên liệt. Hiện tượng đau khớp vai và tay bên liệt còn được gọi là phản xạ loạn dưỡng giao cảm. Khớp vai sưng, đỏ đau, co rút, hạn chế vận động, đau lan xuống các khớp còn lại của chi. Chụp X quang có thể thấy hiện tượng loãng xương hình đốm, mất calci của xương. Người ta cho rằng nguyên nhân của hiện tượng này là do kém cân 14 bằng của hệ thần kinh giao cảm hoặc thần kinh tự chủ động. Nó có thể gặp trong một số bệnh lý khác như cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, sau phẫu thuật lồng ngực… - Các hoạt động chức năng: Di chuyển: thường bằng xe lăn. BN có thể tự lăn trở, ngồi dậy tại giường. Thăng bằng và điều hợp chưa tốt cản trở việc di chuyển cho dù cơ lực có thể đã phục hồi. Các hoạt động tự cột sống: Tay liệt hồi phục chậm hơn, khiến các hoạt động hàng ngày chủ yếu nhờ tay lành. Mẫu co cứng thường tạo thuận lợi cho di chuyển nhưng đối với tay, nó thường cản trở các hoạt động sinh hoạt như: mặc áo, cầm đồ vật…do hiện tượng đồng vận các khớp ở tay, co cứng và quay sấp cẳng tay. 2.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự hồi phục chức năng vận động của BN TBMMN 2.3.1. Tổn thương não Tổn thương càng nặng thì khả năng PHCN càng khó khăn, nhất là có teo não do quá trình lão hóa thì sự phục hồi càng chậm chạp. 2.3.2. Tuổi BN Tuổi càng cao thì khả năng phục hồi càng kém. Yếu tố tuổi của BN là rất quan trọng, so với BN trẻ tuổi thì những người trên 60 tuổi khả năng hồi phục khó khăn hơn nhiều. 2.3.3. Các yếu tố khác - Liệt mềm kéo dài, giảm trương lực cơ quá mức, sự chậm trễ trong điều trị và chăm sóc làm cho sự phục hồi của BN chậm hơn. - Sự trợ giúp của bệnh viện và gia đình sự phòng ngừa các biến chứng do bất động lâu ngày có thể giúp quá trình phục hồi tốt hơn. - Cuối cùng là tác động của nhân viên PHCN nếu đúng cách thì phục hồi tốt, các bệnh phối hợp (đái đường, bệnh tim, hô hấp)… có thể làm cho quá trình phục hồi chậm hơn. 15 - Yếu tố tâm lý BN, gia đình, sự động viên cũng là một trong những yếu tố quan trọng cho sự phục hồi. Điều đó làm cho BN cố gắng trong những hoạt động thường ngày làm cho PHCN nhanh hơn 2.3.4. Thực trạng chăm sóc và PHCN cho bệnh nhân TBMMN Hiện nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới do các nguyên nhân khác nhau số người bị TBMMN ngày một tăng. Tỷ lệ tử vong do TBMMN cũng có xu hướng ngày một tăng [3]. Các kỹ thuật điều trị, chăm sóc PHCN cho người TBMMN cũng ngày một tốt hơn, song việc thực hiện cũng còn có nhiều vấn đề chưa được tốt như: - PHCN không đúng thời điểm: nếu quá sớm khi tai biến chưa ổn định có thể gây tăng chảy máu, làm cho tai biến nặng lên. Nếu quá muộn thì các cơ, khớp bị cứng, teo khó hồi phục, xuất hiện nhiều thương tật thứ cấp kèm theo. - Việc hướng dẫn cho người nhà BN, hướng dẫn cho cộng đồng cách chăm sóc chưa được thật chi tiết, không có các tài liệu kèm theo để họ tiến hành dễ dàng. - Việc tham gia của gia đình, đặc biệt của cộng đồng chưa cao. - Việc lượng giá tình trạng bệnh và mức độ tổn thương vận động chưa được chú ý đúng mức nên quyết định mức độ chăm sóc và tập luyện chưa thật phù hợp. Với các thực trạng trên, hiện nay việc chăm sóc và PHCN cho BN TBMMN chưa có hiệu quả cao. 16 CHƢƠNG 3 CHĂM SÓC, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG 3.1. Vai trò của chăm sóc và phục hồi chức năng Việc chăm sóc và phục hồi chức năng cần toàn diện, sớm tùy thuộc vào giai đoạn tiến triểu của bệnh. Ở giai đoạn cấp việc chăm sóc chiếm vị trí quan trọng, PHCN cũng đồng thời tiến hành ngay sẽ giúp phòng ngừa và làm giảm các biến chứng cho bệnh nhân trong cả thời kỳ cấp tính cũng như về lâu dài. 3.2. Quy trình điều dƣỡng: 3.2.1. Lượng giá của người điều dưỡng đối với BN TBMMN Bệnh nhân bị TBMMN thường là một bệnh cấp tính, diễn biến kéo dài, có thể ngày càng nặng dần tùy theo từng nguyên nhân và mức độ tổn thương, nhiều biến chứng rất nguy hiểm có thể đe dọa tính mạng người bệnh nếu chúng ta không điều trị và chăm sóc chu đáo. Lượng giá điều dưỡng là đánh giá tình trạng BN, người tàn tật thông qua một loạt thao tác, thủ thuật để tìm ra các vấn đề cần can thiệp điều dưỡng. Lượng giá điều dưỡng là công việc đầu tiên của điều dưỡng viên khi tiếp xúc lần đầu với người tàn tật. Trước khi lượng giá để đưa ra bài tập thích hợp, người điều dưỡng chào hỏi tiếp xúc với người nhà và BN TBMMN, giải thích việc điều dưỡng viên làm và ý nghĩa của các bài tập để BN phối hợp. Nhận định người bệnh dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe) - Các thông tin chung: họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện - Hỏi bệnh - Lý do vào viện - Tiền sử bệnh - Khai thác tìm nguyên nhân yếu tố nguy cơ 17 - Khám lâm sàng - Cận lâm sàng: xét nghiệm sinh hoá, huyết học, vi sinh … - Chụp CT – scanner, MRI, chụp mạch não… - Toàn trạng + Tri giác (điểm Glasgrow): bình thường 15 điểm (mắt 4 điểm, lời nói 5 điểm, vận động 6 điểm) + Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp) + Thể trạng (béo, gầy, trung bình) - Tình trạng về thần kinh, tâm thần:Có liệt thần kinh sọ hay các dây thần kinh khác không: + Tæn th-¬ng d©y I: mÊt hay gi¶m khøu gi¸c, t¨ng khøu, ¶o khøu. + Tæn th-¬ng d©y II: mï, gi¶m thÞ lùc gi¶m thÞ tr-êng nh×n. + Tæn th-¬ng d©y III, IV, VI: liÖt c¬ vËn nh·n, sa mi m¾t, mÊt ph¶n x¹ ®ång tö víi ¸nh s¸ng + Tæn th-¬ng d©y V: gi¶m, mÊt, rèi lo¹n c¶m gi¸c ë mÆt, phÇn tr-íc l-ìi. LiÖt c¬ c¾n (kh«ng cã ph¶n x¹ c»m), mÊt ph¶n x¹ gi¸c m¹c. + Tæn th-¬ng d©y VII: liÖt mÆt, mÊt vÞ gi¸c 2/3 tr-íc l-ìi. + Tæn th-¬ng d©y VIII: ®iÕc, gi¶m thÝnh gi¸c, rung giËt nh·n cÇu, rèi lo¹n tiÒn ®×nh. + Tæn th-¬ng d©y IX, X: lÖch mµu hÇu, liÖt thanh qu¶n, ¨n, uèng sÆc, nuèt khã, nãi giäng mòi. + Tæn th-¬ng d©y XI: LiÖt c¬ thang, c¬ øc ®ßn chòm. + Tæn th-¬ng d©y XII: liÖt l-ìi, khã nãi. 18 + Yếu tố liệt nửa người một bên + Mất hoặc rối loạn cảm giác của một bên nửa người + Cơ nửa người co cứng hoặc mềm nhẽo: đánh giá cơ lực bằng các bậc thử cơ + Rối loạn ngôn ngữ do hiểu kém hoặc diễn đạt kém + Mất các cử động quen thuộc: chải đầu, mặc áo … vụng về, khó khăn - Tim mạch + Huyết áp cao hay thấp? + Nhịp tim? Tần số có rối loạn nhịp? - Tình trạng hô hấp + Tần số thở/ phút (14-25 lần/ phút, dưới 15 lần/ phút hay trên 25 lần/ phút + Kiểu thở (thở ngực, thở bụng) + Rì rào phế nang (rõ hay giảm) + Xuất tiết đờm dãi (có hay không) + Khả năng ho khạc hiệu quả (bình thường, yếu hay không ho được) + Bệnh nhân tự thở, thở có sự trợ giúp của máy thở hay qua ống nội khí quản, mở khí quản. - Tình trạng bài tiết, tiêu hóa + Tiêu hóa: tình trạng căng chướng bụng, khả năng nuốt, người bệnh tự ăn hay nuôi dưỡng qua sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch. + Bài tiết: có phù không, quan sát xem bệnh nhân có đái ỉa tự chủ hay không, táo bón không? người bệnh được đóng bỉm hay đặt sonde tiểu. Theo dõi lượng nước tiểu từng giờ hay 24 giờ. - Sinh dục, nội tiết: có gì đặc biệt không, có đái tháo đường không … - Cơ xƣơng khớp: đau mỏi cơ khớp không - Hệ da: có mẩn ngứa, có mụn nhọt, có loét không - Vệ sinh: quần áo, đầu tóc, móng tay, móng chân …. - Nhận định những biến chứng: + Bội nhiễm phổi, tiết niệu. 19 + Bệnh nhân có bị loét không, loét ở vị trí nào (vùng xương cùng, mấu chuyển lớn, vùng ụ ngồi, xương gót chân, mắt cá chân …), mức độ loét, các dấu hiệu sớm phát hiện loét. - Tham khảo hồ sơ bệnh án: + Chẩn đoán chuyên khoa: Xuất huyết não? Nhồi máu não? + Chụp MRI, CT scanner + Các xét nghiệm cận lâm sàng, huyết học, sinh hóa … (nằm trong giới hạn bình thường hay bất thường). 3.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng Một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN: - Tâm lý bi quan liên quan đến thay đổi về trí tuệ và hoạt động tư duy. - Giảm khả năng hoạt động thể lực và giảm khả năng tự chăm sóc liên quan đến liệt nửa người giảm nhận thức Kết quả mong đợi: nguời bệnh sẽ dần cải thiện được khả năng hoạt động thể lực và tự chăm sóc bản thân,ngăn ngừa các biến chứng. - Bệnh nhân không tự ăn được, nuốt khó liên quan đến tổn thương các dây thần kinh sọ não Kết quả mong đợi: bệnh nhân tự ăn được,đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng. - Giao tiếp bằng lời nói bị ảnh hưởng liên quan đến cản trở ngôn ngữ. Kết quả mong đợi: bệnh nhân sẽ thông tin được bằng cách thay đổi phương pháp thông tin và luyên tập phục hồi được tiêng nói. - Rối loạn đại tiểu tiện liên quan đến mất phản xạ,rối loạn nhận thức. Kết quả mong đợi: người bệnh sẽ đại tiểu tiện được bình thường. - Nguy cơ tổn thương mất tính toàn vẹn của da liên quan đến nằm bất động lâu ngày và giảm cảm giác. Kết quả mong đợi: người bệnh sẽ không bị tổn thương da hoặc sẽ phục hồi tổn thương da nhanh chóng nếu đã có. - Nguy cơ ảnh hưởng trao đổi khí liên quan đến ứ đọng dịch tiết. 20