Tài liệu Cập nhật phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp

GS.TS. Huỳnh văn Minh, FACC, FAsCC, MISH Chủ tịch Phân hội THA Việt nam P. Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam ĐẶT VẤN ĐỀ Đích điều trị THA Cardio-, cerebrovascular death CAD / MI / CHF STROKE ACTION, CAMELOT, HOPE, EUROPA, PEACE, PROGRESS PRESERVE, LIFE LVH Atherosclerosis BP reduction Organ protection Endothelial Dysfunction INSIGHT-IMT, ELSA, PREVENT, NORMALISE, SECURE ENCORE, TREND DM HTN INSIGHT, ABCD, FACET, CAPPP, UKPDS Phối hợp trong điều trị THA không phải là vấn đề mới  Nghiên cứu VA Cooperative Study  HCTZ 50 mg bid  reserpine 0.1 mg bid  hydralazine 25 mg tid  HCTZ, hydralazine v{ reserpine được phối hợp trong một viên duy nhất.  Ser-Ap-Es, Ser-A-Gen, Seralazide, Serpazide Materson BJ et al. Hypertension. 1990;15:348-360. Việt Nam:Tỉ lệ chưa đạt huyết áp mục tiêu còn cao  Dữ liệu từ 6 nghiên cứu dịch tễ học khác nhau cho thấy tỉ lệ THA chưa kiểm soát ở các BN được điều trị và không điều trị cao hơn ở các quốc gia châu Á – TBD so với Hoa Kỳ và châu Âu. 1–6 All patients Treated patients South Korea (≥140/90 mmHg)1 Singapore (>135/85 mmHg)2 Malaysia (≥140/90 mmHg)3 Vietnam (>140/90 mmHg)4 China (≥140/90 mmHg)5 Japan (≥140/90 mmHg)6 Europe (≥140/90 mmHg)6 United States (≥140/90 mmHg)6 0 20 40 60 80 100 Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp chưa kiểm soát, % Data for South Korea, Singapore, Malaysia, Japan, Europe, and US are from National Surveys; data for Vietnam is from 6 provinces and 2 cities; data for China is from a single city (Lishui). 1. Kim K et al. J Hypertens. 2010;28 (e-suppl A):e480. 2. Gan G. Singapore Fam Physician. 2003;29:10. 3. Rahman A et al. Clinical practice guidelines: management of hypertension. 3rd ed. Ministry of Health, Malaysia; 2008; 1-69. 4. Son PT et al. J Hum Hypertens. 2012;26:268–280. 5. Wang L et al. Clin Exp Hypertens. 2006;28:41–46. 6. Decision Resources. Hypertension. 2011. Vấn đề ? 1. Tại sao phải phối hợp? 2. Cơ sở phối hợp? 3. Phối hợp kiểu gì? 4. Khi nào phối hợp? 5. Thuốc cần phối hợp là loại gì? Liều gì? Vấn đề ? 1. Tại sao phải phối hợp? 2. Cơ sở phối hợp? 3. Phối hợp kiểu gì? 4. Khi nào phối hợp? 5. Thuốc cần phối hợp là loại gì? Liều thế nào là tối ưu? Cần phối hợp nhiều thuốc hạ HA để đạt mục tiêu điều trị Trial (SBP achieved) MDRD (132 mmHg) HOT (138 mmHg) RENAAL (141 mmHg) AASK (128 mmHg) ABCD (132 mmHg) IDNT (138 mmHg) UKPDS (144 mmHg) ASCOT-BPLA (136.9 mmHg) ALLHAT (138 mmHg) ACCOMPLISH* (132 mmHg) Initial 2-drug combination therapy *Interim 6-month data 1 2 3 4 Average no. of antihypertensive medications Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8 Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906; Jamerson et al. Blood Press 2007;16:80–6 Hiệu quả phối hợp thuốc Placebo-subtracted BP response. mmHg (119 randomized placebo controlled trials) 0 "First" drug alone "Second" drug alone Combination -5 -10 -5 Systolic Diastolic Law et al, BMJ 2003 Phác đồ dùng thuốc càng đơn giản càng làm tăng tuân thủ điều trị Tỷ lệ tuân thủ điều trị theo số lần uống thuốc Osterberg L, Blaschke T. NEJM. 2005;353:487-497 Số lượng viên thuốc tăng tuân thủ điều trị giảm Không điều chỉnh tỉ số trên về tuân thủ (>80%) cho cả thuốc hạ áp và thuốc điều trị RL lipid máu (95% CI; p value) Số lượng thuốc được chỉ định 1.25 (1.13–1.39; p<0.001) 1 2 0.96 (0.86–1.06; p=0.41) 3–5 0.87 (0.79–0.94; p<0.001) ≥6 0.65 (0.59–0.71; p<0.001) 0.5 Giảm tuân thủ 1 1.5 Tăng tuân thủ 2 2.5 Odds ratio (95% CI) Nghiên cứu nhóm hồi cứu ở 8.406 bệnh nhân tăng huyết áp đượcchỉ định dùng thuốc hạ áp và thuốc điều trị lipid máu trong thời gian 90 ngày. Tuân thủ khi điều trị đồng thời khi đùng đủ thuốc hạ áp và thuốc điều trị RL lipid máu ≥80% số ngày trong 91 ngày điều trị. LLT = lipid-lowering therapy Chapman et al. Arch Intern Med 2005;165:1147–52 Vấn đề ? 1. Tại sao phải phối hợp? 2. Cơ sở phối hợp? 3. Phối hợp kiểu gì? 4. Khi nào phối hợp? 5. Thuốc cần phối hợp là loại gì? Liều gì? Cơ sở của phối hợp bộ 3: ARB/ƯCMC + LỢI TIỂU + CHẸN KÊNH CANXI Lợi tiểu Mất Na+-và dịch co mạch Chẹn kênh Canxi Giãn mạch Kích hoạt hệ Renin Angiotensin Thêm thuốc chẹn hệ renin angiotensin Gia tăng hiệu quả hạ áp RAS = Renin-Angiotensin Stanton et al., J Hum Hypertens 2002;16:75–8 Jamerson et al., Am J Hypertens 2004;17:793–801 Vấn đề ? 1. Tại sao phải phối hợp? 2. Cơ sở phối hợp? 3. Phối hợp kiểu gì? 4. Khi nào phối hợp? 5. Thuốc cần phối hợp là loại gì? Liều gì? Phối hợp liều cố định giúp tăng tuân thủ điều trị Phối hợp liều cố định giúp tăng tuân trị hoặc bền bĩ 29% so với phối hợp thuốc tự do Gupta A K et al. Hypertension 2010;55:399-407 Ích lợi phối hợp cố định so với phối hợp tự do hai loại thuốc hạ HA Fixed Liberal Simplicity of treatment + - Compliance + - Efficacy + + Tolerability +* - Price + - Flexibility - + Risk of administering contraindicated drug + - * lower doses generally used in fixed-dose combinations