Tài liệu Cập nhật điều trị viêm khớp dạng thấp, từ điều trị chuẩn đến điều trị sinh học

PGS TS BS Lê Anh Thư Khoa Nội Cơ Xương Khớp, BVCR Hội Thấp Khớp Học Việt Nam NỘI DUNG 1. Mở đầu 2. Các quan niệm chung và mới về VKDT 3. Điều trị VKDT bằng thuốc cổ điển, vai trò của Methotrexate, điều trị chuẩn “Gold standard” 4. Điều trị theo Mục tiêu “Treat to target”, vai trò của các thuốc sinh học 5. Các hướng dẫn điều trị EULAR 2013, ACR 2015, APLAR và chọn lựa điều trị sinh học tại Việt Nam 6. Kết luận Nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế Các bệnh lý Xương khớp Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Các bệnh lý Tim mạch Reference: Brault, M. Americans with disabilities: 2005, current population reports, P70-117, Washington, DC: US Census Bureau; 2008. Data Source: CDC. Prevalence and Most Common Causes of Disability Among Adults. United States, 2005. MMWR 58(16); 421-426 Tỷ lệ của một số bệnh lý mạn tính Prevalence of selected chronic conditions, expressed in percentages, as a function of age for the US population (2002-2003 dataset). Thoái hóa khớp (Osteoarthritis) Viêm khớp dạng thấp (RA) –Viêm cột sống dính khớp (AS) All forms of cancer, arthritis and heart disease are featured. • Source: CDC/NCHS, National Vital Statistics System Mortality Data 2006 VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (RA) • • • • • Chiếm 1% dân số, nữ/nam 3/1 Tuổi khởi phát 40 – 60, kéo dài suốt đời Tổn thương khớp nhỏ, đối xứng Gây tàn phế Chi phí lớn : 75 tỷ USD/năm (2011) Bệnh tự miễn: viêm khớp mạn tính kết hợp với biểu hiện toàn thân Mệt mỏi4 Đề kháng Insulin Nhồi máu cơ tim Bệnh tim mạch (tăng nguy cơ 4 lần)57 Đột quị Thiếu máu (lên đến 60% bệnh nhân8 • • • • • • Đau và sưng khớp1 Viêm màng hoạt dịch2 Hủy xương tại chỗ3 Phá hủy sụn (hẹp khe khớp)1 Bào mòn xương1,3 Biến dạng khớp, dây chằng, cứng khớp • Giới hạn vận động khớp4 • Cứng khớp buổi sáng4 1Smolen Trầm cảm, stress Loãng xương 10 Bệnh lý ác tính (gấp 2 lần nguy cơ bị lymphoma)9 J, et al. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473–488. 2Grassi W, et al. Eur J Radiol 1998; 27 (Suppl. 1):S18–24. 3Firestein G. Nature 2003; 423:356–361. 4Smolen J, et al. Lancet 2007; 370:18611874. 5Turesson C, et al. Ann Rheum Dis 2004; 63:952–955. 6del Rincón I, et al. Arthritis Rheum 2001; 44:2737–2745. 7Hochberg M, et al. Curr Med Res Opin 2008; 24:469–480. 8Peeters H, et al. Ann Rheum Dis 1996; 55:162168. 9Smitten A, et al. Arthritis Res Ther 2008; 10:R45. 10Di Munno O & Delle Sedie A. J Endocrinol Invest 2008; 31 (Suppl. 7):43–47. Triệu chứng lâm sàng điển hình Tiến triển của bệnh VKDT và “cửa sổ cơ hội” cho điều trị Các giai đoạn của bệnh VKDT là bệnh tiến triển (Progressive disease) Window of Opportunity 1. Mặc dù quá trình viêm có thể được làm giảm nhẹ, nhưng tiến trình hư hại cấu trúc khớp và mất chức năng vận động vẫn tăng dần theo thời gian 2. 70% BN có tổn thương khớp trên xquang trong 3 năm đầu tiên 3. 60% BN mất khả năng LĐ sau 10 năm 4. “Cửa sổ cơ hội” là giai đoạn sớm, trước khi có các tổn thương hủy hoại trên xquang và ảnh hưởng tới chức năng Tối ưu hóa “Cửa sổ cơ hội” trong ĐT Window of Opportunity Cần ĐT sớm, tích cực ngay từ đầu Tiến trình phá hủy khớp trong các giai đoạn của VKDT Trong gđ tiền LS : Các anti CCP được hình thành rất sớm từ các Plasma cells Các anti CCP có thể kích thích sự biệt hóa của các TB hủy xương và dẫn đến hiện tương mất xương đầu tiên. Sự thay đổi sớm này có thể bắt đầu ở tủy xương sát cạnh khớp. Trong gđ bắt đầu biểu hiện LS : Viêm màng hoạt dịch sẽ dẫn đến việc sản xuất các cytokines Các cytokin, RANKL kích thích các TB tiền hủy xương gia tăng hủy xương. Trong giai đoạn toàn phát : biểu hiện đặc trưng là sự mất xương lan rộng, viêm màng hoạt dịch và hình thành các màng mạch, pannus (ACPA: anti-citrullinated protein antibodies; RANKL: receptor activator of nuclear factor κB ligand) Schett, G. & Gravallese, E. (2012) Bone erosion in rheumatoid arthritis: mechanisms, diagnosis and treatment Nat. Rev. Rheumatol. 2012.153 Viêm khớp dạng thấp, bệnh lý viêm hệ thống Inflammation Nguyên tắc điều trị Viêm khớp dạng thấp Characteristic Paradigm Nguyên tắc: Điều trị lâu dài, toàn thân, phối hợp thuốc trên nền MTX Điều trị sớm và tích cực, tận dụng tối đa “cửa sổ cơ hội” Phòng ngừa tổn thương cấu trúc Mục tiêu : Lui bệnh hoặc giảm hoạt tính bệnh Kiểm soát các đáp ứng viêm Điều trị theo mục tiêu, chiến lược ĐT bao gồm ngưng thuốc Thay đổi chiến lược trong điều trị From 1960s to the early 1990s From the end 1990s to now Điều trị bằng nhóm DMARD có thể làm thay đổi diễn tiến của bệnh RA Start of DMARD sinh học Điều trị sớm có thể làm cho bệnh lui hoàn toàn Khi bệnh đã tiến triển, khó đạt được lui bệnh hoàn toàn như điều trị sớm Nhóm DMARD sinh học có thể giúp lui bệnh tốt hơn nhóm DMARD cổ điển Altering the course of RA. Reproduced with permission of the copyright holder, J Smolen 2005. Sự thay đổi trong trị liệu VKDT theo thời gian Revoluation “Cách mạng” Remision Chiến lược điều trị VKDT (RA treatment strategy) Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT 2010 của ACR/EULAR Dân số mục tiêu : Bệnh nhân Điểm 1) Có ít nhất 1 khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng (sưng)* 2) Viêm màng hoạt dịch không do các bệnh lý khác † Tiêu chuẩn chản đoán VKDT (score-based algorithm: add score of categories A-D; Số điểm 6/10 đủ để chẩn đoán xác định VKDT)‡ A. Biểu hiện viêm tại khớp 1 khớp lớn 0 2−10 khớp lớn 1 1−3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn)** 2 4−10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3 >10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ)†† 5 B. Huyết thanh (ít nhất phải có 1 XN) RF âm tính và Anti CCP âm tính 0 RF dương tính thấp hoặc Anti CCP dương tính thấp 2 RF dương tính cao hoặc Anti CCP dương tính cao 3 C. Các phản ứng xảy ra trong đợt cấp (ít nhất phải có 1 XN) CRP bình thường và Tốc độ lắng máu bình thường 0 CRP tăng hoặc Tốc độ lắng máu tăng 1 D. Thời gian của triệu chứng <6 tuần 0 Giúp chẩn đoán xác định ≥6 tuần 1 bệnh sớm hơn Các tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT Thường chỉ chẩn đoán xác định bệnh sau 1 năm Giúp chẩn đoán xác định bệnh sớm hơn The incidence of rheumatoid arthritis in the UK: comparisons using the 2010 ACR/EULAR classification criteria and the 1987 ACR classification criteria.. Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2012-201960 Đánh giá giai đoạn, mức độ hoạt động, yếu tố tiên lượng và xác định mục tiêu điều trị Các thang điểm đánh giá hoạt tính của bệnh VKDT của ACR (ACR RA Clinical Disease Activity Measures) Jaclyn Anderson,1 Liron Caplan,2 Jinoos Yazdany,3 Mark l. Robbins,4 Tuhina Neogi,5 Kaleb Michaud,6 Kenneth G. Saag,7 James R. O’dell,1 and Salahuddin Kazi 8. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 5, May 2012, pp 640 – 647 © 2012, American College of Rheumatology Disease Activity Score (DAS 28)