Tài liệu Bệnh thấp khớp tái bản lần thứ 7 có sửa chữa và bổ sung

GS.TS. TR N NG C ÂN Ch nhi m Khoa Cơ-Xương-Kh p B nh vi n B ch Mai Phó ch nhi m B môn N i t ng h p Trư ng đ i h c Y Hà N i BỆNH THẤP KHỚP (Tái b n l n th b y có s a ch a và b sung) NHÀ XU T B N Y H C HÀ N I – 2002 http://www.ebook.edu.vn Bệnh thấp khớp 1 PH N M T BỆNH XƯƠNG CHƯƠNG 1 ĐẠI CƯƠNG X P LO I CÁC B NH XƯƠNG Các b nh xương n i khoa khá phong phú, g m nhi u nhóm khác nhau, có nh ng b nh hay g p, r t thông thư ng như loãng xương, viêm xương, có nh ng b nh b m sinh t o nên nh ng d t t b t thư ng, m t s h u qu c a các b nh n i khoa khác như n i ti t, chuy n hóa, máu, th n … Do đó vi c s p x p, phân lo i các b nh xương là r t c n thi t trong quá trình ch n đoán và đi u tr b nh. nư c ta, cho đ n nay chưa có m t công trình nào gi i thi u m t cách h th ng các b nh xương, dư i đây chúng tôi trình bày m t b ng x p lo i các b nh xương d a theo nguyên nhân gây b nh và sau đó gi i thi u chi ti t m t s b nh chính thư ng g p. Lo i tr các b nh ngo i khoa như gãy xương, tr t kh p … b nh xương (n i khoa) đư c chia thành 6 nhóm: - B nh xương b m sinh và r i lo n di truy n. - Lo n dư ng và lo n s n xương. - B nh xương do n i ti t và chuy n hóa. - Bi u hi n xương trong các b nh máu. - U xương. - Viêm và nhi m đ c. I- CÁC B NH XƯƠNG – S N B M SINH R I LO N DI TRUY N A- B NH XƯƠNG 1/ Xơ xương – đ c xương: - B nh xương hóa đá Albers – Schonberg (ostéopétrose) - B nh xương đ c đ m (ostéopoecilie) - Lo n s n s - hành xương: b nh Pyle - B nh đ c xương lo n d ng (pycnodysostose) - Lo n s n thân xương tăng ti n (Camurati - Eugelmann) - B nh dày xương chi (mélorhéostose - Léri và Joanny) Bệnh thấp khớp http://www.ebook.edu.vn - B nh dày da và màng xương (pachydermo périostose) - B nh đ c và bi n d ng v xương (ostéodysplastie) 2/ Xương quá trong: - T o xương không hoàn thi n Porak – Durante hay Lobstein. - Còi xương có tính gia đình (kháng vitamin D) - Còi xương gi m men Phosphatase ki m. B- B NH S N 1/ R i lo n chuy n hóa Mucopolysaccharide: - B nh Hurler (lo n s n s n xương type III). - B nh Morquio (lo n s n s n xương type IV). 2/ Đ u xương và đ t s ng phát tri n b t thư ng: - Lo n s n nhi u đ u xương. - Lo n s n đ t s ng – đ u xương xu t hi n mu n. - Lo n s n hành xương. - Lo n s n hành – đ u xương. 3/ R i lo n phát tri n chi u dài xương (s n n i): - Lo n s n s n (achondroplasie): lùn do s n. - Lo n xương s n (dyschondrostéose): b nh Léri. 4/ R i lo n phát tri n s n: - M c thêm xương (exostose): b nh Bessel – Hagen. - U s n nhi u nơi. - Lo n sinh s n Ollier (h i ch ng Maffucci). C- D T T HÌNH THÁI XƯƠNG 1/ Lo n s n s : - Lo n s n s - m t. - Lo n s n đòn – s . 2/ D d ng c t s ng: - H i ch ng Klippel – Feil. - H i ch ng Bonnevie – Ulrich. 2 http://www.ebook.edu.vn Bệnh thấp khớp 3 3/ D d ng xương dài và ng n chi: - B nh Marfan - B nh Weissmann – Netter. 4/ D d ng bàn tay và bàn chân. 5/ D d ng l ng ng c và xương c. II- LO N DƯ NG VÀ LO N S N A- B NH PAGET B- H I CH NG ĐAU – LO N DƯ NG DO PH N X (SUDECK) C- HO I T VÔ KHU N (Ostéonécrose aseptique) - Ho i t vô khu n nguyên phát các v trí: đ u xương đùi, ch m xương đùi, xương cánh tay, xương sên, xương bán nguy t c tay … - Ho i t vô khu n th phát: b nh xương do khí nén (th l n), ho i t sau ch n thương, do dùng thu c Corticoid, sau chi u x … D- LO N DƯ NG XƯƠNG TU I TRƯ NG THÀNH 1/ B nh kh p háng d t (coxa plana) c a Legg – Perthèr – Calvé. 2/ Tiêu đ u xương tu i trư ng thành 3/ Gù thanh thi u niên Scheuermann 4/ Xương s n tách các v trí: g i, háng, khu u … 5/ Các lo i khác: b nh Freiberg (lo n s n đ t bàn ngón chân th 2), lo n s n xương thuy n c chân (Kohler – Mouchet), lo n s n xương gót (Sever), lo n s n xương chày (Osgood – Schlatter), lo n s n xương ngành ng i – mu (Van Neck), đ t s ng lưng d t (Calvé), lo n s n đ t ngón tay (Thiemann). III- B NH XƯƠNG DO N I TI T VÀ CHUY N HÓA A- LOÃNG XƯƠNG (Ostéoporose) 1/ Loãng xương nguyên phát: sau mãn kinh, tu i già. 2/ Loãng xương th phát: - Do các b nh n i ti t: Cushing, cư ng giáp … - Do chuy n hóa: đái tháo đư ng, nhi m hemosiderin (hémosidérose) - Do b nh tiêu hóa: a ch y mãn tính, kém h p thu - B t đ ng lâu dài Bệnh thấp khớp http://www.ebook.edu.vn - Do thu c: Corticoid, Heparin … B- NHUY N XƯƠNG VÀ CÒI XƯƠNG (Ostéomalacie, rachitisme) C- CƯ NG C N GIÁP NGUYÊN PHÁT D- LO N DƯ NG XƯƠNG DO B NH TH N IV- BI U HI N XƯƠNG TRONG CÁC B NH MÁU A- B NH ĐA U T Y XƯƠNG (B NH KAHLER) B- CÁC B NH MÁU KHÁC 1/ Leucemie c p 2/ Leucemie kinh 3/ Hodgkin 4/ Sarcoidose 5/ Thi u máu huy t tán mãn tính (b nh huy t c u t ): - B nh Thalassémie - B nh h ng c u hình li m (huy t c u t S). V- U XƯƠNG A- U XƯƠNG NGUYÊN PHÁT 1/ Ung thư xương, s n các lo i 2/ Các u lành tính c a xương, s n B- UNG THƯ NGUYÊN PHÁT (Ung thư di căn) C- H I CH NG XƯƠNG – KH P C N UNG THƯ (Paranéoplastique). VI- VIÊM XƯƠNG, T N THƯƠNG XƯƠNG DO NHI M Đ C A- VIÊM XƯƠNG 1/ Do t c u 2/ Do lao 3/ Do n m, sán … 4/ Do các lo i khác B- NHI M Đ C 1/ Do Fluor 2/ Do alumin … 4 http://www.ebook.edu.vn Bệnh thấp khớp 5 THĂM DÒ CHUY N HÓA CALCI - PHOSPHO TRONG CH N ĐOÁN B NH XƯƠNG Nh ng xét nghi m thăm dò chuy n hóa Ca/P đóng m t vai trò r t quan tr ng, góp ph n ch n đoán nguyên nhân các b nh v xương. I- NH NG XÉT NGHI M Đ NH LƯ NG 1/ Calci – Phospho máu: - Calci máu: bình thư ng 2,5 mmol/l (100 mg/l), tăng trong cư ng c n giáp, ung thư xương th phát … - Phospho máu: bình thư ng 0,95 – 1,30 mmol/l (30 - 40 g/l), gi m trong cư ng c n giáp và thi u vitamine D. 2/ Calci – Phospho ni u: - Calci ni u: bình thư ng 3,75 – 6,25 mmol/24 gi (150 - 250 mg), tăng trong cư ng c n giáp, gi m khi thi u vitamine D. - Phospho ni u: bình thư ng 15 mmol/24 gi (60 mg), tăng trong nhi u b nh, gi m trong thi u vitamine D. 3/ Men Phosphatase trong máu: - P ki m: bình thư ng 3 - 13 đv K.A, ho c 1 - 4 đv Bodanski, ho c 9 – 35 đv qu c t /100 ml máu, tăng trong cư ng c n giáp, thi u vitamin D và b nh Paget. - P acid: bình thư ng 1 - 5 đv Plumel, ho c 2 - 5 đv K.A, ho c 1 - 4 đv qu c t /100 ml máu, tăng trong ung thư xương, di căn c a ung thư ti n li t tuy n. 4/ Hydroxyprolin ni u: 150 - 375 mmol/24 gi (20 - 50 mg). Tăng nhi u trong b nh Paget, cư ng c n giáp, tiêu xương do u. 5/ Các ch s c a Nordin: L y nư c ti u bu i sáng trong 2 gi sau khi đái h t, r i đ nh lư ng Ca, P, Hydroxyprolin và Creatinine r i tính các t l . - Ca/Creatinine = 0,11 – 0,45 mmol/mmol (0,04 – 0,16 mg/mg) - P/Creatinine = 0,7 – 2,2 mmol/mmol (0,20 – 0,60 mg/mg) - Hydroxyprolin/Creatinine = 0,017 mmol/mmol (0,2 mg/mg) Ca/Creatinine và Hydroxyprolin/Creatinine tăng trong cư ng c n giáp, b nh Paget, tiêu xương trong các b nh ác tính, các quá trình h y tiêu xương nhi u. Ca/Creatinine gi m trong b nh nhuy n xương. Bệnh thấp khớp http://www.ebook.edu.vn 6 II- NH NG NGHI M PHÁP THĂM DÒ CHUY N HÓA 1/ Nghi m pháp tăng Calci ni u: Tiêm tĩnh m ch 20 ml dung d ch Gluconate Ca 10% (176 mg calci), l y nư c ti u 9 gi sau khi tiêm, so sánh v i nư c ti u 9 gi ngày hôm trư c (lúc chưa tiêm). Bình thư ng s đái ra 30% lư ng Calci tiêm vào. Trong loãng xương, lư ng Calci th i ra trên 30%. Trong nhuy n xương, lư ng Calci th i ra dư i 30%. 2/ Nghi m pháp tăng Calci máu: Truy n tĩnh m ch 13,2 mg Ca/1 kg cân n ng. Đ nh lư ng Ca, P trong máu và nư c ti u, so sánh v i ngày hôm trư c (lúc chưa tiêm). Bình thư ng sau khi tiêm, calci máu, calci ni u tăng rõ, P máu tăng nhưng P ni u gi m, trong cư ng c n giáp nguyên phát P máu không tăng. 3/ Nghi m pháp Vitamine D2 c a Lichwitz: Cho u ng 2 ngày, m i ngày 15 mg vitamin D2, sau đó đ nh lư ng calci ni u nh ng ngày sau. Bình thư ng calci ni u tăng t 50 mg đ n 100 mg/24h. Trong loãng xương calci ni u tăng nhi u và kéo dài. Trong nhuy n xương, calci ni u không tăng. 4/ Nghi m pháp Cortison: U ng 5 ngày, m i ngày 25 mg Prednisolon. Bình thư ng calci ni u không tăng, ngư i có loãng xương calci ni u tăng nhi u. 5/ Nghi m pháp Calcitonin: Tiêm b p 100 đv Calsyn (Myacalcic), đ nh lư ng calci máu trư c và sau khi tiêm 3 – 6 – 9 – 12 gi sau. Calci máu gi m và tr v s bình thư ng trong tình tr ng tăng Calci máu do cư ng c n giáp. 6/ Dùng đ ng v phóng x Ca45 và Ca47 đ đánh giá kh năng chuy n hóa Calci. III- NH NG XÉT NGHI M THĂM DÒ HÌNH THÁI 1/ Ch p X quang và đánh giá m c đ loãng xương b ng các ch s Barnett và Nordin, ch s Rénier, ch s Singh (xem bài loãng xương). 2/ Ch p c t l p vi tính (CT Scanner). 3/ Đánh giá b ng kh proton). năng h p thu tia gamma c a xương (h p th 4/ Sinh thi t xương, sinh thi t ngo i khoa hay b ng kim sinh thi t Bordier, Meunier. Sau đó đ nh lư ng Ca, P trong m u sinh thi t. IV- Đ NH LƯ NG N I TI T T VÀ VITAMINE TRONG MÁU 1/ Đ nh lư ng Parahormon (PTH) b ng phương pháp phóng x mi n d ch. Bình thư ng < 1 nanogam/ml máu. http://www.ebook.edu.vn Bệnh thấp khớp 7 2/ Đ nh lư ng Thyrocalcitonin trong máu b ng phương pháp phóng x mi n d ch. Bình thư ng 60 nanogam/ml huy t tương (6 mili unité MRC). 3/ Đ nh lư ng vitamin D, ngư i ta đ nh lư ng các trung gian chuy n hóa c a Vitamin D. - 25-OH-vitamin D = 16 ± 5 nanogam/ml. - 1,25-(OH)2-vitamin D = 0,02 – 0,05 nanogam/ml. - 24, 25-(OH)2-vitamin D = 0,4 – 1,0 nanogam/ml. Dư i đây là b ng tóm t t các thay đ i sinh hóa trong m t s b nh xương. Ca máu P máu Phos. Ki m Ca ni u P ni u Xét nghi m khác ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ PTH ↑ Nhuy n xương và còi xương ↓ BT ↓ ↑ ↓ ↓ PTH ↑ B nh Kahler BT, ↑ BT BT, ↑ ± ↑ Plasmocyt BT BT BT BT, ↑ BT Hình nh X quang BT BT, ↑ ↑ BT, ↑ ↑ Hydroxyprolin ni u tăng ↑ ± BT, ↑ ± ↑ Sinh thi t B nh Cư ng c n giáp Loãng xương B nh Paget Ung thư th phát xương http://www.ebook.edu.vn Bệnh thấp khớp 8 X QUANG TRONG CH N ĐOÁN B NH XƯƠNG X quang có m t vai trò r t quan tr ng, g n như là quy t đ nh trong quá trình ch n đoán các b nh xương, có th nói không th ch n đoán đư c b nh xương n u không có nh ng hình nh ch p X quang. Ngư i ta thư ng d a vào hình nh ch p X quang xương đ phân lo i ch n đoán, thí d : các b nh xương có hình nh loãng xương lan t a, các b nh xương có t n thương đ m đ c xương … Tuy nhiên khi ch p X quang ph i theo các quy đ nh ch t ch v k thu t thì các hình nh m i có th giúp cho ch n đoán chính xác, hơn n a ch n đoán m t b nh c a xương bao gi cũng ph i d a vào 3 y u t : lâm sàng, X quang và xét nghi m. I- CÁC PHƯƠNG PHÁP CH P X QUANG ĐƯ C S CH N ĐOÁN B NH XƯƠNG D NG TRONG 1- Ch p thông thư ng: v i các tư th c n thi t. 2- Ch p c t l p: đ phát hi n các t n thương s m, khu trú. 3- Ch p xêrô (xéroradiographie): làm n i rõ các c u trúc c a bè xương, dùng đ ch n đoán s m các b nh như Paget, nhuy n xương … 4- C t l p vi tính (CT Scanner): có kh năng phát hi n nh ng t n thương s m, t n thương có kích thư c nh , còn dùng đ đánh giá tình tr ng loãng xương m t cách chính xác. 5- Các phương pháp khác: ch p c ng hư ng t b ng đ ng v phóng x . h t nhân, ch p nh p nháy Nói chung ch p thông thư ng v n là phương pháp ch y u s lâm sàng. d ng trong II- NH NG T N THƯƠNG X QUANG CƠ B N C A XƯƠNG A/ Hi n tư ng loãng xương: (M t khoáng, thưa xương, tăng th u quang) 1- Loãng xương lan t a: th y t t c các xương, g p trong loãng xương do già, nhuy n xương, còi xương … 2- Loãng xương khu trú: do b t đ ng, do b nh xương (loãng xương ph n đ u xương), do lo n dư ng Soudeck. B/ Xương đ m đ c: 1- Lan t a nhi u xương: ng đ c Fluor, b nh b m sinh … 2- T p trung m t xương: ung thư di căn … 3- R i rác xen k v i thưa xương: b nh Paget, viêm … Bệnh thấp khớp http://www.ebook.edu.vn 9 4- Đ c xương dư i s n, vi n quanh thân xương: hư kh p … C/ Các t n thương khuy t xương, h c xương, bào mòn: 1- Khuy t xương: m t m t ph n mô xương xương. ph n đ u ho c thân 2- H c: m t mô xương tròn n m trong ph n đ u xương. 3- Bào mòn: m t mô xương c nh đ u xương ch bám c a màng ho t d ch (g p trong b nh viêm kh p d ng th p). 4- Hình nh nhi u h c xương liên k t v i nhau làm cho xương như r ng (xương như b t bi n, r xương) thư ng do cư ng c n giáp, b nh Kahler … D/ Hình nh h y xương, xóa b m t ph n: 1- H y t ng ph n như b xóa đi: di căn ung thư. 2- H y thành nh ng Kahler. tròn hay b u d c, hình hang hình h c l n: b nh E/ Hình nh m c thêm xương: 1- Hình gai xương và c u xương: gai xương trong các b nh hư kh p, c u xương trong viêm c t s ng dính kh p. 2- M c thêm xương ph n s n n i (exostose). 3- Hình nh tăng sinh xương t o thành kh i u lành và u ác tính. F/ Các hình nh khác: 1- Thay đ i c a màng ngoài xương: viêm dày màng ngoài xương (h i ch ng Pierre Marie), màng ngoài xương b phá v bung ra là d u hi u đ c trưng c a u xương ác tính. 2- Đ u xương và s n kh p (khe kh p): nh ng thay đ i đư c mô t trong bài X quang kh p (xem bài này). 3- Hình nh xương bi n d ng: xương cong trong b nh Paget, nhuy n xương, còi xương … các bi n d ng do b m sinh. 4- Hình r n, gãy xương, lún xương, đư ng r n Looser Milkman trong nhuy n xương, gãy xương b nh lý, lún các đ t s ng. http://www.ebook.edu.vn Bệnh thấp khớp 10 CHƯƠNG 2 CÁC B NH XƯƠNG DO CHUY N HÓA B NH LOÃNG XƯƠNG (Ostéoporose) I- Đ I CƯƠNG A/ Đ NH NGHĨA: Là hi n tư ng tăng ph n x p c a xương do gi m s lư ng t ch c xương, gi m tr ng lư ng trong m t đơn v th tích xương, là h u qu c a s suy gi m các khung Protein và lư ng Calci g n v i các khung này. V gi i ph u b nh th y các bè xương teo, m ng và thưa, ph n v xương m ng, t o c t bào thưa th t, không th y các đư ng di m d ng xương (bordures ostéoides), t y xương nghèo và thay b ng t ch c m . B/ NGUYÊN NHÂN: Ngư i ta phân bi t loãng xương nguyên phát và th phát. 1- Loãng xương nguyên phát: G p tu i già, do quá trình lão hóa c a t o c t bào gây nên thi u s n xương, tu i càng cao thì tình tr ng thi u s n xương càng tăng, cho đ n khi tr ng lư ng riêng gi m trên 30% so v i bình thư ng thì có d u hi u lâm sàng và coi là b nh lý vì vư t quá gi i h n sinh lý bình thư ng. 2- Loãng xương th khác nhau. phát: th y m i l a tu i và do nhi u nguyên nhân - B t đ ng quá lâu: do b nh, do ngh nghi p, nh ng ngư i du hành vũ tr lâu trong con tàu … - Do có b nh n i ti t: cư ng v thư ng th n (Cushing), suy tuy n sinh d c (c t bu ng tr ng, tinh hoàn), cư ng giáp, to vi n c c … - Do th n: suy th n mãn (th i nhi u Calci), ch y th n nhân t o chu kỳ … - Do thu c: l m d ng Steroid, Heparin … C/ CƠ CH SINH B NH: Thi u s n xương và m c đ n ng c a nó là loãng xương là h u qu c a s phá v cân b ng gi a 2 quá trình t o xương và h y xương, đây quá trình t o xương suy gi m trong khi quá trình h y xương bình thư ng, nguyên nhân c a hi n tư ng này gi i thích b ng nhi u cách: Bệnh thấp khớp http://www.ebook.edu.vn 11 - Theo Albright: loãng xương là s m t cân b ng gi a suy gi m n i ti t t sinh d c, trong khi n i ti t t v thư ng th n bình thư ng. - Theo Nordin: ngư i già h p thu Calci qua đư ng tiêu hóa gi m, lư ng Calci máu th p s kích thích tuy n c n giáp ti t nhi u parathormone, ch t này kích thích h y c t bào tăng cư ng ho t đ ng. - Theo Frost: lão hóa c a t o c t bào ngư i già là nguyên nhân ch y u gây nên loãng xương, ngư i trư ng thành hai quá trình t o c t và h y c t luôn cân b ng đ duy trì c u trúc bình thư ng c a xương. D/ X P LO I: Loãng xương nguyên phát đư c chia thành 2 th : - Loãng xương tu i mãn kinh: xu t hi n sau tu i mãn kinh trong vòng 6 ho c 8 năm, t n thương loãng xương n ng ph n xương x p, do đó thư ng th y các d u hi u c t s ng như lún đ t s ng, gù, còng. Đư c g i là loãng xương type I. - Loãng xương tu i già: g p c nam và n , xu t hi n sau tu i 75, t n thương loãng xương th y nhi u ph n xương đ c (v các xương dài), thư ng bi u hi n b ng d gãy xương: c xương đùi, c tay. Đư c g i là loãng xương type II. Loãng xương nguyên phát hay th ch ng lâm sàng gi ng nhau. phát, type I hay type II đ u có tri u II- TRI U CH NG LÂM SÀNG Nh ng bi u hi n lâm sàng ch xu t hi n khi tr ng lư ng c a xương gi m trên 30%. Tri u ch ng lâm sàng có th xu t hi n đ t ng t sau m t ch n thương nh (ngã ng i, đi ô tô đư ng xóc nhi u …) ho c có th xu t hi n t t tăng d n. 1- Đau xương: Thư ng đau vùng xương ch u t i c a cơ th (c t s ng th t lưng, ch u hông), đau nhi u n u là sau ch n thương, đau âm n u là t phát. Đau tăng khi v n đ ng đi l i, đ ng ng i lâu, gi m khi n m ngh . 2- H i ch ng kích thích r th n kinh: Đau có th kèm v i d u hi u chèn ép kích thích r th n kinh như đau d c theo các dây th n kinh liên sư n, d c theo dây th n kinh đùi bì, dây t a … đau tăng khi ho, h t hơi, nín hơi … nhưng không bao gi gây nên h i ch ng chèn ép t y. 3- Thăm khám: - C t s ng: bi n d ng đư ng cong bình thư ng như gù vùng lưng hay th t lưng, gù có đư ng cong r ng (ít khi là gù nh n), có th l i quá Bệnh thấp khớp http://www.ebook.edu.vn 12 cong v phía trư c, m t s trư ng h p gù m c đ n ng g p v phía trư c gây nên tình tr ng còng lưng (hay g p loãng xương type I sau mãn kinh). Chi u cao c a cơ th gi m vài cm so v i lúc tr tu i. - N u đau nhi u, các cơ c nh c t s ng có th co c ng ph n ng, khi n b nh nhân không làm đư c các đ ng tác cúi, ng a, nghiêng, quay, c t s ng trông như c ng đ . Gõ ho c n vào các gai sau c a đ t s ng: bn th y đau tr i lên. - Toàn thân: không th y các d u hi u toàn thân (nhi m khu n, suy s p, sút cân), thư ng th y các r i lo n khác c a tu i già như béo b u, giãn tĩnh m ch chân, thoái hóa kh p, tăng huy t áp, xơ v a m ch. 4- Ti n tri n: Đau do loãng xương ti n tri n t ng đ t, khi tăng, khi gi m, thư ng tr i lên khi v n đ ng nhi u, ch n thương nh , thay đ i th i ti t. Chi u cao cơ th gi m d n, m t s trư ng h p lưng còng g p d n khi n cho các xương sư n cu i g n sát v i xương ch u … Ngư i b loãng xương r t d b gãy xương, ch m t ch n thương nh có th gây nên gãy c xương đùi, gãy hai xương c ng tay (Pouteau-Colles), gãy xương sư n ho c lún đ t s ng chèn ép các r th n kinh gây đau nhi u, không đi l i đư c. III- D U HI U X QUANG A/ NH NG D U HI U C A LOÃNG XƯƠNG: 1- Xương tăng th u quang: Trên t t c các xương đ u th y trong sáng hơn bình thư ng, m c đ nh còn th y đư c c u trúc các bè xương là nh ng hình vân d c ho c chéo. M c đ loãng xương n ng: c u trúc bè m t, xương trong như th y tinh, ph n v ngoài c a đ t s ng có th đ m hơn t o nên hình nh “đ t s ng b đóng khung”. 2- Hình nh thân đ t s ng bi n d ng: T t c thân đ t s ng bi n d ng các m c đ khác nhau: hình lõm m t trên, hình th u kính phân kỳ, hình chêm, hình lư i … Nói chung chi u cao thân đ t s ng gi m rõ, có th di l ch m t ph n, đĩa đ m ít thay đ i so v i đ t s ng. 3- Hình nh c t hóa và vôi hóa: Cùng v i quá trình loãng xương, Calci l ng đ ng m t s dây ch ng, s n sư n, thành các đ ng m ch l n và đ ng m ch ch t o nên các hình c n quang b t thư ng. B/ ĐÁNH GIÁ M C Đ LOÃNG XƯƠNG B NG X QUANG Trên phim ch p r t khó đánh giá m c đ loãng xương qua đ c n quang nhi u hay ít, vì nó tùy thu c vào nhi u y u t (đi n th , kho ng cách, ch t lư ng phim và thu c hi n hình …), do đó ngư i ta ph i s d ng m t s phương pháp đánh giá như: http://www.ebook.edu.vn Bệnh thấp khớp 13 1- Đo ch s Barnett và Nordin: D a vào hình nh X quang c a xương bàn tay s 2 (métacarpe), đo đư ng kính c a thân xương D và đư ng kính c a ph n t y xương d. Ch s B và N = D – d x 100 D Bình thư ng ch s xương. trên 45. N u gi m dư i 45 đư c coi là loãng 2- Ch s c t s ng Rénier: Ch p c t s ng th t lưng theo tư th nghiêng r i nh n xét hình dáng và cho đi m. 0: thân đ t s ng bình thư ng 1: m t trên thân đ t s ng hơi lõm 2: m t trên lõm nhi u 3: lõm c m t trên và dư i 4: hình chêm 5: hình lư i. 3- Ch s Singh: Ch p đ u trên xương đùi tư th th ng. Bình thư ng th y có 4 h th ng d i xương. Trong loãng xương, các h th ng d i xương này b đ t gãy, m t đi ít hay nhi u tùy theo m c đ n ng nh c a loãng xương. Ch s 7 là bình thư ng, ch s 1 là n ng nh t. IV- CÁC XÉT NGHI M A/ XÉT NGHI M SINH HÓA 1- Các xét nghi m Calci máu, Phospho máu, men Phosphatase ki m, Hydroxyprolin ni u đ u bình thư ng. 2- Nghi m pháp tăng Calci máu: tiêm tĩnh m ch 20 ml Gluconat Ca 10%, l y toàn b nư c ti u trong 9 gi sau khi tiêm, đ nh lư ng s calci th i ra r i so sánh v i lư ng calci th i ra trong 9 gi ngày hôm trư c lúc chưa tiêm. nh ng ngư i loãng xương sau khi tiêm, lư ng calci th i ra cao hơn lúc bình thư ng 30% tr lên (vì kh năng h p thu và gi calci ngư i loãng xương kém hơn ngư i bình thư ng). 3- Nghi m pháp Vitamin D2: cho b nh nhân u ng 2 ngày li n, m i ngày 15 mg Vitamin D2. Sau đó đ nh lư ng calci ni u 24 gi sau, 48 gi và 5 ngày sau. Bình thư ng calci ni u tăng 50 – 100 mg trong 24 gi Bệnh thấp khớp http://www.ebook.edu.vn đ u, sau đó tr v bình thư ng. nhi u và kéo dài nhi u ngày sau. 14 ngư i loãng xương, calci ni u tăng 4- Nghi m pháp Cortisone: trong 5 ngày, m i ngày u ng 25 mg Prednisolone, đ nh lư ng calci ni u t ng ngày. Bình thư ng calci ni u không thay đ i, b nh nhân loãng xương có calci ni u tăng nhi u và kéo dài. B/ CÁC NGHI M PHÁP KHÁC ĐÁNH GIÁ M C Đ LOÃNG XƯƠNG 1- Đ ng v phóng x : u ng Ca47 ho c tiêm tĩnh m ch Ca45, sau đó theo dõi trong máu, nư c ti u và ch p l p lánh. ngư i loãng xương, kh năng c đ nh calci xương ít hơn so v i ngư i bình thư ng. 2- Phương pháp ch p c t l p vi tính (CT scanner), so sánh v i m t b gam m u làm s n, d a trên đ đ m nh t đ đánh giá chính xác m c đ loãng xương. 3- Phương pháp h p th Proton: dùng các tia gama đơn dòng c a I125 hay Am241 chi u vào vùng xương c ng tay hay c t s ng. Trong loãng xương, kh năng h p th tia gama c a xương ít hơn so v i ngư i bình thư ng. 4- Sinh thi t xương: dùng kim sinh thi t l y m t m u xương vùng cánh ch u, qua nh ng d u hi u vi th đánh giá tình tr ng loãng xương. 5- Phương pháp theo dõi lâm sàng lâu dài c a Cristianssen: đo chi u cao, cân n ng, đ nh lư ng calci ni u, hydroxyprolin ni u, phosphatse ki m máu trên ngư i b nh 3 tháng 1 l n. N u th y sau 1 năm lư ng calci trong cơ th gi m 3% thì nhi u kh năng có loãng xương và nên cho đi u tr d phòng. V- ĐI U TR A/ ĐI U TR KHI CÓ D U HI U LOÃNG XƯƠNG RÕ 1- Ph i h p 3 th thu c: fluorur Na 10mg x 5 viên, gluconat Ca 1g và vitamin D 8000 đv u ng m i ngày (fluorur Na và gluconate Ca u ng cách xa nhau đ tránh k t t a ru t). 2- Thu c gi m đau: Aspirin, Ibuprofen, Paracetamol, các thu c gi m đau khác không có Steroid dùng v i li u th p và không kéo dài. 3- Các thu c khác: - Calcitonin: Myacalcic 50 đv tiêm b p, m i tu n 5 ngày. Tiêm li n 3 tu n r i ngh (t ng s 15 l n). - Thu c tăng đ ng hóa (anabolisant), Durabolin 25mg x 1ml, tiêm b p m i tu n 1 l n. Bệnh thấp khớp http://www.ebook.edu.vn 15 - Các lo i cao xương, cao toàn tính đ ng v t (cao h , xương dê, ban long, cao trăn, kh , g u …). B/ ĐI U TR D PHÒNG LOÃNG XƯƠNG: nh ng ngư i có nguy cơ loãng xương (ph n đ n tu i mãn kinh, nh ng b nh nhân ph i n m lâu …) c n đư c theo dõi và đi u tr d phòng b ng: 1- Tăng cư ng v n đ ng: ch đ ng và th đ ng. 2- U ng calci kéo dài m i ngày t 0,5 – 1,5g. 3- U ng ho c tiêm Vitamin D. 4- D phòng loãng xương sau khi mãn kinh b ng các n i ti t t : a/ V i giai đo n ti n mãn kinh: m i tháng dùng 15 ngày theo công th c sau: - Microfolin (Ethyl oestradiol) 10 – 15mg/ngày x 10 ngày (dùng ngay sau khi s ch kinh). - Progesteron 10mg/ngày x 5 ngày ti p theo. b/ B nh nhân đã mãn kinh: m i tháng dùng thu c 20 ngày theo công th c: - Microfolin (Ethyl oestradiol) 25mg/ngày x 15 ngày (dùng ngay sau khi s ch kinh). - Progesteron 10mg/ngày x 5 ngày ti p theo. U ng kéo dài trong nhi u năm. Nhi u công trình nghiên c u đã ch ng minh phương pháp dùng n i ti t t trên có tác d ng ch c ch n ngăn ng a đư c tình tr ng loãng xương sau mãn kinh. B NH NHUY N XƯƠNG (Ostéomalacie) Là m t b nh xương m t ch t khoáng hay thưa xương, có tính ch t lan t a, g p ngư i l n, đư c đ c trưng b i s khi m khuy t quá trình vô cơ hóa khung protein c a xương. Nguyên nhân ch y u là do thi u Vitamin D. V gi i ph u b nh, xương tr nên m m, d bi n d ng, vi th th y các đư ng vi n d ng xương tăng nhi u (đó là các t ch c ti n xương, có nhi u t o c t bào và không đư c calci hóa). Bệnh thấp khớp http://www.ebook.edu.vn 16 I- TRI U CH NG A/ TRI U CH NG LÂM SÀNG 1- Đau: đau vùng cơ th ch u t i (c t s ng th t lưng, ch u hông), đau âm tăng d n, m c đ n ng b nh nhân không đi l i đư c vì đau. 2- Gãy và lún xương t nhiên, ho c sau ch n thương r t nh ; gãy xương dài, lún đ t s ng. 3- Bi n d ng: xu t hi n mu n, bi n d ng c t s ng gây gù, v o, bi n d ng l ng ng c. 4- Khám: n vào xương th y đau nhi u, cơ nh o, trương l c và cơ l c gi m, đi l i khó khăn (d nh m v i lo n dư ng cơ ti n tri n). B/ X QUANG 1- Hình nh loãng xương (m t vôi) lan t a, nh t là c t s ng và khung ch u, ranh gi i c a xương m không rõ nét, khó phân bi t v i ph n m m ngoài, hình nh gi ng như phim ch p x u, non tia … 2- Đ t s ng hình th u kính phân kỳ hay đ t s ng cá, gù và v o, khung ch u bi n d ng, l ng ng c bi n d ng d t ho c hình chuông. 3- Các v t r n xương hay đư ng r n Looser – Milkman là d u hi u đ c bi t c a b nh nhuy n xương, đ c đi m c a các v t r n này là: - V trí: hay g p khung ch u (ngành ng i – mu, ngành ch u – mu, kh p mu, ph n sau trong cánh ch u), xương đùi (c , b trong thân xương), xương sư n, xương b . - Hình thái: là nh ng đư ng h p, tăng th u quang t 2 – 5 mm, t m t ngoài c a xương ch y th ng góc vào trong, d ng l i gi a ho c ch y su t chi u ngang xương, đôi khi nh ng đư ng r n này tách 2 ph n xương và di l ch: đó là d u hi u gãy xương. - S lư ng: các đư ng r n có s lư ng nhi u t 2 đ n 50 đư ng, bao gi cũng đ i x ng hai bên. C/ SINH HÓA VÀ GI I PH U B NH 1- Calci – Phospho: - Calci máu gi m (dư i 80 mg/l), calci ni u gi m. - Phospho máu gi m, m c l c th n c a Phospho tăng. - Phosphatase ki m tăng. - Nghi m pháp tăng Calci ni u âm tính (truy n tĩnh m ch calci 15 mg/kg, sau đó theo dõi calci ni u/24 gi , bình thư ng tăng rõ r t). Bệnh thấp khớp http://www.ebook.edu.vn 17 2- Đ nh lư ng Vitamin D hay 25(OH)D3 trong máu th y gi m rõ r t so v i ngư i thư ng. 3- Sinh thi t xương đ xác đ nh ch n đoán (b ng ngo i khoa hay b ng kim sinh thi t). II- NGUYÊN NHÂN Ch y u là do thi u Vitamin D, m t s do gi m Phospho trong máu. A/ Do thi u Vitamin D: - Đói ăn, ch đ ăn không đ ch t. - Ăn kiêng (không có m , d u …), cho bú, có thai. - Thi u ánh n ng. B/ Do không h p th đư c Vitamin D: - T c m t, suy gan. - B nh ru t: h i ch ng kém h p thu, a phân m , b nh Sprue, Crohn. - Viêm t y mãn, suy t y. - Sau c t d dày, c t đo n ru t già nhi u. C/ Các nguyên nhân khác (Lo i kháng Vitamin D2): - Dùng Barbiturat kéo dài (ch a đ ng kinh). - B nh đái tháo Phosphat do ng th n (H i ch ng Fanconi). III- ĐI U TR Ch y u dùng Vitamin D, tác d ng ch c ch n. 1- Đi u tr dùng Vitamin D2 ho c D3 - Vitamin D2 (Stérogyl): D ng u ng 100 gi t = 1mg = 40.000 đv, d ng tiêm ng 15mg. U ng m i ngày X gi t x 20 ngày/ 1 tháng. Tiêm 1 ng 15 mg vào b p th t, m i tu n 1 ng. U ng ho c tiêm nhi u tháng, xét nghi m Calci – Phospho máu và Calci – Phospho ni u đ đi u ch nh li u lư ng thu c. - Vitamin D3 (Dédrogyl): D ng u ng V gi t = 25 microgam. U ng m i ngày t IV đ n V gi t kéo dài. Rocaltrol 0,25 µg x 1 viên m i ngày, u ng kéo dài. - D u gan cá: u ng hàng ngày dư i d ng gi t hay viên b c Gelatin. - Calci: u ng dư i d ng viên hay dung d ch m i ngày 1g. Bệnh thấp khớp http://www.ebook.edu.vn 18 2- Đ i v i th nhuy n xương kháng Vitamin (vitamino résistant): không dùng Vitamin D2 mà dùng Vitamin D3 li u r t cao thư ng mang l i k t qu . B NH CÒI XƯƠNG (Rachitisme) I- Đ I CƯƠNG Tương đương v i b nh nhuy n xương, còi xương g p tr con. Do thi u Vitamin D, t o nên s khi m khuy t quá trình vô cơ hóa c a ph n xương tăng trư ng m nh nh t (ph n s n n i) là th hi n trên lâm sàng b ng các d u hi u còi xương. V gi i ph u b nh: xương tr n i phì đ i to hơn bình thư ng. nên m m, r , d b cong, các ph n s n V nguyên nhân: còi xương hay g p l a tu i 3 – 18 tháng, thư ng là tr em nam, có th là tr đ non, nh ng nguyên nhân gây b nh là nh ng nguyên nhân gây thi u Vitamin D. - Thi u ánh n ng m t tr i: nhà l p s p, kiêng c . - Th c ăn thi u vitamin D (do s a, do th c ăn …) - a ch y mãn tính. II- TRI U CH NG 1- Nh ng d u hi u xương có tính ch t đ i x ng và không đau: - S và m t: thóp lâu li n, r ng, s m m. - L ng ng c: có chu i h t sư n, l ng ng c bi n d ng. - Chi: n i các u c c vùng s n n i c tay, m t cá, chân vòng ki ng. 2- Nh ng tri u ch ng ngoài xương: Cơ nh o, trương l c cơ gi m, các dây ch ng l ng l o, xanh xao thi u máu. 3- X quang: Xu t hi n mu n, có d u hi u kho ng cách các xương giãn r ng ra vùng c tay, g i, c chân. C u trúc xương thưa, có các bè ch y theo m t phía như ch i bàn lư c, xương bi n d ng, v m ng. 4- Xét nghi m: - Calci và Phospho máu gi m. Bệnh thấp khớp http://www.ebook.edu.vn 19 - Đ nh lư ng 25- hydrocholecalciferol máu gi m. - Phosphatase ki m tăng. - Calci ni u gi m, Phospho ni u tăng. III- ĐI U TR N u không đi u tr , b nh n ng d n, cơ th bi n d ng n ng, ch t do nhi m khu n ph , co gi t, co th t thanh qu n (t vong đ t ng t). - Đi u tr b ng u ng m i ngày 2000 – 4000 đv Vitamin D2 kéo dài t 6 đ n 12 tu n, ho c tiêm b p 1 ng 25- hydrocholecalciferol 250mg (tác d ng ch m). - U ng ho c tiêm Calci m i ngày t 500 – 1500 mg. - U ng d u cá gi t ho c viên nang. - Chi u tia c c tím toàn thân. CƯ NG C N GIÁP NGUYÊN PHÁT I- Đ I CƯƠNG Cư ng c n giáp nguyên phát là m t h i ch ng g m nh ng r i lo n do tình tr ng tăng ti t ch t parahormone c a tuy n c n giáp gây nên. Nguyên nhân c a cư ng tuy n ph n l n do adenom, m t ph n do tăng sinh tuy n, r t ít khi do ung thư tuy n. Nh ng t n thương xương c a cư ng c n giáp đư c mô t t lâu dư i các tên: viêm xương xơ nang, b nh xương c a Recklinghausen, hư xương do cư ng c n giáp. Ngày nay ngư i ta th y ngoài t n thương xương, cư ng c n giáp còn gây ra nh ng r i lo n nhi u cơ quan, b ph n khác, có th coi đây là m t b nh toàn thân do r i lo n chuy n hóa. Cư ng c n giáp nguyên phát là m t b nh hi m, n g p nhi u hơn nam, tu i t 30 đ n 50. Nh ng nguyên nhân c a cư ng c n giáp: - Adenom (u tuy n): là nguyên nhân ch y u, hay g p Adenom th 1 nhân, đôi khi th y nhi u nhân (polyadénome). - Tăng sinh lan t a: hi m g p hơn. - Ung thư tuy n r t ít th y.