Tài liệu Xác định thời gian tiềm, biên độ, tốc độ dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh giữa, trụ, quay ở người bình thường độ tuổi 18 24

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chẩn đoán điện được hiểu là phương pháp hỗ trợ xác định tổn thương dây thần kinh - cơ bằng cách ghi lại những hoạt động điện thụ động của cơ thể hoặc đo lường phản ứng sau kích thích điện từ bên ngoài. Đo dẫn truyền thần kinh là một trong những phương pháp chẩn đoán điện nói trên. Phương pháp đo dẫn truyền cảm giác có thể xác định được thời gian tiềm, biên độ, tốc độ dẫn truyền trên sợi trục cảm giác, từ đó hỗ trợ cho chẩn đoán các bệnh lý thần kinh – cơ. Ngoài ra, phương pháp đo dẫn truyền cảm giác còn giúp chẩn đoán loại trừ, chẩn đoán xác định các thể bệnh lâm sàng, xác định mức độ nặng nhẹ của tổn thương, phân loại bất thường do nghẽn dẫn truyền và thoái hóa myelin, xác định vị trí của tổn thương là từ sừng trước tủy sống, chỗ nối thần kinh cơ, cơ, hay bệnh lý thần kinh trung ương,…[1] Nhiều nghiên cứu trước đây cho thấy giá trị bình thường của thời gian tiềm, biên độ và tốc độ dẫn truyền thần kinh phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, như nhiệt độ, tuổi, chiều cao, kỹ thuật đo,…[2], [3], [4]. Các chỉ số này cũng khác nhau tùy thuộc vào dây thần kinh được khảo sát [5]. Dây thần kinh ở chân dẫn truyền chậm hơn 7-10 m/giây so với dây thần kinh ở tay, được giải thích bởi sự dẫn truyền thần kinh ở các sợi trục dài hơn là chậm hơn. Sự dẫn truyền thần kinh ở đoạn gần gốc chi nhanh hơn ở đoạn xa gốc chi [1]. Do đó, mỗi một phòng chẩn đoán điện cơ cần xác định chỉ số tham chiếu tiêu chuẩn riêng cho từng nhóm đối tượng, giới,… Tại Việt Nam, vào năm 1992 tại Bệnh viện 175 TP Hồ Chí Minh lần đầu tiên công bố chỉ số tham chiếu về tốc độ dẫn truyền cảm giác, vận động. Các chỉ số tham chiếu cho máy thăm dò điện sinh lý MEB 9104K được công bố tại Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2004 [1]. Nghiên cứu của các tác giả trên đã cho thấy được giá trị của phương pháp chẩn đoán điện trong việc chẩn 2 đoán, theo dõi, đánh giá kết quả điều trị của nhiều bệnh lý thần kinh ngoại vi như bệnh đa dây thần kinh, bệnh thần kinh thoái hóa myelin, hội chứng ống cổ tay. Tuy nhiên, đến nay chưa có một công trình khoa học nào công bố về chỉ số tham chiếu cho kỹ thuật dẫn truyền cảm giác của các dây thần kinh chi trên theo giới, nhóm tuổi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Xác định thời gian tiềm, biên độ, tốc độ dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh giữa, trụ, quay ở người bình thường độ tuổi 18-24. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử phát triển phương pháp thăm dò chức năng dẫn truyền xung động thần kinh Trên thế giới, kỹ thuật này đã được biết đến và ứng dụng từ những năm 60 của thế kỉ XIX. Kể từ đó cho đến nay, kỹ thuật điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh phát triển rất mạnh mẽ ở Mỹ và Tây Âu. Trong thế chiến thứ hai, chẩn đoán điện được ứng dụng cho chẩn đoán tổn thương và đánh giá tái sinh các dây thần kinh. Dawson, bằng phương pháp trung bình hóa, là người đầu tiên nghiên cứu kĩ thuật đo dẫn truyền thần kinh cảm giác hiện đại (1947). Đại hội quốc tế đầu tiên về điện cơ tổ chức tại Pavia (Italia) năm 1961 mở ra con đường phát triển của chẩn đoán điện là một chuyên ngành mới của y học hiện đại, các nghiên cứu về sóng F, phép ghi điện thế gợi cảm giác cũng được nghiên cứu, phát triển thêm [1]. Ở Việt Nam, trước năm 1990, chúng ta chưa quan tâm nhiều về chẩn đoán điện và xét nghiệm chẩn đoán điện tuy rất có ý nghĩa đối với lâm sàng thần kinh, nhưng không phải là một chẩn đoán thường quy. Năm 1992, lần đầu tiên tại Việt Nam, phòng điện cơ tại Bệnh viện 175 thành phố Hồ Chí Minh được trang bị một máy điện cơ thuộc thế hệ hiện đại so với thời bấy giờ, và bắt đầu thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán điện thường quy. Hiện tại đã có nhiều bệnh viện trong cả nước được trang bị máy điện cơ. Đặc biệt tại TP Hồ Chí Minh đã có cả một hệ thống các phòng điện cơ cùng đội ngũ bác sĩ chuyên về điện cơ [1]. Theo xu thế chung của thế giới, nhiều nơi ở Việt Nam đã thành lập đơn vị chẩn đoán thần kinh như là một bộ phận của khoa Thần kinh. Chẩn đoán điện đã và đang trở thành một phần quan trọng không thể thiếu trong thực hành lâm sàng thần kinh ở Việt Nam. 4 1.2. Giải phẫu thần kinh chi trên 1.2.1. Thần kinh giữa Nguyên ủy: Thần kinh giữa có 2 rễ bắt nguồn từ các bó ngoài và trong của đám rối cánh tay. Đường đi và liên quan: Thần kinh giữa đi từ nách đến tận gan tay, qua tất cả các đoạn của chi trên.  Ở nách, hai rễ của thần kinh giữa vây quanh đoạn dưới cơ ngực bé của động mạch nách rồi hợp lại ở ngoài động mạch nách.  Ở cánh tay, thần kinh giữa đi cạnh động mạch cánh tay, trước tiên nằm ở ngoài động mạch, tiếp đó bắt chéo trước động mạch ở chỗ bám tận của cơ quạ cánh tay rồi đi xuống trong động mạch tới tận hố khuỷu.  Ở hố khuỷu, nó nằm trong rãnh nhị đầu trong, ngay sau cân cơ nhị đầu và trước cơ cánh tay.  Ở cẳng tay, thần kinh giữa đi qua cẳng tay theo đường giữa cẳng tay. Nó thường đi vào cẳng tay giữa 2 đầu của cơ sấp tròn và được ngăn cách với động mạch trụ bởi đầu sâu của cơ này. Tiếp đó, nó đi sau cầu gân nối đầu cánh tay-trụ và đầu quay của cơ gấp các ngón nông rồi đi xuống ở sau cơ gấp các ngón nông và trước cơ gấp các ngón sâu. Ở trên hãm gân gấp khoảng 5cm, nó lộ ra ở bờ ngoài cơ gấp các ngón nông và khi tới cổ tay thì đi qua ống cổ tay, ở sau hãm gân gấp và trước các gân gấp nông, vào bàn tay. Sự phân nhánh:  Các nhánh bên ở cẳng tay. Lúc đi qua cẳng tay, thần kinh giữa lần lượt tách ra: các nhánh cơ, thần kinh gian cốt trước, nhánh nối với thần kinh trụ và nhánh gan tay. 5  Các nhánh tận ở gan tay. Thần kinh giữa tận cùng ở bờ dưới hãm gân gấp bằng cách chia thành một nhánh cơ tới các cơ mô cái và các nhánh gan ngón tay. Nhánh cơ là nhánh ngoài cùng, phân phối vào cơ gấp ngón cái ngắn (đầu nông), cơ giạng ngón cái ngắn và cơ đối chiếu ngón cái. Các nhánh gan ngón tay bao gồm các thần kinh gan ngón tay riêng và các thần kinh gan ngón tay chung. Các nhánh này chạy về phía xa ở sâu dưới cung gan tay nông và các nhánh của cung này, trước các gân gấp. Các nhánh gan ngón tay sắp xếp như sau:  Hai thần kinh gan ngón tay riêng (tách riêng hoặc từ một thân chung) đi tới hai bờ ngón tay cái. Thần kinh gan ngón tay riêng tới bờ ngoài ngón trỏ; thần kinh này còn chi phối cho cả cơ giun thứ nhất.  Hai thần kinh gan ngón tay chung chia ra nhánh bên ngoài phân nhánh vào cơ giun thứ hai rồi chia thành hai thần kinh gan ngón tay riêng đi tới các bờ kề nhau của ngón trỏ và ngón giữa, nhánh bên trong tiếp nhận một nhánh nối từ thần kinh gan ngón tay chung của thần kinh trụ rồi chia thành hai thần kinh gan ngón tay riêng đi vào các bờ kề nhau của ngón giữa và ngón nhẫn. Tại bờ các ngón tay, các thần kinh ngón tay riêng nằm trước các động mạch. Các thần kinh gan ngón tay riêng tới các ngón trỏ, giữa và nhẫn cho nhánh cảm giác cho mu đốt 2 và 3 của các ngón này [6]. 6 Hình 1.1. Thần kinh giữa Sách Atlas của Frank H.Netter, MD, phiên bản Việt Nam, Nhà xuất bản Y học 2007 7 1.2.2. Thần kinh trụ Nguyên ủy: Thần kinh trụ tách ra từ bó trong của đám rối cánh tay. Đường đi và liên quan: Thần kinh trụ đi xuống qua nách, cánh tay, khuỷu, cẳng tay, cổ tay rồi tận cùng ở gan tay. Ở nách, nó nằm trong động mạch nách, giữa động mạch nách và tĩnh mạch nách. Từ nách nó đi xuống vào ngăn mạc trước của cánh tay đến tận giữa cánh tay và nằm trong động mạch cánh tay; từ đây nó cùng động mạch bên trụ trên xuyên qua vách gian cơ trong rồi tiếp tục đi xuống ở trước đầu trong cơ tam đầu tới tận khuỷu. Nó đi từ khuỷuNvào ngăn mạc cẳng tay trước ở giữa hai đầu cơ gấp cổ tay trụ. Ở cẳng tay, lúc đầu nó đi xuống dọc theo bờ trong cẳng tay dưới mặt sâu của cơ gấp cổ tay trụ và trên mặt nông của cơ gấp các ngón sâu; nửa dưới của đoạn đi qua cẳng tay của thần kinh trụ nằm ngoài cơ gấp cổ tay trụ, dưới sự che phủ của da và mạc. Nó đi sát bờ trong động mạch trụ ở 2/3 dưới cẳng tay nhưng ở 1/3 trên thì ở xa động mạch. Ở cổ tay, nó cùng động mạch trụ đi trước hãm gân gấp, ngoài xương đậu và chia thành các nhánh tận nông và sâu ngay khi đi vào gan tay. Các nhánh bên  Các nhánh khớp cho khuỷu.  Các nhánh cơ. Thường có hai nhánh tách ra ở gần khuỷu, một cho cơ gấp cổ tay trụ một cho nửa trong cơ gấp các ngón sâu.  Nhánh gan tay. Nhánh này tách ra ở khoảng giữa cẳng tay, đi xuống trước động mạch trụ và xuyên qua mạc để tận cùng ở da mô út.  Nhánh mu tay. Nhánh này tách ra ở khoảng 5cm trên cổ tay; nó đi xuống và ra sau, ở dưới gân cơ gấp cổ tay trụ, và chia thành 2 hoặc 3 thần kinh mu ngón tay, một đi vào bờ trong ngón 5, một phân nhánh vào các bờ kề nhau 8 của các ngón tay 4 và 5, và một (nếu có) phân nhành vào các bờ kề nhau của các ngón tay 3 và 4. Các nhánh tận  Nhánh nông. Nhánh này tách ra một nhánh cho cơ gan tay ngắn và chia thành hai thần kinh gan ngón tay. Một thần kinh gan ngón tay đi vào bờ trong ngón út, còn lại là thần kinh gan ngón tay chung. Thần kinh gan ngón chung tách ra một nhánh tới thần kinh giữa và chia thành hai thần kinh gan ngón tay riêng cho các bờ kề nhau của các ngón tay IV và V.  Nhánh sâu. Cùng với nhánh sâu của động mạch trụ, nhánh này đi giữa cơ giạng ngón út và cơ gấp ngón út sau đó xuyên qua cơ đối chiếu ngón út để đi theo cung động mạch gan tay sâu ở sau các gân gấp. Nó phân nhánh vào các cơ của mô út, các cơ gian cốt, các cơ giun III và IV, và tận cùng bằng các nhánh tới cơ khép ngón cái và đầu sâu cơ gấp ngón cái ngắn [6]. 9 Hình 1.2. Thần kinh trụ Sách Atlas của Frank H.Netter, MD, phiên bản Việt Nam, Nhà xuất bản Y học 2007 10 1.2.3. Thần kinh quay Nguyên ủy: Thần kinh quay tách ra từ bó sau của đám rối thần kinh cánh tay. Đường đi và liên quan: Thần kinh quay đi xuống ở sau đoạn dưới cơ ngực bé của động mạch nách, trước cơ dưới vai, cơ tròn lớn và cơ lưng rộng; tới bờ dưới của các gân cơ lưng rộng và cơ tròn lớn, nó cùng động mạch cánh tay sâu đi chếch ra sau ở giữa đầu dài và đầu trong của cơ tam đầu để vào ngăn mạc sau của cánh tay. Trong ngăn mạc này, nó đi chếch trong rãnh thần kinh quay ở mặt sau xương cánh tay, giữa các đầu trong và ngoài của cơ tam đầu. Khi tới bờ ngoài xương cánh tay, nó cùng nhánh bên quay của động mạch cánh tay sâu xuyên qua vách gian cơ ngoài để đi vào ngăn mạc cánh tay trước; tiếp đó, nó đi xuống trong rãnh giữa cơ cánh tay và cơ cánh tay quay (rãnh nhị đầu ngoài) và, khi tới trước mỏm trên lồi cầu ngoài, chia thành nhánh tận nông và sâu. Các nhánh bên  Các nhánh cơ các nhánh này bao gồm các nhánh cho cơ tam đầu và cơ khuỷu tách ra ở ngăn mạc sau; các nhánh tới cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài và phần ngoài cơ cánh tay tách ra ở trước vách gian cơ ngoài.  Các nhánh bì Thần kinh bì cánh tay sau tách ra ở nách và phân phối vào vùng da ở giữa mặt sau cánh tay. Thần kinh bì cánh tay dưới ngoài phân phối vào da của nửa dưới mặt ngoài cánh tay. Thần kinh bì cánh tay sau phân phối vào vùng da ở giữa mặt sau cẳng tay. 11 Các nhánh tận  Nhánh nông. Nhánh này đi xuống dưới sự che phủ của cơ cánh tay quay và nằm sắt bờ ngoài động mạch quay ở 1/3 giữa cẳng tay. Ở khoảng chỗ nối của các phần ba giữa và dưới của cẳng tay, nó rời động mạch quay, chạy vòng ra sau quanh bờ ngoài xương quay ở dưới gân cơ cánh tay quay, xuyên qua mạc và chia thành 4-5 thần kinh mu ngón tay tới hai ngón tay rưỡi hoặc ba ngón tay rưỡi bên ngoài và một phần mu bàn tay tương ứng; nhánh thứ nhất vào bờ ngoài ngón cái và vùng mô cái liền kề, nhánh thứ hai vào bờ trong ngón cái, nhánh thứ ba vào bờ ngoài ngón trỏ, nhánh thứ tư vào các bờ kề nhau của ngón trỏ và ngón giữa. Trừ ngón cái, các thần kinh mu ngón tay chỉ chi phối cho phần gần của mu các ngón tay vì phần xa của mu các ngón tay được chi phối bởi các nhánh gan ngón tay của các thần kinh giữa và trụ.  Nhánh sâu. Nhánh này chạy vòng ra sau quanh xương quay nhưng ở giữa hai lớp cơ ngửa. Nó phân nhánh vào cơ ngửa và khi thoát ra ở bờ dưới cơ này thì tách ra một số nhánh đi tới cơ duỗi các ngón tay, cơ duỗi ngón tay út, cơ duỗi cổ tay quay ngắn và cơ duỗi cổ tay trụ. Phần còn lại của nhánh sâu được gọi là thần kinh gian cốt sau. Nó đi xuống dọc theo động mạch gian cốt sau, chia nhánh vào tất cả các cơ lớp sâu của cẳng tay sau và tận cùng như một nhánh tới khớp cổ tay [6]. 12 Hình 1.3. Thần kinh quay ở cẳng tay Sách Atlas của Frank H.Netter, MD, phiên bản Việt Nam, Nhà xuất bản Y học 2007 13 1.3. Đặc điểm cấu trúc, chức năng dây thần kinh ngoại biên Mỗi một dây thần kinh bao gồm các sợi trục thần kinh (axon) và tổ chức liên kết. Nhiều sợi trục tập trung lại thành bó sợi thần kinh, và một dây thần kinh gồm nhiều bó sợi thần kinh. Bao bọc xung quanh mỗi sợi trục là mô kẽ thần kinh (endoneurium). Bao bọc quanh mỗi bó là bao ngoài bó sợi thần kinh (perineurium), là tổ chức dạng tạo keo (collagenous) bao gồm các sợi elastic và các tế bào trung mô (mesothelial cells). Bao ngoài bó sợi thần kinh tạo nên một hàng rào khuếch tán, và góp phần vào việc điều chỉnh dịch thể trong bó sợi. Nằm ở giữa các bó với nhau là bao ngoài bó thần kinh (epineurium), bao gồm tổ chức collagen, các sợi elastic và tổ chức mỡ. Bao ngoài bó thần kinh liên tiếp với màng cứng (dura mater) của rễ tủy sống. Các mạch máu của dây thần kinh nằm ở trong bao ngoài bó thần kinh, chia thành các tiểu động mạch đi xuyên qua bao ngoài bó sợi thần kinh, tạo thành các nhánh nối thông mao mạch ở bên trong của các bó. Rất có thể là bao ngoài bó sợi thần kinh đóng vài trò của rào chắn mạch máu - dây thần kinh (blood-nerve barrier). Hình 1.4. Dây thần kinh ngoại biên và tổ chức liên kết nâng đỡ Phạm Thị Minh Đức 2007, Sinh lý học dành cho đối tượng bác sỹ, NXB Y học 2007 14 Bao ngoài bó thần kinh (epineurium) là tổ chức bao bọc ngoài cùng và nằm giữa các bó. Bao ngoài bó sợi thần kinh (perineurium) là tổ chức bao quanh từng bó thần kinh. Mô kẽ thần kinh (endoneurium) thì bao quanh từng sợi trục ở bên trong bó thần kinh. Mỗi một dây thần kinh bao gồm những sợi trục có bao myelin và không có bao myelin. Sợi trục có bao myelin là sợi trục được bao quanh bằng một bao myelin do các tế bào Schwann xoay nhiều vòng quanh nó tạo ra. Trên suốt dọc chiều dài của sợi thần kinh, bao myelin không liên tục, mà phân cách bằng những khe hẹp, gọi là nút Ranvier, đó là chỗ tiếp giáp của 2 tế bào Schwann kết tiếp nhau. Nút Ranvier chính là một khe hở không cách điện, và điện thế hoạt động chỉ được phát sinh ở các nút Ranvier mà thôi. Khoảng nằm giữa 2 nút Ranvier kế cận nhau gọi là khoảng liên nút và nó được tạo thành bởi một tế bào Schwann duy nhất. Vì các tế bào Schwann không sinh sôi thêm, nên khi sợi trục thần kinh dài ra, thì khoảng liên nút cũng dài ra. Hệ quả là sợi trục có đường kính càng lớn, thì khoảng liên nút càng lớn, và tốc độ dẫn truyền thần kinh càng nhanh hơn. Ngay từ năm 1925, Lillie đã thấy rằng các sợi myelin hóa thì dẫn truyền nhanh gấp khoảng 10 lần so với các sợi không có myelin. Điện thế hoạt động chỉ được phát sinh ở nút Ranvier và nó nhảy bỏ qua khoảng liên nút, đó là phương thức dẫn truyền kiểu nhảy vọt (saltatory conduction) của các sợi thần kinh ngoại biên có bao myelin. Nói chung, trừ một số ngoại lệ, đường kính của sợi thần kinh có liên quan chặt chẽ với chức năng: Do điện thế hoạt động chỉ được dẫn truyền tại nút Ranvier, tốc độ lan truyền của xung thần kinh sẽ tỷ lệ với chiều dài của khoảng liên đốt và với đường kính của sợi thần kinh. Các sợi thần kinh có đường kính lớn hơn thì khoảng cách giữa các nút Ranvier xa hơn, và do vậy tốc độ di chuyển của xung thần kinh nhanh hơn. Tốc độ dẫn truyền thần kinh trung bình khoảng 50 m/s. Điện thế phân cực của màng tế bào ở thân nơronlà -70mV và ở sợi trục là -90mV. 15 Các sợi không có bao myelin cũng gắn liền với các tế bào Schwann, nhưng vài sợi trục chung nhau một tế bào Schwann, tế bào này vươn ra nhiều nhánh riêng rẽ vá mỗi nhánh bao bọc lấy 1 sợi trục. Đối với các sợi không có bao myelin, thì tốc độ dẫn truyền sẽ tỉ lệ với căn bậc hai của đường kính, và do vậy tốc độ dẫn truyền rất chậm. Hình 1.5. Sợi trục có bao myelin Nguyễn Hữu Công 2013, Chẩn đoán điện và ứng dụng lâm sàng, NXB ĐHQG TP HCM Bao myelin bao bọc xung quanh sợi trục, tạo ra cách ly cho sợi thần kinh, ngoại trừ ở vùng của nút Ranvier. Cứ mỗi khoảng liên nút thì có một tế bào Schwann. Hình 1.6. Một tế bào Schwann chứa nhiều sợi trục thần kinh không myelin hóa Nguyễn Hữu Công 2013, Chẩn đoán điện và ứng dụng lâm sàng, NXB ĐHQG TP HCM 16 Dây thần kinh ngoại biên, cụ thể trong đề tài này, chúng tôi khảo sát dây giữa, trụ, quay, đều là loại dây thần kinh hỗn hợp (bao gồm cả chức năng cảm giác và vận động). Những sợi lớn nhất và có tốc độ dẫn truyền nhanh nhất gồm: Dẫn truyền cảm giác cảm thụ bản thể, tư thế, xúc giác, và sợi của nơron cảm giác alpha. Những sợi không có bao myelin và sợi myelin hóa cỡ nhỏ bao gồm: sợi dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt độ, và các sợi thần kinh thực vật [1]. 1.4. Giải phẫu và sinh lý nơron cảm giác Các dây thần kinh giữa, trụ, quay tiếp nhận cảm giác thân, bao gồm cảm giác nông và cảm giác sâu. 1.4.1. Ðường cảm giác nông: Tiếp nhận cảm giác đau, nhiệt độ, xúc giác. Gồm ba nơron: Nơron thứ nhất: Thân tế bào nằm ở hạch gai. Ðuôi gai (phần ngoại biên) tiếp nhận các kích thích từ các thụ thể cảm giác ở ngoại biên và tạo nên các dây thần kinh cảm giác. Nơron thứ hai: Thân tế bào nằm ở sừng sau tuỷ sống, đuôi gai khớp nối với sợi trục của nơron thứ nhất, sợi trục bắt chéo, đi lên dọc theo tuỷ sống và tận cùng ở đồi thị bên đối diện. Vị trí bắt chéo sang bên đối diện không giống nhau mà phụ thuộc và từng loại cảm giác:Ðối với cảm giác xúc giác thô sơ sợi trục đi lên vài ba khoanh tuỷ cùng bên rồi mới bắt chéo qua mép xám trước tới cột bên của bên đối diện và tạo thành bó gai - lưới - thị. Ðối với cảm giác nóng lạnh và đau thì sợi trục bắt chéo ngay qua mép xám sau trong khoanh tuỷ với cột bên của bên đối diện và tạo thành bó gai - thị. Nơron thứ ba: Từ đồi thị đi lên vỏ não cùng bên và tận cùng ở thuỷ đỉnh. 17 1.4.2. Ðường cảm giác sâu Có hai loại cảm giác sâu (có ý thức và không có ý thức). Cảm giác sâu có ý thức: Tiếp nhận cảm giác tư thế, xúc giác tinh tế. Gồm ba nơron: Nơron thứ nhất: Thân tế bào nằm ở hạch gai, đuôi gai cũng tham gia tạo nên thần kinh cảm giác nhưng nhận các kích thích ở cơ, gân, khớp. Sợi trục đi vào cột sau của tuỷ tạo thành bó thon (bó Goll), bó chêm (bó Burdach) và đi lên dọc tuỷ sống tới nhân thon (nhân Goll), nhân chêm (nhân Burdach) cùng bên nằm ở hành não. Nơron thứ hai: Thân tế bào ở nhân Goll và Burdach, đuôi gai tiếp nối với nơron thứ nhất, sợi trục bắt chép đường giữa ở hành não để tới đồi thị. Nơron thứ ba: Từ đồi thị lên vỏ não cùng bên ở hồi đỉnh lên. Ðường cảm giác sâu không ý thức: Gồm hai nơron. Nơron thứ nhất: Thân tế bào nằm ở hạch gai, đuôi gai tiếp nhận các cảm giác ở thoi cơ và các gân cơ. Sợi trục tận cùng ở phần sau tuỷ tại hai nhân: Clarke và Bechterew. Nơron thứ hai: Các sợi trục từ nhân Clarke đi lên ở nửa tuỷ cùng bên tạo thành bó tuỷ - tiểu não thẳng (bó Flechsig), qua cuống tiểu não dưới vào tiểu não. Các sợi trục từ nhân Bechterew bắt chéo qua đường giữa ở mép xám trước sang nửa tuỷ bên đối diện rồi đi lên, tạo thành bó tuỷ tiểu não chéo (bó Gowers) vào tiểu não qua cuống tiểu não trên. 1.4.3. Các thụ thể cảm giác (receptor) Mỗi loại receptor đáp ứng với một kích thích đặc hiệu, các kích thích đặc hiệu này sẽ được biến đổi thành xung động thần kinh lan truyền trên sợi TK. Sợi thần kinh cảm giác tận cùng ở nơi nó tiếp nhận cảm giác bằng các receptor. 18 Hình 1.7. Các receptor cảm giác xúc giác Phạm Thị Minh Đức 2007, Sinh lý học dành cho đối tượng bác sỹ, NXB Y học 1.5. Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống Căn cứ vào đường kính sợi trục và sự bao bọc myelin, người ta chia ra các loại sợi thần kinh cảm giác như sau [7]: Bảng 1.1. Các loại sợi thần kinh cảm giác Loại To Nhỏ Sợi thần kinh Týp Đường kính (μm) Sự myelin hóa Tốc độ Cảm giác tiếp dẫn nhận truyền (m/s) Aα I 12 - 20 + Cảm giác sâu, xúc 70 - 120 Aβ II 6 – 12 + giác tinh tế 30 - 70 Aγ II 5 – 12 + Aδ III 1–6 + B - 1–3 + C IV 0,4 - 1,2 - 30 - 50 Đau, nhiệt 6 - 30 3 - 14 Đau, nhiệt, xúc giác thô sơ 0,5 - 2 19 1.6. Nguyên lý kỹ thuật đo dẫn truyền cảm giác và các thông số cơ bản 1.6.1. Các chi tiết kỹ thuật chung của khám nghiệm dẫn truyền thần kinh Kích thích dây thần kinh: Thường dùng cặp điện cực bề mặt, gồm một cực dương (anode) và một cực âm (cathode), để kích thích dây thần kinh nằm ở nông (gần da). Khoảng cách thông thường giữa 2 điện cực là khoảng 1inch. Khi phóng điện (tạo ra một xung kích thích), điện cực âm sẽ tạo ra dưới nó một điện thế âm và gây khử cực dây thần kinh ở dưới nó. Nếu xung khử cực này có độ lớn vượt quá ngưỡng điện thế xuyên màng dành cho hoạt hóa Natri, thì sẽ sinh ra một điện thế hoạt động có khả năng tự lan tỏa. Điện thế hoạt động phát sinh dưới cực âm ấy sẽ lan truyền theo cả hai hướng: Về phía ngoại biên và về phía trung tâm, dọc theo dây thần kinh. Trong khi đó điện cực dương sẽ tạo nên hiện tượng quá phân cực ở tổ chức nằm dưới nó. Điện thế hoạt động khi lan truyền tới vùng quá phân cực sẽ bị dập tắt phần nào, ta gọi là hiện tượng phong bế của cực dương. Cũng có tác giả nghi ngờ hiện tượng phong bế của cực dương, mà cho rằng bản thân cực dương cũng tạo ra một điện thế hoạt động riêng nhưng điện thế này sẽ đụng độ với điện thế hoạt động từ phía cực âm lan tỏa tới, làm dập tắt một phần nó, ta gọi là hiện tượng kích thích làm gây chấn áp của cực dương. Để tránh hiện tượng dẫn truyền bị ức chế do cực dương, người ta khuyên nên để cực âm hướng về phía cặp điện cực ghi, và cực dương ở phía xa so với cặp điện cực ghi, hoặc điện cực dương nằm lệch ra ngoài so với thân dây thần kinh. Điều này đúng cho cả khám nghiệm dẫn truyền vận động lẫn cảm giác và sóng F. Trong một số trường hợp người ta có thể dùng điện cực kích thích dạng kim [8], chủ yếu cho dây thần kinh nằm sâu dưới da, chúng tôi không dùng kỹ thuật này. Ghi điện thế đáp ứng dùng một cặp điện cực ghi, thường cũng là những điện cực bề mặt giống điện cực kích thích. Chúng tôi thường dùng cặp điện cực bằng đũa kim loại, có trét thêm một lớp bột nhão có tính dẫn điện cao. 20 Cặp điện cực ghi bao gồm một điện cực hoạt động hay điện cực tích cực và một điện cực đối chiếu. Điện cực hoạt động phải đặt càng gần tổ chức cần nghiên cứu càng tốt. Điện cực đối chiếu thường đặt cách điện cực hoạt động một khoảng sao cho tín hiệu thu được từ điện cực hoạt động có thể “đối chiếu” hay so sánh với nó [1], [9]. Khoảng thông thường giữa 2 điện cực là khoảng 1inch. Để ghi được tín hiệu đáp ứng tốt, cần giảm điện trở của bề mặt da, bằng cách tẩy sạch các tổ chức sừng và chất bẩn. Thường có chất tẩy riêng để làm sạch da khi cần. Điện cực đất: Để giảm bớt các tín hiệu nhiễu, giữa cặp điện cực kích thích và cặp điện cực ghi ngừoi ta đặt thêm một điện cực đất. Tuy vậy, nếu môi trường làm điện cơ không bị nhiễu nhiều, thì có thể đặt điện cực đất ở bất kỳ vị trí nào trên một chi thể của bệnh nhân, miễn là thuận tiện. Điện cực này được nối sâu vào lòng đất. Nó cùng là một điện cực bề mặt, thường là một dải quấn quanh chi thể, cũng có thể là một điện cực hình đĩa [1]. 1.6.2. Các chi tiết kỹ thuật khi đo dẫn truyền cảm giác a. Kỹ thuật Có thể kích thích và ghi được điện thế của đáp ứng cảm giác trên các dây thần kinh thuần túy cảm giác hay dây thần kinh hỗn hợp. Sợi cảm giác có đường kính lớn thì thường nhạy hơn so với sợi vận động, và tốc độ dẫn truyền cũng nhanh hơn các sơi vận động khoảng 5 – 10%. Các điện cực và cách ghi: Ta dùng hai điện cực kim xuyên qua da, luồn tới sát dây TK cảm giác, hoặc dùng điện cực hình nhẫn bao quanh ngón tay để kích thích hoặc ghi, hoặc dùng điện cực bề mặt hình đĩa đặt trên da. Kimura khuyên để khoảng cách 2 điện cực là 2 cm. Sóng ghi đc trên màn hình là điện thế hoạt động của dây TK cảm giác (sensory nerve ation potienal – SNAP). Có hai phương pháp nghiên cứu dân truyền cảm giác: