Tài liệu Viêm phổi thở máy và các biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy

ĐẶT V N Đ Máy th v ph ng th ph p điều trị giữ v i tr với th ng h nh n t o l một trong những biện qu n tr ng trong h i s bệnh nh n h ng th t th đ BN th ng n m t i Khoa C p m y th ùng với việ r đ i h nh th m y h h p. R t qu n tr ng đ i n ph i u ho m y th đ s ng v t n t i Kho H i s t h .C thế hệ m y th th ng minh giúp ng h n. Tuy nhi n nhiều biến h ng hi u biết về h ho việ th th x y r với bệnh nhân (BN) trong qu tr nh th m y n lu n lu n song h nh v bắt buộ ng thu h ng đ phép b qu đ l vi m phổi li n qu n đến th m y. Vi m phổi li n qu n tới th m y n g i l vi m phổi th m y (VPTM) l một nhi m huẩn bệnh viện mắ ph i th Khoa C p u H is t h ng g p nh t v 27% BN đ điều trị t i . Tỷ lệ mắ vi m phổi th m y ho ng 8-20% s i th y t t BN t i ho h i BN th m y. Tỉ lệ tử vong o vi m phổi th m y th y đổi từ 24 tới 50% và có th l n tới 76% [9]. Căn nguy n vi huẩn g y vi m phổi th m y r t đ đ h ng thu aeruginosa vi baumanii đ Phổi nh g y h m tiết Bet l t m se phổ rộng Acinetobacter hăn trong điều trị v tỉ lệ tử vong th bị l y nhi m theo nhiều đ ng: đ l y nhi m l n ận ẫn đến vi m nhu m phổi v đ ng th m y nguy h ng vi huẩn Streptococcus Aureus kháng methicillin, Pseudomonas huẩn Gr m h ng thu ng, vi m phổi th m y th ng m u ho o [5]. b h huyết; từ ổ ẫn đến vi m phổi. Khi ng ng g p l o h t ph i i bệnh h t ị hv vi huẩn v o phổi. Đ ngăn ngừ VPTM, h ng th thiếu đ điều ỡng nh : n m đ u sóc BN tr nh đ quy hăm s hử trùng o 300-450 rử t y th y đ y b i h i th ng việ hăm s răng miệng hút đ m đúng quy tr nh v đ m b o v ỡng ph i th ng huẩn vệ sinh ng nội h qu n ho h qu n theo đúng quy tr nh ỹ thuật đ h n hế VPTM tr nh 1 i ng quy tr ớ v s u hi hăm ăn qu nhiều điều tr ng thiết bị hỗ tr h h p hăm s ng ng m biến h ng h trong quá trình ng i bệnh th m y. Với những l‎ý o nh tr n huy n đề “Viêm phổi thở máy và các biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy” nh m mụ tiêu sau: 1. Mô t đặc điểm người bệnh viêm phổi thở máy. 2. Trình bày các biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy. 2 Thang Long University Library N I DUNG 1. VIÊM PH I TH 1.1. MÁY. Định nghĩa v viêm ph i th máy. Vi m phổi th m y (VPTM) l vi m phổi xu t hiện s u 48 gi qu ng nội h qu n (NKQ) ho ng m h ng vi m phổi tr ớ đ . C h i h nh th ph t sớm v h qu n (MKQ) m BN th m y h ng b ng h i ph t vi m phổi th m y đ l h i h i ph t muộn [9]. 1.1.1. Viêm phổi thở máy khởi phát sớm: VPTM x y r trong v ng 4 ng y đ u th m y th m với h ng sinh ti n l ng t t. Vi huẩn th ng g p vi huẩn n nh y ng g p: Hemophilus influenza, Streptococus pneumonia, Mycobacter catarrhalis… 1.1.2. Viêm phổi thở máy khởi phát muộn: VPTM x y r s u 4 ng y th m y th h ng thu đ p ng điều trị ém ti n l ng o nhi m ng x u. C h ng vi huẩn th Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp vi huẩn đ huẩn đ 1.2. h ng vi huẩn ng g p: ng ruột gr m m vi h ng thu … Cơ ch b nh sinh. B nh th ng vi huẩn vẫn hu trú t i đ vi m phổi. Khi th m y th t ng h h p trên mà không gây ra nh n x m nhập v o nhu m phổi v g y r VPTM. Đ hi u rõ v n đề n y tr ớ hết húng t t m hi u hế b o vệ đ ng h h p. 1.2.1. Các hệ thống b o vệ của đường hô hấp B nh th trùng nh : ng đ ng h h p ngo i nhiều hế b o vệ phổi h i s nhi m u trú gi i phẫu (th nh qu n th nh m n…) lớp l ng nh y ni m m đ h t nh y h phế qu n ng h h p hệ th ng mi n ị h qu trung gi n tế b o v mi n ị h ị h th ph n x ho. Khi hệ th ng b o vệ phổi ho t động hiệu qu th t nh n x m nhập sẽ bị lo i trừ.  Bảo vệ không đặc hiệu 3 + Hệ th ng nhung m o v nhung m o ị h nh y: Ở BN h ng th m y lớp ị h nh y ùng với hệ h h p b o vệ h phế qu n b ng hi h t v o. Ch năng n y th y đổi h th nh l ti u th nh những BN đ ng h n m đ ng th m y m hệ th ng l m ẩm h th v o h ng đ m b o sẽ t o điều iện thuận l i ho vi huẩn x m nhập v o hệ h h p. + Đ i th b o phế n ng: B nh th ng đ i th b o phế n ng hiếm tới 90% th nh ph n tế b o xu t hiện trong ị h rử phế n ng. Khi vi huẩn b m lớp bi u m đ ng h h p đ i th Ngo i r đ i th n th m gi v o qu tr nh b o vệ h ng vi huẩn đ hiệu b ng h m ng th ng tin h ng nguy n tới b o h t h ng l i s x m nhập b o sẽ iệt huẩn nh qu tr nh th b o. tế b o lympho T đ sinh r vi huẩn.  Bảo vệ đặc hiệu: + Mi n ị h ị h th : C h h p sinh r ni m m th đ IgA. C tế b o lympho n m IgA n y h ng l i s ng h h p. S trung h hiện nh IgA n y. C đến từ hệ tu n ho n ho từ ết độ t IgG đ ới lớp ni m m đ ng nh vi huẩn tr n bề m t enzym vi huẩn ũng đ t m th y trong ị h b i tiết phế qu n ho tế b o lympho phổi th m gi v o qu tr nh b o vệ t i hỗ nh ho t động gắn v o vi huẩn v ho t h đ i th + Mi n ị h tế b o: Ch yếu l lympho T sinh r b o phế n ng. lympho ine ho t h đ i th b o l m tăng h năng th b ov th n đ i th b o ũng th m gi v o ho t động điều h t iệt huẩn. Ng h ụng l i b n năng lympho này. 1.2.2. Các cơ chế gây viêm phổi thở máy. - Vi m phổi x y r hi s x m nhập nhu m phổi. Kết h p s suy gi m s vật ho o s x m nhập với một l + Nhu m phổi bị l y nhi m theo đ huẩn n m qu n trong vi sinh vật v o đ đề h ng ng lớn độ l vi sinh vật th ng qu ng m u ho th ho ý h ng h h p từ đ o ới v vi sinh hế: b h huyết xu t ph t từ ổ nhi m ng ti u h th ng qu s thẩm lậu vi huẩn [11]. 4 Thang Long University Library + Nhi m huẩn phổi bắt ngu n từ ổ l y nhi m l n ận nh m ng phổi trung th t p xe ới ho nh...[11]. Tuy nhiên h i qu n tr ng ới đ y l đ húng t i qu n t m h n + Nhi m huẩn o h t ph i h nh l hế th ngu n g hế . ng g p g y vi m phổi [11]. Những vi huẩn h t v o n y (miệng xo ng h ng ng ụng ụ hăm s ng h h p ng mũi h y đ ng miệng đều t o r ới (nếu h ng đ m b o v + Vi m xo ng v s ng h n o đ t ng NKQ m + Gi m h năng nu t nh n vi n y tế) ho nội sinh y ng ti u h ...). - Khi đ t ng nội h qu n qu đ + Gi m ho hiệu ho VPTM h t ị h v vi huẩn v o phổi đ y l nguy n nh n ngo i sinh (m i tr x m nhập v o đ hế n y h ng đ huẩn l huẩn) gây VPTM do: h qu n. h t tiết. m t ph n x ho h v h năng l m s h đ ng th tế b o lông. + Gi tăng b m + nh v x m nhập vi huẩn v o đ ng th . đ ng h t tiết qu nh b ng hèn t o điều iện ho vi huẩn đi xu ng đ h p ng h ới. + Việ hút đ m h ng đ m b o vô khuẩn và s nhi m khuẩn từ các dụng cụ hăm s nh ng hút đ m, dây máy th các dụng cụ y tế nh m y phun h cụ gây mê n ớc trong bình làm ẩm m i tr ng không khí, ung m y nội soi phế qu n, phế dung ký, dụng th là các ngu n l y hi ch a vi khuẩn, lây truyền có th từ dụng cụ tới BN, từ BN này tới BN khác, từ một vị trí c th đến đ ng hô h p ới c a cùng một BN qua bàn tay ho c dụng cụ. Bộ phận phun khí dung gắn vào dây máy th nếu không vô trùng t t: n ớc c dụng cụ h ng đ phun h ung h ng đ c vô trùng ho c tiệt trùng giữa các l n phun là ngu n lây nhi m vi khuẩn vào phổi BN +T y c vô trùng, nh n vi n y tế l ngu n đem vi huẩn v o phổi. 5 Khí qu n Vi khuẩn cư trú Vi khuẩn xâm nh p mi ng, mũi các qua bóng chèn xoang răng NKQ Thực qu n Di chuyển Hình 1: Các đường xâm nhập vi khuẩn gây viêm phổi thở máy Vi huẩn ph t tri n yếu g p h i lo i i h v miệng h ng: C vi huẩn vi huẩn i h x m nhập v ph t tri n t i vùng h u h ng hiếm từ 35 - 75%. Những vi huẩn n y th xu ng đ u. Ng i t đã h ng minh đ ng h h p b ng ph ng x . Khi nh u về vi huẩn ph n lập đ NKQ l m th y đổi qu hu v ng l Gr (-) tr ị h tiết n ớ b t h sử ụng x nh methylen ũng nh y huẩn ị h h u h ng v h nh g y VPTM l BN h ị h . Vi huẩn ị h t g p h n 10 l n so với vi huẩn i h . S u đ t ng NKQ MKQ, x nh v tụ miệng h ng h u h ng đi h t đ ng vị ị h tiết h phế qu n ho th y s gi ng c. Kết qu n y đ vi huẩn đã ph t tri n hế b o vệ huẩn m đến ết luận r ng ngu n vi huẩn vùng h u h ng. Nh vậy ng hệ h h p ẫn đến ị h tiết n ớ b t thẩm lậu b ng hèn ng NKQ m ng theo vi huẩn xu ng h qu n. 6 Thang Long University Library Y u tố nguy cơ Tác nhân S t h tụ vi huẩn h ng y Kiềm h h u y Kháng sinh kéo dài ới th nh Nội Kh qu n đ , dưới thanh Suy inh ng mũi ỡng T thế n m ngử Hts Th o t (Aspir tion) hăm s hệ th ng m y th v đ ng th C hế đề h ng Vi m phổi đ ng h h p h ng ới bị nh Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi thở máy S x m nhập ng h l ng vi huẩn từ vi huẩn từ đ y vi huẩn đi ng ng nh . Dùng thu tăng pH h ng xit đ y l n h ng: D l n h ng o ị h Vi huẩn NKQ nh t l đ ngu n g từ với s y o stress đã l m ng ph t tri n. hệ th ng xo ng: Vi m xo ng ng mũi t o n n một nguy NKQ, MKQ nh một vật ẫn đ y tr o ng ph ng h y m u y v đã t o điều iện ho vi huẩn Gr (-) yl n i BN đ t ng o g y vi m phổi. Lú n y th ng ho vi huẩn từ ng h xo ng đi xu ng h phế qu n phế n ng. 1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của V M: Có th đ - Yếu t nội t i c a BN:  Tuổi > 60, tình tr ng inh  Bệnh lý nền quá n ng.  Bệnh phổi m n tính.  Ch n th  Phẫu thuật ng c ho c bụng trên. ỡng kém . ng s não n ng. 7 ng c phân thành những nhóm sau:  Dùng thu c c chế mi n dịch kéo dài.  Loét do stress với ch y m u đ i th . - Các yếu t thuộc bệnh viện: + Điều trị c chế tiết acid d dày. + Điều trị kháng sinh kéo dài. + Thông khí nhân t o kéo dài. + Hút đ m th + Tình tr ng ch ng nhi m khuẩn bệnh viện kém. - Các thiết bị dụng cụ sử dụng trong điều trị: + Đ t l i NKQ hay BN t rút ng NKQ. + Nội soi phế qu n. + Đ t sonde d dày. - Các yếu t l m gi tăng m ng xuyên. gi m tri giác, dùng thu c an th n độ hít s ãn ( spir tion) v o đ ng hô h p: suy li n tụ t thế n m ngửa. 1.3. Các vi khuẩn gây viêm ph i th máy. T nh n g y VPTM h y g p b o g m: Vi huẩn gr m m P.aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter. Vi huẩn gr m nh tụ u v ng đ biệt l tụ B ng 1: Các tác nhân gây V u v ng h ng methi illin. M thường gặp ở Việt Nam [5]. Trực khuẩn gram(-) Cầu khuẩn gram(+) P. aeruginosa S. aureus Acinetobacter spp. S.epidermis Klebsiella spp. S.pneumonia E. coli Enterobacter spp. Citrobacter spp. B. cepacia H.influenzea 8 Thang Long University Library ng 1.4. Tình hình dịch t viêm ph i th máy. 1.4.1. Tình hình mắc viêm phổi thở máy trên thế giới. Theo nghi n u Je n Yves F gon [12] t i ho ng 8-28% VPTM. Tỷ lệ VPTM bệnh viện v thậm h ng y s h qu gi giữ n i đến 76%. T i Mỹ tỷ lệ VPTM ho ng 28% nhi m trùng bệnh viện biệt r t lớn giữ trong ùng một bệnh viện. Tỷ lệ tử vong hung VPTM hiếm ho ng 24-50% 2 bệnh viện Châu Âu có BN th m y v l nguy n nh n h ng th hiếm 19% nhi m trùng BV t i Mỹ (150.000 - 200.000 mỗi năm) g y tử vong 7087 BN v g p ph n v o tử vong 22.983 BN mỗi năm Mỹ. T i khoa ICU, 90% viêm phổi x y r trong hi th m y. Tỷ lệ gi tăng ùng với th i gi n th m y v 50% VPTM x y r trong 4 ng y đ u th m y [9]. 1.4.2. ình hình mắc viêm phổi thở máy t i Việt Nam T i Bệnh viện Ch Rẫy tỷ lệ VPTM l 32 06% tử vong o VPTM l 52 6% [6]. T i B h M i, theo NC Ph m Văn Hi n (1996), tỷ lệ VPTM l 74 2% nhi m huẩn bệnh viện. Theo Gi ng Thụ Anh (2003-2004) VPTM hiếm 64 8% vi m phổi bệnh viện [2]. T i Bệnh viện Việt Đ vi m phổi C BN h n th nghi n lệ tử vong theo Trịnh Văn Đ ng (2004) tỷ lệ ng s não ph i đ t ng NKQ th m y l 26 8% [8]. u đều đề ập đến nhiều v n đề yếu t nguy VPTM nh tỷ lệ VPTM tỷ ph n b vi huẩn t i th i đi m nghi n ho HSTC đ nh gi t nh h nh h ng h ng sinh u h ng vi huẩn. 1.4.3. nh hưởng của viêm phổi thở máy. Ở những BN điều trị t i ho HSTC th VPTM l m tỉ lệ tử vong tăng lệ tử vong o VPTM theo đ s t nh n g y bệnh l vi huẩn đ gi l 20-50% v Tỷ lệ tử vong do VPTM r t h x động, nh ng VPTM làm tăng tỷ lệ tử vong tỷ lệ tử vong VPTM HSTC éo n éo th l n đến 70% hi t h ng. BN VPTM có tỷ lệ tử vong (50%) 2-10 l n so với th m y h ng bị vi m phổi (4%) đã đ định h nh x o h n từ ng b [8]. v nhiều yếu t t bệnh ho ng 30%. Ngo i l m tăng i th i gi n điều trị ũng nh th i gi n n m i th i gi n th m y v tăng hi ph điều trị l n g p nhiều l n. 2. CÁC BI N PHÁP CH M C PHÒNG VIÊM PH I TH 9 o. Tỷ MÁY. ho 2.1. Khuy n cáo của h i da li u/ h i b nh nhi m khuẩn Mỹ v chi n lược dự phòng VPTM: B ng 2: Chiến lược dự phòng nhiễm khuẩn liên quan đến V M [9]. Các chi n lược chung 1 Tiến h nh gi m s t h động đ i với VPTM 2 Tu n th h ớng ẫn rử t y 3 Sử ụng th m y h ng x m nhập nếu 4 Gi m thi u th i gi n th m y 5 Th 6 H ớng ẫn hiện đ nh gi tổ h y tế thế giới th i máy hàng ng y v tiến h nh nh n vi n y tế hăm s i m y theo quy trình BN th m y về VPTM Chi n lược ngăn c n hít dịch vị vào ph i o 30-450 (trừ hi 1 Duy tr t thế bệnh nh n đ u h ng hỉ định) (B-II) 2 Tr nh đ 3 Tr nh rút nội h qu n v đ t l i ng nội h qu n m 4 Sử ụng ng nội h qu n y ăng đ y qu m . Cuff v đ h ng ế ho h ng hút b n trong ho ới nắp thanh môn (B-II). 5 Duy tr p l uff tr n 20 mH2O Chi n lược làm gi m tăng sinh vi khuẩn gây b nh từ hầu họng. 1 Đ t ng nội h qu n đ 2 Tr nh ùng 3 h ng thụ th hist min 2 (H2) v bệnh nh n h ng nguy Th răng miệng đều đ n với hiện hăm s h pll 4 thu ng miệng l th h h p h n đ h vi m loét đ ng ti u h ung ị h s t huẩn. T n xu t biện ph p hử trùng l y nhi m đ Chi n lược làm gi m lây nhi m từ các thi t bị sử dụng 1 Sử ụng n ớ v 2 Di huy n huẩn đ rử s h ung ị h đ ng n hi i huy n Th y 4 B o qu n v h ng b m proton ho rõ r ng (A-I). Hiệu qu 3 ng mũi y m y th ng ti u h h rõ ràng b nh nhân th máy. thiết bị hỗ tr h h p hi t i sử ụng. y m y th . Giữ ho hệ th ng y m y th ị h đ ng. hỉ hi bị hử trùng bẩn ho h ng. tr ng thiết bị hỗ tr h h p h p lý. 10 Thang Long University Library 2.2. Các bi n pháp ngăn ngừa dự phòng viêm ph i th máy. 2.2.1. Áp dụng hướng dẫn rửa tay. Rử t y l một trong những biện ph p đ n gi n nh ng l i trong t y đ ng quy trong ngăn ngừ tr Tr ớ v s u hi tiếp xú với ng - Tr ớ v s u hi th - Sau khi th o găng t y. - Tr ớ v s u hi ăn. - S u hi đi vệ sinh. - S u hi tiếp xú với vật bẩn h t th i. - Tr ớ hiện nhi m i bệnh. ỹ thuật hăm s hi r i h i ho , phòng. B ng 3. Quy trình rửa tay thường quy. B ớ 1: L m ớt hai bàn tay b ng n ớc s ch. Thoa xà phòng vào lòng bàn tay. Chà xát hai lòng bàn tay vào nhau B ớc 2: Dùng ngón tay, lòng bàn tay này cu n và xoay l n l huẩn t i đ . Tiến h nh r ng h p [6]. - ng ụng r t đ ng ph ng vi m phổi th m y. C n p ụng đúng quy tr nh rử t y v th i đi m rử ử t y th t t từng ngón c a bàn tay kia và c l i. 11 ng i bệnh. B ớc 3: Dùng lòng bàn tay này chà xát chéo lên mu b n t y i v ng cl i B ớ 4: Dùng đ u ngón tay c a bàn tay này miết vào kẽ giữa các ngón c a bàn tay kia và ng cl i B ớc 5: Chụm 5 đ u ngón tay c a tay này c vào lòng bàn tay kia b ng h xo y đi xo y l i. B ớc 6: X cho tay s ch hết x ph ng ới ngu n n ớc s ch. Lau khô tay b ng hăn ho c gi y s ch B ng 4. Quy trình kỹ thuật rửa tay thủ thuật [7]. Các bước ti n hành TT 1 Chuẩn bị ụng ụ đ y đ . 2 Th o tr ng s 3 M ng hẩu tr ng mũ. 4 L m ớt b n t y b ng n ớ l y 2 – 3mL xà phòng và chà 2 lòng bàn tay, ẽ m ng t y ắt ngắn. ng n t y đ n v o nh u. 12 Thang Long University Library Ch l ng b n t y n y l n mu v 5 ng ẽ ngo i ng n t y b nt y i v l i. 6 Chà 2 lòng bàn tay vào nhau, miết m nh 7 Ch m t ngo i 8 Dùng b n t y n y xo y ng n 9 Xo y ng n t y ẽ trong ng n t y. b n t y n y v o l ng b n t y i . i b n t y i v ng l i. đ u ng n t y n y v o l ng b n t y i v ng ới v i n ớ h y đến ổ t y. 10 Rử t y s h 11 Dùng b n h i v t y ho l n l l i. Rử s h t y ới v i n ớ (b n t y o h n huỷu t y). huẩn h m ng ng n b n v ẳng t y với ung ị h rử t từng b n t y một. 12 Rử s h h i b n t y 13 Lau khô tay (ho ới v i n ớ v huẩn. s y h ) m ng găng t y v huẩn. 2.2.2. Duy trì tư thế đầu cao 30-450 (trừ khi có chống chỉ định) -C thử nghiệm đã h ng minh r ng n ng đ u BN l n o l m gi m nguy ht ph i ị h vị v o phổi. - Nghi n u ph n t h đ biến th y yếu t nguy BN đ li n qu n đến VPTM gi m 67% uy tr t thế nử n m nử ng i trong 24 gi đ u th ng h nh n t o [8] - Ảnh h ng các nghi n việ uy tr t thế BN đ u o 30-450 đã đ h ng minh b ng u qu n s t v thử nghiệm ngẫu nhi n [9]. 2.2.3. ránh để d dày căng đầy. D y ăng đ y l m tăng nguy VPTM. Các huyến o tr o ng n p ụng quy tr nh nu i ị h vị v o phổi v ỡng qu th g y ng th ng ho BN n ng: - Chỉ định  Sau khi BN đ  BN h ng đ t NKQ MKQ v l u NKQ v MKQ ≥ 24h h năng b o vệ đ ng th : r i lo n nu t ho TK h u h ng o m i nguy n nh n 13 h o liệt y  Ở BN đ m th ng t tr ng tiến h nh nu i ỡng đ ng ruột sớm trong v ng 6 gi s u hi m th ng.  Cho ăn qu m th ng t tr ng: y h i u th BN có hỉ định nu i ỡng qu n t m vị ung th v m g y hèn ép th i ng y o liệt qu n - Chống chỉ định  BN mới mổ: ph i ý iến phẫu thuật vi n tr ớ  M t nhu động ruột xem y lệnh b  BN sĩ . t nh tr ng huyết động h ng ổn định. - Các phương pháp cho ăn qua ống thông dạ dày:  Cho ăn qu đ truyền nh gi t trong 3 gi .  Cho ăn qu ăn đ hi ho ăn. ng th ng y li n tụ : s l ng th ng 2 ph ng ph p ng h t inh y ngắt quãng: s l ỡng ng h t inh 1 bữ ăn ỡng 1 bữ truyền nh gi t/30-60 phút . - Quy trình đánh giá thể tích t n dư dạ dày:  T t nh t đ th ng  tiến h nh ho t t hỉ định nu i BN ỡng qu ng y-tá tràng. bi u hiện gi m ho BN th t h t n m t nhu động y ruột mụ đ h đ nh giá y.  Ki m tr vị tr ng th ng  N ng đ u l n 30-450  Kh i đ u ho BN ăn với t y tr ớ hi ho ăn. hi ho bệnh nh n ăn. độ 40 ml/ gi v ho ăn li n tụ theo quy tr nh ỹ thuật.  Hút ị h y mỗi 4 gi ( h ng hỉ định li n tụ với p l th p ho đ ẫn l u t những BN đ ng đ hút o) [7]  Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 4 giờ ≤ 250ml · B m tr l i · Tăng t y độ ho ăn th m 20ml/h1 14 Thang Long University Library y · Hút l i độ o nh t l 80-100 ml/h ho ăn li n tụ ho + y s u 4 gi v nếu vẫn ≤ 250ml tiếp tụ tăng t độ ho đ t t ngắt quãng. Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 4 giờ > 250ml · B l · Gi m t · Hút l i + Nếu thất bại trong việc truyền thức ăn liên tục thì có thể: · Tăng nhu động ruột b ng meto lopr mi e (primper n) 10mg TM mỗi 4 gi s uđ ng ị h vừ đ độ ho ăn xu ng n 1/2 y s u 4 gi vẫn > 250ml xét ùng thu th tăng nhu động ùng erythromy ine 200mg IV 2 l n/ ng y · Gi m ùng · ng th ng ẫn hút r thu n th n g y nghiện nếu th y ho ăn đ t s u m n vị đ t ng th ng y ới s h ớng nội soi t i ho ti u ho ho · M th ng hỗng tr ng đ · Cho ăn b ng đ ho ăn ng tĩnh m h - M t số chú ý B m tr ng  ng m th ng y m th ng hỗng tr ng 10 - 20 ml NaCl 0,9% mỗi 6 gi nếu ng th ng h ng đ Ngừng ho ăn 4 gi tr ớ  qu n ho hi rút nội h qu n m h qu n ho th y nội h đi mổ Sữ  ùng đến. hỉ đ sử ụng trong v ng 4 gi s u ph (tr nh l n men) 2.2.4. hực hiện chăm sóc ống nội khí qu n và ống mở khí qu n. Th hiện hăm s giúp uy tr việ ng nội h qu n (NKQ) v h i th ng đ huẩn bệnh viện) v o đ h qu n (MKQ) ng ẫn h tr nh nhi m huẩn (đ ng h h p tr n v đ ng nội h qu n đúng vị tr đ m b o p l đ ng m ng th . 15 ng h h p biệt nhi m ới đ ng th i uy tr bong hèn ( uff) v độ th ng tho ng B ng 5. Quy trình kỹ thuật chăm sóc ống mở khí qu n [9]. Các bước ti n hành TT 1 Đội mũ rử t y đeo hẩu tr ng. 2 Dụng cụ vô khuẩn: găng t y b ng (g ) m ose mềm v éo b t ền u g ng hút nhiều ỡ 3 hăn tr i huẩn ( hăn b ng on) b m ti m 5mL. éo băng buộ ẹp phẫu t h đ ng ung ị h Dụng cụ khác: m y hút hệ th ng oxy m y th đậu miếng nh oxy gi h y hữ nh t h yh t n ớ mu i sinh lý bet in băng uộn y nun. Đ i hiếu gi i th h ho ng i nh BN đ n m ngử buộ t y vừ đ đ tr nh b t ng rút ng Qu n s t ng MKQ: ho BN th oxy 100%/1phút qu m y th ho b ng Ambu hút s h đ m. 4 Đổ ung ị h rử ung ị h s t huẩn v o b t th o băng ũ s t huẩn t y nhanh. 5 Dùng g oxy gi (nếu vết mổ nhi m huẩn) l u s h ph n ngo i ng MKQ tiếp s u l u rử b ng N Cl 0 9% s u ùng s t huẩn b ng bet in. Tiếp tụ l p l i động t 6 Cắt nử ph n giữ g 7 miếng g v huẩn i n v o qu nh ng xếp xen ẽ hèn 2 – 3 lớp. Th y y buộ nun m h qu n ( hi th o ph i ùng một t y giữ n BN n n ho đ tr nh bị bật ổ BN ho vừ 8 l u rử nh tr n đến hi s h. nun nếu BN tỉnh) buộ nun y ng MKQ qu nh h t h ng đ TM ổ nổi. Th y băng ng y s u hi g th m ị h ho m u ho định th y 1 l n/ng y 9 Chăm s ph b ng hèn: i m tr b ng hèn b m l i theo một trong h i ng ph p s u: 16 Thang Long University Library Dùng p l 10 ế b m hi p l Dùng ng nghe đ t h qu n b m ngừng v hút l i một l ng h nh ( ho phép r nhẹ qu nh ng). Ki m tr vị tr hỉ định th y ng MKQ ho i m tr xem h Ki m tr tắ 10mL qu Thu hi rút ng. b p b ng Ambu ho n i với m y th nghe phổi đ v o đều h i b n h ng ng: đ m đ qu nh tắ ph i nh n ớ mu i sinh lý 5 – ng r i hút b ng một p l nghi tắ ( h ng đ 13 tr ớ hi th o ng MKQ: s u hi th y băng MKQ ùng ng nghe nghe th y một tiếng r t nh 12 n h l n đến hi m t tiếng r t th Th o b ng hèn: hi th o ph i hút đ m ph tr n b ng hèn tr ớ b ng th o b ng hi 11 ế hỉ 20 – 25mmHg hút lớn h n b nh th ng đo n ng v o qu s u) n ụng ụ ph n lo i v xử lý theo quy định th o găng rử t y ghi phiếu hăm s . B ng 6. Quy trình Kỹ thuật chăm sóc ống Nội khí qu n [9] Các bước ti n hành TT 1 Đội mũ rử t y đeo hẩu tr ng. 2 Dụng cụ vô khuẩn: găng t y b ng (g ) m ose tr i v éo b t ền u g ng hút đ m nhiều ỡ miếng ẹp phẫu t h đ ng ung ị h hăn huẩn ( hăn b ng on) b m ti m 5mL. Dụng cụ khác: m y hút đ m hệ th ng oxy m y th (nếu BN đ ng th m y) h y hữ nhật băng uộn y buộ h y h t đậu éo băng nh n ớ mu i sinh lý túi đ ng h t th i y tế phiếu hăm s ung ị h s t huẩn tay nhanh. 3 Đ i hiếu gi i th h ho ng tr nh b t ng rút ng ho i nh BN đ n m ngử buộ t y vừ đ đ ho BN th oxy 100% trong 1 phút qu m y th b ng Ambu. 17 4 Hút đ m: hút đ nếu th đ h hút b o b ng h h p ới 3 t thế (ph i tr i ngử đ u hi hút ) hút nhẹ nh ng tr nh g y ho ho BN hi th y đ m đ sĩ rử phế qu n s u đ hút h ng hút ị h vi m ị h m . 5 Chăm s đ 6 miệng h ng nếu đ t NKQ đ ng mũi) rử tr 7 ng lỗ mũi (nếu đ t vết x y x ớ tr t loét b ng NaCL 0,9%. Xem vị tr ng ỡ ng vã m h i ng miệng. Chăm s h th phù h p h ng nếu n ph i hăm s ng y b ng u hiệu x nh t m h hút đ m v xem vị đúng h ng?. Buộ y định ng NKQ qu nh đ u BN ho vừ h tđ định vị tr ng. 8 Chăm s ng y s u hi y định bị th m ị h ho m u, ho định th y 1 l n/ng y 9 Chăm s ph b ng hèn: th o h i b ng hèn b m l i theo một trong h i ng ph p s u: Dùng p l ế b m hi p l Dùng ng nghe đ t pl 10 Th o b ng hèn: hút đ m ph n h l n đến hi m t tiếng r t h Ki m tr l i vị tr tr ớ ng NKQ s u hi vùng hõm nghe phổi đ i m tr xem h Ki m tr tắ ng: đ m đ 10mL qu tr n b ng hèn tr ớ hỉ định th y ng MKQ ho b ng ng nghe đ t 12 h qu n b m Thu hi th o b ng th o hi rút ng. định nghe th y tiếng r t nh b p b ng Ambu ho n i với m y th v o đều 2 b n h ng. qu nh ho ng r i hút b ng một p l tắ ph i nh n ớ mu i sinh lý 5 – hút lớn h n b nh th nghi tắ nếu tắ phế qu n ph i sẽ g y xẹp phổi v ng 13 n b ng xu ng đ nghe th y tiếng r t nh . b ng hi 11 ế hỉ 20 –25 m n ớ ng đo n l i. n ụng ụ ph n lo i v xử lý theo quy định th o găng rử t y ghi phiếu hăm s . 18 Thang Long University Library 2.2.5. hực hiện chăm sóc răng miệng bằng các dung dịch sát khuẩn. Chăm s răng miệng l m gi m s tăng sinh gi m s tiết ị h s vi huẩn đ ng th i l m h u h ng o đ l m gi m VPTM. Khuyến o tiến h nh hăm răng miệng đ i với BN th m y t nh t 4 l n/ng y v tr ớ hi đ t ng nội hí qu n b ng ỹ thuật v ung ị h s t huẩn đ ng th i tiến h nh hút rử mũi đều đ n b ng huẩn (IB). Tuy nhi n t n xu t tiến h nh th thuật n h rõ r ng [9]. B ng 7. Quy trình vệ sinh răng miệng cho người bệnh nặng t i giường [3]. Các bước ti n hành TT 1 Điều ỡng rử t y đội mũ đeo hẩu tr ng. Chuẩn bị dụng cụ: Khăn m t b ng mềm (nếu n) n ớ sú miệng đ ng răng gi đ ng ung ị h s t huẩn đ xú miệng v selin gly erin. Dung ị h vệ sinh răng miệng: bic rbon t 0 2% 2 h y h t đậu th m miệng th ùng n ớ mu i 0 9% ung ị h bor t esou e 0 2% h t hử huẩn tinh ung ị h ung ị h l m s h v u Or f listerine vv... ho n ớ h nh ph với gly erine. G miếng ho b ng u (g u) tăm b ng m ose đè l ỡi. B m ti m đ b m n ớ v o miệng rử s u đ hút ị h bẩn b ng m y hút đ m (với ng i bệnh h n m ). Kh y h t đậu ho (túi gi y) đ ng b ng bẩn Găng t y m y hút (nếu ung ị h s t huẩn t y nh nh. n) phiếu hăm s . Chuẩn bị người bệnh: th ng b o v gi i th h ho ng đ ph i h p nếu ng Đ t ng 3 qu h ng n ớ ỡng ho ng nilon v i bệnh. Đ t h y h t đậu ới m ho (m ) ng hăn l u m t i bệnh đ h yr . Khi l ỡi đ ng trắng b i gly erin ho Tr i bệnh biết i bệnh h ng tỉnh t o. i bệnh qu y m t về ph điều ổ ng i nh ng n ớ ng h p m i h n t nẻ xo gly erin ho 19 h nh 15 phút tr ớ hi săn s . v selin 15 phút tr ớ hi l m vệ sinh. Ng 4 5 6 7 8 9 i bệnh Điều răng gi th o răng r ỡng m ng găng t y Dùng g (ho găng t y) th o răng gi đ t v o v ng m v o ung ị h s t huẩn. M g i ụng ụ đ h y h t đậu Điều ỡng đi găng t y. M miệng ng i bệnh. Dùng ẹp gắp g u nhúng n ớ mu i 0 9% l u rử h i h m răng nhiều l n ho s h (m t ngo i m t nh i m t trong). Dùng b m ti m b m ung ị h rử v hút s h n ớ trong miệng ng 12 13 m i b ng ới l ỡi h i g lo i ung ị h o điều ỡng l h m ph trong m l i h n hi nhận định BN đ rử đến hi s h. Th m h miệng b i gly erin ho n ớ h nh v o l ỡi v o l i ph trong má và môi, s t huẩn t y nh nh. Đ t ng i bệnh n m l i tho i m i. Kết h p trong hi hăm s răng miệng ho ng Thu 14 i bệnh. l u rử l p l i động t 11 m ng đi đ nh rử s h ới m Tiếp tụ l u v m miệng m t 10 h i miệng v vệ sinh răng gi ri ng. i nh ng răng miệng điều ỡng gi o ụ về vệ sinh i bệnh. n ụng ụ: rử s h ụng ụ b ng x ph ng v n ớ s h đ h pv h huẩn ùng l i l n s u. Th o găng rử t y 15 Ghi phiếu hăm s : ng y gi ng hăm s răng miệng t nh tr ng răng miệng i bệnh. 2.2.6. hực hiện hút đờm vô khuẩn. Hút đ m v huẩn đ m b o h ng nhi m vi huẩn từ ngo i v o phổi C th tiến h nh theo quy trình sau 20 Thang Long University Library