Tài liệu Viêm gan b mạn tính và chế độ dinh dưỡng cho người bệnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THĂNG LONG CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP VIÊM GAN B MẠN TÍNH VÀ CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH Sinh viên thực hiện : Trần Thị Kim Loan Mã sinh viên : B00047 Chuyên ngành : Điều dưỡng đa khoa Hà Nội, 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THĂNG LONG CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP VIÊM GAN B MẠN TÍNH VÀ CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH Hướng dẫn khoa học : Ths. Phạm Bá Tuyến Sinh viên thực hiện : Trần Thị Kim Loan Mã sinh viên : B00047 Chuyên ngành : Điều dưỡng đa khoa Hà Nội, 2011 Thang Long University Library Lời cảm ơn! Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Thăng Long, Hệ đại học vừa học vừa làm trường Đại học Thăng Long - đặc biệt là các Thầy, Cô trong Khoa Điều Dưỡng trường Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại trường. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn Thạc sỹ Phạm Bá Tuyến đã tận tình giúp đỡ, trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng chấm chuyên đề tốt nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn chỉnh chuyên đề. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Y học Cổ truyền Bộ Công An, Phòng Tổ chức Bệnh viện Y học Cổ truyền Bộ Công An đã tạo điều kiện thuận lợi tối đa và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề. Cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp, các bạn cùng khoá và người thân đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Hà nội, ngày 15 tháng 3 năm 2011 Học viên Trần Thị Kim Loan ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây bệnh viêm gan B mạn tính đã và đang ngày càng trở thành vấn đề ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe cộng đồng. Đây là một bệnh truyền nhiễm thường gặp ở nước ta cũng như trên thế giới. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, có tới 1/2 dân số trên thế giới sống trong vùng dịch tễ cao, 2 tỷ người phơi nhiễm HBV trong đó có 300-400 triệu người đang bị viêm gan B mạn tính, trong đó có khoảng 75% sống ở vùng Châu Á. Trung Quốc một quốc gia với hơn 1 tỷ dân mà có tới hơn 600 triệu người nhiễm virus viêm gan, trong đó khoảng 120 triệu người nhiễm HBV. Việt Nam là một nước thuộc vùng lưu hành dịch tễ cao với tỷ lệ nhiễm HBV 10-20%, và khoảng trên 50% dân cư có anti- HBs(+), [14], [20]. Bệnh viêm gan B mạn thường diễn biến phức tạp, có thể trở thành xơ gan hoặc ung thư tế bào gan. Theo ước tính, 25% trường hợp viêm gan B mạn tính có thể tử vong do xơ gan và ung thư gan [1]. Trong khi đó việc điều trị viêm gan B mạn tính còn gặp nhiều khó khăn. Mục đích điều trị chủ yếu là bảo vệ tế bào gan, giảm quá trình viêm và hoại tử đồng thời thúc đẩy sự tái tạo tế bào gan. Với vai trò điều dưỡng, chăm sóc sức khỏe cho người bệnh, người điều dưỡng cần phải có các hiểu biết về chế độ dinh dưỡng hợp lý đối với người bệnh viêm gan B mạn tính nhằm tư vấn, giáo dục sức khỏe, chăm sóc người bệnh tốt hơn, giúp người bệnh kiểm soát bệnh, hạn chế những biến chứng có thể xảy ra. Do đó việc thực hiện chuyên đề “ Viêm gan B mạn tính và chế độ dinh dưỡng cho người bệnh” với mục tiêu chủ yếu là: 1. Cung cấp các kiến thức về bệnh viêm gan mạn tính. 2. Chế độ dinh dưỡng phù hợp với người bệnh viêm gan virus B mạn tính. Thang Long University Library 1. ĐẠI CƯƠNG: 1.1. Định nghĩa [14]: Viêm gan virus B mạn tính là tình trạng viêm nhiễm hoại tử tế bào gan do virus viêm gan B gây ra. 1.2. Hình thể và cấu trúc của virus viêm gan B: HBV là một thành viên của họ Hepadnaviridae (có axit nhân là ADN): là một virus hướng gan (hepatotropic). Đây là virus gây bệnh cho người nhưng cũng có thể gây bệnh cho một số loài linh trưởng khác. Hạt virus HBV hoàn chỉnh có hình cầu nhỏ, đường kính 42nm, bao ngoài là lớp kháng nguyên bề mặt HBsAg, tiếp đến là vỏ capsid hình hộp, đường kính 27-28nm, khoảng cách giữa 2 lớp là 7nm và lõi chứa bộ gen của virus [8], [16]. Hình 1.1: Hình thể và cấu trúc của virus viêm gan B 1.3. Các dấu ấn (marker) trong viêm gan virus B: + HBsAg: là kháng nguyên bề mặt của virus. HBsAg xuất hiện rất sớm, trước khi có triệu trứng lâm sàng, đạt đỉnh cao khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng rồi giảm dần và biến mất sau 4 đến 8 tuần sau đó. Nếu HBsAg tồn tại quá 6 tháng sau khi khỏi bệnh là mang trùng mạn tính. Trong viêm gan B mạn, HBsAg có thể tồn tại nhiều năm hoặc suốt đời. Có đến 5 - 10% viêm gan B không thấy có HBsAg. Định lượng HBsAg có giá trị tiên lượng: nếu trong thời kỳ bình phục hàm lượng không nhỏ hơn so với trị số ban đầu thì có nguy cơ thành người mang virus mạn tính [8], [19]. + Anti HBs: Xuất hiện muộn, trong thời kỳ bình phục. Kháng thể xuất hiện trong máu khoảng 2 - 16 tuần, sau khi HBsAg biến mất. Sự có mặt của anti HBs và sự biến mất của HBsAg chứng tỏ bệnh nhân có miễn dịch với viêm gan. Kháng thể Anti - HBs -IgM xuất hiện trong giai đoạn cấp còn kháng thể Anti-HBs-IgG xuất hiện muộn hơn và tồn tại lâu hơn. Sau khi tiêm vaccine phòng viêm gan B thì anti HBs là kháng thể duy nhất được tạo thành trong máu [16]. + Kháng nguyên HBeAg: HBeAg là kháng nguyên không cấu trúc của HBV. HBeAg được xem như là dấu ấn biểu thị sự nhân lên của virus và liên quan đến sự lây nhiễm và tình trạng nặng của bệnh. Người có HBsAg (+) và HBeAg (+) có nguy cơ lây bệnh cao, đặc biệt ở phụ nữ có thai nếu có HBsAg (+) và HBeAg (+) thì khả năng lây cho con họ rất cao. HBeAg (+) kéo dài trên 4 tuần là dấu hiệu của khả năng diễn biến mạn tính của viêm gan cấp. Khi HBeAg biến mất là dấu hiệu báo trước bệnh đang được cải thiện và đang lui dần đó là sự chuyển đảo huyết thanh [16] [19]. + Kháng thể Anti-Hbe: Xuất hiện muộn trong thời kỳ bình phục trước khi HBeAg biến mất. Khi anti-HBe xuất hiện là dấu hiệu của thuyên giảm và sau đó HBsAg giảm dần xuống [16]. + Kháng nguyên lõi (HBcAg): là kháng nguyên chỉ được tìm thấy trong nhân tế bào gan [19]. + Kháng thể (Anti-HBc): Chỉ được hình thành khi cơ thể bị nhiễm HBV mà không được tạo ra sau tiêm chủng. Sự có mặt của anti-HBc không có tác dụng bảo vệ chống tái nhiễm HBV. IgM anti-HBc xuất hiện sớm trong những tuần đầu của bệnh, còn IgG anti-HBc xuất hiện muộn nhưng tồn tại lâu hơn. Sự hiện diện của IgM anti Thang Long University Library HBc trong huyết thanh pha loãng 1/5000 có thể giúp cho chẩn đoán viêm gan B cấp. IgM anti-HBc (-) trong huyết thanh pha loãng 1/5000 loại trừ chẩn đoán viêm gan B cấp khá chắc chắn [8], [16], [19]. + HBV- DNA: là DNA của virus viêm gan B, là marker chính xác nhất để đánh giá sự tồn tại và nhân lên của virus, nhất là khi có sự đột biến gen của virus làm cho HBeAg (-), nhưng virus vẫn hoạt động.[4], [9], [19]. Bảng 1.1: Các kháng nguyên, kháng thể tìm thấy ở người nhiễm HBV [12]. KN-KT Trong huyết thanh Ở gan HBcAg - + Anti HBc + - HBsAg + + Anti HBs + - HBeAg + + Anti HBe + - HBV-DNA + + 1.4. Đường lây truyền virus viêm gan B: [12]. Virus viêm gan B lây truyền qua các con đường sau: - Máu: Truyền máu, dùng bơm tiêm không vô khuẩn, các thủ thuật y khoa không đảm bảo vô khuẩn (châm cứu, nhổ răng, tiêm…) - Sinh dục: Quan hệ tình dục không được bảo vệ với người mang vius viêm gan B. - Lây từ mẹ sang con trong thời kỳ thai nghén và lúc đẻ. 1.5. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV: Khi bị viêm gan B cấp tính mà diễn biến lâm sàng kéo dài như mệt mỏi, đau âm ỉ hạ sườn phải, gầy sút cân, ăn khó tiêu, đồng thời rối loạn chức năng gan kéo dài. Đặc biệt tăng transaminase kéo dài trên 6 tháng, HBsAg dương tính, thường chuyển thành viêm gan mạn tính [8]. Viêm gan B mạn tính (VGBMT) sẽ tiến triển 3 giai đoạn kế tiếp nhau [7], [10], [26]. - Giai đoạn 1: Giai đoạn dung nạp miễn dịch, virus viêm gan B nhân lên rất nhanh. Xét nghiệm các marker thấy HBsAg (+), HBeAg (+), HBV- DNA(+) Transaminase bình thường, sinh thiết gan bình thường hoặc viêm gan mạn tính (VGMT) ở mức độ nhẹ. - Giai đoạn 2:Giai đoạn không có miễn dịch, sự sao chép của virus ở mức độ thấp. Virus viêm gan B trong máu dao động. HBeAg đột nhiên âm tính, có chuyển đổi huyết thanh của HBeAg. Nhưng transaminase luôn luôn tăng. Sinh thiết gan thấy hình ảnh của VGMT. - Giai đoạn 3: Giai đoạn nhiễm virus tiềm tàng, giai đoạn không có sao chép của virus. HBeAg và HBV- DNA âm tính, anti-HBeAg dương tính. Transaminase tương đối bình thường. Sinh thiết gan nhận thấy không có phản ứng viêm, nhưng có thể có xơ gan. 1.6. Sinh lý bệnh viêm gan vi rút B mạn tính: VGBMT bao gồm các dạng tổn thương lan toả rất phức tạp của gan: tổn thương loạn dưỡng, thoái hoá, những hiện tượng miễn dịch, rối loạn chuyển hoá, tổn thương ở nhu mô gan… những tổn thương này không làm đảo lộn của cấu trúc tiểu thùy gan [2], [25]. Viêm gan mạn tính nói chung và viêm gan B mạn tính nói riêng là tình trạng viêm nhiễm hoại tử tế bào gan và viêm, có hoặc không kèm theo xơ hoá, diễn ra trong thời gian trên 6 tháng [25]. Gan là tạng lớn nhất của cơ thể, đảm nhiệm nhiều chức năng quan trọng như chuyển hoá (chuyển hoá Protid, Lipit, Gluxit, nước và muối); chống độc (đối với hormon, các chất màu, vi khuẩn, hoá chất độc…); sản xuất và bài tiết mật; tuần hoàn và sản xuất các yếu tố đông máu. Khi gan bị viêm, nhu mô gan bị tổn thương làm ảnh hưởng đến chức năng của gan. Tùy theo mức độ tổn thương, ít nhiều cũng gây rối loạn chức năng tiêu hoá, tuần hoàn, điều hòa nước muối, thần kinh. Trong bệnh viêm gan mạn thấy nổi bật rối loạn chức năng tiêu hoá và tuần hoàn [2]. - Các rối loạn về tiêu hoá như: chán ăn, buồn nôn, chướng hơi, đầy bụng, táo bón, ỉa lỏng… có thể giải thích là do giảm co bóp và tiết dịch ở ruột, Thang Long University Library do rối loạn bài tiết mật, do thiếu muối mật, mỡ không được nhũ tương hoá để hấp thu [2]. - Rối loạn về chức năng đông máu: xuất huyết dưới da hay xuất huyết ở các tạng phủ, cơ chế là do máu kém đông vì thiếu các yếu tố đông máu, do mạch giãn vì áp lực tĩnh mạch cửa tăng, do thành mạch bị tổn thương vì các chất độc gan không trung hoà được. Gan là nơi sản xuất các yếu tố đông máu. Khi gan bị tổn thương nặng sẽ dẫn đến thời gian Prothrombin kéo dài do giảm tổng hợp các protein tham gia đông máu [2]. Ngoài xuất huyết còn có các sao mạch ở trán, má, cổ ngực, vai… do các vi mạch bị giãn nở. Giãn mạch ở ô mô út, mô cái, các ngón tay bị đỏ từng đám nên được gọi là bàn tay son. - Thiếu máu, giảm bạch cầu và tiểu cầu: Thiếu máu là do thiếu protid, thiếu sắt, thiếu vitamin, do chảy máu, do các chất độc ức chế tủy xương, giảm bạch cầu, tiểu cầu vì có sự tăng cường hoạt động của lách. - Nồng độ protein huyết thanh giảm do chức năng tổng hợp của gan giảm, Albumin giảm do gan giảm sản xuất, globulin không giảm mà tăng do tổ chức võng nội mô tăng cường hoạt động chống nhiễm khuẩn và sinh kháng thể. Rối loạn enzym trong máu như enzym ALT, AST là các enzym xúc tác sự chuyển đổi nhóm amino của aspatat và alanin dẫn đến việc hình thành acid Oxaloaxetic và acid Pyruvic. Đây là những enzym đều tăng lên trong hầu như tất cả những bệnh gan, và có tương quan chặt chẽ với mức độ nặng hay nhẹ của tình trạng tổn thương gan. Định lượng bilirubin huyết thanh cũng giúp cho việc đánh giá chức năng gan vì chức năng gan giảm có thể dẫn đến hiện tượng giảm kết hợp Bilirubin và giảm bài xuất các sắc tố mật đã được kết hợp từ gan ra mật [2]. - Rối loạn chức năng thận: thiểu niệu, urê huyết cao… do thận bị tổn thương thực thể vì các chất độc chung của cơ thể. Đó là hội chứng gan thận. - Rối loạn chức năng thần kinh: hệ thần kinh trung ương bị nhiễm độc do tác dụng của các chất độc đối với gan và các chất độc do chính gan không trung hoà được. Biểu hiện của các rối loạn thần kinh là run tay, rối loạn ý thức và cuối cùng là hôn mê [10], [11], [25], [26]. 1.7. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm gan B mạn tính: - Đặc điểm lâm sàng + Trường hợp viêm gan B cấp nếu trong vòng 6 tháng mà chức năng gan trở về bình thường, bệnh nhân lên cân, sức khoẻ bình phục nhanh chóng, nhưng tồn tại HBsAg kéo dài trên 6 tháng trở đi thì người ta gọi là người lành mang trùng (mang HBsAg mạn tính) . + Nếu trong trường hợp sau thời gian bị viêm gan cấp mà chức năng gan luôn luôn thay đổi, vàng da lúc thuyên giảm, lúc tăng, enzym ALT, AST lúc tăng, lúc giảm nhưng không bao giờ trở về bình thường. Kéo dài trên 6 tháng thì bệnh nhân bị viêm gan mạn. + Các triệu chứng lâm sàng của viêm gan mạn là mệt mỏi kéo dài, người khó chịu, mất ngủ, ăn không ngon miệng, gầy sút nhanh, đau cơ, đau khớp, thỉnh thoảng phát ban. Trường hợp nặng có thể có phù, bụng có dịch, gan, lách to [7], [10], [25], [26]. - Đặc điểm cận lâm sàng Hóa sinh máu: chức năng gan thay đổi, lúc bình thường, lúc rối loạn. + Bilirubin trong máu bình thường hoặc tăng, chủ yếu là tăng Bilirubin trực tiếp. + Enzym ALT và AST tăng gấp hơn 2 lần giới hạn trên bình thường. +Tỷ lệ prothrombin giai đoạn đầu bình thường. Giai đoạn sau, nếu có suy gan thì tỷ lệ prothrombin giảm. + Gama globulin tăng. Albumine trong huyết thanh giai đoạn đầu bình thường. Nếu giai đoạn có suy gan thì Albumine giảm [10],[24]. 1.8. Phân loại viêm gan B mạn tính: - Dựa vào mô bệnh học: Trước đây, viêm gan mạn tính được chia thành 2 loại theo tiêu chuẩn mô bệnh học là: + Viêm gan mạn tính ổn định: tổn thương chủ yếu xảy ra ở khoảng cửa tổ chức xơ phát triển rất ít, hoại tử tế bào gan cũng ít, tiểu thuỳ gan bình thường, ranh giới tiểu thùy không bị phá vỡ. Thang Long University Library + Viêm gan mạn tính tiến triển: Hoại tử tế bào gan theo nhiều hình thái khác nhau thoái hoá tế bào gan, ranh giới tiểu thùy bị phá vỡ nhưng không làm đảo lộn cấu trúc tiểu thùy, không có nhân tái sinh [7], [10]. - Dựa vào nguyên nhân: + Viêm gan mạn tính do virus B + Viêm gan mạn tính tự miễn typ 1, 2, 3 dựa trên các xét nghiệm huyết thanh. + Viêm gan mạn tính do nhiễm độc hoặc do thuốc. + Viêm gan mạn tính không rõ nguồn gốc [10],[24]. 1.9. Điều trị viêm gan B mạn tính: Mục đích chủ yếu của điều trị VGBMT là làm sạch virus, cải thiện quá trình viêm và hoại tử của gan, nó có ý nghĩa quan trọng không chỉ đơn thuần là khỏi bệnh mà còn dự phòng cho người bệnh thoát khỏi những biến chứng nặng (xơ gan, ung thư gan) cũng như dự phòng lây lan bệnh cho cộng đồng [7], [12], [26], [27], [28], [29], [30]. - Dùng các thuốc bảo vệ gan: + Interferon: là thuốc có tác dụng ức chế sự phát triển của virus, ngăn ngừa sự xâm nhập của virus vào tế bào, điều hoà miễn dịch, chống ung thư. Thuốc được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới [28]. Trong những năm gần đây Interferon cũng bắt đầu được ứng dụng điều trị tại Việt Nam , Thuốc có đáp ứng tốt và giá thành cao. Mặt khác thuốc cũng có nhiều tác dụng không mong muốn [7]. + Lamivudine (Zeffix): là thuốc giống nucleoside thế hệ 2. Thuốc có tác dụng kìm hãm sự nhân lên của virus do cơ ức chế men sao chép ngược của virus, không độc tế bào. Thuốc chỉ có tác dụng ổn định bệnh chứ không diệt được virus [26], [27]. +Adefovir Dipivoxil: là acyclic được công nhận năm 2002. Hiệu quả điều trị VGBMT sau 1 năm thấp hơn Lamivudine (24% so với 32%). Sự đề kháng thuốc đối với Adefovir rất hiếm, sau hai năm là 3%, sau 3 năm là 6%. Tỷ lệ kháng thuốc của Lamivudine cao gấp 15- 20 lần Adefovir. Do tỷ lệ kháng thuốc thấp nên có thể kéo dài thời gian điều trị [29]. + Các thuốc có tác dụng hỗ trợ tế bào gan: có nhiều loại bao gồm các vitamin chủ yếu là nhóm B, các thuốc hỗ trợ tế bào gan như Fortex, Legalon… Các thuốc có tác dụng ổn định màng tế bào, khử các gốc tự do, trong đó đặc biệt chú ý là các chế phẩm có nguồn gốc từ thiên nhiên. Thang Long University Library 2. CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH VIÊM GAN B MẠN TÍNH Mọi thức ăn khi vào cơ thể đều phải đi qua gan để chuyển hóa. Chức năng gan như một cái máy lọc để bảo vệ cơ thể khỏi những chất có hại, và chịu trách nhiệm cho việc sản xuất và sử dụng các chất dinh dưỡng. Vì vậy mọi thứ được tiêu hoá đều có một ảnh hưởng đến gan: có tốt, có xấu. Đó là lý do tại sao cần sự phù hợp cho mọi người ăn những thức ăn có lợi cho sức khỏe của gan. Đó là sự thật quan trọng khi gan bị tổn thương. Hiểu những vấn đề cơ bản về dinh dưỡng là cần thiết để có những chọn lựa thức ăn sáng suốt mà sẽ tốt cho gan. Chế độ dinh dưỡng bao gồm cả 2 yếu tố chất và lượng đảm bảo đủ những chất cần thiết để tồn tại và phát triển, bao gồm những chất cơ bản như đạm, bột, đường, sinh tố và các yếu tố vi lượng, chất xơ tùy theo thể trạng và tính chất bệnh lý của gan. Nhìn chung, ở cơ thể trưởng thành trung bình chúng ta cần từ 1.800 2.500 kcal, trong đó đạm là 1-1,5 gr/kg thể trọng; ngoài ra cơ thể chúng ta cũng cần khoảng từ 20-30 gr chất xơ. Chất xơ này có nhiều trong trái cây và rau như cam, chuối, cà rốt, đậu đỏ, đậu đen, gạo lức...; các loại rau muống, rau dền, cải cúc, rau ngót [23]. Một chế độ ăn kiêng toàn diện đơn giản thì không thể tồn tại. Nhiều yếu tố được coi không khả thi đối với một chế độ ăn kiêng gan được chuẩn hóa, bao gồm những thay đổi giữa những loại khác nhau của bệnh gan (ví dụ: bệnh gan rượu khác với bệnh gan mật nguyên phát) và các giai đoạn của bệnh gan (ví dụ: bệnh gan ổn định không có nhiều tổn thương thì ngược với bệnh gan mất bù không ổn định). Thậm chí một trong những rắc rối y khoa khác của những người này mà không liên quan đến bệnh gan của họ, như tiểu đường hay bệnh tim, cũng phải được chú ý trong chế độ ăn. Mỗi một người có những yêu cầu dinh dưỡng cá nhân của bản thân, và những yêu cầu này có thể thay đổi cùng thời gian [3],[7]. Hầu hết mọi người với bệnh gan đều thấy rằng ăn nhiều bữa nhỏ trong suốt cả ngày thì là phương pháp tốt nhất, đạt tối đa mức năng lượng và khả năng tiêu hoá và hấp thu thức ăn. Tuy nhiên, nếu một người yêu cầu ăn ba bữa trong một ngày thì hãy cố gắng theo câu nói “Ăn sáng như một ông vua, ăn trưa như một hoàng tử, và ăn tối như một người cùng khổ”. Điều quan trọng là nhớ sự khác nhau ở thành phần calori giữa những nhóm thức ăn khác nhau. Trong khi protein và carbohydrate cung cấp 4 kcal trên 1 gram, thì lipid cung cấp 9 kcal trên 1 gram. Cũng quan trọng để biết rằng 1 gram cồn tương đương với 7 kcal. Vì vậy cồn thật sự cũng cung cấp nhiều năng lượng trong cấu trúc năng lượng cho cơ thể hơn protein và carbohydrate và hơi nhỏ hơn một chút so với cung cấp của lipid. Tuy nhiên, trong khi cồn có thể cung cấp cho một người với một vài mức năng lượng thì nó hoàn toàn không có giá trị dinh dưỡng. Vì vậy, cồn được coi là cung cấp “những calori vô nghĩa” [23]. Người bị bệnh viêm gan B không cần phải quá chú trọng đến việc ăn kiêng nhưng cần thanh đạm, dễ tiêu hóa, giàu dinh dưỡng. Dinh dưỡng hợp lý có lợi cho tế bào gan phục hồi và tái sinh, tăng cường chức năng miễn dịch, thúc đẩy chức năng gan hồi phục. Hình 2.1: Những thức ăn cần thiết cho bệnh nhân viêm gan B mạn tính. 2.1. CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH VIÊM GAN B MẠN TÍNH Một số tác giả cho rằng nguy cơ đầu tiên lại chính là sự thiếu dinh dưỡng, chính vì vậy những người bị viêm gan mạn tính được khuyên nên tiếp tục ăn uống một cách bình thường, tránh ăn kiêng quá mức cần thiết. Đồng thời để tạo ra sự ngon miệng nên thay đổi nhiều loại thức ăn khác nhau, nên ăn nhiều rau quả và trái cây để có đủ chất xơ cũng như nên ăn nhiều đạm nhất là đạm thực vật, uống thêm một số thuốc bổ bổ sung vitamin và khoáng chất nhưng không nên uống hay ăn Thang Long University Library những thực phẩm chứa nhiều chất sắt vì gan là cơ quan có chứa rất nhiều chất sắt. Gan của người nhiễm siêu vi B có khuynh hướng giữ chất sắt nhiều hơn mức bình thường vì vậy đưa vào cơ thể thêm nhiều chất sắt dễ làm tăng nguy cơ tổn thương các cơ quan khác như tim, tụy [5], [6]. Ở những bệnh nhân viêm gan mạn tính, giai đoạn đầu có thể sự tiêu hoá chưa gặp trở ngại nào nhưng về lâu dài hệ thống tiêu hóa sẽ yếu dần vì vậy dễ dẫn đến thiếu dinh dưỡng. Các chất đa sinh tố, axit folic cũng được khuyến khích sử dụng nhất là trong những trường hợp viêm xơ gan do rượu. Khi viêm gan mạn tính có vàng da, khả năng bài tiết mật có thể giảm vì thế sự hấp thu các chất béo trở nên khó khăn hơn, các loại sinh tố hòa tan trong mỡ như Vitamin A, D, E, K sẽ không hấp thụ đủ vì vậy nên bổ sung thêm các loại sinh tố trên mỗi ngày. Việc bổ sung chất đạm trong viêm gan là cần thiết, vì chất đạm giúp cơ thể nhanh phục hồi và có tác dụng chống đỡ lại bệnh tật, làm cho tế bào gan tăng trưởng và phục hồi. Nên ăn các chất đạm có nguồn gốc từ thực vật như đậu xanh, đậu nành và từ tôm cá… Cần tránh tuyệt đối bia rượu, đây là kẻ thù rất nguy hiểm với gan. Ngoài ra cũng nên tránh béo phì vì bệnh béo phì dễ dẫn đến các bệnh tim, mạch, huyết áp, tiểu đường, nhiễm mỡ gan làm cho gan đã bị viêm có nguy cơ trở thành xơ gan, vì vậy những người viêm gan mạn tính cũng nên có chế độ tập thể dục một cách phù hợp và giảm bớt các thức ăn có chất béo, cholesterol và đường; nên có chế độ ăn uống ít calo hơn ở những người bị viêm gan mạn mà không mắc bệnh béo phì. Nhưng cũng cần lưu ý ở những người béo phì bị viêm gan mạn vẫn có thể bị thiếu dinh dưỡng trầm trọng mặc dù bên ngoài có vẻ như rất mập mạp [3], [7], [23]. 2.2. NHỮNG HƯỚNG DẪN DINH DƯỠNG NÓI CHUNG ĐỐI VỚI BỆNH GAN Một chế độ ăn tối ưu cho một người với bệnh gan ổn định có thể bao gồm tất cả những yếu tố được liệt kê bên dưới. Chế độ ăn kiêng này tương tự một chế độ ăn cho sức khỏe nói chung đối với mọi người- thậm chí cả người không bệnh gan [13]. - 60 đến 70% carbohydrate- tổng carbohydrate cơ bản. - 20 đến 30% protein - chỉ thịt nạc động vật hay protein thực vật - 10 đến 20% mỡ đa không bão hòa - 8 đến 12 ly nước (200-250ml) mỗi ngày - 1000 đến 1500 miligram natri mỗi ngày - Tránh số lượng quá nhiều các vitamin và khoáng chất, đặc biệt là vitamin A, vitamin B3 và sắt. - Không rượu - Tránh những thực phẩm đã được chế biến - Sử dụng thoải mái những trái cây và rau tươi - Tránh sử dụng caffein quá mức - không nhiều hơn 1 đến 3 ly caffein chứa trong những túi đồ uống mỗi ngày. - Bổ sung vitamin D và calcium - Vitamin C - Chất chống oxy hoá như vitamin E hay CoQ10 - Glucosamin chondroitin 2.2.1. Protein Những Protein là những khối xây dựng chính mà cơ thể dùng để tạo những thành phần cơ thể như cơ, tóc, móng, da và máu. Các protein cũng tạo nên những thành phần quan trọng của hệ miễn dịch được gọi là kháng thể, nó giúp chống lại bệnh tật Việc ăn protein bình thường thì quan trọng để xây dựng, duy trì khối cơ và chữa lành bệnh. Khi mắc bệnh gan, do tế bào gan bị tổn thương chức năng miễn dịnh cơ thể giảm nên cần ăn nhiều protein để phục hồi và tăng cường chức năng miễn dịch. Gan mang trách nhiệm cho việc là những protein cũ bị phá huỷ và tái tạo lại và những protein mới này thì luôn sẵn sàng. Những protein cũng có thể được dùng như một nguồn năng lượng, mặc dù chúng không có hiệu quả như carbohydrate và lipid. Khi protein như là một thành phần sống còn của cơ thể, thì nhiều người tin tưởng một cách sai lầm rằng họ ăn nhiều protein hơn thì sẽ tốt hơn. Đó là hướng dẫn sai lầm mà đối với một vài người, gan suy yếu thì việc tiến hành dinh dưỡng như thế có thể nguy hiểm thật sự. Rắc rối là một gan suy yếu thì không thể chuyển hoá được nhiều protein như một gan khỏe mạnh. Và khi một gan suy yếu quá tải với protein thì bệnh não có thể xảy ra. Những chế độ ăn cao protein đã được chứng minh làm kiệt sức hoạt động của hệ thống enzyme cytochrome P-450, hệ thống có Thang Long University Library trách nhiệm chuyển hoá thuốc. Hoạt động quá sức này làm gia tăng khả năng mà thuốc quay trở thành độc tố bởi sản phẩm do gan tổn thương tạo ra [17], [23]. - Những đề nghị chế độ ăn đối với protein Protein có nguồn gốc thực vật thì cũng tốt như protein có nguồn gốc từ động vật, ăn protein phải được điều chỉnh theo cân nặng của cơ thể và mức độ của biểu hiện suy yếu gan. Khoảng 0,8 gram protein trên kg cân nặng cơ thể (2,2 pounds) được đề nghị cho chế độ ăn mỗi ngày của những người với bệnh gan ổn định. Tổng lượng protein ăn vào vào khoảng 40 đến 100 gram mỗi ngày - tương đương từ 20 đến 30 % số calori có nguồn gốc từ protein mà một người nên ăn vào thật sự. Khi chọn ăn đạm động vật, điều quan trọng là chọn những miếng nạc của thịt (mỡ thấp) như cá, thịt gà trắng, và thịt gà tây trắng. Hãy giữ quan điểm là cho dù những miếng thịt nạc nhất của thịt đỏ thì lượng mỡ cũng cao. Trên thực tế, xấp xỉ 50 đến 75% lượng calori từ hầu hết thịt đỏ đến thật sự từ mỡ. Điều này có ý nghĩa quan trọng đối với những người có bệnh gan bởi vì sẽ thừa cân nặng, khi một chế độ ăn nhiều mỡ có thể gây ra những bất thường liên quan đến gan của một người. Những người với bệnh gan không ổn định (xơ gan mất bù) cần giảm phần trăm đạm động vật ăn vào và cần ăn hầu hết là đạm có nguồn gốc thực vật. Một chế độ ăn đạm động vật cao (nó chứa nhiều amoniac) có thể thúc đẩy một giai đoạn của bệnh não ở những người này [17], [23]. Bảng 2.1: Số lượng protein của những thức ăn thông thường Thực phẩm Số lượng protein (trong 100g thực phẩm ăn được) Đậu tương (đậu nành) 34.0 g Lạc hạt 27.5 g Sữa bột toàn phần 27.0 g Vừng (đen, trắng) 20.0 g Thịt trâu thăn 22.8 g Cá mối 22.1 g Thịt bò loại 1 21.0 g Cá ngừ 21.0 g Thịt gà ta 20.3 g Cá thu đao 20.0 g Cá rô phi 19.7 g Thịt lợn lạc 19.0 g Tôm đồng 18.4 g 2.2.2. Carbohydrate Chức năng chính của carbohydrate cung cấp năng lượng cho cơ thể. Carbohydrate cung cấp năng lượng này dưới dạng glucose (đường máu). Có hai loại carbohydrate. Loại đầu tiên được biết là carbohydrate đơn (những đường có thể bẻ gẫy bằng tiêu hoá). Carbohydrate đơn có thể bao gồm chỉ đường đơn, được gọi là monosaccharide và chúng gồm glucose, fructose (đường trái cây), và galactose (một thành phần của những sản phẩm sữa). Hay chúng có thể gồm những đường đôi, được gọi là disaccharide và chúng gồm maltose (được dùng lên men bia), sucrose (đường mía) và lactose (đường sữa). Carbohydrate phức bao gồm những polysaccharide (hàng trăm những đường đơn được liên kết với nhau) và thường được biết như những tinh bột và xơ. Carbohydrate phức không thể ngay lập tức sử dụng cho cơ thể như năng lượng. Đầu tiên chúng phải bị bẻ gãy thành glucose bằng cách nấu hay quá trình tiêu hoá. Ví dụ những carbohydrate phức như hạt ngũ cốc, quả hạch, hạt giống, bánh mì, mì ống, gạo, thức ăn từ ngũ cốc, và khoai tây [21] [23]. Bảng 2.2: Số lượng carbohydrate của những thức ăn thông thường. Thực phẩm Số lượng carbohydrate (trong 100g thực phẩm ăn được) Gạo tẻ 76.2 g Bột mì 72.9 g Ngô tươi 39.6 g Đậu tương (đậu nành) 24.6 g Chuối tiêu 22.2 g Na 15.0 g Táo tây 11.4 g Khoai tây 21.0 g Đậu xanh 53.1 g Thang Long University Library - Những đề nghị về chế độ ăn của carbohydrate Những người bệnh gan nên phấn đấu một chế độ ăn bao gồm xấp xỉ 60 đến 70 % carbohydrate, với carbohydrate phức chiếm số lượng nhiều hơn. Đối với những người như vậy, một chế độ ăn cân bằng tốt sẽ bao gồm ít nhất 400 gram carbohydrate. Nếu có quá nhiều carbohydrate ở chế độ của một người, điều này sẽ có kết quả giống ở việc ăn quá nhiều protein và mỡ. Nếu quá nhiều protein được ăn và không đủ carbohydrate, thì gan sẽ bắt buộc phải dùng protein như một nguồn năng lượng. Đấy là một việc dùng protein không hiệu quả và không khôn ngoan, bởi vì protein có nhiệm vụ đầu tiên là xây dựng tế bào và mô. Vì vậy, điều này sẽ đặt những stress đối với gan như là gây nên thêm sự mệt mỏi hơn đối với gan để đảo ngược protein thành năng lượng hơn là đảo ngược carbohydrate thành năng lượng. Nếu quá nhiều mỡ và không đủ carbohydrate được ăn thì nhiều rối loạn về sức khỏe, bao gồm béo phì, có thể gây ra. Điều đó có thể dẫn đến gan nhiễm mỡ hay bệnh gan nhiễm mỡ không rượu (NAFLD) . 2.2.3. Lipid Lipid là thành phần hiệu quả nhất của cơ thể cho việc dự trữ năng lượng thừa. Chúng là một nguồn rất tập trung calori. Vì vậy, một chế độ ăn mỡ nhiều thì có thể đưa đến việc tăng cân nhiều hơn so với một chế độ ăn cao protein hay carbohydrate. Điều quan trọng ở những người bệnh gan là hạn chế tối thiểu việc ăn vào mỡ bằng cách tránh những thức ăn có thành phần mỡ cao . Mỡ quá nhiều trong cơ thể thì có thể dẫn đến gan nhiễm mỡ. Mặc dù không phổ biến, có thể một vài người bị gan nhiễm mỡ sẽ phát triển thành xơ gan và suy gan. Một gan nhiễm mỡ có thể gây nên bệnh gan hay có thể góp phần làm xấu hơn những bệnh gan khác [21], [23]. Bảng 2.3: Số lượng lipid của những thức ăn thông thường. Thực phẩm Số lượng lipid (trong 100g thực phẩm ăn được) Dầu thực vật 99.7 g Vừng (đen, trắng) 46.4 g Bơ 83.5 g Pho mát 30.9 g Sữa bột toàn phần 26.0 g Thịt gà ta 13.1 g Sườn lợn (bỏ xương) 12.8 g - Những lời khuyên về chế độ ăn đối với lipid Như một quy luật chung, không nhiều hơn 30% lượng calori của con người đưa vào từ mỡ. Đấy là việc hấp thu tối đa. Lý tưởng, một người nên nhắm vào khoảng 10 đến 20%. Những người thừa cân thì vào khoảng 10%. Trong khi việc quan trọng là ăn mỡ ít như có thể thì việc ăn một lượng nhỏ những mỡ tốt cho sức khỏe hơn thì có một vài thuận lợi. Mỡ cung cấp cho cơ thể như một nguồn năng lượng dự trữ. Vì vậy, acid béo thật sự cần thiết cho chức năng bình thường của những chuyển hoá cơ thể. Thêm vào đó, con người cần chất béo để dễ dàng 4 vitamin tan trong chất béo A, D, E, và K, không có chất béo, những vitamin này có thể trở nên thiếu trong cơ thể, thậm chí cả khi chúng được trong thành phần bổ sung [21], [23]. 2.2.4. Các vitamin và những khoáng chất Gan là kho chứa chính của cơ thể cho việc dự trữ những chất dinh dưỡng. Nó hấp thu và dự trữ rất nhiều vitamin và khoáng chất từ máu. Nếu chế độ ăn của một người không cung cấp một số lượng thích hợp các chất dinh dưỡng này cho một ngày nhất định thì gan sẽ giải phóng ngay số lượng cần thiết của chúng vào trong máu. Tuy nhiên, khả năng của gan có giới hạn là không chuyển hoá các vitamin và Thang Long University Library