Tài liệu Vai trò tiên lượng của hở van hai lá mức độ vừa và nhiều ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có st chênh lên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) là bệnh lý thường gặp trong thực hành lâm sàng tim mạch. Bệnh biểu hiện trên lâm sàng có thể nhẹ hoặc nặng tùy thuộc mức độ cơ tim bị hủy hoại. Hàng năm tại Mỹ có khoảng một triệu bệnh nhân phải nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp, tỷ lệ tử vong cao tại viện cũng như sau 1 tháng và sau 1 năm. Suy tim sau nhồi máu cơ tim cũng là gánh nặng y tế cho gia đình và xã hội [1]. Tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu cơ tim là hiện tượng biến đổi hình thái và cấu trúc của tế bào cơ tim tổn thương thường xảy ra sau NMCT đặc biệt là NMCT diện rộng. Trong khi đó tái cấu trúc thất trái cũng là một nguyên nhân quan trọng làm xuất hiện hở van hai lá (HoHL) mới hoặc làm nặng thêm tình trạng HoHL sẵn có. Lâu dần rối loạn chức năng kèm với giãn tiến triển buồng thất trái và tăng sức ép lên thành tim càng làm HoHL tăng lên, thành một vòng xoắn tiếp tục gây giảm chức năng thất trái, gây ra tình trạng mất bù [2]. Bên cạnh việc chẩn đoán sớm, chính xác và điều trị kịp thời, vấn đề tiên lượng bệnh sau NMCT cấp là rất quan trọng. Tiên lượng được tỷ lệ tử vong cũng như suy tim sau NMCT giúp các bác sĩ có phương hướng điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân. Có nhiều phương pháp giúp các bác sỹ lâm sàng tiên lượng mức độ nặng và nguy cơ tử vong của bệnh nhân bị NMCT cấp dựa vào các đặc điểm lâm sàng , mức độ tổn thương động mạch vành (ĐMV), các thang điểm TIMI, thang điểm GRACE, các phương pháp thăm dò như thông tim đo áp lực và chụp cản quang buồng thất trái, ghi xạ hình thất trái, chụp cộng hưởng từ tim…[3]. Ngoài các yếu tố tiên lượng thường gặp trên các bệnh nhân NMCT như tuổi cao, giới nữ, nhịp tim nhanh, huyết áp thấp, phân độ Killip cao, EF 2 thấp...[2]. Các tác giả Anita Persson, Marianne Hartford cho thấy HoHL cũng là yếu tố nguy cơ tiên lượng tử vong độc lập ở những bệnh nhân hội chứng vành cấp [4]. Nghiên cứu của tác giả Doron Aronson còn chỉ ra có mối liên quan độc lập giữa mức độ HoHL và sự phát triển của suy tim sau NMCT. Thậm chí HoHL dù nhẹ vẫn có nguy cơ làm tăng suy tim sau NMCT[5]. Ở Việt Nam, cho đến nay chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào tìm hiểu vai trò tiên lượng của HoHL ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên nên chúng tôi tiến hành đề tài: “Vai trò tiên lượng của hở van hai lá mức độ vừa và nhiều ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên ” với hai mục tiêu: 1. Đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler tim ở nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên có hở van hai lá vừa và nhiều. 2. Tìm hiểu khả năng tiên lượng của hở van hai lá vừa và nhiều ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương nhồi máu cơ tim 1.1.1. Tình hình nhồi máu cơ tim cấp hiện nay 1.1.1.1. Trên thế giới Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị trong ba thập kỷ qua, song NMCT cấp vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng ở các nước công nghiệp và ngày càng trở nên quan trọng hơn ở các nước đang phát triển. Hàng năm tại Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vì NMCT cấp, tỷ lệ tử vong cao tại viện cũng như sau 1 tháng và sau 1 năm, đồng thời gây tốn kém do mất khả năng lao động hoặc tàn phế [6],[7]. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO 1989 - 1991) tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ là: Nam Âu, Nam Mỹ và Trung Mỹ : 7- 13% Bắc Mỹ : 22 - 23% Bắc Âu : 26 - 28% Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong có liên quan đến tuổi và giới. Tỷ lệ này tăng lên rõ rệt theo tuổi và cùng một lứa tuổi thì cao hơn ở nam giới [7],[6]. 1.1.1.2. Ở Việt Nam Trong những năm gần đây bệnh có xu hướng tăng nhanh, theo GS Phạm Gia Khải và cs, tỷ lệ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ so với tổng số bệnh nhân nằm tại viện Tim Mạch là: Năm 1994: 3,4% Năm 1995: 5% Năm 1996: 6,1% Năm 2001: Tỷ lệ này lên tới 9,5% Như vậy, tỷ lệ bệnh NMCT ở Việt Nam đang gia tăng nhanh chóng, có tỷ lệ tử vong cao [2]. 4 1.1.2. Đại cương NMCT 1.1.2.1 Định nghĩa NMCT NMCT được định nghĩa là sự chết tế bào cơ tim do thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCBCT) kéo dài. Sau khi TMCBCT xảy ra, các tế bào cơ tim không bị chết ngay lập tức mà cần phải có khoảng thời gian biến đổi nhất định khoảng 20 phút, hoặc ít hơn trên các mẫu bệnh phẩm động vật. Phải mất vài giờ hình ảnh hoại tử cơ tim mới có thể xác định được bằng giải phẫu đại thể hay vi thể. Hoại tử hoàn toàn các tế bào cơ tim đòi hỏi ít nhất từ 2 - 4 giờ, hoặc lâu hơn, nó còn phụ thuộc vào sự có mặt của tuần hoàn bàng hệ tới vùng TMCBCT, tắc động mạch vành kéo dài hay gián đoạn, sự nhạy cảm của tế bào cơ tim với TMBCT, tình trạng bệnh trước đó, và nhu cầu về oxy và dinh dưỡng của từng cá nhân. Toàn bộ quá trình hồi phục vùng nhồi máu thường cần ít nhất từ 5 tới 6 tuần. Tái tưới máu có thể làm thay đổi hình ảnh đại thể và vi thể [8]. 1.1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT năm 2007 của: Hội tim mạch châu Âu (ESC), Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Liên đoàn tim mạch thế giới (WHF) [8]: Thỏa mãn 1 trong 5 tiêu chuẩn sau: 1. Gia tăng dấu ấn sinh học hoại tử cơ tim trên 99% giới hạn trên kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: + Triệu chứng của thiếu máu cơ tim + Trên điện tâm đồ chỉ ra dấu hiệu thiếu máu mới (đoạn ST-T chênh lên hoặc block nhánh trái mới) + Xuất hiện sóng Q trên điện tâm đồ + Chẩn đoán hình ảnh: rối loạn vận động vùng 5 2. Đột tử kèm theo: triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim, đoạn ST chênh lên mới hoặc block nhánh trái mới, bằng chứng huyết khối ĐMV trên chụp ĐMV hoặc giải phẫu bệnh. 3. Nhồi máu cơ tim liên quan đến can thiệp ĐMV: NMCT do can thiệp mạch vành qua da (PCI) khi có tăng giá trị của cTn (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở bệnh nhân có giá trị nền bình thường hoặc có sự tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm. 4. Nhồi máu cơ tim liên quan đến mổ cầu nối chủ vành: NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường. 5. Bằng chứng mô bệnh học chỉ ra nhồi máu cơ tim 1.1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cũ NMCT cũ được chẩn đoán khi có một trong các tiêu chuẩn sau: - Sóng Q bệnh lý có hoặc không kèm triệu chứng TMCBCT và cần loại trừ các nguyên nhân có sóng Q không do TMCBCT. - Bằng chứng hình ảnh học về một vùng cơ tim không còn sống (mỏng hơn và không co bóp), cần loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương cơ tim không do thiếu máu cục bộ cơ tim. - Giải phẫu bệnh cho thấy đã có NMCT trước đó [8]. 1.1.2.4. Phân loại quốc tế NMCT Loại 1: NMCT nguyên phát. Loại 2: NMCT thứ phát. Loại 3: Nhồi máu cơ tim dẫn tới tử vong trong trường hợp không có kết quả men tim. 6 Loại 4a: NMCT do can thiệp động mạch vành qua da. Loại 4b: NMCT do huyết khối trong stent [8]. 1.1.3. Chẩn đoán NMCT cấp 1.1.3.1. Lâm sàng * Triệu chứng cơ năng: - Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt xương ức hoặc hơi lệch sang trái, đau lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Cơn đau dài trên 20 phút và không đỡ khi dùng nitroglycerin. - Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, vai, sau lưng, tay phải, thượng vị... Một số trường hợp NMCT mà bệnh nhân không hoặc ít có cảm giác đau. Một số triệu chứng có thể có là: vã mồ hôi, khó thở, lú lẫn, trống ngực, nôn, rối loạn tiêu hóa, rối loạn thần kinh tự động, đột tử... - Triệu chứng đau ngực của bệnh nhân rất khác nhau, từ cảm giác khó chịu ở ngực đến cảm giác như đè ép, bóp nghẹt, cảm giác “như đá đè lên ngực” hay nóng rát. Triệu chứng đau ngực có thể không điển hình, đặc biệt ở bệnh nhân bị đái tháo đường. * Triệu chứng thực thể: - Khám thực thể trong NMCT cấp đặc biệt quan trọng để chẩn đoán phân biệt, phát hiện biến chứng, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân. - Khám thực thể nhanh ở phòng cấp cứu cần đặc biệt chú ý đến: + Các dấu hiệu sinh tồn và toàn trạng + Tĩnh mạch cảnh có nổi hay không + Ran ở phổi + Nghe tim xem có tiếng thổi hay tiếng ngựa phi hay không + Các dấu hiệu của đột quỵ + Các dấu hiệu của giảm tưới máu hệ thống (da lạnh, ẩm, xanh tái...) 7 - Các triệu chứng hay gặp là nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, rối loạn nhịp tim, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu suy tim hay phù phổi cấp [9]. 1.1.3.2. Cận lâm sàng - Điện tâm đồ: rất có giá trị để chẩn đoán và định khu NMCT cấp. Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên điện tâm đồ là: + Xuất hiện đoạn ST chênh lên (> 0,1mV) ở ít nhất 2 trong số các chuyển đạo D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL; hoặc + Xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST ở ít nhất 2 trong số các chuyển đạo nói trên, hoặc + Xuất hiện block nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên. - Các men sinh học của hoại tử cơ tim: + Creatine kinase (CK): iso enzym của CK là CK-MB đặc hiệu cho cơ tim. CK-MB bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT, đạt đỉnh sau 24h, trở về bình thường sau 48-72h. + Troponin: gồm Troponin I và T rất đặc hiệu cho cơ tim. Hai men này tăng sau NMCT 3-12h, đạt đỉnh sau 24-48h và kéo dài 5-14 ngày. + Myoglobin: men này được giải phóng rất sớm, đạt đỉnh trong vòng 1-4h + Lactate dehydrogenase (LDH): gồm 5 iso enzym có ở mọi mô trong cơ thể, LDH tăng sau NMCT 8-12h, đạt đỉnh sau 24-48h và kéo dài 10-14 ngày. Tỷ lệ LDH1/LDH2 >1 có ý nghĩa trong chẩn đoán NMCT. + SGOT và SGPT: ít đặc hiệu cho cơ tim. Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT. - Siêu âm Doppler tim: rất có giá trị, giúp đánh giá rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máuvới các mức độ, chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT, tràn dịch màng tim, huyết khối buồng tim… - Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim: thường không làm trong giai đoạn cấp của NMCT. 8 - Các chẩn đoán hình ảnh như chụp X-quang lồng ngực, CT-Scanner có tiêm thuốc cản quang lồng ngực hay chụp cộng hưởng từ (MRI) lồng ngực nên được tiến hành khi cần chẩn đoán phân biệt NMCT với bóc tách ĐMC [2],[10]. 1.1.4. Định khu vùng NMCT Việc định vị vùng NMCT dựa trên các dấu hiệu trực tiếp ST chênh lên. Các hình ảnh soi gương có ở các chuyển đạo đối bên: ST chênh xuống soi gương với sóng vành Pardee và sóng R lớn đối xứng với sóng Q. Nhồi máu vùng trước: Chỉ có vùng trước: V2, V3 Trước vách: V1, V2, V3 Mỏm: V3, V4 Nhồi máu vùng sau: V7, V8, V9, dấu hiệu gián tiếp ở V1, V2 với sóng R lớn. Nhồi máu cơ tim vùng dưới: DII, DIII, aVF Nhồi máu vùng bên: Vùng bên cao: DI, aVL Vùng bên thấp: V5, V6 Nhồi máu lan rộng: Trước rộng: V1 đến V6 và DI, aVL Trước bên: DII, DIII, aVF,, V5, V6 Vách sâu: DII, DIII, aVF, và V1, V2, V3 Vòng quanh: DII, DIII, aVF, và V1 đến V6 Nhồi máu cơ tim thất phải: ST chênh lên ở các chuyển đạo trước tim bên phải, ST chênh lên 1mm ở V4R có giá trị chẩn đoán dương tính cao [7],[9]. 1.1.5. Một số yếu tố tiên lượng tỷ lệ sống còn sau NMCT. 1.1.5.1. Bệnh nhân lớn tuổi Bệnh nhân lớn tuổi thường đến viện muộn, hay bị sốc tim (24%), tổn thương nhiều nhánh ĐMV (55%), không đạt được mức độ dòng chảy TIMI-3 9 (15%) sau can thiệp, dễ xuất hiện hiện tượng không có dòng chảy kéo dài (13%) và có tỷ lệ bị các biến chứng tim mạch chính (MACE) sau 30 ngày cao hơn (22%) [2],[11],[12]. 1.1.5.2. Giới nữ. Phụ nữ bị NMCT cấp thường có tỷ lệ tử vong và biến chứng cao. Nguyên nhân là do nữ giới thường bị NMCT ở độ tuổi lớn hơn và có nhiều bệnh phối hợp hơn so với nam giới [6]. 1.1.5.3. Đái tháo đường. Bệnh nhân đái tháo đường bị NMCT cấp thường có triệu chứng không điển hình. Tỷ lệ tử vong trong viện ở bệnh nhân nam giới bị tiểu đường là 8,7% so với 5,8% ở bệnh nhân không bị tiểu đường, trong khi ở nữ tỷ lệ này tương ứng là 24% so với 13%. Một nghiên cứu tiến cứu so sánh hai nhóm bệnh nhân bị tiểu đường và không bị tiểu đường được điều trị nội khoa như nhau (thuốc chẹn bêta giao cảm, ƯCMC, thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu statin) và tỷ lệ mở thông ĐMV sau điều trị tiêu sợi huyết như nhau, nhưng tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân bị tiểu đường vẫn gấp ba lần nhóm chứng [7],[13]. 1.1.5.4. Mức độ suy tim trên lâm sàng Theo Killip và cs, tỷ lệ tử vong liên quan đến mức độ suy tim trái trong giai đoạn cấp của NMCT trên lâm sàng theo phân loại của Killip và Kimball [10], [14]: + Độ 1 (không có ran ẩm ở đáy phổi; không có nhịp ngựa phi): tử vong 0-5%. + Độ 2 (có ran ẩm 2 đáy phổi hay có nhịp ngựa phi): tử vong 10-20%. + Độ 3 (có ran lan lên quá 1/2 phổi và/hoặc phù phổi cấp): tử vong 35-45%. + Độ 4 (sốc tim): tử vong 85-95%. 1.1.5.5. Chức năng thất trái trên siêu âm tim. Trừ các biến chứng về rối loạn nhịp nguy hiểm như nhanh thất, rung thất, phần lớn tử vong do NMCT đều phụ thuộc vào phạm vi vùng cơ tim bị 10 thiếu máu và hoại tử. Rackley thấy có sự liên quan tuyến tính giữa các thông số đặc hiệu của chức năng thất trái với sự xuất hiện các triệu chứng suy tim trên lâm sàng như khó thở, sốc tim.... Có sự tương quan rõ rệt giữa tỷ lệ tử vong và phân số tống máu. Với cùng một phân số tống máu thì thể tích thất trái cuối tâm thu càng lớn thì tỷ lệ tử vong càng cao [13],[15]. 1.2. Hở van hai lá HoHL là hiện tượng van hai lá (VHL) đóng không kín trong thời kỳ tâm thu do có sự trào ngược của dòng máu thời kỳ tâm thu từ buồng thất trái về buồng nhĩ trái. VHL nối liền nhĩ trái và thất trái giúp cho máu di chuyển theo một chiều từ nhĩ xuống thất [16],[17],[18]. Bộ máy van hai lá được cấu tạo bởi hai lá van, vòng van, dây chằng và các cột cơ. Lá van trước (lá van lớn) và lá van sau (lá van bé), phía thành thất bám vào vòng van, phía dưới được giữ bởi tổ chức dưới van gồm hai cơ nhú cùng các dây chằng. Khi có tổn thương một trong các thành phần đó sẽ gây HoHL [17],[19],[20]. Vào thời kỳ tâm thu, hai lá van đóng lại không cho máu từ thất trái lên nhĩ trái. Hở van hai lá (HoHL) được xác định khi có luồng máu trào ngược từ thất trái lên nhĩ trái do van hai lá đóng không kín trong thì tâm thu [17]. 1.2.1. Cấu tạo van hai lá Các lá van: + Lá trước: là lá lớn, bờ tự do (nơi giáp với bờ tự do của lá sau) khá gồ ghề do nơi bám của dây chằng, lá trước khá đàn hồi. + Lá sau: nhỏ hơn nhưng lại có chỗ bám trên vòng van rộng hơn. Hai mép van: là mép trước và mép sau, là nơi phân cách lá trước và lá sau của van hai lá. Vòng van: là nơi bám của hai lá van, hính bầu dục, trục lớn dọc theo hai mép van gồm hai đoạn khác nhau, 1/3 phía trước là nơi bám của lá trước, 2/3 phía còn lại là nơi bám của lá sau. 11 Hệ thống dưới van: gồm các dây chằng và cột cơ, dây chằng bám vào hai cột cơ nhú trong thất trái, cột cơ trước bên và cột cơ sau giữa [21]. Lá van sau Mép sau van Dây chằng Cơ nhú giữa Cơ nhú bên Hình 1.1. Cấu tạo van hai lá 1.2.2. Nguyên nhân gây hở van hai lá. Hở van hai lá gặp khi một bệnh lý hoặc bất thường nào đó tác động lên một hoặc hơn 5 cấu trúc giải phẫu của van hai lá: Các lỗ van, vòng van, dây chằng, cơ nhú và thành thất trái [22]. 1.2.2.1. Hở van hai lá cấp tính Nhồi máu cơ tim có hoại tử cơ nhú. Khi nhồi máu cơ tim, cơ nhú sau giữa thường gặp thương tổn hơn so với cơ nhú trước bên do nó chỉ có một nguồn cấp máu, như vậy hở hai lá cấp có thể xuất hiện trong đợt thiếu máu cấp khi có cơn đau thắt ngực Chấn thương ngực kín (đứt dây chằng van). Với bệnh nhân bị thoái hóa nhày của hệ thống van, khi đứt cơ nhú có thể gặp bệnh cảnh “hở hai lá cấp tính trên nền mạn tính” Đợt cấp của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn... 12 1.2.2.2. Hở van hai lá mạn tính Thấp tim: Là nguyên nhân gây hở hai lá của chủ yếu các bệnh nhân Việt Nam. Thấp tim gây ra biến dạng, dày, vôi hóa các lá van; dính mép van và gây ra co rút, dính các dây chằng van dẫn tới hẹp và hở van Sa van hai lá: Là nguyên nhân thường gặp ở các nước phát triển Vôi hóa vòng van: Gặp tỷ lệ cao ở các bệnh nhân với bệnh lý thận tiến triển, phụ nữ lớn tuổi với cao huyết áp và đái đường Bệnh cơ tim phì đại và bệnh cơ tim giãn: Trong bệnh cơ tim phì đại, hở hai lá là hậu quả của sự thay đổi vị trí cơ trụ trước và sự di động ra trước của lá van trước trong thì tâm thu do hẹp đường ra thất trái. Trong bệnh cơ tim giãn, hở hai lá là hậu quả của giãn vòng van và tái cấu trúc thất trái. Bệnh lý bẩm sinh như van hai lá hình dù, van hai lá kẽ. Bệnh cơ tim thiếu máu hay các bệnh nhân nhồi máu cơ tim đã lành, là hậu quả của tái cấu trúc thất trái, thay đổi vị trí cơ nhú và co rút lá van, hoặc xơ hóa cơ nhú. Bệnh chất tạo keo: Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, Hội chứng Marfan, Hội chứng Hurler,… 1.2.3. Cơ chế HoHL [23], [24] Hình 1.2. Cơ chế hở van hai lá 13 1.2.4. Phân loại hở van hai lá theo Carpentier Phân loại HoHL theo Carpentier [23], [25]. Rối loạn Tổn thương Nguyên nhân Type I Lá van vận động bình thường Giãn vòng van Rách (thủng) lá van Bệnh cơ tim thiếu máu (nhồi máu cơ tim), bệnh cơ tim giãn. Viêm nội tâm mạc Type II Giãn/ đứt dây chằng Bệnh van hai lá thoái hóa Thoái hóa kính Bệnh Barlow Tăng vận động lá Hội chứng Marfan van (sa van) Viêm nội tâm mạc Thấp tim Chấn thương Giãn/ đứt cơ nhú Bệnh cơ tim thiếu máu Type IIIA Hạn chế vận động lá van (tâm thu và tâm trương) Lá van dầy, co rút Dây chằng van dầy, co rút, dính Dính mép van Thấp tim Bệnh Carcinoid Type IIIB Hạn chế vận động lá Cơ nhú co rút van (tâm thu) Lá van co rút Bệnh cơ tim thiếu máu Bệnh cơ tim giãn 14 1.2.5. Hở hai lá do bệnh tim thiếu máu cục bộ cơ tim. HoHL do thiếu máu cơ tim có thể là hậu quả của nhiều cơ chế khác nhau như đứt dây chằng, cột cơ hoặc bất thường chức năng van hai lá thứ phát do hiện tượng tái cấu trúc thất trái. Đứt dây chằng, cột cơ hiếm gặp, thường xảy ra vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 7 sau NMCT, diễn biến nặng nề và cần được can thiệp cấp cứu. Trước đây HoHL do thiếu máu được cho là do hai cơ chế: Rối loạn chức năng cơ nhú và giãn vòng van hai lá. Những hiểu biết hiện thời về cơ chế HoHL do thiếu máu là do sự đóng không hoàn toàn van hai lá do giới hạn hoạt động của các lá van thì tâm thu (Type IIIb theo Carpentier) [26]. Hình 1.3. Dịch chuyển vị trí cơ nhú gây HoHL do hiện tượng tái cấu trúc thất trái 1.2.6. Những rối loạn huyết động của hở van hai lá. Theo các nhà sinh lý học thì thời kỳ tâm thu bắt đầu từ giai đoạn co đẳng thể tích (khi áp lực thất vượt qua áp lực nhĩ) kéo dài cho đến đỉnh của giai đoạn tống máu. Theo đó, tâm trương theo sinh lý học bắt đầu khi áp lực trong tâm thất bắt đầu giảm. Ở người bình thường khi bắt đầu thời kỳ tâm thất thu áp suất trong tâm thất tăng lên cao hơn áp suất trong tâm nhĩ làm cho van nhĩ thất (van hai lá) đóng lại và máu từ tâm thất trái không lên được nhĩ trái. 15 Ở người có HoHL van hai lá đóng không kín sẽ cho có một lượng máu từ thất trái phụt lên nhĩ trái trong giai đoạn tâm thất thu. Trong thời kỳ tâm trương khi cơ tâm thất giãn ra thì áp suất trong tâm thất bắt đầu giảm xuống. Khi áp suất trong tâm thất trở nên thấp hơn áp suất trong động mạch chủ (ĐMC) làm van ĐMC đóng lại. Áp suất trong tâm thất tiếp tục giảm khi thấp hơn áp suất trong tâm nhĩ làm cho van hai lá mở ra. Máu được hút từ tâm nhĩ xuống tâm thất theo hai thì là thì đầy thất nhanh và thì đầy thất chậm. Lượng máu này bao gồm lượng máu của chu chuyển tim bình thường và một lượng máu do trào ngược từ thất trái lên do hở van hai lá [19],[17]. 1.2.6.1. Hở hai lá cấp tính Gây tăng thể tích cuối tâm trương thất trái, tăng độ dài sợi cơ (tăng tiền gánh), tăng có bóp cơ tim theo luật Frank – Staling cho dù hậu quả là tăng áp lực đổ đầy thất trái và gây ứ huyết phổi. Hậu gánh giảm do máu dồn ngược lại nhĩ trái trong thì tâm thu càng làm thất trái co bóp mạnh hơn nhưng thể tích máu vẫn bị giảm. Nếu bệnh nhân dung nạp được thì sẽ chuyển sang giai đoạn hở hai lá mạn tính. 1.2.6.2. Hở hai lá mạn tính Thất trái giãn và phì đại. Sức ép lên thành tim dần trở về bình thường và hậu gánh không còn giảm nhiều như trong hở hai lá cấp tính. Tiền gánh vẫn còn cao làm nhĩ trái giãn to. Thất trái không co bóp tăng động nhiều như trước nhưng vẫn còn ở ngưỡng bình thường cao. Rối loạn chức năng thất trái sẽ tiến triển âm thầm trong nhiều năm mặc dù không có hoặc có rất ít triệu chứng. Những thông số kinh điển đánh giá sức co bóp của cơ tim như phân số tống máu, tỷ lệ co ngắn cơ.. sẽ vẫn ở ngưỡng bình thường trong một thời gian dài do tăng tiền gánh và hậu gánh thấp. Lâu dần buồng thất trái giãn to và hở hai lá nhiều lên tạo thành một vòng xoắn gây giảm khả năng co bóp của thất 16 trái và sẽ dẫn đến mất bù. Khi các triệu chứng cơ năng đã rõ thì chức năng tâm thu thất trái có thể suy giảm không hồi phục. Khi đó tiên lượng của bệnh nhân trở nên tồi hơn rất nhiều cho dù có phẫu thuật thay van hoặc sửa VHL. Tái cấu trúc thất trái NMCT Rối loạn chức năng cơ nhú HoHL do thiếu máu Giãn và tăng áp lực nhĩ trái Tăng ALĐMP và ứ huyết phổi Quá tải thể tích Giãn thất trái và tăng áp lực cuối tâm trương thất trái Giảm thể tích nhát bóp Tăng sức căng thành tim và tăng tiêu thụ oxy Thiếu máu dưới nội mạc Suy tim và chết Sơ đồ 1.1. Cơ chế sinh lý bệnh cuả hở van hai lá sau NMCT [26] 1.2.7. Siêu âm Doppler tim trong bệnh hở van hai lá. 1.2.7.1. Sơ lược về lịch sử siêu âm Doppler tim Martin Mersenne (1588- 1648) là người đầu tiên đã đo vận tốc âm, được mệnh danh là “cha đẻ của âm thanh”. 17 Năm 1842 Christian Johann Doppler (1803 - 1853) đã đề cập đến hiệu ứng, và hiệu ứng đó sau này mang tên ông đó là hiệu ứng Doppler. Edler và Hertz lần đầu tiên ứng dụng siêu âm ở tim: + Năm 1953 đo vách tim. + Năm 1954 đánh giá tràn dịch màng ngoài tim. + Năm 1955 đánh giá và theo dõi mổ hẹp van hai lá, và tìm ra u nhày nhĩ trái. Năm 1956 Satomura đã ứng dụng Doppler vào tim để do tốc độ dòng chảy của máu. Omoto (1982) áp dụng Doppler màu vào siêu âm tim [27],[28]. 1.2.7.2. Nguyên lý siêu âm Doppler trong ứng dụng y học. Hiệu ứng Doppler là hiện tượng trong đó tần số và âm độ của âm thanh phản hồi bị thay đổi bởi sự chuyển động của bề mặt phản hồi ra xa hay lại gần nguồn phát xung. Như vậy tần số của chùm âm phát ra và chùm âm dội lại khác nhau, mức độ khác biệt này tỉ lệ với tốc độ của vật thể chuyển động. Trong cuộc sống hàng ngày chúng ta thường xuyên gặp hiệu ứng này. Khi ta đứng nghe các phương tiện giao thông chạy về phía ta thì âm thanh ngày càng cao hơn và di xa khỏi phía ta âm thanh nghe trầm hơn. Nếu nguồn phát mà đứng yên, bản thân ta tiến lại gần hay ra xa cũng có kết quả tương tự. Hiệu ứng Doppler được sử dụng chung cho tất cả mọi loại dao động sóng: âm thanh, ánh sáng, siêu âm (thực tế siêu âm cũng chỉ là một loại âm thanh có tần số > 20.000Hz Trong ứng dụng y học thì vật thể chuyển động ở đây là dòng máu mà đại diện là hồng cầu. Người ta dùng siêu âm để thăm dò (nên gọi là siêu âm Doppler). Khi chùm siêu âm phát ra (chùm tới) gặp dòng hồng cầu thì sẽ dội ngược trở lại với một tần số khác biệt [27],[28],[29]: 18 Hình 1.4. Hiệu ứng Doppler Có 3 hệ thống Doppler. Doppler xung: Đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện phát sóng (Fi) nhận sóng (Fr) trở về, do đó chùm siêu âm phát ra ngắt quãng để đầu dò nhận âm dội sau một khoảng thời gian chậm trễ mà độ dài ngắn phụ thuộc vào độ sâu cần thăm dò. Doppler liên tục: Đầu dò có hai tinh thể: một tinh thể áp điện phát sóng siêu âm liên tục và một tinh thể áp điện khác liên tục thu nhận chùm sóng siêu âm phản hồi đưa vào bộ khuếch đại phân biệt tự động tính ∆F và vận tốc dòng máu. Ta liên tục có chùm sóng siêu âm đi qua các cấu trúc tim mạch, liên tục có chùm sóng phản hồi từ các cấu trúc, từ dòng máu di chuyển, có rất nhiều ∆F trên dọc đường đi của chùm sóng siêu âm. Doppler màu: Là Doppler xung mà vận tốc và chiều đi của dòng máu thể hiện bằng màu sắc khác nhau với độ đậm nhạt khác nhau. Theo quy ước: Khi dòng máu chảy hướng tới đầu dò ta có màu đỏ, khi dòng máu đi xa đầu dò ta có màu xanh Khi vận tốc dòng máu thay đổi: dòng chảy hướng tới đầu dò màu đỏ thẫm, chuyển sang màu đỏ sáng tương ứng với tần số cao hơn nữa của hiệu ứng Niquist ta có màu vàng. Khi dòng chảy đi xa đầu dò: nếu vận tốc dòng máu tăng, màu xanh chuyển từ xanh thẫm sang xanh sáng và tương ứng với hiệu ứng Niquist ta sẽ có màu xanh tím. Hiện tượng Aliasing, tức hiệu ứng Niquist trong Doppler 19 màu được hiển thị bằng khảm màu xanh tím, vàng lẫn lộn. Hiện tượng đó gặp trong hẹp, hở van tim, tăng cung lượng dòng máu. 1.2.8. Một số phương pháp siêu âm Doppler tim đánh giá mức độ HoHL. 1.2.8.1. Siêu âm tim TM và 2D. Siêu âm kiểu TM và 2D rất quan trọng trong đánh giá hình thái, cấu trúc buồng tim, van tim và hệ thống dưới van. Đánh giá hình thái, van rất quan trọng nếu một van tim bình thường không thể có hở hai lá nặng. Các chỉ số về cấu trúc các buồng tim như kích thước nhĩ trái, kích thước thất trái, chức năng tâm thu cho ta xác định mạn tính hay cấp tính của HoHL, HoHL thứ phát hay tiên phát. 1.2.8.2. Siêu âm Doppler xung. Đánh giá mức độ hở van hai lá bằng việc xác định mức độ lan rộng của dòng phụt ngược vào nhĩ trái. Trong trường hợp có hở van hai lá, ta phát hiện có một dòng chảy rối bất thường trong thời kỳ tâm thu, thể hiện bằng một phổ Doppler, thường là chiếm toàn bộ thì tâm thu, ghi được từ click đóng van hai lá cho tới click mở van hai lá, có mặt ở cả hai bên của đường “0” (Hiện tượng gập lại của phổ). Đánh giá mức độ hở hai lá: Đo khoảng cách trào ngược của dòng máu phụt ngược từ hai mép van về phía trần nhĩ trái trong thì tâm thu. Mức độ hở hai lá được chia theo 4 độ (độ 1, độ 2, độ 3, độ 4). Bảng 1.1. Phân độ HoHL dựa vào độ lan xa của dòng trào ngược lên nhĩ trái Độ HoHL Độ lan xa của dòng trào ngược lên nhĩ trái Độ 1 Dòng rối xuất hiện ở ngay phía sau van hai lá. Độ 2 Dòng rối lan đến 1/3 của khoảng cách từ vòng van tới trần nhĩ trái Độ 3 Dòng rối lan đến 1/ 3 giữa khoảng cách đó Độ 4 Dòng rối lan đến quá nửa nhĩ trái 20 1.2.8.3. Siêu âm Doppler liên tục: Sử dụng mặt cắt bốn buồng tim với đầu dò đặt ở mỏm tim, dùng siêu âm 2D xác định được bốn buồng tim, thấy được van hai lá rõ nhất, dùng nút điều chỉnh, chỉnh trục của cửa sổ siêu âm trùng với trục của dòng hở (θ từ 0 0 đến 200) của van hai lá, sau đó bấm chuyển sang chế độ Doppler liên tục theo dõi khi thấy hình ảnh phổ Doppler (HoHL được thể hiện bằng một phổ âm tính trong thời kỳ tâm thu và có vận tốc khoảng 3,5 – 7 m/s) và âm thanh rõ nét nhất ấn nút tạm dừng và tiến hành đo đạc. Mức độ HoHL được đánh giá một cách tương đối dựa vào đậm độ dòng rối tâm thu (đậm độ yếu gợi ý HoHL nhẹ, đậm độ mạnh nghĩ nhiều đến HoHL vừa hoặc nặng). Nhẹ Vừa Nặng Hình 1.5. Đánh giá mức độ HoHL trên Doppler liên tục 1.2.8.4. Siêu âm Doppler màu HoHL được xác định bằng hình ảnh dòng màu phụt ngược vào nhĩ trái trong thì tâm thu. Có nhiều phương pháp đánh giá mức độ HoHL [22],[30], [19],[31],[32]. - Đo chiều dài tôi đa của dòng hở (dòng màu) phụt ngựơc vào nhĩ trái Bảng 1.2. Phân độ HoHL theo Miyatake Độ HoHL Chiều dài tối đa dòng hở (cm) phụt ngược vào nhĩ trái Độ 1 < 1,5 cm Độ 2 1,5 - 2,9 cm Độ 3 3,0 – 4,4 cm Độ 4 ≥ 4,5 cm - Tỷ lệ % diện tích tối đa dòng hở và diện tích nhĩ trái ( Helmcke)