Tài liệu ứng dụng kỹ thuật phân tích bạch cầu trong tinh dịch và mối liên quan giữa bạch cầu với một số chỉ số tinh dịch đồ ở nam giới vô sinh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN VĂN HƯỞNG ỨNG DỤNG KỸ THUẬT PHÂN TÍCH BẠCH CẦU TRONG TINH DỊCH VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA BẠCH CẦU VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ TINH DỊCH ĐỒ Ở NAM GIỚI VÔ SINH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN VĂN HƯỞNG ỨNG DỤNG KỸ THUẬT PHÂN TÍCH BẠCH CẦU TRONG TINH DỊCH VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA BẠCH CẦU VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ TINH DỊCH ĐỒ Ở NAM GIỚI VÔ SINH Chuyên ngành : Y sinh học Di truyền Mã số : 60720102 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. Đoàn Thị Kim Phượng HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS. BS. Đoàn Thị Kim Phượng, phó trưởng Bộ môn Y Sinh học - Di truyền, Trường Đại học Y Hà Nội đồng thời là phó giám đốc Trung tâm Tư vấn Di truyền, bệnh viện Đại học Y Hà Nội, người đã dành cho tôi sự quan tâm, trực tiếp chỉ bảo tận tình từ những bước đầu trong quá trình nghiên cứu đến khi hoàn thiện khóa luận, cô đã đặt những viên gạch đầu tiên làm nền móng cho con đường nghiên cứu khoa học của tôi. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS. BS. Lương Thị Lan Anh, phụ trách Bộ môn Y Sinh học - Di truyền, PGS. BS. Trần Đức Phấn, TS. Nguyễn Thị Trang, TS Vũ Thị Huyền, PGS.TS Hoàng Thị Ngọc Lan Bộ môn Y Sinh học - Di truyền, trường Đại học Y Hà Nội, TS Nguyễn Hoài Bắc Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình hướng dẫn và giúp đỡ hết lòng trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. Tôi xin gửi lời cảm ơn: Toàn thể Thầy Cô, các anh chị kỹ thuật viên, các anh chị Bác sĩ nội trú Bộ môn Y sinh học - Di truyền Trường Đại học Y Hà Nội đã luôn gần gũi, động viên, giúp đỡ tôi và cho tôi những lời khuyên quý báu. Tôi cũng xin cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình học tập, hoàn thành luận văn này. Xin bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc đến bố mẹ và những người thân trong gia đình, bạn bè, đã luôn ở bên hỗ trợ, cổ vũ và động viên tôi hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 20 tháng 08 năm 2019 Bác sỹ nội trú Phan Văn Hưởng LỜI CAM ĐOAN Tôi là Phan Văn Hưởng, học viên bác sĩ nội trú khóa 42, chuyên ngành Y Sinh học - Di truyền, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Đoàn Thị Kim Phượng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 20 tháng 08 năm 2019 Tác giả Phan Văn Hưởng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3 1.1. Tình hình vô sinh và vô sinh nam...........................................................3 1.1.1. Khái niệm vô sinh nam...................................................................3 1.1.2. Tình hình vô sinh và vô sinh nam trên thế giới...............................4 1.1.3. Tình hình vô sinh và vô sinh nam tại Việt Nam.............................5 1.2. Các nguyên nhân dẫn đến vô sinh nam...................................................6 1.2.1. Nguyên nhân ảnh hưởng đến số lượng tinh trùng...........................6 1.2.2. Nguyên nhân ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng và tinh dịch..10 1.3. Sự hình thành và biệt hóa tinh trùng.....................................................11 1.3.1. Đại cương về quá trình hình thành tinh trùng ở người..................11 1.3.2. Quá trình sinh tinh tại tinh hoàn....................................................12 1.3.3. Sự thuần thục của tinh trùng tại mào tinh hoàn............................16 1.4. Các loại tế bào trong tinh dịch..............................................................17 1.4.1. Tế bào sinh tinh.............................................................................17 1.4.2. Tế bào không phải là tinh trùng (tế bào tròn - round cell – nonsperm cell)...............................................................................19 1.5. Các phương pháp phát hiện bạch cầu trong tinh dịch...........................22 1.5.1. Phương pháp nhuộm esterase (leukhôngcyte esterase).................23 1.5.2. Phương pháp nhuộm elastase (Granulocyte elastate)...................23 1.5.3. Phương pháp nhuộm peroxidase (Myelo-peroxidase)..................24 1.5.4. Phương pháp đo gốc tự do oxy hóa của BC tinh dịch bằng Chemiluminescence......................................................................24 1.5.5. Phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch BC bằng kháng thể đơn dòng...............................................................................................25 1.6. Các nghiên cứu trong nước và thế giới về bạch cầu trong tinh dịch.....25 1.6.1. Các nghiên cứu về xác định bạch cầu trong tinh dịch...................25 1.6.2. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa số lượng bạch cầu trong tinh dịch với một số chỉ số tinh dịch đồ........................................27 1.6.3. Các nghiên cứu về điều trị bạch cầu cao trong tinh dịch................30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............27 2.1. Thời gian nghiên cứu............................................................................27 2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27 2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................27 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................27 2.3.2. Tiến trình nghiên cứu....................................................................27 2.3.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu............................................................29 2.3.4. Các quy trình kỹ thuật...................................................................29 2.4. Phân tích xử lý số liệu...........................................................................33 2.5. Sai số và cách khống chế......................................................................33 2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................34 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................35 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..........................................35 3.1.1. Phân loại theo thời gian vô sinh....................................................35 3.1.2. Biểu hiện viêm nhiễm sinh dục tiết niệu.......................................36 3.2. Kết quả phương pháp nhuộm peroxidase tìm bạch cầu trong tinh dịch....40 3.3. Mối liên quan giữa bạch cầu với số lượng, hình thái, độ di động tinh trùng......................................................................................................43 3.3.1. Mối liên quan giữa bạch cầu trong tinh dịch với độ pH...............43 3.3.2. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với mật độ tinh trùng.......44 3.3.3. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với hình thái tinh trùng....45 3.3.4. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với độ di động tinh trùng. 46 Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................47 4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..........................................47 4.2. Phương pháp phát hiện bạch cầu trong tinh dịch bằng phương pháp nhuộm peroxidase.................................................................................50 4.3. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu trong tinh dịch với độ pH tinh dịch, hình thái, độ di động, số lượng tinh trùng....................................52 4.3.1. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu trong tinh dịch với độ pH tinh dịch.........................................................................................52 4.3.2. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu trong tinh dịch với hình thái tinh trùng.......................................................................................52 4.3.3. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu trong tinh dịch với độ di động tinh trùng..............................................................................54 4.3.4. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với mật độ tinh trùng.......55 KẾT LUẬN....................................................................................................58 KIẾN NGHỊ...................................................................................................58 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BC CASA DFI ELISA ITT KCTT Bạch cầu Computer – Aided Semen Analysis DNA Fragmentation Index Enzyme-linked immunosorbent assay Ít tinh trùng (Oligospermia) Không có tinh trùng (Azospermia) KHV Kính hiển vi NST Nhiễm sắc thể PMN RIA Polymorphonuclear leukocytes Radioimmunoassay VCL Curvilinear velocity VSL Straight-line velocity TDĐ Tinh dịch đồ WHO World Health Organization DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: TDĐ theo tiêu chuẩn WHO 2010.....................................................4 Bảng 3.1: Tỷ lệ viêm nhiễm sinh dục-tiết niệu trong nhóm có số lượng tế bào khác cao và bạch cầu cao ...............................................................................38 Bảng 3.2: Các triệu chứng viêm nhiễm sinh dục tiết niệu trong nhóm có bạch cầu cao và tế bào khác cao .............................................................................39 Bảng 3.3: Mối liên quan giữa bạch cầu trong tinh dịch với độ pH.................43 Bảng 3.4: Số lượng bạch cầu và trung bình mật độ tinh trùng........................44 Bảng 3.5: Số lượng bạch cầu và tình trạng thiểu tinh, vô tinh........................44 Bảng 3.6: Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với hình thái tinh trùng......45 Bảng 3.7: Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với độ di động tinh trùng...46 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ vô sinh I, II........................................................................35 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ vô sinh theo thời gian........................................................36 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ tế bào khác cao trong nam giới vô sinh.............................36 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bạch cầu cao trong nam giới vô sinh.................................37 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bạch cầu cao trong số tế bào khác cao..............................37 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ xuất hiện bạch cầu cao trong các nhóm tế bào khác cao...40 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Quá trình hoàn thiện tinh trùng...................................................16 Hình 1.2: Cấu tạo tinh trùng trưởng thành..................................................18 Hình 1.3: Hình dạng các loại BC trưởng thành...........................................21 Hình 2.1: Các vùng đếm bạch cầu trên buồng đếm Neubauer cải tiến.......32 Hình 3.1: Hình ảnh bạch cầu sau khi nhuộm ở vật kính x10......................41 Hình 3.2: Hình ảnh bạch cầu (bắt màu nâu) và tế bào khác không phải bạch cầu (không bắt màu) quan sát ở vật kính x40 (độ phóng đại 400 lần)..............................................................................................42 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước ta, tỷ lệ vô sinh nói chung và tỷ lệ nam giới vô sinh nói riêng ngày càng gia tăng. Đặc biệt, vô sinh ở nam giới đang nhận được sự quan tâm nhiều hơn trong những năm gần đây. Để chẩn đoán nguyên nhân vô sinh ở nam giới, thì tinh dịch đồ là một trong những xét nghiệm cơ bản nhất đánh giá chức năng sinh sản của nam giới trong độ tuổi sinh sản, là xét nghiệm đầu tay chứa đựng nhiều chỉ số quan trọng trước khi người bác sĩ đưa ra một chỉ định tiếp theo đối với những trường hợp có bất thường trong kết quả tinh dịch đồ [1], [2]. Trong tinh dịch người, ngoài tinh trùng trưởng thành còn có các loại tế bào như tế bào bong, tinh trùng non, bạch cầu. Các tế bào này được gọi chung là các “tế bào khác”, hay “tế bào tròn” để phân biệt với các tinh trùng trưởng thành. Số lượng tế bào khác trong tinh dịch bình thường cho phép dưới 1 triệu/mL [3]. Khi các tế bào này tăng quá mức cho phép, dù là bạch cầu hay tinh trùng non đều là một trong các nguyên nhân gây vô sinh ở nam giới. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng bạch cầu trên 1 triệu/mL liên quan tới các bệnh đường sinh dục như: nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu, tắc ống dẫn tinh, giãn tĩnh mạch thừng tinh, giảm chức năng tuyến sinh dục phụ. Bạch cầu tăng cao còn liên quan đến giảm số lượng và chất lượng của tinh trùng do bạch cầu có thể sản xuất ra các sản phẩm chuyển hóa như ROS (reactive oxygen species) [4], khi số lượng bạch cầu trên 1 triệu/mL làm tăng nồng độ ROS lên đáng kể. Các sản phẩm này làm tăng stress oxy hóa gây tổn thương tế bào tinh trùng, đặc biệt là DNA và màng tế bào [5], [6], [7], [8]; tăng nguy cơ vô sinh, sảy thai, đẻ non và các bệnh lý di truyền [9], [10]. Việc phân biệt các tế bào khác nhiều quá mức trong tinh dịch là tế bào sinh tinh non hay bạch cầu có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và quyết định điều trị [11], [12]. Hơn nữa, Việt Nam là một nước nhiệt đới, tỷ lệ viêm nhiễm nói chung và viêm nhiễm 2 đường sinh dục tiết niệu nói riêng vẫn còn nhiều, đồng thời tỷ lệ vô sinh ngày càng gia tăng, đặc biệt là nhóm vô sinh nam chưa rõ nguyên nhân trong đó có nguyên nhân từ tăng bạch cầu trong tinh dịch. Tuy nhiên, với các phương pháp nhuộm thông thường như Giemsa không phân biệt được bạch cầu với tế bào non hay tế bào bong. Nhận thấy sự cần thiết và tính khả thi của vấn đề trên, góp phần chẩn đoán chính xác hơn một số tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục nam, hỗ trợ chức năng sinh sản nam giới, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Ứng dụng kỹ thuật phân tích bạch cầu trong tinh dịch và mối liên quan giữa bạch cầu với một số chỉ số tinh dịch đồ ở nam giới vô sinh” Đề tài có 2 mục tiêu sau: 1 Phát hiện được bạch cầu trong tinh dịch bằng phương pháp nhuộm peroxidase. 2 Nhận xét mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với độ pH, số lượng, độ di động và hình thái tinh trùng ở nam giới vô sinh. 3 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình hình vô sinh và vô sinh nam 1.1.1. Khái niệm vô sinh nam Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), vô sinh (infertility) được định nghĩa là tình trạng một cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ, khi chung sống cùng nhau trên một năm, có quan hệ tình dục thường xuyên, không sử dụng bất kỳ biện pháp tránh thai nào, mà không thể có con [13]. Vô sinh được phân thành 2 loại:  Vô sinh nguyên phát (vô sinh I) là trường hợp cặp vợ chồng chưa bao giờ có thai, mặc dù sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào.  Vô sinh thứ phát (vô sinh II) là trường hợp cặp vợ chồng đã từng có con hoặc đã có thai, nhưng sau đó không thể có thai lại mặc dù đang sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào. Vô sinh nam (male infertility) là trường hợp vô sinh mà nguyên nhân được xác định do người nam (chồng hoặc đối tác). Tại các cơ sở y tế, xét nghiệm TDĐ từ lâu đã trở thành một xét nghiệm cơ bản và đầu tay trong chẩn đoán vô sinh nam. Từ năm 1978, WHO đã tiến hành biên soạn tài liệu hướng dẫn đánh giá TDĐ và các chỉ số liên quan đến tinh trùng. Năm 1999, tài liệu này xuất bản phiên bản lần thứ IV [13]. Mới đây, năm 2010, phiên bản V ra đời đưa ra những chỉnh sửa về tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số trong TDĐ [1]. Theo tiêu chuẩn WHO 2010, số ngày kiêng quan hệ trước khi làm xét nghiệm TDĐ là từ 2 – 7 ngày. Nếu kết quả phân tích tinh dịch bình thường thì chỉ cần làm 1 lần, trường hợp kết quả xét nghiệm bất thường thì cần làm ít nhất 2 lần. Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân tích TDĐ theo tiêu chuẩn WHO 2010 4 (bảng 1.1). Tuy nhiên, tỷ lệ hình thái bình thường chúng tôi dựa trên tiêu chuẩn của WHO 2000 (≥15%) do các tiêu chuẩn đánh giá và phương pháp nhuộm hình thái khác nhau. Bảng 1.1: TDĐ theo tiêu chuẩn WHO 2010 [1] Chỉ số TDĐ Thế tích tinh dịch (mL) pH tinh dịch Mật độ tnh trùng (106/mL) Di động (%) Hình thái bình thường (%) Tỷ lệ sống (%) Bạch cầầu (106/mL) Chú thích: PR: Tiến tới (Progessive). WHO 2010 ≥ 1,5 ≥ 7,2 ≥ 15 PR ≥ 32 ≥4 ≥ 58 ≤1 1.1.2. Tình hình vô sinh và vô sinh nam trên thế giới Vấn đề vô sinh và vô sinh nam đã được thế giới quan tâm và nghiên cứu nhiều. Theo WHO (1985), trong các trường hợp vô sinh có khoảng 80% xác định được nguyên nhân và 20% không rõ nguyên nhân. Đến năm 1991, WHO ước tính trên thế giới có khoảng 12 – 15% cặp vợ chồng vô sinh [14]. Tại Mỹ, theo một nghiên cứu của Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ, có khoảng 6,1 triệu người Mỹ bị vô sinh, một phần ba trong số này có nguyên nhân do nữ giới, một phần ba có nguyên nhân từ nam giới và còn lại có nguyên nhân từ cả hai phía hoặc không rõ nguyên nhân [15]. Tại châu Âu, thống kê năm 1988 – 1989 ở Pháp, tỉ lệ vô sinh nam chiếm đến 13,5%; trong đó nguyên nhân do nam chiếm khoảng 20% [16]. Theo Irvine D. S. (2002) thì vô sinh là một vấn đề phổ biến trên thế giới, chiếm 14 – 17% ở các cặp vợ chồng, trong đó nguyên nhân do nam giới khó xác định [16]. Còn Krauz và cộng sự lại cho rằng nguyên nhân gây vô sinh nam lên đến 50%, trong số này lại có 40 – 50% trường hợp bất thường về cả số lượng và chất lượng tinh trùng [17]. 5 Ở các nước châu Á, theo Aribarg A. vô sinh tại Thái Lan chiếm 12% các cặp vợ chồng vô sinh trong lứa tuổi sinh đẻ [18]. Nhằm mục đích nghiên cứu tỉ lệ vô sinh nguyên phát và thứ phát, năm 2000, Larsen và cộng sự tiến hành nghiên cứu tình hình vô sinh ở 10 trong số 28 quốc gia châu Phi, đã công bố có 3% các cặp vợ chồng vô sinh nguyên phát trong lứa tuổi sinh đẻ trong khi tỉ lệ vô sinh thứ phát còn cao hơn nhiều [19]. Năm 2011, Lee J.Y. khi nghiên cứu trên các cặp vợ chồng vô sinh đã chỉ ra tỉ lệ vô sinh nguyên phát là 78% và vô sinh thứ phát là 22% [20]. Như vậy, tỷ lệ vô sinh trên thế giới thay đổi từ 10 – 20%, tỷ lệ này có xu hướng ngày càng tăng, trong đó nguyên nhân vô sinh do nam và nữ có tỉ lệ tương đương và tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân còn nhiều. 1.1.3. Tình hình vô sinh và vô sinh nam tại Việt Nam Ở Việt Nam, một số công trình nghiên cứu về vô sinh cho thấy tỷ lệ vô sinh có xu hướng tăng. Theo điều tra dân số năm 1980, tỷ lệ này chỉ ở mức 7% – 10%, đến năm 1982, tỷ lệ vô sinh chung ở Việt Nam đã lên đến 13%, trong đó vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh nam chiếm 36%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10% [21]. Theo Phan Văn Quyền (2000) tỷ lệ vô sinh là 10% – 15% [21]. Còn nghiên cứu của Ngô Gia Hy (2000) cho rằng trong số các cặp vợ chồng bị vô sinh thì nguyên nhân do người chồng là 40%, do người vợ là 50% và do cả hai vợ chồng là 10% [22]. Theo Trần Thị Trung Chiến và cộng sự (2002) đã công bố tỷ lệ vô sinh chiếm 5%, trong đó vô sinh do nam giới chiếm 40,8% [23]. Theo Trần Thị Phương Mai (2001), vô sinh nguyên nhân do nữ giới thường chiếm khoảng 30% – 40% các trường hợp. Vô sinh nam giới chiếm khoảng 30% các trường hợp [24]. Khoảng 20% các trường hợp tìm thấy 6 nguyên nhân vô sinh ở cả hai vợ chồng. Bên cạnh đó, có khoảng 20% các cặp vợ chồng không tìm thấy nguyên nhân gây vô sinh [25]. 1.2. Các nguyên nhân dẫn đến vô sinh nam 1.2.1. Nguyên nhân ảnh hưởng đến số lượng tinh trùng Azoospermia – không có tinh trùng (KCTT) là tình trạng không phát hiện được tinh trùng nào trên tiêu bản với kính hiển vi độ phóng đại cao cũng như sau ly tâm tinh dịch. Theo WHO (2010), oligospermia – ít tinh trùng (ITT) là tình trạng tinh dịch có mật độ tinh trùng ít hơn 15 triệu tinh trùng/mL [16]. Tiêu chuẩn tinh dịch đồ WHO 2010: [1]  Thể tích tinh dịch ≥ 1,5 mL.  pH tinh dịch ≥ 7,2.  Mật độ tinh trùng ≥ 15x106 tinh trùng/mL.  Tỉ lệ di động tiến tới ≥ 32%. Tỉ lệ di động tiến tới + tỉ lệ di động không tiến tới ≥ 40%.  Hình thái bình thường ≥ 4%.  Tỉ lệ sống ≥ 58%.  Bạch cầu ≤ 1x106 tinh trùng/mL. Mật độ tinh trùng luôn biến động, ITT có thể là tạm thời hoặc vĩnh viễn. Theo mức độ, ITT được chia thành 3 nhóm: - Nhẹ: Mật độ 10 triệu – 15 triệu tinh trùng/mL. - Vừa: Mật độ 5 triệu – 10 triệu tinh trùng/mL. - Nặng: Mật độ < 5 triệu tinh trùng/mL [26]. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Quý (2002) trên những bệnh nhân nam vô sinh theo tiêu chuẩn WHO (1999) về tinh dịch đồ cho thấy tỉ lệ KCTT là 10,10% [27]. 7 Theo Lê Hoàng Anh (2012) khảo sát tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO 2010 cho thấy tỉ lệ những người bệnh nhân nam vô sinh KCTT là 6% [28]. Có rất nhiều nguyên nhân gây ra KCTT hoặc ITT bao gồm các nguyên nhân di truyền và không do di truyền. 1.2.1.1. Các nguyên nhân không do di truyền Các yếu tố gây rối loạn nội tiết hay ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh, cương dương, phóng tinh... đều ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh.  Bệnh tật: Các bệnh ảnh hưởng vùng dưới đồi, vùng tuyến yên như phẫu thuật vùng tuyến yên, tia xạ, nhồi máu (đột quỵ tuyến yên), bệnh tự miễn, chấn thương sọ não, dị dạng như hội chứng hố yên rỗng, thiểu sản tuyến yên, và các nhiễm khuẩn hệ thần kinh: apxe, viêm màng não, viêm não, lao... Giãn tĩnh mạch thừng tinh (Varicocele): Là hiện tượng dòng máu tĩnh mạch thừng tinh bị nghẽn tắc làm tăng nhiệt độ gây giảm số lượng và giảm chất lượng tinh trùng. Lỗ đái lệch thấp (Hypospadias) là một rối loạn trong đó niệu đạo sẽ mở ra ở vị trí mặt dưới của dương vật hoặc ở gốc dương vật, tầng sinh môn chứ không phải đầu dương vật, khiến tinh trùng xuất ra khó đi vào lỗ cổ tử cung. Nhiễm trùng: một số bệnh nhiễm trùng như quai bị có thể gây viêm teo tinh hoàn, sốt trên 38,5oC có thể ức chế quá trình sinh tinh trong thời gian 6 tháng (WHO, 1987) [29]. Viêm tuyến tiền liệt, viêm ống dẫn tinh, viêm niệu đạo, viêm bao quy đầu, viêm mào tinh hoàn, phẫu thuật, chấn thương... có thể gây ra sẹo ngăn chặn quá trình xuất tinh. Sử dụng một số thuốc điều trị bệnh nội khoa như: nội tiết tố (corticoid, androgens), cimetidin, sulphasalazine, spironolactone, nitrofurantoin, 8 niridazone, colchichine… đều trực tiếp hoặc gián tiếp ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh. Các nguyên nhân khác: một số bệnh toàn thân ảnh hưởng đến nội tiết như bệnh ác tính, tim mạch, đái tháo đường, suy gan, suy thận… tiếp xúc với hoá chất hay bức xạ, hút thuốc lá, nghiện các chất như: ma tuý, rượu…, kháng thể kháng tinh trùng, chấn thương tinh hoàn, thoát vị bẹn, tinh hoàn lạc chỗ… 1.2.1.2.  Các nguyên nhân do di truyền Rối loạn vật chất di truyền ở mức độ tế bào Một số bất thường di truyền nói chung và bất thường NST nói riêng gây suy giảm quá trình sinh tinh, hậu quả là làm suy giảm khả năng sinh sản của nam giới. Theo các tài liệu công bố trên thế giới, ở các bệnh nhân nam vô sinh, tỉ lệ bất thường NST thường cao gấp 6 lần và bất thường NST giới tính cao gấp 15 lần so với cộng đồng [30]. Bất thường NST giới tính thường gặp Hội chứng Klinefelter: Hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng các trường hợp bất thường NST giới tính như hội chứng Klinefelter (47,XXY) hay rối loạn cấu trúc NST giới tính có thể gây tình trạng KCTT [31]. Theo Trần Quán Anh (2002), hội chứng Klinefelter (47,XXY) chiếm 1% các thể vô sinh, 13 – 20% các trường hợp KCTT [32]. Hội chứng nam 47,XYY có tỉ lệ 1/1000 trẻ sơ sinh nam. Ở những người mắc hội chứng này, cơ thể không có biểu hiện hình thái gì đặc biệt, thường cao lớn, nội tiết không thay đổi khác thường, nhiều trường hợp tính tình hung hăng, thiếu tự chủ. Tuy nhiên, những người nam 47,XYY có thể biểu hiện sinh dục kém phát triển, tinh hoàn lạc chỗ, lỗ đái lệch thấp. Hội chứng nam 46,XX (male 46,XX): Hội chứng nam 46,XX thường là kết quả của sự trao đổi chéo không cân giữa nhánh ngắn của NST X và 9 NST Y, dẫn đến sự chuyển vị vật liệu di truyền của NST Y sang NST X, trong đó có chứa gen xác định giới tính nam (SRY). Do gen SRY vẫn tồn tại nên kiểu hình vẫn là nam, tuy nhiên không có sự hiện diện của toàn bộ vùng đặc hiệu nam trên NST Y (MSY: Male specific region Y). Do đó, nam 46,XX chắc chắn không có sự sinh tinh nên một khi làm karyotyp xác định là nam 46,XX thì việc phẫu thuật tìm tinh trùng trong tinh hoàn để hỗ trợ sinh sản là vô ích [33]. Bất thường NST thường Bên cạnh những bất thường về NST giới tính, những bất thường của NST thường cũng có thể gây nên tình trạng vô sinh. Bất thường NST thường chiếm tỉ lệ 1 – 2% các trường hợp vô sinh nam. Cơ chế do sự mất cân bằng trong bộ NST gây trở ngại cho việc bắt cặp NST trong quá trình giảm phân, do đó ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh. Thường gặp các dạng đột biến số lượng NST như hội chứng Down và các loại đột biến cấu trúc NST như mất đoạn, chuyển đoạn tương hỗ, đảo đoạn quanh tâm và ngoài tâm [34]. Hội chứng Prader Willi: là một rối loạn di truyền hiếm gặp do đột biến mất đoạn nhánh dài gần tâm NST số 15 vùng băng q12 với biểu hiện béo phì, thiểu năng trí tuệ và suy sinh dục, những người này thường vô sinh. Các rối loạn di truyền khác gây thiếu GnRH hoặc gonadotropin: Những rối loạn nguyên phát của sự chế tiết và điều hòa của hai hormon sinh dục LH và FSH từ tuyến yên do đột biến các gen thụ thể LH nằm trên nhánh dài của NST số 9 (9q) và FSH nằm trên nhánh ngắn NST số 2 (2p21).  Rối loạn vật chất di truyền ở mức độ phân tử Với sự phát triển không ngừng của các kỹ thuật di truyền, một số tác giả đã chỉ rõ được một số gen liên quan đến quá trình sinh sản, các gen này nằm ở đoạn xa nhánh dài NST Y (Yq11.23), nhóm gen này được gọi là DAZ (delected in azoospermia). Khi phân tích DNA của những người nam vô sinh