Tài liệu Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi dưỡng của bệnh nhi dưới 5 tuổi mắc hội chứng ruột ngắn tại khoa dinh dưỡng bệnh viện nhi trung ương năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ NGỌC HÀ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG CỦA BỆNH NHI DƯỚI 5 TUỔI MẮC HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN TẠI KHOA DINH DƯỠNG BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2018-2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ NGỌC HÀ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG CỦA BỆNH NHI DƯỚI 5 TUỔI MẮC HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN TẠI KHOA DINH DƯỠNG BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2018-2019 Chuyên ngành: Dinh dưỡng Mã số: 60720303 LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS.TS. LÊ THỊ HƯƠNG 2. TS. LƯU THỊ MỸ THỤC HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô của Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm, Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập tại trường. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới GS.TS Lê Thị Hương, trưởng bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm, Trường Đại học Y Hà Nội, viện trưởng Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng và TS.BS Lưu Thị Mỹ Thục, trưởng khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung ương đã luôn tận tình chỉ dạy, định hướng, tạo cơ hội học tập và truyền lửa tình yêu với nghề cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới CBNV Khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung ương đã luôn giúp đỡ, hướng dẫn tận tình và tiếp thêm động lực cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại Bệnh viện. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn và lời chúc sức khỏe đến tất cả bệnh nhi và người chăm sóc trẻ đã cho phép tôi có được những thông tin giúp đỡ tôi hoàn thành nghiên cứu này. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô bờ đến bố mẹ và những người thân trong gia đình cùng toàn thể bạn bè đã động viên, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn. Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2019 Học viên Vũ Ngọc Hà LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Phòng đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội. - Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng. - Bộ môn Dinh dưỡng và Vệ sinh an toàn thực phẩm. - Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp. Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu: “Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi dưỡng của bệnh nhi dưới 5 tuổi mắc hội chứng ruột ngắn tại khoa Dinh dưỡng bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018-2019” này là do tôi thực hiện. Các kết quả, số liệu trong luận văn đều có thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào. Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2019 Học viên Vũ Ngọc Hà DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASPEN : American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Hiệp hội Dinh dưỡng tĩnh mạch và đường ruột Mỹ ) CC/T : Chiều cao/tuổi CN/CC : Cân nặng/chiều cao CN/T: : Cân nặng/tuổi CMV : Cytomegalo virus EN : Enteral Nutrition (Nuôi dưỡng đường ruột) ESPEN : European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Hiệp hội Dinh dưỡng và chuyển hóa lâm sàng châu Âu) HCRN : Hội chứng ruột ngắn PN : Parenteral Nutrition (Nuôi ăn đường tĩnh mạch) Pr : Protein SDD : Suy dinh dưỡng TPN : Total Parenteral Nutrition (Nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch) TTDD : Tình trạng dinh dưỡng VRHT : Viêm ruột hoại tử MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN...................................3 1.1.1. Khái niệm hội chứng ruột ngắn.......................................................3 1.1.2. Thực trạng mắc hội chứng ruột ngắn..............................................4 1.1.3. Ảnh hưởng của hội chứng ruột ngắn đến sự hấp thu chất dinh dưỡng6 1.2. HẬU QUẢ VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN. .13 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN....................................................................................17 1.3.1. Khái niệm......................................................................................17 1.3.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 17 1.3.3. Phân loại theo WHO 2006............................................................19 CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................21 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................21 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu...........................21 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................21 2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.....................................22 2.2.1. Địa điểm........................................................................................22 2.2.2. Thời gian.......................................................................................22 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................22 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................22 2.3.2.Cỡ mẫu...........................................................................................22 2.3.3. Phương pháp chọn mẫu.................................................................22 2.3.4. Các biến số, chỉ số.........................................................................22 2.3.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................23 2.3.6. Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá...................24 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................30 2.5. SAI SỐ VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ......................31 2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................31 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................33 3.1. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHI MẮC HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN......33 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................33 3.1.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ mắc hội chứng ruột ngắn36 3.1.3. Tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu....42 3.2. THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG BỆNH NHI MẮC HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN.............................................................................................46 3.2.1. Các đường nuôi ăn.........................................................................46 3.2.2. Nuôi ăn đường ruột.......................................................................46 3.2.3. Nuôi ăn đường tĩnh mạch..............................................................47 3.3. ĐÁNH GIÁ KHẨU PHẦN..................................................................48 3.3.1. Cơ cấu khẩu phần ăn so với khuyến nghị......................................48 3.3.2. Khẩu phần đường tiêu hóa............................................................53 3.3.3. Khẩu phần đường tĩnh mạch.........................................................55 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................56 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................56 4.2. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT DINH DƯỠNG CỦA TRẺ..........................................................................58 4.2.1. Tình trạng dinh dưỡng theo nhân trắc...........................................58 4.2.2. Tình trạng các vi chất dinh dưỡng của trẻ.....................................64 4.3. THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG.........................................................68 4.3.1. Các phương pháp nuôi ăn..............................................................68 4.3.2. Nuôi ăn đường ruột.......................................................................69 4.3.3. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.......................................................70 4.3.4. Khẩu phần và mức đáp ứng nhu cầu.............................................70 KẾT LUẬN....................................................................................................77 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Đánh giá TTDD theo chỉ số Z- Score.......................................20 Bảng 2.2. Chỉ số hóa sinh và ngưỡng đánh giá.........................................29 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................33 Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh lý của đối tượng nghiên cứu............................34 Bảng 3.3. Các chỉ số nhân trắc của trẻ......................................................36 Bảng 3.4. Tình trạng dinh dưỡng theo WAZ và một số yếu tố liên quan. 38 Bảng 3.5. Thay đổi cân nặng trung bình của trẻ sau 7 ngày nằm viện......39 Bảng 3.7. Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số Albumin tại thời điểm nhập viện..........................................................................41 Bảng 3.8. Nồng độ của một số vi chất trong máu.....................................42 Bảng 3.9. Tỷ lệ trẻ có nồng độ các vi chất giảm trong máu .....................43 Bảng 3.10. Tình trạng thiếu các yếu tố vi chất và giai đoạn bệnh...............44 Bảng 3.11. Tình trạng thiếu các yếu tố vi chất và loại HCRN....................45 Bảng 3.12. Tỷ lệ các đường nuôi dưỡng người bệnh..................................46 Bảng 3.13. Các công thức nuôi ăn được áp dụng........................................46 Bảng 3.14. Dịch truyền nuôi đường tĩnh mạch cho trẻ...............................47 Bảng 3.15. Năng lượng trong khẩu phần ăn so với khuyến nghị................48 Bảng 3.16. Các chất sinh nhiệt trong khẩu phần ăn theo nhu cầu khuyến nghị........49 Bảng 3.17. Phần trăm năng lượng trung bình/ngày nhận được theo đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch so với tổng năng lượng/ngày của trẻ........50 Bảng 3.18. Tỷ lệ phần trăm năng lượng từ protein.....................................51 Bảng 3.19. Mức năng lượng và protein trung bình mỗi ngày theo cân nặng của trẻ. 51 Bảng 3.20. Thành phần vitamin và các khoáng chất trung bình/ngày của trẻ.......52 Bảng 3.21. Giá trị dinh dưỡng năng lượng và chất sinh nhiệt khẩu phần trung bình/ngày của trẻ theo đường tiêu hóa............................53 Bảng 3.22. Tỷ lệ trẻ được nuôi ăn đường ruột đủ 50-80% năng lượng theo khuyến nghị...............................................................................54 Bảng 3.23. Giá trị dinh dưỡng trung bình khẩu phần dinh dưỡng tĩnh mạch/ ngày của trẻ...............................................................................55 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Chiều dài đoạn ruột non còn lại và phân loại HCRN...............35 Biểu đồ 3.2. Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo Z-Score.........................37 Biểu đồ 3.3. Mức độ thiếu vitamin D theo nhóm tuổi..................................43 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ruột ngắn (HCRN) là sự mất (bẩm sinh hoặc mắc phải) của một đoạn ruột non dẫn đến việc hấp thụ các chất dinh dưỡng trong ruột không đủ [1]. Ngày nay, nhờ có các dịch nuôi ăn tĩnh mạch (PN) và các sản phẩm nuôi dưỡng đường ruột (EN) nên tỷ lệ sống của bệnh nhi HCRN ngày càng được cải thiện đáng kể trong 3 thập kỷ từ 53% lên 94% và 89,7% trẻ HCRN sống >15 năm [2]. Trẻ mắc HCRN thường cần hỗ trợ PN trong thời gian dài, nên làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng (nhiễm khuẩn huyết), ứ mật và đặc biệt là suy dinh dưỡng nặng do thiếu các chất dinh dưỡng (hậu quả của suy giảm chức năng ruột sau cắt bỏ đoạn ruột). Tỷ lệ tử vong cao ở trẻ bị HCRN có kết hợp SDD nặng. Có rất nhiều yếu tố nguy cơ góp phần làm tăng tỷ lệ biến chứng, bệnh tật và tử vong ở bệnh nhi HCRN như độ dài của ruột còn lại, sự có mặt của van hồi manh tràng, tình trạng nhiễm khuẩn, kết quả, biến chứng của PN. Bệnh nhi HCRN có thể sống được thì ít nhất phải còn lại 15cm ruột non và còn van hồi manh tràng hoặc ít nhất còn 40 cm ruột khi không còn van hồi manh tràng [3]. Một số vi chất dinh dưỡng là thành phần quan trọng trong việc duy trì tính toàn vẹn, phát triển biểu mô đường tiêu hóa và cũng là quan trọng đối với quá trình thích nghi của đường ruột sau khi cắt bỏ khối lượng lớn [1], [4]. Trẻ em bị hội chứng ruột ngắn có nguy cơ rất cao thiếu các chất dinh dưỡng. Trong giai đoạn chuyển tiếp từ nuôi dưỡng tĩnh mạch sang giai đoạn nuôi dưỡng đường ruột có ít nhất 33% thiếu vitamin, 77% thiếu chất khoáng [5]. Sau giai đoạn chuyển tiếp đến giai đoạn nuôi dưỡng đường ruột hoàn toàn, nguy cơ thiếu vi chất càng tăng cao, các vi chất thiếu hay gặp nhất là vitamin D, kẽm, sắt. Thiếu các vitamin tan trong dầu (vitamin A, D, E, K) cũng rất hay gặp ở bệnh nhân ruột ngắn do kém hấp thu chất béo. Thiếu vitamin K có nguy cơ cao hơn 2 ở những trẻ không còn đại tràng và sử dụng kháng sinh. Kém hấp thu chất béo cũng làm cản trở hấp thu Ca, kết hợp với tình trạng thiếu vitamin D lại làm cho tình trạng thiếu hụt Ca phổ biến và trầm trọng [6]. Ngoài ra, bệnh nhi HCRN còn có thiếu các chất dinh dưỡng khác như: thiếu sắt, thiếu kẽm, đồng, selen do tình trạng kém hấp thu tại ruột [6]. Do cắt bỏ đường ruột nên khả năng hấp thu vitamin và khoáng chất kém, tình trạng vi chất dinh dưỡng kém có thể ảnh hưởng xấu đến sự thích nghi của đường tiêu hóa. So với 30 năm trước, sự phát triển của nuôi ăn tĩnh mạch và đường tiêu hoá trên thế giới giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhiều [7], [8]. Các kỹ thuật nuôi ăn giúp bệnh nhi bị HCRN có thể phát triển bình thường trong quãng thời gian dài chờ đợi sự thích ứng của phần ruột non còn lại. Ngoài ra, bệnh nhi còn được hỗ trợ bằng các can thiệp nội khoa và ngoại khoa để cải thiện chức năng của đoạn ruột còn lại. Tuy nhiên, việc chăm sóc, điều trị bệnh nhân HCRN rất phức tạp và tốn kém. Tại Việt Nam, các công trình tổng kết về HCRN còn rất ít, đặc biệt là các nghiên cứu đánh giá về tình trạng dinh dưỡng và chế độ nuôi dưỡng ở bệnh nhi HCRN. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi dưỡng của bệnh nhi dưới 5 tuổi mắc hội chứng ruột ngắn tại khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018 2019”. Với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng ở bệnh nhi mắc hội chứng ruột ngắn điều trị tại khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018-2019. 2. Mô tả chế độ nuôi dưỡng ở bệnh nhi mắc hội chứng ruột ngắn điều trị tại khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN 1.1.1. Khái niệm hội chứng ruột ngắn Suy giảm chức năng ruột được định nghĩa là "giảm khối lượng chức năng hoạt động của ruột dưới mức tối thiểu cần thiết cho việc tiêu hóa và hấp thu thức ăn” dẫn đến bệnh nhân cần phải hỗ trợ dinh dưỡng ngoài đường ruột [9], [10]. Suy giảm chức năng ruột có thể là hậu quả sau phẫu thuật cắt bỏ ruột, dị tật bẩm sinh đường ruột hoặc rối loạn chức năng/nhu động ruột. Trong nhi khoa, hầu hết suy giảm chức năng ruột gây ra bởi phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột [11]. Hội chứng ruột ngắn (HCRN) là suy giảm chức năng ruột gây ra bởi chiều dài ruột không đủ sau phẫu thuật cắt bỏ đường ruột. Suy chức năng ruột dẫn đến việc tiêu hóa và hấp thu chất dinh dưỡng không đủ hoặc cả hai, gây nên SDD do không đủ chất dinh dưỡng tối thiểu để duy trì sự cân bằng và tăng trưởng nên trẻ cần được hỗ trợ bằng dinh dưỡng ngoài đường ruột [12], [13]. Khái niệm ruột ngắn hiện tại còn chưa thống nhất, theo một số tác giả nếu chỉ cắt 50% ruột non thì cơ thể vẫn thích nghi được và hội chứng ruột ngắn xảy ra khi cắt tới 2/3 chiều dài ruột non [14], [15]. Việc nuôi dưỡng tĩnh mạch hỗ trợ là cần thiết với bệnh nhân có chiều dài ruột non dưới 120 cm mà không có đại tràng hoặc bệnh nhân có chiều dài ruột non dưới 60 cm còn đại tràng. HCRN sau phẫu thuật cắt bỏ ruột trong nhi khoa được xác định khi trẻ phải cần được nuôi dưỡng tĩnh mạch dài ngày, thường > 3 tháng [16]. Gần đây, hội chứng ruột ngắn (theo hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa châu Âu) là tình trạng đường ruột kém hấp thu và chiều dài đoạn ruột non 4 dưới 200 cm ở trẻ trưởng thành và trẻ nhỏ khi chiều dài ruột non dưới 25% chiều dài theo tuổi thai [17] còn (theo Hiệp Hội dinh dưỡng và tiêu hóa gan mật Ý và hiệp hội sơ sinh Ý) cho rằng HCRN là tình trạng chiều dài đoạn ruột dưới 25% ước tính theo tuổi thai hoặc nhu cầu phải nuôi dưỡng tĩnh mạch hỗ trợ trên 42 ngày sau cắt ruột [18]. Như vậy HCRN trong nhi khoa được xác định khi trẻ sau phẫu thuật cắt bỏ ruột cần có 1 trong hai tiêu chuẩn là đoạn ruột bị cắt bỏ >2/3 chiều dài ruột non và hoặc trẻ cần phải được hỗ trợ dinh dưỡng ngoài ruột với thời gian kéo dài ít nhất >42 ngày [1]. 1.1.2. Thực trạng mắc hội chứng ruột ngắn Tỷ lệ mắc HCRN ngày càng gia tăng theo từng năm. Cole (2008) từ số liệu của 16 trung tâm sơ sinh tại Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc HCRN là 0,7% ở trẻ sơ sinh và có mối liên quan nghịch với cân nặng lúc sinh như 1,1% ở trẻ có cân nặng lúc sinh <1000g và giảm xuống còn 0,4% ở trẻ có cân nặng lúc sinh từ 1001-1500g, nguyên nhân chủ yếu là viêm ruột hoại tử (96%) [19]. Canada ước tính tỷ lệ mắc mới của HCRN khoảng 4,8/1 triệu dân/năm và tỷ lệ mắc HCRN ở sơ sinh là 24,5/100000 trẻ sống sau sinh và 22,1/1000 lần nhập viện tại đơn vị hồi sức sơ sinh. Tỷ lệ HCRN cao hơn ở trẻ sinh non <37 tuần (35,7 / 100,000 trẻ sinh ra sống) và trẻ đủ tháng (3,5 / 100,000 trẻ sinh ra sống). Tỷ lệ tử vong của HCRN là 37,5% [20]. Tương tự, một nghiên cứu từ 7 đơn vị sơ sinh ở Italy thấy tỷ lệ HCRN là 0,1% của tất cả trẻ sơ sinh sống và 0,5% trong số trẻ được điều trị tại khoa cấp cứu sơ sinh [21]. Trên thế giới có khoảng 3-4 người/ triệu mắc, ở người lớn tỷ lệ mắc 15% bệnh nhân có qua phẫu thuật cắt bỏ ruột, với 3/4 các trường hợp do phẫu thuật cắt bỏ một đoạn ruột lớn và 1/4 là hậu quả của nhiều lần cắt bỏ ruột. Khoảng 70% bệnh nhân HCRN có tình trạng bệnh ổn định, điều trị ngoại trú và tỷ lệ sống cao nhờ hỗ trợ dinh dưỡng đặc biệt là sự ra đời của các sản phẩm chuyên biệt đường tĩnh mạch và đường ruột [11]. 5 Việt Nam, số liệu về HCRN chưa nhiều nhưng một trong những nguyên nhân gây HCRN đó là biến chứng của viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ sinh non. Nguyễn Kim Anh (2012) có > 90% viêm ruột hoại tử xảy ra ở trẻ non tháng [22]. Trong thời gian 1 năm (2015-2016) tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong tổng số 1150 trẻ sinh non được điều tra thì có 50 trẻ viêm ruột hoại tử có chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn và trong số đó có 10 trẻ phải phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột bị hoại tử [23]. Ngoài ra còn có một số nguyên nhân như xoắn ruột hay dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa dẫn đến phải cắt bỏ đoạn ruột tổn thương. Số liệu thống kê 6 tháng tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã có 47 trẻ phẫu thuật đường tiêu hóa phải nuôi dưỡng TPN, trong đó cắt ruột (48,9%), viêm phúc mạc tiên phát (21,3%) và teo thực quản (29,8%) [24]. Những bệnh nhân bị phẫu thuật ống tiêu hóa dễ có nguy cơ tắc, dính ruột và phải phẫu thuật nhiều lần nên đó cũng là yếu tố nguy cơ gây HCRN ở trẻ em. Tại Bệnh viện Nhi đồng I trong 2 năm (2005-2007) có 51 trẻ được chẩn đoán HCRN [25]. Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về lĩnh vực Nhi khoa, số lượng bệnh nhi đến khám và điều trị tại bệnh viện ngày càng tăng. Khoa Dinh dưỡng - lâm sàng, Bệnh viện Nhi Trung ương được thành lập từ năm 1969. Ban đầu là một khoa Dinh dưỡng nhỏ ở Bệnh viện Nhi trực thuộc Bệnh viện Bạch Mai. Bắt đầu từ năm 1980 khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương được chính thức thành lập và được đi vào hoạt động về lĩnh vực dinh dưỡng cho bệnh nhi. Hiện tại, khoa Dinh dưỡng gồm 2 bộ phận chính là bộ phận dinh dưỡng tiết chế và bộ phận lâm sàng. Là chuyên khoa nghiên cứu ứng dụng các phương pháp điều trị bệnh bằng cách ăn uống và xây dựng chế độ dinh dưỡng phù hợp đối với từng loại bệnh lý khác nhau. Cung cấp các dịch vụ về chế độ chuyên khoa về lĩnh vực dinh dưỡng lâm sàng: cung cấp chế độ ăn uống thường và chế độ tuỳ theo bệnh lý cho các 6 bệnh nhân khi điều trị nội trú, nhằm phục hồi dinh dưỡng cho trường hợp bệnh nhân suy dinh dưỡng đồng thời tư vấn và hướng dẫn cụ thể về các chế độ ăn cho bệnh nhân. Bộ phận dinh dưỡng lâm sàng, bên cạnh việc khám và tư vấn dinh dưỡng cho các bệnh nhân ngoại trú đến khám tại phòng khám dinh dưỡng, các bác sĩ và nhân viên y tế tại khoa Dinh dưỡng-lâm sàng tham gia hội chẩn liên khoa để đưa ra các biện pháp chăm sóc toàn diện cho bệnh nhi, điều trị bệnh nhân nội trú với các bệnh như: suy dinh dưỡng, còi xương, hội chứng ruột ngắn,... Có thể nói hội chứng ruột ngắn là mặt bệnh chủ yếu tại khoa Dinh dưỡng-lâm sàng, số lượng bệnh nhi trung bình mỗi năm 30 bệnh nhân/năm và xu hướng ngày càng tăng. 1.1.3. Ảnh hưởng của hội chứng ruột ngắn đến sự hấp thu chất dinh dưỡng 1.1.3.1. Sự thích ứng của ruột còn lại: Thuật ngữ “thích ứng ruột" được sử dụng trong lâm sàng nhằm để chỉ sự phục hồi chức năng ruột sau khi cắt bỏ ruột. Sự thích ứng của ruột bắt đầu sớm nhất là 24 - 48 giờ sau phẫu thuật và có thể kéo dài đến 18 - 24 tháng. Sự thích ứng ruột được miêu tả đầu tiên năm 1950 và được mô tả kỹ hơn trong các thập kỷ sau. Sự thích ứng của đoạn ruột còn lại là yếu tố quan trọng trong việc xác định xem bệnh nhân HCRN sẽ tiến triển nặng hơn với suy giảm chức năng ruột vĩnh viễn, dẫn đến phụ thuộc hoàn vào TPN, thất bại trong điều trị HCRN. Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy, 24h - 48h sau khi phẫu thuật, đoạn ruột còn lại phải trải qua quá trình để thích ứng, đặc trưng bởi sự tăng sinh tế bào biểu mô niêm mạc ruột. Độ dài của nhung mao, bề mặt hấp thu của ruột tăng lên dẫn đến quá trình tiêu hóa- hấp thu cũng được dần cải thiện. Sự thích ứng của ruột sau phẫu thuật cắt bỏ ruột ở bệnh nhân HCRN là quá trình gồm những thay đổi bù đắp trong cấu trúc, kiến trúc niêm mạc và chức năng của ruột còn lại nhằm tăng diện tích bề mặt hấp thu và khôi phục khả năng của 7 ruột còn lại để hấp thụ chất lỏng, chất điện giải và chất dinh dưỡng với số lượng đầy đủ nhằm đáp ứng nhu cầu tăng trưởng và duy trì của cơ thể. Những thay đổi về phục hồi điển hình trong niêm mạc bao gồm kéo dài theo chiều dọc của vi nhung mao, làm tăng số lượng enterocyte trên mỗi vi nhung mao, tăng chức năng ruột để tăng hấp thu chất dinh dưỡng. Hồi tràng thông thường có ít diện tích bề mặt hấp thu và các nhung mao ngắn hơn nên khả năng thích nghi lớn hơn so với hỗng tràng. Tăng sản niêm mạc, màng nhày ruột không xảy ra khi không có dinh dưỡng đường ruột (sơ đồ 1.1). Tuy hầu hết các nghiên cứu đánh giá khả năng thích nghi của ruột được tiến hành trên thực nghiệm động vật nhưng trên lâm sàng cũng đã quan sát thấy tình trạng teo niêm mạc ruột ở những bệnh nhân chỉ sử dụng dinh dưỡng ngoài đường ruột, dinh dưỡng đường ruột đã làm tăng đáng kể độ dài của các nhung mao và vi nhung mao và làm tăng diện tích hấp thu bề mặt. Ruột dường như có khả năng tiết ra một số chất trung gian làm tăng sinh tế bào tuyến của ruột. Nồng độ gastrin cũng thường tăng cao hơn sau phẫu thuật và gastrin được biết là có vai trò dinh dưỡng cho cả dạ dày và đoạn ruột non nơi gần với dạ dày. Ngoài ra còn có một số yếu tố khác có vai trò kích thích sự thích nghi của ruột đó là các glucagon do tế bào ruột tiết ra (glucagon like peptid 2) có khả năng kích thích tăng sinh các vi nhung mao ngay trong 4 ngày sau phẫu thuật, ngoài ra còn có vai trò của insulin like growth factor I (IGF1), hormon tăng trưởng. Dinh dưỡng đường ruột kích thích sự tăng trưởng và thích nghi của đoạn ruột còn lại là do dinh dưỡng đường ruột cung cấp năng lượng, dinh dưỡng cho các tế bào ruột, đồng thời kích thích đường tiêu hóa bài tiết ra các chất có vai trò kích thích tăng sinh màng nhày của niêm mạc ruột [26], [27]. 8 Gan Kích thích tái hấp thu Thích nghi Tụy Dạ dày Ruột non Tăng bài tiết dịch và Pr do các các chất dinh dưỡng đường ruột Dinh dưỡng đường ruột Các hocmon nuôi dưỡng được sx và đi vào máu, kích thích sự thích nghi tại các vị trí khác nhau Dinh dưỡng đường ruột Kích thích hấp thu trực tiếp Khả năng thích nghi tại chõ Sơ đồ 1.1: Dinh dưỡng đường ruột kích thích khả năng thích nghi của ruột Trong 6 tháng đầu sau phẫu thuật, giai đoạn này được đặc trưng bởi tăng bài tiết acid, tăng bài tiết gastric. Những thay đổi thích nghi khác trong HCRN bao gồm tăng sản niêm mạc, tăng lưu lượng máu qua niêm mạc, tăng cường sự hấp thu của đoạn ruột còn lại, cùng với tăng tiết dịch tụy và mật. Sự tăng tiết để thích nghi này có thể kéo dài đến 2 năm hoặc hơn. Do vậy, một số bệnh nhân HCRN có chức năng của đoạn ruột còn lại không đảm bảo đủ cho việc hấp thu nước, điện giải và chất dinh dưỡng nên phải phụ thuộc vào PN, nhưng với thời gian, ruột có thể thích nghi và lúc này bệnh nhân có thể hấp thu được chất dinh dưỡng bởi đoạn ruột còn lại mà không bị phụ thuộc vào PN. 1.1.3.2. Sinh lý bệnh Có mối liên quan tuyến tính giữa chiều dài cơ thể, tốc độ tăng trưởng của trẻ và chiều dài của ruột. Thời kỳ sơ sinh chiều dài trung bình của ruột là 200-275cm. Tăng trưởng chiều dài ruột tiếp tục trong suốt quá trình sau sinh đến khi trưởng thành. Trong năm đầu cùng với tăng trưởng nhanh về chiều dài cơ thể thì sự tăng trưởng chiều dài của ruột cũng tăng nhanh và sau đó chậm dần. Nhìn chung chiều dài của ruột gấp 6 lần chiều dài của cơ thể và người lớn chiều dài của ruột trung bình 6-7m. Hỗng tràng là đoạn ruột đầu 9 tiên tiêu hóa và hấp thu hầu hết các chất dinh dưỡng. Cắt bỏ hỗng tràng gây nên vĩnh viễn mất khả năng hấp thu của hầu hết các chất dinh dưỡng. Sự kết nối chặt chẽ các tế bào biểu mô niêm mạc ruột cho phép các chất dinh dưỡng được vận chuyển vào máu theo cơ chế vận chuyển tích cực và chênh lệch áp lực thẩm thấu, áp lực keo. Khi các chất dinh dưỡng được tập trung với nồng độ cao tại hỗng tràng gây tăng áp lực thẩm thấu dẫn đến một khối lượng lớn nước và chất điện giải không thể hấp thu ở hỗng tràng và đi xuống hồi tràng và lượng dịch cũng như chất điện giải, dinh dưỡng sẽ được tái hấp thu ở hồi tràng và đại tràng (sơ đồ 1.2). Nếu hồi tràng bị cắt bỏ, thì đoạn ruột đầu tiên có nhiệm vụ tái hấp thu chất dinh dưỡng bị vĩnh viễn mất đi khả năng này và đại tràng không thể có đủ chức năng cho quá trình tái hấp thu dịch, điện giải và chất dinh dưỡng. Kết quả là bệnh nhân cắt bỏ hồi tràng sẽ mất một lượng lớn dịch và điện giải cũng như chất dinh dưỡng khi mà cho ăn với một lượng thức ăn nhiều và nhanh hoặc thức ăn có đậm độ cao carbonhydrate, đường đơn. Hồi tràng cũng là vị trí đầu tiên hấp thu B12 và tái hấp thu acid mật. Do vậy, khi hồi tràng bị cắt bỏ thì các receptor đặc biệt cho sự hấp thu B12, acid mật không thể được hấp thu thay thế bởi đại tràng hay hỗng tràng được và dẫn đến ngày càng suy giảm khả năng hấp thu B12 và acid mật. Từ từ, quá trình thích ứng ruột thì sự hấp thu các chất dinh dưỡng cũng có thể có được. Tuy nhiên, khi hồi tràng bị cắt bỏ với đoạn lớn, thường 100cm ở người lớn và tỷ lệ tương đương ở trẻ em sẽ dẫn đến giảm acid mật dẫn đến giảm hấp thu chất béo và các vitamin tan trong dầu và quá trình này thường không thích ứng theo thời gian. Cắt bỏ hỗng tràng có khả năng dung nạp tốt hơn. Hồi tràng có đặc điểm là các vi nhung mao ngắn hơn, nhiều tổ chức lympho, biểu mô ruột ít xốp và rỗng hơn nên nhiều chất dinh dưỡng sẽ bị mất đi khi thức ăn có áp lực thẩm thấu cao. Sự kết hợp của thích ứng ruột, dự trữ B12, Protein vận chuyển acid mật, biểu mô ruột ít rỗng và xốp nên có khả năng tái hấp thu dịch và dung nạp tốt hơn so với việc cắt bỏ hỗng tràng. 10 Sơ đồ 1.2: Tăng ALTT ở ruột gây tăng bài tiết dịch từ đoạn gầndựa vào khả năng tái hấp thu của đoạn xa ruột non và đại tràng Đường tiêu hóa còn là nơi tổng hợp một số hormone quan trọng. Nhiều hormone trong số này được sản xuất ra từ hồi tràng (peptid YY) có vai trò quan trọng trong điều hòa thời gian trống dạ dày và thời gian vận chuyển qua ruột. Cắt bỏ 1 lượng lớn ruột dẫn đến làm chậm thời gian trống dạ dày tá tràng, đó là yếu tố chính trong sự thích nghi làm tăng thời gian vận chuyển ở ruột. Cắt bỏ ruột như là việc loại bỏ cơ chế feedback âm trong cơ chế ức chế bài tiết gastrin vầ giảm sản suất acid dạ dày, sản xuất gastrin dẫn đến hậu quả của bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản, loét, tuy nhiên tăng bài tiết acid quá mức thường diễn biến thầm lặng và sau thời gian tình trạng này sẽ dần được cải thiện. Một số chất dinh dưỡng được hấp thu chủ yếu ở tá tràng, vì thế khi cắt bỏ tá tràng sẽ làm giảm hấp thu sắt và folat. Nếu đầu gần của ruột bị cắt bỏ sẽ giảm hấp thu Ca gây thiếu Ca. Mất van hồi manh tràng sẽ làm cho tình trạng bệnh lý nặng hơn đăc biệt là khi có cắt bỏ hồi tràng kèm theo. Van hồi manh tràng như là một hàng rào chắn ngăn không cho vi khuẩn từ đại tràng vào ruột non, đồng thời nó điều hòa lượng dịch và chất dinh dưỡng từ ruột non xuống đại tràng. Cắt bỏ đoạn cuối của hồi tràng và van hồi manh tràng dẫn đến tăng sinh quá mức vi khuẩn ở ruột non [26].