Tài liệu Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân trước và sau ghép thận tại bệnh viện bạch mai năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI =========== VŨ THỊ HÀ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2018 - 2019 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI =========== VŨ THỊ HÀ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2018 - 2019 Chuyên ngành: Dinh dưỡng Mã số: 60720303 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ DINH DƯỠNG Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. Chu Thị Tuyết PGS.TS. Trần Thị Phúc Nguyệt HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng và sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô của Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm, Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập tại trường. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng và sâu sắc tới TS.BS Chu Thị Tuyết - Giám đốc Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai và PGS.TS Trần Thị Phúc Nguyệt - giảng viên bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm, Trường Đại học Y Hà Nội, đã luôn tận tình chỉ dạy, định hướng, tạo cơ hội học tập và truyền lửa tình yêu với nghề cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới cán bộ nhân viên Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng và Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai đã luôn giúp đỡ, hướng dẫn tận tình và tiếp thêm động lực cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại Bệnh viện. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn và lời chúc sức khỏe đến tất cả người bệnh ghép thận tại bệnh viện đã cho phép tôi có được những thông tin giúp đỡ tôi hoàn thành nghiên cứu này. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến bố mẹ và những người thân trong gia đình cùng toàn thể bạn bè đã động viên, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn. Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2018 Học viên Vũ Thị Hà LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Phòng đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội. - Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng. - Bộ môn Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm - Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa. Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân trước và sau ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2018 - 2019” này là do tôi thực hiện. Các kết quả, số liệu trong luận văn đều có thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào. Hà Nội, ngày 2 0 tháng 05 năm 2019 Học viên Vũ Thị Hà DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT. BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BTM : Bệnh thận mạn CED : Chronic Ennergy Deficiency (Thiếu năng lượng trường diễn) ĐTĐ : Đái tháo đường HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HDL-C : High Density Lipoprotein Cholesterol (Cholesterol trong lipoprotein tỷ trọng cao) HLA : Human Leucocyte Antigen (Kháng nguyên bạch cầu người) IBW : Ideal Body Weight (Cân nặng lí tưởng) KDOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (Hội đồng lượng giá kết quả bệnh thận Quốc Gia Hoa Kỳ) LDL-C : Low Density Lipoprotein Cholesterol (Cholesterol trong lipoprotein tỷ trọng thấp) MLCT : Mức lọc cầu thận NCKN : Nhu cầu khuyến nghị REE : Resting Energy Expenditure (Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ngơi) SGA : Subjective Global Assessment (Đánh giá tổng thể chủ quan) STM : Suy thận mạn THA : Tăng huyết áp TNTCK : Thận nhân tạo chu kì TTDD : Tình trạng dinh dưỡng ƯCMD : Ức chế miễn dịch WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.........................................................................3 1.1. Bệnh thận mạn tính và suy thận mạn.......................................................3 1.1.1. Giải phẫu, sinh lý, chức năng của thận..............................................3 1.1.2. Định nghĩa bệnh thận mạn.................................................................3 1.1.3. Các giai đoạn bệnh thận mạn.............................................................4 1.1.4. Dịch tễ học bệnh thận mạn................................................................5 1.1.5. Các phương pháp điều trị bệnh thận mạn............................................6 1.2. Tổng quan về ghép thận...........................................................................7 1.2.1. Chỉ định và chống chỉ định của ghép thận.........................................8 1.2.2. Theo dõi và điều trị sau ghép thận.....................................................9 1.3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ghép thận....................12 1.3.1. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng..........................13 1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ghép thận......................................................................................................18 1.3.3. Dinh dưỡng khuyến nghị cho người bệnh trước và sau ghép thận..22 1.3.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước......................................25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......28 2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................28 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................28 2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................28 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................28 2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu.......................................................................28 2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu....................................................28 2.3.4. Phương pháp tiến hành....................................................................30 2.3.5. Các kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu.........................................31 2.3.6. Một số chỉ tiêu sử dụng trong đánh giá...........................................32 2.4. Sai số và cách khắc phục sai số................................................................36 2.4.1. Các sai số có thể gặp phải..................................................................36 2.4.2. Cách khắc phục sai số........................................................................36 2.5. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu........................................................36 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu......................................................................37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................38 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu...............................................38 3.2. Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh trước khi ghép thận.......................42 3.3. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu sau ghép thận.............45 3.3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau ghép........................45 3.3.2. Tình trạng dinh dưỡng sau ghép........................................................51 3.4. Thực trạng nuôi dưỡng của bệnh nhân trước và sau ghép thận................54 3.4.1. Nuôi dưỡng người bệnh trước ghép...................................................54 3.4.2. Nuôi dưỡng người bệnh sau ghép......................................................55 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................62 4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu...............................................62 4.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước và sau ghép thận..........................68 4.2.1. Tình trạng dinh dưỡng trước ghép.....................................................68 4.2.2. Tình trạng dinh dưỡng sau ghép........................................................72 4.3. Đánh giá khẩu phần ăn của đối tượng nghiên cứu...................................74 4.3.1. Khẩu phần ăn trước khi ghép thận.....................................................74 4.3.2. Khẩu phần ăn sau khi ghép thận........................................................75 KẾT LUẬN..................................................................................................82 KHUYẾN NGHỊ..........................................................................................84 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI 2002......................5 Bảng 1.2: So sánh các chỉ số hóa sinh trong đánh giá dinh dưỡng.................16 Bảng 1.3: Các giai đoạn của bệnh thận mạn và hậu quả chuyển hóa..............18 Bảng 1.4: Nhu cầu các vitamin ở bệnh nhân TNTCK....................................23 Bảng 2.1: Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của WHO......................................33 Bảng 2.2: Phân loại nguy cơ suy dinh dưỡng theo chỉ số SGA......................33 Bảng 2.3: Ngưỡng đánh giá một số chỉ số cận lâm sàng................................34 Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu theo tuổi.....................38 Bảng 3.2: Một số đặc điểm của người bệnh trước ghép..................................39 Bảng 3.3: Thời gian điều trị thay thế thận trước ghép....................................40 Bảng 3.4: Đặc chung của người bệnh trước ghép...........................................41 Bảng 3.5: Chỉ số Sắt huyết thanh ở bệnh nhân trước ghép.............................42 Bảng 3.6: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI) trước ghép........................................................................................................43 Bảng 3.7: Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh trước ghép theo các chỉ số hóa sinh...........................................................................................................43 Bảng 3.8: Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng theo phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng (SGA)........................................................................................44 Bảng 3.9: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu trong 7 ngày sau ghép 45 Bảng 3.10: Thay đổi Hemoglobin trung bình của người bệnh trước và sau ghép thận 7 ngày.............................................................................................45 Bảng 3.11: Thay đổi huyết áp trung bình của người bệnh trước và sau ghép thận 7 ngày......................................................................................................46 Bảng 3.12: MLCT của bệnh nhân sau ghép....................................................47 Bảng 3.13: Mức lọc cầu thận ngày 7 và một số yếu tố liên quan....................47 Bảng 3.14: Kali trung bình của người bệnh sau ghép thận.............................50 Bảng 3.15: Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh ngày 7 sau ghép theo BMI .........................................................................................................................51 Bảng 3.16: Sự thay đổi cân nặng của bệnh nhân sau ghép 7 ngày so với trước ghép.................................................................................................................51 Bảng 3.17: Sự thay đổi cân nặng của bệnh nhân sau ghép 7 ngày so với trước ghép và một số yếu tố liên quan......................................................................53 Bảng 3.18: Giá trị các chất sinh năng lượng trong khẩu phần trước ghép thận .........................................................................................................................54 Bảng 3.19: Một số đặc điểm nuôi dưỡng sau ghép.........................................55 Bảng 3.20: Nuôi dưỡng bệnh nhân 7 ngày sau phẫu thuật..............................56 Bảng 3.21: Phần trăm năng lượng trung bình/ngày nhận được theo đường tiêu hóa so với tổng năng lượng trung bình của người bệnh..................................57 Bảng 3.22: Mức năng lượng và protein trung bình mỗi ngày theo cân nặng của người bệnh................................................................................................58 Bảng 3.23: Tỷ lệ người bệnh được nuôi dưỡng đủ theo nhu cầu khuyến nghị .........................................................................................................................59 Bảng 3.24: Thành phần vi chất trung bình trên ngày của người bệnh trước và 7 ngày sau ghép...............................................................................................60 DANH MỤC BIỂU ĐỒ. Biểu đồ 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu theo giới.................38 Biểu đồ 3.2: Chỉ số Transferin huyết thanh của người bệnh trước ghép........42 Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa BMI người bệnh trước ghép và MLCT ngày 7 sau ghép...........................................................................................................49 Biểu đồ 3.4: Thay đổi số lượng nước tiểu 24 giờ sau ghép.............................49 Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi cân nặng của người bệnh 7 ngày sau ghép..............52 Biểu đồ 3.6: Năng lượng trong khẩu phần ăn theo đường nuôi dưỡng...........57 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................30 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn (BTM) là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra, gây ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống và tinh thần của người bệnh, là gánh nặng với xã hội. Hiện nay, đang áp dụng hai phương pháp điều trị thay thế thận là lọc máu ngoài thận (gồm: lọc màng bụng, thận nhân tạo chu kỳ) và ghép thận. So với lọc máu ngoài thận, ghép thận là phương pháp duy nhất cải thiện cả chức năng nội tiết và ngoại tiết của thận, làm cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của người bệnh [1],[2]. Ghép thận là biện pháp điều trị tối ưu cho đa số bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối, nguy cơ tử vong ở người bệnh ghép thận chỉ bằng một nửa so với người bệnh lọc máu chu kỳ [2]. Cùng với tiến bộ của y học, quy trình kỹ thuật ghép thận ngày càng được hoàn thiện. Tuy nhiên, thời gian hoạt động của thận ghép và thời gian sống thêm phụ thuộc rất nhiều yếu tố, trong đó bao gồm tình trạng dinh dưỡng của người bệnh [3],[4],[5]. Ngoài sự ảnh hưởng của bệnh lý suy thận, người bệnh còn phải trải qua một cuộc phẫu thuật và sau đó là sử dụng lâu dài các thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD), làm tình trạng dinh dưỡng càng bị ảnh hưởng trầm trọng [6]. Có nhiều bằng chứng gợi ý về sự hiện diện của suy dinh dưỡng protein – năng lượng phối hợp với tình trạng viêm ở bệnh nhân suy thận mạn làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, chậm lành vết thương [7] và có liên quan đến sự gia tăng yếu tố nguy cơ tử vong do tai biến tim mạch ở bệnh nhân lọc máu ngoài thận [8],[9]. Tình trạng dinh dưỡng trước ghép ảnh hưởng đến kết quả sau ghép. Béo phì tại thời điểm ghép có liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng thận chậm chức năng, biến chứng phẫu thuật và sự hồi phục sau thiếu máu, làm tăng các nguy cơ mạch vành, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường [10]. 2 Chế độ ăn hạn chế protein trong giai đoạn sau ghép ổn định có thể làm giảm đáng kể bài tiết protein tiết niệu 24 giờ, sự hạn chế protein trong chế độ ăn không liên quan đến những thay đổi trong protein huyết thanh [11]. Trong nước, đã có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ suy dinh dưỡng của người bệnh BTM hay của người bệnh sau phẫu thuật, nhưng chưa có nhiều các nghiên cứu cụ thể về tình trạng dinh dưỡng của riêng đối tượng người bệnh ghép thận. Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh (2011) trên 150 bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kỳ cho thấy có 37,3% bệnh nhân thiếu năng lượng trường diễn theo BMI [12]. Sau ghép thận, tỷ lệ thiếu máu của bệnh nhân tăng đáng kể, xuất hiện thêm các trường hợp thiếu máu vừa và nặng, sau ghép một tuần, nồng độ hemoglobin giảm chỉ còn 100,6 ± 10,7 g/l, trong đó có 75,8% thiếu máu vừa và 4,8% thiếu máu nặng [13]. Nhiều nghiên cứu cho thấy, có hiện tượng tăng xuất hiện mới thừa cân và béo phì sau ghép thận [14],[11],[10] do sự kiểm soát kém chế độ ăn sau ghép và các thuốc ƯCMD [11],[15]. Từ cơ sở khoa học và thực tiễn trên, đề tài “Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân trước và sau ghép thận tại bệnh viện Bạch Mai năm 2018 – 2019” được thực hiện nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trước và sau ghép thận tại bệnh viện Bạch Mai năm 2018 - 2019. 2. Mô tả thực trạng nuôi dưỡng của bệnh nhân trước và sau ghép thận tại bệnh viện Bạch Mai năm 2018 - 2019. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Bệnh thận mạn tính và suy thận mạn 1.1.1. Giải phẫu, sinh lý, chức năng của thận Thận là cơ quan quan trọng sống còn của cơ thể. Hai thận của người trưởng thành nặng khoảng 300g, chiếm 0,5% khối lượng cơ thể. Thận hình hạt đậu, nằm ngoài phúc mạc, ở hai bên cột sống [16]. Mỗi thận có tới khoảng 1 – 1,5 triệu tiểu đơn vị thận (neuphron) liên kết với nhau bằng các tổ chức liên kết, mạch máu và ống thận. Hoạt động chuyển hóa của thận rất mạnh ước tính sử dụng 8 – 10% lượng oxy của cơ thể. Hàng ngày khoảng 1000 – 1500 lít máu qua thận, 10% trong số đó làm nhiệm vụ cung cấp cho thận còn lại 90% làm nhiệm vụ bài tiết. Thận có các chức năng [17]: - Bài tiết các chất cặn bã bằng cơ chế lọc và tái hấp thu. - Tham gia điều hòa thăng bằng acid – base nhờ cơ chế bài tiết ion hydro. - Tham gia điều hòa cân bằng nước và điện giải. - Tham gia chuyển hóa các chất và tổng hợp một số chất như acid hyppuric, ucocrom. - Chức năng nội tiết: tiết Renin và erythropoetin. Thận là cơ quan có tính thích ứng tốt, tại một thời điểm, chỉ có một số neuphron hoạt động chức năng, còn lại ở trạng thái nghỉ. Cắt bỏ một thận, thận còn lại vẫn hoàn toàn đảm bảo nhiệm vụ chức năng hằng định nước và nội môi, không có sự tích tụ các thành phần đào thải liên quan đến chức năng thận. Số cầu thận không tăng lên, nhưng mỗi cầu thận phì đại thêm khiến chức năng thận vẫn được đảm bảo [18]. 1.1.2. Định nghĩa bệnh thận mạn 4 Theo Hội đồng lượng giá kết quả bệnh thận Quốc gia Hoa Kỳ năm 2002 (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative- KDOQI 2002) BTM được chẩn đoán dựa vào một trong hai tiêu chuẩn sau [19]: (1) Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng, được chứng minh bằng những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của thận có kèm hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận biểu hiện bằng: bất thường về mô bệnh học hoặc có bằng chứng tổn thương thận bao gồm những bất thường về máu, nước tiểu hoặc xét nghiệm hình ảnh học. (2) Độ lọc cầu thận giảm dưới 60ml/phút/1,73m2 da kéo dài trên 3 tháng, kèm hoặc không kèm tổn thương thận. Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả là sự xơ hóa các neuphro chức năng, gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, thận không còn khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi dẫn đến hàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa của các cơ quan trong cơ thể. Nguyên nhân có thể do khởi đầu từ một bệnh ở cầu thận, ở ống kẽ thận, hệ mạch thận, gây xơ hóa và giảm sút các loại neuphron chức năng. Ba nhóm nguyên nhân hàng đầu gây BTM giai đoạn cuối trên thế giới là (1) đái tháo đường (ĐTĐ), (2) tăng huyết áp (THA), (3) bệnh cầu thận. Nếu tại các nước đã phát triển, đái tháo đường vẫn chiếm ưu thế trong khi tại các nước đang phát triển, nguyên nhân hằng đầu vẫn là bệnh cầu thận (30-48%) [20]. 1.1.3. Các giai đoạn bệnh thận mạn Theo KDOQI năm 2002, bệnh thận mạn được phân thành 5 giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR) ước đoán bằng công thức ước tính mức lọc cầu thận từ creatinin huyết thanh MDRD 5 (Modification of Diet in Renal Disease) hoặc bằng độ thanh lọc creatinin có hiệu chỉnh theo diện tích cơ thể, tuổi và giới theo công thức Cockcroft Gault [19]. Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI 2002 Giai đoạn Mô tả Mức lọc cầu thận 1 Tổn thương thận với chức năng thận (ml/phút/1,73 m2 da) ≥ 90 2 3 4 5 bình thường hoặc tăng GFR Giảm nhẹ GFR GFR giảm mức độ trung bình GFR giảm nặng Suy thận 60 – 89 30 – 59 15 – 29 <15 Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V. Khi BTM tiến triển tới giai đoạn V, bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối và có chỉ định điều trị thay thế thận. 1.1.4. Dịch tễ học bệnh thận mạn Bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu. Đây là một tình trạng bệnh lý có tần suất mắc tăng nhanh và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ. Suy thận mạn, đặc biệt là giai đoạn phải điều trị thay thế, thực sự là một gánh nặng bệnh tật của xã hội [19]. Ở Mỹ tỷ lệ bệnh thận giai đoạn 1 - 4 tăng từ 10% từ giai đoạn năm 1988 1994 lên 13,1% giai đoạn 1999 – 2004 [21]. Một điều tra cắt ngang ở Trung Quốc vào năm 2012 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh thận mạn ở Trung Quốc là 10,8% 6 tương đương 119,5 triệu người, trong đó tỷ lệ có suy thận mạn là 1,7% [22]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào ở quy mô toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính, chủ yếu là các kết quả báo cáo mang tính chất dịch tễ của một vùng cụ thể. Tác giả Võ Tam năm 2004 cho thấy tỷ lệ suy thận mạn ở tỉnh Thừa Thiên Huế chiếm 0,92% trong số người trong cộng đồng được khảo sát [23]. 1.1.5. Các phương pháp điều trị bệnh thận mạn Điều trị bệnh thận mạn phụ thuộc vào giai đoạn bệnh với mục tiêu: điều trị nguyên nhân nếu có thể, làm chậm tiến triển của BTM, điều trị các biến chứng nếu có. Các bước cụ thể [19]: Bước 1: Làm chậm tiến triển của BTM. Bước 2: Phát hiện và điều trị các bệnh kèm theo. Bước 3: Phát hiện và điều trị các biến chứng BTM (thiếu máu, dinh dưỡng...) Bước 4: Chuẩn bị tinh thần và thể lực cho điều trị thay thế. Điều trị bảo tồn: khống chế tăng huyết áp, chống nhiễm khuẩn và giải quyết các ổ loét hoại tử hoặc xuất huyết, chống thiếu máu do suy thận. Điều trị thay thế trong bệnh thận mạn giai đoạn cuối thường sử dụng các phương pháp: - Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc): vận chuyển các chất qua màng bụng bao gồm 3 quá trình xảy ra đồng thời: khuếch tán, siêu lọc và hấp phụ. Có 4 phương thức chính trong lọc màng bụng: Lọc màng bụng liên tục ngoại trú, lọc màng bụng chu kỳ liên tục, lọc màng bụng gián đoạn về đêm, lọc màng bụng tự động. Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm về điều trị và chi phí, nhưng phụ 7 thuộc nhiều vào tình trạng màng bụng, không duy trì được sau vài năm, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống và không cải thiện được chức năng nội tiết. - Thận nhân tạo chu kỳ (TNTCK): Dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo cùng các dụng cụ tiêu hao đi kèm để lọc bớt nước và các sản phẩm chuyển hóa từ trong máu ra ngoài cơ thể. Số lần lọc máu trong tuần phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và tình trạng đáp ứng của người bệnh. Phương pháp này có chỉ định rộng rãi, duy trì được nhiều năm nhưng nhiều nhược điểm: nhiều biến chứng, chi phí đắt đỏ, bệnh nhân phải phụ thuộc hoàn toàn vào các trung tâm lọc máu, cần thêm người chăm sóc, thao tác kĩ thuật khó, chất lượng cuộc sống suy giảm, không điều chỉnh được chức năng nội tiết của thận - Ghép thận: là phương pháp mới nhất và duy nhất có thể điều chỉnh được cả chức năng nội tiết và ngoại tiết của thận. 1.2. Tổng quan về ghép thận Lịch sử ghép tạng bắt bắt đầu từ ghép thận. Ghép thận là sự lựa chọn tốt nhất cho BN bệnh thận mạn giai đoạn cuối, ghép thận có những đặc điểm ưu việt hơn lọc máu chu kỳ về chất lượng cuộc sống, giá trị kinh tế và thời gian sống thêm của BN. Thời gian sống thêm của bệnh nhân phụ thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc, sự phù hợp HLA (Human Leucocyte Antigen – Kháng nguyên bạch cầu người), thời gian thiếu máu lạnh và các biến chứng thải ghép, thuốc ƯCMD sau ghép. Có thể ghép thận của người sống cùng huyết thống hay không cùng huyết thống, của người đã chết não. Tất cả các kiểu ghép thận đều cần điều trị bằng thuốc ƯCMD lâu dài để chống thải ghép [24]. Ưu điểm: - Tỷ lệ thành công cao, cứu sống được người bệnh. - Sau khi ghép thận, bệnh nhân cảm thấy khỏe mạnh gần như người bình thường do cải thiện được cả chức năng nội tiết và ngoại tiết. 8 - Không phải quá kiêng khem trong ăn uống nhiều như trước. Hạn chế: - Phụ thuộc vào nguồn thận hiến. - Phải sử dụng thuốc chống thải ghép lâu dài. - Chi phí ghép thận cao. - Chi phí chống thải ghép cao. Ca ghép thận thành công đầu tiên trên thế giới được thực hiện vào năm 1954 tại Boston (Hoa Kỳ) bởi Murray và Meril, sau đó, rất nhiều quốc gia đã tiến hành phương pháp này và đạt hiệu quả tốt [2]. Tính đến năm 2004 đã có tới 91/192 quốc gia trên thế giới có khả năng ghép thận với các trình độ khác nhau. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO – World Health Organization), cho đến 1/11/2016, ở Mỹ, có khoảng 100791 người bệnh nằm trong danh sách chờ ghép thận, khoảng 3000 người bệnh mới được thêm vào danh sách này mỗi tháng, năm 2014, 17107 người bệnh được thực hiện ghép thận [25]. Ở Việt Nam, ngày 2/2/1991 bộ Y tế đã thành lập Ban chỉ đạo ghép thận quân dân y, ngày 4/6/1992 ca ghép thận đầu tiên tại Việt Nam đã được thực hiện thành công tại Bệnh viện 103 – Học viện Quân y, với sự giúp đỡ của chuyên gia Đài Loan và sự tham gia của các bệnh viện khác như Việt Đức, Bạch Mai, Chợ Rẫy, Trung ương Huế. Ngày 28 và 29/12/1992 hai ca ghép thận đầu tiên ở phía Nam cũng được thực hiện thành công tại bệnh viện Chợ Rẫy [26]. Đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về ghép thận trên nhiều khía cạnh khác nhau như kỹ thuật ngoại khoa, miễn dịch ghép, điều trị sau ghép, ứng dụng các thuốc thải ghép mới..., quy trình ghép thận ngày càng được hoàn thiện. Năm 2006, Bộ Y tế đã ra quy trình kỹ thuật ghép thận từ người hiến sống. 9 1.2.1. Chỉ định và chống chỉ định của ghép thận 1.2.1.1.Chỉ định ghép thận - Suy thận mạn giai đoạn cuối có nguyện vọng được ghép thận [1],[2]. - Tuổi không phải là một chống chỉ định cho việc ghép thận. Ghép thận cải thiện sống còn và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân trẻ mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối, nhưng vẫn còn nhiều tranh luận về việc ghép thận cho bệnh nhân lớn tuổi. Bệnh nhân cần được đánh giá toàn diện trước ghép, cân nhắc giữa rủi ro và lợi ích có được. Bệnh nhân phải được thông báo về những mối nguy hiểm tiềm tàng của việc ghép thận, gia tăng nguy cơ khi ghép thận ở người lớn tuổi, trong đó có tỷ lệ tử vong cao trong năm đầu tiên sau khi ghép, do đó, sức khỏe bệnh nhân phải bảo đảm để phẫu thuật ghép thận và phục hồi sau ghép. Ở bệnh nhân trên 65 tuổi, ghép thận làm giảm tỷ lệ tử vong so với bệnh nhân trong danh sách chờ và các kết quả tốt đã được báo cáo ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi này. Ở những bệnh nhân lọc máu lớn tuổi chuẩn bị ghép thận, cần chú ý đến bệnh lý tim mạch kèm theo và cả ung thư có thể có từ trước [24],[2]. - Có tình trạng toàn thân và tình trạng mạch máu vùng chậu tốt để có thể tiến hành phẫu thuật ghép thận. - Tình trạng tim mạch ổn định, huyết áp được kiểm soát tốt. 1.2.1.2.Chống chỉ định của ghép thận - Bệnh lý ác tính. - Nhiễm khuẩn cấp chưa kiểm soát. - Bệnh lý tim mạch: Bệnh lý động mạch ngoại biên nhất là bệnh mạch máu vùng chậu, bệnh tắc nghẽn mạch máu não. - Béo phì: do tăng tỷ lệ biến chứng, thải ghép. 10 - Bệnh lý đông máu (không bao gồm các bệnh nhân đang điều trị thuốc chống đông: wafarin, ). - Nguy cơ bệnh thận tái phát: các bệnh bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ (LCDD- light chain deposition disease), nhiễm oxalat nguyên phát và viêm cầu thận có kháng thể kháng màng đáy cầu thận (anti-GBM). Ở những bệnh nhân có bệnh lý hệ thống (ví dụ lupus, viêm mạch máu, hội chứng tán huyết tăng urê máu), các bệnh tiềm ẩn cần điều trị thuyên giảm trước ghép [24],[2]. 1.2.2. Theo dõi và điều trị sau ghép thận 1.2.2.1.Biến chứng sau ghép thận  Các biến chứng do phẫu thuật - Biến chứng mạch máu: biến chứng về động mạch hay gặp hơn tĩnh mạch như là: thuyên tắc động mạch thận, thuyên tắc tĩnh mạch thận, hẹp động mạch thận, bục miệng nối mạch máu,... - Nhiễm trùng vết mổ. - Rò nước tiểu, tắc hoặc hẹp niệu quản, trào ngược niệu quản, sỏi niệu quản,... - Chảy máu sau mổ.  Biến chứng thải ghép sau ghép - Thải ghép: thải ghép tối cấp (xảy ra ngay lập tức khi tháo kẹp), thải ghép cấp tính (xảy ra giữa ngày thứ 10 và tháng thứ 3 sau ghép), thải ghép mạn tính (xảy ra do cơ chế miễn dịch của thải ghép). - Thận chậm chức năng: Thận ghép chưa hoạt động ngay sau ghép, cần lọc máu hỗ trợ trong thời gian 7 ngày đầu sau ghép thận.  Biến chứng nội khoa sau ghép - Các biến chứng về tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng, chậm tiêu, táo bón, tăng nguy cơ viêm loét dạ dày tá tràng do tác dụng phụ của các