Tài liệu Tình trạng dinh dưỡng và khẩu phần của người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện đa khoa đức giang năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MAI NHIÊN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN CỦA NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG NĂM 2018 Chuyên ngành : Dinh dưỡng Mã số đào tạo : 60729303 LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1.GS.TS Lê Thị Hương 2.TS Nguyễn Trọng Hưng HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập tại Bộ môn Dinh dưỡng, Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, Trường Đại học Y hà Nội, đến nay tôi đã hoàn thành luân văn tốt nghiệp và chương trình đào tạo Thạc sỹ dinh dưỡng. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội; Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng; Phòng đào tạo sau đại học; Quý Thầy, Cô trong các bộ môn của nhà trường; Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi học tập, rèn luyện và tu dưỡng tại trường. Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Khám bệnh, Phòng khám quản lý Hen-COPD, Khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Đa khoa Đức Giang đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và thực hiện thu thập số liệu hoàn thành luận văn này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn đến: GS.TS Lê Thị Hương và TS Nguyễn Trọng Hưng là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tận tình, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập cũng như quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp này. Xin gửi lời cảm ơn đến các bạn, đồng nghiệp của tôi, những người đã giúp đỡ, chia sẻ cùng tôi những khó khăn, kiến thức cũng như kinh nghiệm hoàn thành khóa luận này. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình tôi, những người luôn hỗ trợ, tạo điều kiện, động viên, làm chỗ dựa tinh thần cho tôi yên tâm, tập trung học tập và có đủ nghị lực vượt qua những khó khăn trong quá trình học tập để đạt được kết quả ngày hôm nay. Hà Nội, Ngày…tháng … năm 2019 Học viên thực hiện Nguyễn Thị Mai Nhiên LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Mai Nhiên, học viên cao học khóa 26, chuyên ngành Dinh dưỡng Viện Y học dự phòng và Y tế công cộng Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: - Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy GS.TS Lê Thị Hương và TS Nguyễn Trọng Hưng. - Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. - Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này. Hà Nội, ngày … tháng… năm 2019. Tác giả luận văn Nguyễn Thị Mai Nhiên DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BEE Basel energy expenditure (năng lượng chuyển hóa cơ bản) BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể) BOLD The Burden of Obstructive Lung Diseases (Gánh nặng của bệnh phổi tắc nghẽn) BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CAT COPD Assessment Test (Bộ 8 câu hỏi đo lường tình trạng suy giảm sức khỏe trong BPTNMT) CNTK Chức năng thông khí COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) FEV1 Forced Expiratoty Volume during 1st second (Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên) FVC Forced vital capacity (dung tích sống gắng sức) GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Khuyến cáo toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) MAC Chu vi giữa cánh tay (Middle arm circumference) mMRC modified British Medical Research Council (Thang điểm đánh giá mức độ khó thở sửa đổi của hội đồng nghiên cứu y học Anh) MNA Mini Nutrition Assessment (Công cụ đánh giá dinh dưỡng tối thiểu WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) REE Resting Energy expenditure (Tiêu hao năng lượng khi nghỉ) RQ Respiratory quotient (Thương số hô hấp) SDD Suy dinh dưỡng SGA Subjective Global Assessment (Công cụ đánh giá toàn diện chủ quan) TSF Độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu (Thickness of skin folds) TTDD Tình trạng dinh dưỡng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................... 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................... 4 1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.......................................................................... 4 1.2 Dinh dưỡng và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính................................................ 10 1.3 Nhu cầu dinh dưỡng ở người bệnh BPTNMT................................................ 14 1.4 Các phương pháp đánh giá TTDD.................................................................. 18 1.5 Các phương pháp điều tra khẩu phần............................................................. 23 1.6 Tình hình nghiên cứu TTDD ở người bệnh BPTNMT trên thế giới và Việt Nam................................................................................................................ 25 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................29 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu................................................................... 29 2.2 Đối tượng nghiên cứu..................................................................................... 29 2.3 Phương pháp nghiên cứu................................................................................ 30 2.4 Biến số & chỉ số nghiên cứu........................................................................... 31 2.5 Các kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin..................................................... 31 2.6 Tổ chức thu thập thông tin.............................................................................. 39 2.7 Xử lý và phân tích số liệu............................................................................... 40 2.8 Sai số và khống chế sai số.............................................................................. 40 2.9 Đạo đức nghiên cứu........................................................................................ 41 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................... 42 3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.................................................... 42 3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI và SGA........................................ 46 3.3 Đánh giá khẩu phần 24 giờ của đối tượng nghiên cứu.................................... 56 Chương 4 BÀN LUẬN........................................................................................... 65 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.................................................... 65 4.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI và theo SGA................................68 4.3 Đánh giá thực trạng khẩu phần....................................................................... 75 4.4 Hạn chế của nghiên cứu.................................................................................. 81 KẾT LUẬN............................................................................................................ 82 KHUYẾN NGHỊ..................................................................................................... 84 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018........................................ 8 Bảng 1.2. Đánh giá mức độ nặng của BPTNMT theo nhóm A, B, C, D...................8 Bảng 1.3. Nhu cầu vitamin, khoáng chất khuyến nghị............................................ 17 Bảng 1.4. Phân loại tình trạng dinh dưỡng dành cho người trưởng thành...............19 Bảng 3.1 Đặc điểm chung chỉ số cơ thể của nhóm nghiên cứu..............................42 Bảng 3.2 Tình trạng tiếp xúc khói bụi và khói thuốc............................................. 43 Bảng 3.3 Tình trạng tiến triển bệnh....................................................................... 44 Bảng 3.4 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo mức độ nặng của BPTNMT.........45 Bảng 3.5 TTDD của đối tượng nghiên cứu theo giới............................................. 46 Bảng 3.6 TTDD của đối tượng nghiên cứu theo tuổi............................................. 47 Bảng 3.7 TTDD theo BMI và theo phân loại chức năng thông khí.......................48 Bảng 3.8 TTDD theo SGA và theo phân loại chức năng thông khí.......................49 Bảng 3.9 TTDD theo mức độ nặng của bệnh........................................................ 50 Bảng 3.10 TTDD theo tình trạng hút thuốc............................................................. 54 Bảng 3.11 TTDD theo tính chất nghề nghiệp.......................................................... 55 Bảng 3.12 Thay đổi cân nặng của nhóm đối tượng nghiên cứu...............................55 Bảng 3.13 Mức đáp ứng khẩu phần so với khuyến nghị.......................................... 56 Bảng 3.14 Giá trị dinh dưỡng khẩu phần ở các nhóm khi đánh giá TTDD theo SGA . 58 Bảng 3.15 Giá trị dinh dưỡng khẩu phần ở các nhóm khi đánh giá TTDD theo BMI 59 Bảng 3.16 Khẩu phần theo phân loại tắc nghẽn thông khí phổi..............................60 Bảng 3.17 Khẩu phần theo phân loại mức độ nặng của BPTNMT..........................61 Bảng 3.18 Khẩu phần theo mức độ nặng của bệnh và theo TTDD.......................... 62 Bảng 3.19 Khẩu phần theo tuổi và theo TTDD....................................................... 63 DANH MỤC HÌNH Biểu đồ 1.1 Lưu đồ chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2018.......................7 Biểu đồ 3.1. Phân loại đối tượng nghiên cứu theo mức độ tắc nghẽn hô hấp 45 Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa chỉ số BMI với chỉ số FEV1........................49 Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa số đợt cấp trong 12 tháng với chỉ số BMI .. 51 Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa số lần nhập viện trong 12 tháng qua với chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu.......................................... 52 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa tổng số ngày nằm viện trong 12 tháng qua với chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu..............................53 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là cụm từ chỉ nhóm bệnh lý hô hấp đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn. Sự cản trở này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu. Đây là nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Chi phí điều trị tốn kém, gây hậu quả tàn phế nặng nề và thực sự trở thành gánh nặng của gia đình và xã hội[1],[2],[3]. Dựa trên BOLD và các nghiên cứu dịch tễ quy mô khác, ước tính số ca mắc BPTNMT là 384 triệu trong năm 2010, với tỷ lệ toàn cầu là 11,7%[4]. Trên toàn cầu có khoảng 3 triệu ca tử vong vì tỷ lệ hút thuốc ngày càng tăng ở các nước đang phát triển và dân số già ở các nước thu nhâp cao, tỷ lệ BPTNMT dự kiến sẽ tăng trong 30 năm tới và đến năm 2030 có thể bị hơn 4,5 triệu ca tử vong hàng năm do BPTNMT và các điều kiên liên quan[5]. Năm 2012 có khoảng 3 triệu người tử vong do BPTNMT, đứng hàng thứ 3. Hơn 90% số trường hợp tử vong xảy ra ở những nước có thu nhập thấp và trung bình. Trong khi các bệnh khác có xu hướng chững lại hoặc giảm thì BPTNMT lại có chiều hướng ngược lại do số lượng người hút thuốc lá, thuốc lào không giảm và dân số già hóa[6],[3],[7]. Suy dinh dưỡng (SDD) chiếm tỷ lệ khá cao ở người bệnh mắc BPTNMT và được coi là bệnh đồng mắc với BPTNMT. Nó chiếm tỷ lệ 3060% số người bệnh điều trị nội trú, 20-40% người bệnh điều trị ngoại trú. Người bệnh mắc BPTNMT kèm theo SDD dẫn đến giảm hiệu quả điều trị và giảm chất lượng cuộc sống, làm tăng số lần nhập viện và kéo dài thời gian nằm viện vì đợt cấp, tăng nguy cơ điều trị thất bại dẫn đến tử vong trong bệnh 2 viện. Tỷ lệ người bệnh tử vong do thiếu cân cao hơn so với người bệnh có cân nặng bình thường và thừa cân[8],[9]. Nguyên nhân SDD ở người bệnh BPTNMT do tình trạng khó thở liên tục. Các cơ hô hấp phải làm việc gắng sức rất nhiều. Sự gắng sức này làm tăng tiêu hao khoảng 10% năng lượng so với lúc nghỉ. Người bệnh không ăn được do khó khăn trong ăn uống, khó nuốt, khó nhai, khó thở (thở miệng mạn tính có thể làm thay đổi mùi vị của thức ăn, tăng tiết nhày mạn tính), ho nhiều, mệt mỏi, chán ăn, trầm cảm, tác dụng phụ của thuốc…[8],[9],[10],[11]. Mặc dù có những cải tiến đáng kể trong kỹ thuật điều trị nhưng tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở những người bệnh BPTNMT vẫn còn duy trì ở mức cao[12]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đề cập đến tình trạng dinh dưỡng (TTDD) ở người bệnh BPTNMT. Ở Việt Nam, những năm gần đây cũng đã có một số tác giả đề cập, nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng, can thiệp dinh dưỡng ở nhóm người bệnh này nhưng chưa nhiều [13],[14],[15], [16]. Bệnh viện Đa khoa Đức Giang là bệnh viện đa khoa hạng I của Sở Y tế Hà Nội, có mô hình phòng khám quản lý người bệnh BPTNMT. Phòng khám Quản lý Hen-COPD của bệnh viện đang hoạt động và quản lý trên 1000 người bệnh bao gồm có Hen và BPTNMT. Trong đó có khoảng trên 300 người bệnh mắc BPTNMT được quản lý tại phòng khám này. Người bệnh được khám và cấp thuốc điều trị hàng tháng. Tuy nhiên, tại đây chưa thực hiện được hoạt động khám và tư vấn dinh dưỡng cho đối tượng người bệnh này. 3 Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Tình trạng dinh dưỡng và khẩu phần của người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2018” với mục tiêu: 1/Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2018-2019. 2/Mô tả khẩu phần của người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2018-2019. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.1. Định nghĩa Định nghĩa theo GOLD 2015 (Chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống BPTNMT - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease): Bệnh phổ tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không phục hồi hoàn toàn. Sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các phần tử nhỏ hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu[1],[17],[18]. 1.1.2. Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Năm 2012, có khoảng 3 triệu người chết vì BPTNMT và là nguyên nhân tử vong hàng thứ 3. Trong khi các bệnh khác có xu hướng chững lại hoặc giảm thì BPTNMT lại có chiều hướng ngược lại do số người hút thuốc lá, thuốc lào không giảm và sự già hóa dân số[19],[20]. Một nghiên cứu về BPTNMT (2003) tại 12 nước Châu Á Thái bình dương với mục đích ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT ở những đối tượng từ 30 tuổi trở lên dựa vào mức độ phơi nhiễm với các yêu tố nguy cơ gây bệnh đã cho kết quả là: Tỷ lệ mắc BPTNMT rất khác nhau giữa các nước. Trong đó tỷ lệ mắc thấp nhấp ở Hồng Kông và Singapore (3,5%), cao nhất là Trung Quốc (6,5%) và Việt Nam (6,7%)[21]. Theo Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự (2010), trong nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở Việt Nam nhận thấy: Tỷ lệ mắc BPTNMT chung ở Việt Nam là 4,2%. Trong đó, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 7,1%, nữ giớ là 1,9%[22]. 5 Tỷ lệ mắc hiện tại của BPTNMT rất khác nhau do sự khác biệt về phương pháp khảo sát, tiêu chuẩn chẩn đoán và phương pháp phân tích. Hầu hết các nghiên cứu đều xác định BPTNMT bằng phương pháp đo phế dung đơn thuần chứ không phải đánh giá sự kết hợp giữa các triệu chứng và phế dung. Các ước tính thường đưa ra kết quả thấp nhất về tỷ lệ lưu hành, dựa trên chẩn đoán BPTNMT của bác sĩ. Hầu hết các giữ liệu quốc gia cho thấy < 6% dân số trưởng thành mắc BPTNMT. Đây có thể là 1 phản ánh chẩn đoán dưới mức BPTNMT[18]. Dựa trên BOLD và các nghiên cứu dịch tễ quy mô khác, ước tính số ca mắc BPTNMT là 384 triệu trong năm 2010, với tỷ lệ toàn cầu là 11,7% (khoảng tin cậy 95%(CI) 8,4%-15,0%)[4]. Trên toàn cầu, có khoảng 3 triệu ca tử vong vì tỷ lệ hút thuốc ngày càng tăng ở các nước đang phát triển và dân số già ở các nước thu nhập cao, tỷ lệ BPTNMT dự kiến sẽ tăng trong 30 năm tới và đến năm 2030 có thể bị hơn 4,5 triệu ca tử vong hàng năm do BPTNMT và các điều kiên liên quan[5]. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Cho đến này một số giả thuyết đã được đề cập đến. Những điểm căn bản trong cơ chế bệnh sinh BPTNMT: Phản ứng viêm đường hô hấp; sự mất cân bằng của hệ thống proteinase và antiproteinase; sự tấn công của các gốc oxy tự do[17],[23]. Đặc điểm nổi bật là tình trạng viêm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi, xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T và bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt mạch như Leucotrien B4, interleukin 8, yếu tố hoại tử u α (TNF-α) và ❖ các chất có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và duy trì tình trạng viêm. Hít phải khói bụi, chất độc và hút thuốc lá thuốc lào có thể gây ra tình trạng viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản, phổi. 6 Ở người bệnh BPTNMT các proteinase tăng số lượng và được kích hoạt. Còn ngược lại, các antiproteinase giảm số lượng và giảm hoạt động tạo ra sự mất cân bằng của hệ thống proteinase-antiprteinase. Sự mất cân bằng ❖ này theo hướng tăng ly giải protein ở người bệnh BPTNMT, dẫn tới phá hủy nhu mô phổi làm mất độ đàn hồi của phổi và phát triển khí phế thũng. ❖ Sự tấn công của các chất oxy hóa đóng một vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của BPTNMT. Các chất oxy hóa ở dạng hoạt động như hydrogen, isoprostane,… được sản xuất ra từ tế bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào. Nó cũng xuất hiện trong khói thuốc lá và các chất khí độc hại[23],[24]. 1.1.4. Chẩn đoán 1.1.4.1. ❖ Chẩn đoán xác định BPTNMT Lâm sàng[25]: Hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi ❖ Tiền sử: Có tiếp xúc yếu tố nguy cơ đặc biệt là hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động). Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà như khói bếp, khói, chất đốt, bụi nghề nghiệp (bụi hữu cơ, vô cơ), hơi, khí độc. Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, lao phổi…tăng tính phản ứng đường thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản co thắt) Ho, khạc đờm kéo dài không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản…, là triệu chứng thường gặp. Lúc đầu có thể chỉ có ho ngắt quãng, ❖ sau đó ho dai dẳng hoặc ho hàng ngày. Ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên tiếp). Ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm về buổi sáng. Ho có đờm mủ là một dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm. Khó thở: tiến triển nặng dần lên theo thời gian. Lúc đầu khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở liên tục cả khi nghỉ ngơi. Người bệnh phải gắng sức ❖ để thở, khó thở nặng ngực, cảm giác thiếu không khí, hụt hơi hoặc thở hổn 7 hển, thở khò khè. Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng đường hô hấp. Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thời gian. ❖ Khám lâm sàng: Giai đoạn sớm có thể khám phổi thấy bình thường. ❖ Giai đoạn nặng hơn khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. Giai đoạn muộn hơn có thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp mạn tính (tím môi, đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, biểu hiện của suy tim phải). ❖ Đo chức năng thông khí phổi[25]: Kết quả đo chức năng thông khí phổi (CNTK) là tiêu chuẩn vàng đề chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn thông khí của người bệnh BPTNMT. Rối loạn thông khí tắc nghẽn không phục hồi hoàn toàn sau test phục hồi giãn phế quản: chỉ số FEV1/FVV< 70% sau test HPPQ, hoặc dương tính ❖ mạnh (FEV1 tăng ≥15% và ≥40ml) Triệu chứng - Khó thở - Ho mạn tính - Khạc đờm Phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ - Hút thuốc lá, lào - Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà - Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp Đo chức năng thông khí để chẩn đoán xác định FEV1/FVC < 70%, sau test phục hồi phế quản Biểu đồ 1.1 Lưu đồ chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2018[18] 8 1.1.4.2. Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn đường thở Bảng 1.1. Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018[26],[25],[2] Phân loại Mức độ Giá trị FEV1 sau test giãn phế quản GOLD 1 Nhẹ FEV1 ≥80% trị số lý thuyết GOLD 2 Trung bình 50% ≤ FEV1< 80% trị số lý thuyết GOLD 3 Nặng 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết GOLD 4 Rất nặng FEV1< 30% trị số lý thuyết 1.1.4.3.Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD Bảng 1.2. Đánh giá mức độ nặng của BPTNMT theo nhóm A, B, C, D[25],[26],[2]. Phân loại chức năng thông khí Số đợt cấp/năm Nhóm Đặc điểm CAT mMRC A Nguy cơ thấp, ít triệu chứng GOLD 1-2 ≤1 <10 0-1 B Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng GOLD 1-2 ≤1 ≥10 ≥2 C Nguy cơ cao, ít triệu chứng GOLD 3-4 ≥2 <10 0-1 D Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng GOLD 3-4 ≥2 ≥10 ≥2 Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa vào: Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT); nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độ nặng đợt cấp) 9 Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC)[27]: gồm 5 câu hỏi với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càng nhiều. mMRC<2 được định nghĩa là ít triệu chứng, mMRC≥2 được định ❖ nghĩa là nhiều triệu chứng. ❖ Bộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40, điểm càng cao thì ảnh hưởng của bệnh tới tình trạng sức khỏe của người bệnh càng lớn. CAT<10 được định nghĩa ít triệu chứng, ít ảnh hưởng, CAT≥10 được định nghĩa ảnh hưởng của bệnh nhiều[28]. Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp). Số đợt cấp/năm: 0-1 (đợt cấp nhẹ không phải nhập viện, không sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid) được định nghĩa là nguy cơ thấp. Số đợt cấp ≥ 2 hoặc có từ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc đợt cấp mức độ ❖ trung bình phải sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid được định nghĩa là nguy cơ cao. Người bệnh thuộc nhóm (A) - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT<10. Người bệnh thuộc nhóm (B) - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT ≥ 10. Người bệnh thuộc nhóm (C) - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mức độ khó thở từ giai đoạn 0 - 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT < 10. Người bệnh thuộc nhóm (D) - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 10 tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc chỉ số CAT≥10. 1.2 Dinh dưỡng và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.2.1. Ảnh hưởng của BPTNMT đến TTDD của người bệnh Người bệnh được chẩn đoán BPTNMT ở các mức độ, ít nhiều đều ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng. Có thể người bệnh tụt cân không mong muốn gây suy dinh dưỡng nhẹ, vừa, nặng, có thể dẫn đến suy kiệt. Suy dinh dưỡng ở người bệnh BPTNMT là do không được cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng so với nhu cầu hoặc do tăng dị hóa. Suy kiệt là một hậu quả của bệnh. Nó là một “Hội chứng trao đổi chất phức tạp liên quan đến bệnh cơ bản, và đặc trưng bởi sự mất khối lượng cơ, có hoặc không có mất khối lượng mỡ”. Trên lâm sàng biểu hiện bằng các triệu chứng chán ăn, mệt mỏi, tụt cân không mong muốn, teo cơ, giảm hoặc mất lớp mỡ dưới da, tăng đường máu (biểu hiện kháng insulin). Tính bằng chỉ số khối cơ thể (BMI), tiêu chuẩn chẩn đoán suy kiệt với BMI<16 ở nam và BMI<15 ở nữ[29]. Theo nghiên cứu của Congleton và cộng sự (1999) và nghiên cứu của Shols và cộng sự (2005) cho thấy tỷ lệ suy kiệt ở người bệnh BPTNMT chiếm từ 2040%[30],[31]. Nguyên nhân dẫn đến suy dinh dưỡng, suy kiệt ở người bệnh BPTNMT: ❖ 1/Tăng tiêu hao năng lượng Hậu quả của thở gắng sức: Người bệnh BPTNMT luôn đòi hỏi cơ hô hấp làm việc gắng sức dẫn đến tăng chi phí năng lượng tiêu hao từ 15-20% so với tiêu hao năng lượng lúc nghỉ[32]. Yếu tố viêm: Viêm hệ thống là hậu quả nghiêm trọng gây suy kiệt ở người bệnh BPTNMT. Nồng độ các cytokin tiền viêm đã được chứng minh là yếu tố liên quan chặt chẽ đến việc giảm cân không mong muốn. Các kết quả ❖ 11 nghiên cứu cho thấy sự giải phóng các chất trung gian gây viêm có thể đóng góp vào việc làm tăng chuyển hóa, tăng tiêu thụ năng lượng. Cơ thể không đáp ứng được đủ lượng calo, cùng với tiêu hao năng lượng khi nghỉ (REE) tăng ở người bệnh BPTNMT dẫn đến suy dinh dưỡng ở người bệnh[23],[33]. Tác dụng phụ của thuốc điều trị: Người bệnh BPTNMT phải sử dụng kết hợp nhiều loại thuốc khác nhau. Các thuốc điều trị đều có tác dụng phụ. Nó là nguyên nhân góp phần gây suy dinh dưỡng và suy kiệt cho người bệnh. ❖ Đặc biệt là corticoid có tác dụng phụ gây tăng chuyển hóa, loét dạ dày tá tràng. Thuốc kháng cholinergic gây giảm tiết dịch ruột, chậm nhu động ruột gây táo bón, khó tiêu… ❖ 2/Giảm khẩu phần ăn Chán ăn khi khó thở: Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng ho, khạc đờm tăng lên gây khó khăn cho người bệnh trong việc ăn uống. Khó thở tăng lên khi nhai nuốt. Thở miệng kéo dài dẫn đến khô miệng. Lo lắng, trầm cảm dẫn đến chán ăn[8]. ❖ Người bệnh luôn trong tình trạng thiếu oxy, đặc biệt là trong giai đoạn cấp của bệnh. Thiếu oxy làm tăng sự sản xuất cytokin, interleukin-1 và TNF-α trong đại thực bào. Ức chế TNF-α lipoprotein lipase gây chán ăn, sốt, đồng thời thúc đẩy sự hình thành các cytokin khác, làm tăng tiêu hao năng lượng, phân giải protein. Từ đó kéo theo một loạt các rối loạn của glucid, lipid, protein. Điều này làm cho quá trình viêm được kích thích hoặc trở nên tồi tệ do giảm oxy mô phổ biến ở các bệnh khí phế thũng nghiêm trọng[34]. 3/Leptin ❖ Leptin là một peptide được sản xuất bởi các tế bào mỡ nằm trong nhóm adipocytokine. Nó được ghi nhận đóng một vai trò quan trọng trong việc điều tiết trọng lượng cơ thể bằng cách tác động vào hệ thống thần kinh trung ương kích thích tiêu hao năng lượng và giảm lượng thức ăn. 12 ❖ Thay đổi trong chuyển hóa leptin cũng có thể được tham gia vào sự phát triển của những thay đổi dinh dưỡng ở người bệnh BPTNMT. Leptin trong máu giảm cơ thể phát tín hiệu lên vùng dưới đồi, vùng dưới đồi truyền về trung tâm đói kích thích để tăng độ nhạy của leptin. Tuy nhiên con đường này bị các yếu tố viêm cytokine ngăn chặn gây ức chế sự thèm ăn của người bệnh, đồng thời gây tiêu hao năng lượng làm cho người bệnh tăng chuyển hóa dẫn tới người bệnh bị giảm cân[32]. 4/Tác hại của hút thuốc lá, thuốc lào[35],[36],[24]. Nicotin trong thuốc lá, thuốc lào gây tăng chuyển hóa cơ bản, tăng năng lượng tiêu hao. Cơ chế: ❖ Kích thích men lipoprotein-lipase làm tăng cường huy động mỡ dự trữ, tăng cường quá trình ly giải lipid, giảm thiểu quá trình tổng hợp lipid. ❖ Kích thích hệ thần kinh giao cảm làm tăng tổng hợp cathecholamin, tăng tốc độ chuyển hóa, tăng tạo nhiệt. Mỗi điều thuốc lá hút vào làm tăng tiêu thụ năng lượng từ 8-10 kcal do tăng tạo nhiệt và tăng tốc độ chuyển hóa. Như vậy, hút từ 20-30 điếu thuốc lá mỗi ngày thì mức tiêu hao năng lượng cộng thêm từ 200-300 kcal mỗi ngày. Ức chế tiết insulin, gây tăng đường huyết, làm giảm cảm giác đói, dẫn tới giảm nhu cầu ăn uống. ❖ Thuốc lá thuốc lào cũng là yếu tố quan trọng gây bùng phát các đợt cấp BPTNMT. Ngừng hút thuốc là yếu tố quan trọng trong kiểm soát bệnh, giảm tần suất các đợt cấp và làm chậm quá trình tiến triển bệnh. ❖ 5/Điều kiện kinh tế khó khăn Những người bệnh BPTNMT thường phải điều trị thường xuyên và kéo dài, có khi phải vào viện vài lần một năm. Nếu không kiểm soát bệnh tốt, bản thân người bệnh sẽ bị giảm sức lao động nên việc tạo thu nhập của bản thân bị hạn chế. Đồng thời, khi nhập viện, người bệnh cần kinh phí để chi trả cho