Tài liệu Tình trạng dinh dưỡng, thực trạng nuôi dưỡng tại nhà của bệnh nhân do phòng khám bác sĩ gia đình sài gòn quản lý năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN PHƯƠNG ANH TÌNH TRẠNGDINH DƯỠNG, THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG TẠI NHÀ CỦA BỆNH NHÂN DO PHÒNG KHÁM BÁC SĨ GIA ĐÌNH "SÀI GÒN" QUẢN LÝ NĂM 2018-2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN PHƯƠNG ANH TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG TẠI NHÀ CỦA BỆNH NHÂN DO PHÒNG KHÁM BÁC SĨ GIA ĐÌNH "SÀI GÒN" QUẢN LÝ NĂM 2018-2019 Chuyên ngành: Dinh dưỡng Mã số:60720303 LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Đỗ Huy 2. TS. Nguyễn Thị Hương Lan HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới:  Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.  Ban Giám hiệu, Bộ môn Dinh dưỡng - An toàn thực phẩm trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã tạo điều kiện thuận lợi về thời gian cho tôi trong suốt quá trình học tập.  Các thầy, cô và cán bộ Viện đào tạo Y học Dự phòng và Y tế công cộng, Viện Dinh dưỡng, Bộ môn Dinh dưỡng - An toàn thực phẩm trường Đại học Y Hà Nội đã truyền thụ cho tôi những kiến thức quý báu.  Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS.BS Nguyễn Đỗ Huy, Giám đốc Viện đào tạo Viện Dinh dưỡng Quốc gia, TS. BS. Nguyễn Thị Hương Lan, giảng viên bộ môn Dinh dưỡng - An toàn thực phẩm trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình hướng dẫn tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.  Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc cùng nhân viên phòng khám Bác sĩ gia đình Sài Gòn đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện đề tài.  Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới các bệnh nhânđã nhiệt tình tham gia nghiên cứu và cung cấp số liệu đầy đủ và trung thực.  Tôi xin cám ơn đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã không ngừng cổ vũ, khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. NGUYỄN PHƯƠNG ANH LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong lĩnh vực nào khác. Tác giả luận văn NGUYỄN PHƯƠNG ANH DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADA ASPEN American Dietetic Association (Hiệp hội Dinh dưỡng Hoa Kỳ) American Society for Parenteral and Enteral Nutrition BAPEN (Hiệp hội Dinh dưỡng Tĩnh mạch và Tiêu hóa Hoa Kỳ) British Association for Parenteral and Enteral Nutrition BN CNHT CNLT ESPEN (Hội Dinh dưỡng Tĩnh mạch và Tiêu hóa Anh) Bệnh nhân Cân nặng hiện tại Cân nặng lý tưởng European Society for Clinical Nutrition and Metabolism MNA-FF (Hiệp hội Dinh dưỡng Tĩnh mạch và Tiêu hóa châu Âu) Mini Nutritional Assessment - Full Form MNA-SF (Đánh giá tình trạng dinh dưỡng tối thiểu bản đầy đủ) Mini Nutritional Assessment - Short Form MST MUAC MUST (Đánh giá tình trạng dinh dưỡng tối thiểu bản ngắn) Malnutrition Screening Tool (Công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng) Middle Upper Arm Circumference (Chu vi vòng cánh tay) Malnutrition Universal Screening Tool ONS SDD SGA (Công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng toàn cầu) Oral Nutrition Supplement (Bổ sung dinh dưỡng đường miệng) Suy dinh dưỡng Subjective Global Assessment (Đánh giá tổng thể chủ quan) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3 1.1. Tổng quan về bác sĩ gia đình tại Việt Nam.............................................3 1.1.1. Định nghĩa bác sĩ gia đình................................................................3 1.1.2. Hình thức tổ chức phòng khám bác sĩ gia đình.................................3 1.1.3. Phạm vi hoạt động chuyên môn........................................................3 1.1.4. Gói dịch vụ y tế cơ bản.....................................................................4 1.1.5. Phòng khám bác sĩ gia đình Sài Gòn................................................5 1.2. Tình trạng dinh dưỡng.............................................................................6 1.2.1. Khái niệm về tình trạng dinh dưỡng.................................................6 1.2.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân...................................6 1.2.3. Công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng.........................................12 1.2.4. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân..........................................................13 1.2.5. Tình hình nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân tại nhà...16 1.3. Nuôi dưỡng bệnh nhân..........................................................................17 1.3.1. Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân.......................................17 1.3.2. Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân...............................................18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........23 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................23 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................23 2.3.Phương pháp nghiên cứu........................................................................23 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................23 2.3.2. Các biến số và chỉ số nghiên cứu....................................................23 2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu.............................................................................24 2.5. Kỹ thuật, công cụ thu thập thông tin và đánh giá..................................24 2.5.1. Chọn mẫu nghiên cứu từ sàng lọc dinh dưỡng bằng công cụ MST24 2.5.2. Thu thập thông tin chung................................................................25 2.5.3. Thu thập về tình trạng dinh dưỡng..................................................25 2.5.4. Thu thập về thực trạng nuôi dưỡng.................................................31 2.5.5. Thu thập về nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng tại nhà....31 2.6. Xử lý số liệu..........................................................................................31 2.7.Các loại sai số thường gặp trong điều tra cắt ngang..............................32 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................34 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................34 3.2. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu.................................37 3.3. Thực trạng nuôi dưỡngcủa đối tượng nghiên cứu.................................39 3.4. Đánh giá nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng của BN........47 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................48 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................48 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu.......................48 4.1.2.Đặc điểm về nơi ở của đối tượng nghiên cứu..................................50 4.1.3. Đặc điểm về bệnh của đối tượng nghiên cứu..................................50 4.2. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu.................................52 4.3. Thực trạng nuôi dưỡng của đối tượng nghiên cứu................................55 4.4. Nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng của ĐTNC.................61 KẾT LUẬN....................................................................................................65 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................66 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI..............................................................................67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Diễn giải các kích thước nhân trắc trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng. 7 Bảng 1.2. Công thức ước lượng chiều cao đứng theo giới.............................8 Bảng 1.3. Phần trăm khác biệt giữa chiều cao đứng thực sự và chiều cao đứng ước lượng ở người lớn tuổi Malaysia theo giới.....................8 Bảng 1.4. Các xét nghiệm sinh hóa thường gặp trong đánh giátình trạng dinh dưỡng..............................................................................................9 Bảng 1.5. So sánh các tiêu chí của các công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng...13 Bảng 1.6. Hệ số hoạt động theo công thức Herris Benedict.........................19 Bảng 1.7. Mức năng lượng tăng thêm so với chuyển hóa cơ bản do tình trạng bệnh lý..........................................................................................19 Bảng 1.8. Mức năng lượng tăng thêmso vớichuyển hóa cơ bản do các triệu chứng kèmtheo.............................................................................20 Bảng 2.1: Các loại sai số thường gặp trong điều tra cắt ngang và cách khắc phục....32 Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu..............34 Bảng 3.2: Phân bố về nơi ở của đối tượng nghiên cứu ................................35 Bảng 3.3: Tình trạng bệnh của đối tượng nghiên cứu ..................................36 Bảng 3.4: Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu........................37 Bảng 3.5: Các tiêu chí đánh giá suy dinh dưỡng của công cụ SGA.............38 Bảng 3.6: Cách truyền dịch nuôi tĩnh mạch .................................................40 Bảng 3.7: Thể tích các túi truyền tĩnh mạch.................................................41 Bảng 3.8: Giá trị dinh dưỡng khẩu phần của đối tượng nghiên cứu ............41 Bảng 3.9: Giá trị dinh dưỡng khẩu phần theo các đường nuôi ăn.................42 Bảng 3.10: Tính cân đối của khẩu phần theo các đường nuôi dưỡng.............43 Bảng 3.11: Năng lượng và protein trung bình theo cân nặng hiện tại*củađối tượng nghiên cứu theo các đường nuôi dưỡng.............................44 Bảng 3.12: Năng lượng và protein theo cân nặng lý tưởng* của ĐTNC theo các đường nuôi dưỡng..................................................................45 Bảng 3.13: Năng lượng và protein trung bình theo cân nặng lý tưởng*của đối tượng nghiêu cứu theo BMI..........................................................46 Bảng 3.14: Nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng ..........................47 Bảng 4.1. So sánh đặc điểm về tuổi, giới với các nghiên cứu khác trênbệnh nhân nằm viện...............................................................................48 Bảng 4.2. So sánh đặc điểm về tuổi, giới với các nghiên cứu trên bệnh nhân nhậndịch vụ chăm sóc tại nhà tại các nước..................................49 Bảng 4.3. Tình trạng dinh dưỡng theo BMI và SGA so với các nghiên cứu trên bệnh nhân nằm viện...............................................................52 Bảng 4.4. Tình trạng dinh dưỡng của BN nhận dịch vụ chăm sóc y tế tại nhà tại các nước...................................................................................54 Bảng 4.5: Giá trị khẩu phần của các nghiên cứu...........................................56 Bảng 4.6: Khả năng đáp ứng nhu cầu năng lượng của các đường nuôi dưỡng...58 Bảng 4.7: Khả năng đáp ứng nhu cầu protein của các đường nuôi dưỡng. . .59 Bảng 4.8: Khả năng đáp ứng nhu cầu năng lượng và protein của đối tượng nghiên cứu có BMI < 18,5 kg/m2.................................................61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Khả năng vận động của đối tượng nghiên cứu ........................34 Biểu đồ 3.2: Tình trạng dinh dưỡng SGA theo BMI.....................................37 Biểu đồ 3.3: Các đường nuôi dưỡng bệnh nhân............................................39 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1: Cách đo chu vi vòng cánh tay......................................................26 Hình 2.2: Cách đo chiều dài nửa sải tay......................................................27 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà ngày càng phát triển và mang lại nhiều lợi ích thiết thực cho bệnh nhân (BN), người chăm sóc cũng như hệ thống y tế. Những lợi ích của dịch vụ này cho BN như tiết kiệm thời gian do không phải xếp hàng chờ khám, tạo cảm giác thoải mái cho BN khi được chăm sóc tại nhà (BN ung thư giai đoạn cuối), tạo điều kiện thuận lợi cho BN được tiếp tục chăm sóc sau khi xuất viện, đặc biệt đối với BN khó khăn trong di chuyển (BN nằm liệt giường) hay BN ở xa bệnh viện (BV) cũng như giảm nguy cơ nhiễm trùng BV trong suốt thời gian chờ khám và nằm viện. Đối với hệ thống y tế, dịch vụ này giúp giảm nguy cơ quá tải BV, đặc biệt trong tình hình các BV tại các thành phố lớn đều trong tình trạng quá tải, nhờ vậy nhân viên y tế có thời gian tập trung cho những trường hợp cấp bách hơn. Các dịch vụ của chăm sóc sức khỏe tại nhà bao gồm dịch vụ khám chữa bệnh, dịch vụ điều dưỡng (lấy máu xét nghiệm, chăm sóc ống thông, theo dõi dịch truyền, thay băng cắt chỉ, vệ sinh vết thương...), dịch vụ tập vật lý trị liệu... Nhìn chung cho đến nay các phòng khám bác sĩ gia đình vẫn còn chưa quan tâm đúng mực về chăm sóc dinh dưỡng cho BN tại nhà. Các dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng đơn thuần là các dịch vụ điều dưỡng như chăm sóc ống thông, theo dõi dịch truyền tĩnh mạch... mà gần như chưa có quy trình chăm sóc dinh dưỡng bài bản bao gồm bốn yếu tố là đánh giá và tái đánh giá tình trạng dinh dưỡng, chẩn đoán dinh dưỡng, can thiệp dinh dưỡng và lượng giá dinh dưỡng. Tỉ lệ SDD (mức B hoặc C trên SGA hay BMI < 18,5 kg/m 2) ở BN trưởng thành tại sáu BV công lập trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh là 34,1% [1]. Từ trước đến nay, chúng ta chỉ tập trung hỗ trợ dinh dưỡng cho 2 BN nhập viện mà thiếu sót trong việc tiếp tục theo dõi và chăm sóc dinh dưỡng cho BN sau khi xuất viện trong khi phần lớn quá trình hồi phục dinh dưỡng lại chủ yếu diễn ra ở nhà. Việc gián đoạn hỗ trợ dinh dưỡng này dẫn đến tăng tỉ lệ tái nhập viện, chậm trễ việc điều trị do tình trạng SDD... Tầm quan trọng của chăm sóc dinh dưỡng tại nhà là thế nhưng cho đến nay chúng ta chỉ mới tập trung nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của nhóm BN nằm viện mà còn thiếu sót những nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng trên nhóm BN tại nhà. Với mong muốn tìm hiểu về tình trạng dinh dưỡng, thực trạng nuôi dưỡng cũng như nhu cầu chăm sóc dinh dưỡng tại nhà của nhóm BN trên mà nghiên cứu được tiến hành với đề tài:"Tình trạng dinh dưỡng, thực trạng nuôi dưỡng tại nhà của bệnh nhân do phòng khám bác sĩ gia đình "Sài Gòn" quản lý năm 2018-2019" với hai mục tiêu: 1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tại nhà do phòng khám bác sĩ gia đình "Sài Gòn" quản lý năm 2018-2019. 2. Khảo sát thực trạng nuôi dưỡng tại nhà và nhu cầu dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng tại nhà của nhóm bệnh nhân trên. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về bác sĩ gia đình tại Việt Nam 1.1.1. Định nghĩa bác sĩ gia đình BS gia đình là BS đa khoa thực hành, chăm sóc toàn diện và liên tục cho người bệnh, có mối quan hệ lâu dài và bền vững với người bệnh, là những thầy thuốc gắn với dân và gần dân nhất. BS gia đình là BS hướng về gia đình, biết rõ từng người bệnh trong từng hoàn cảnh và gia đình của họ, xem xét vấn đề sức khỏe của người bệnh trong hoàn cảnh của cộng đồng và lối sống của họ trong cộng đồng [2]. BS gia đình là BS duy nhất được cấp phép thực hiện các dịch vụ kĩ thuật tại gia đình người bệnh như khám bệnh, kê đơn thuốc một số bệnh thông thường, tiêm truyền dịch... Do vậy, đây là nguồn lực quan trọng trong chăm sóc sức khỏe nói chung và chăm sóc dinh dưỡng nói riêng. 1.1.2. Hình thức tổ chức phòng khám bác sĩ gia đình Phòng khám BS gia đình được tổ chức theo một trong các hình thức sau đây [3]: - Phòng khám BS gia đình tư nhân độc lập. - Phòng khám BS gia đình thuộc phòng khám đa khoa tư nhân hoặc BV đa khoa tư nhân. - Phòng khám BS gia đình thuộc khoa khám bệnh của BV đa khoa nhà nước. - Trạm y tế xã có lồng ghép, bổ sung nhiệm vụ của phòng khám BS gia đình. 1.1.3. Phạm vi hoạt động chuyên môn Phòng khám BS gia đình được thực hiện các hoạt động chuyên môn sau đây: a) Khám bệnh, chữa bệnh  Sơ cứu, cấp cứu. 4  Khám bệnh, chữa bệnh theo danh mục kỹ thuật đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt.  Quản lý sức khỏe toàn diện cho cá nhân, hộ gia đình và cộng đồng.  Thực hiện việc chăm sóc sức khỏe, sàng lọc phát hiện sớm bệnh tật.  Tham gia chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh.  Tham gia các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ, chăm sóc cuối đời.  Thực hiện các kỹ thuật chuyên môn khác do cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt trên cơ sở điều kiện thực tế của phòng khám.  Được thực hiện các hoạt động sau tại gia đình người bệnh, bao gồm: khám bệnh, kê đơn thuốc một số bệnh thông thường, thực hiện một số thủ thuật: thay băng, cắt chỉ, lấy mẫu máu, mẫu nước tiểu để xét nghiệm, khí dung, được tiêm, truyền dịch trong trường hợp cấp cứu. b) Phục hồi chức năng. c) Y học cổ truyền. d) Phòng bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu. e) Tư vấn sức khỏe. f) Nghiên cứu khoa học và đào tạo. 1.1.4. Gói dịch vụ y tế cơ bản Thông tư 39/2017/TT-BYT ban hành vào ngày 18/10/2017 "Quy định gói dịch vụ y tế cơ bản cho tuyến y tế cơ sở" của Bộ Y tế như sau [4]: - “Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả” gồm các dịch vụ kỹ thuật khám chữa bệnh quy định tại phụ lục số I và danh mục thuốc sử dụng tại tuyến xã quy định tại phụ lục số II ban hành kèm theo Thông tư này áp dụng tại trạm y tế xã, phường, thị trấn và tương đương, phòng khám BS gia đình độc lập, trạm y tế quân dân y và phòng khám quân dân y. Tuy nhiên, theo phụ lục II không có danh mục cho các dịch truyền dinh dưỡng. 5 - “Gói dịch vụ y tế cơ bản phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, dự phòng và nâng cao sức khỏe” gồm các dịch vụ thiết yếu quy định tại phụ lục số III ban hành kèm theo Thông tư này áp dụng tại trung tâm y tế quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh và các trạm y tế xã, phường, thị trấn để chăm sóc sức khỏe, dự phòng và nâng cao sức khỏe. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có hướng dẫn để phòng khám BS gia đình độc lập có thể kí hợp đồng với cơ quan bảo hiểm y tế. Vì vậy, BN vẫn chịu phí hoàn toàn khi sử dụng gói dịch vụ y tế cơ bản của phòng khám BS gia đình độc lập. 1.1.5. Phòng khám bác sĩ gia đình Sài Gòn Phòng khám BS gia đình Sài Gòn là phòng khám BS gia đình tư nhân độc lập nằm tại 181 Nguyễn Sơn, quận Tân Phú, thành phố Hồ Chí Minh với các dịch vụ: - Dịch vụ khám chữa bệnh tại phòng khám và tại nhà BN. - Dịch vụ điều dưỡng tại nhà. - Dịch vụ lấy máu xét nghiệm tại nhà. - Dịch vụ vận chuyển BN. - Dịch vụ chích ngừa. - Dịch vụ khám sức khỏe tổng quát định kì tại nhà. - Dịch vụ tập vật lý trị liệu tại nhà. Phòng khám gồm hai BS chuyên khoa BS gia đình, một BS chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh, một dược sĩ và bốn điều dưỡng. Bên cạnh việc khám chữa bệnh, kê toa và cung cấp thuốc, phòng khám còn liên kết với trung tâm xét nghiệm Y khoa để thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng. Do vậy, BN tại nhà được nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe gần như toàn diện như đối với BN nằm viện. Tuy nhiên, phí dịch vụ này tương đối cao và cho đến hiện nay vẫn chưa được bảo hiểm y tế chi trả. Về dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng, phòng khám BS gia đình Sài Gòn vẫn chưa có quy trình chăm sóc dinh dưỡng, các can thiệp dinh dưỡng chủ yếu vẫn là chăm sóc ống thông và theo dõi dịch 6 truyền tĩnh mạch của dịch vụ điều dưỡng. Qua khảo sát sơ bộ từ nhân viên phòng khám, nguyên nhân chủ yếu để BN nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà là khả năng vận động hạn chế. Do vậy, người nhà rất khó khăn trong việc di chuyển BN đến phòng khám/BV để được BS thăm khám và điều trị. 7 1.2. Tình trạng dinh dưỡng 1.2.1. Khái niệm về tình trạng dinh dưỡng Tình trạng dinh dưỡng là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc và hóa sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể [5]. Tình trạng dinh dưỡng của cá thể là kết quả của quá trình ăn uống và sử dụng các chất dinh dưỡng của cơ thể. Số lượng và chủng loại thực phẩm cần để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của con người khác nhau tùy theo tuổi, giới, mức độ hoạt động thể lực và trí lực, tình trạng sinh lý (ví dụ thời kỳ có thai, cho con bú...) và tình trạng bệnh lý (đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, nhiễm trùng...). Cơ thể sử dụng các chất dinh dưỡng có trong thực phẩm không những trải qua quá trình tiêu hóa, hấp thu mà còn phụ thuộc vào các yếu tố khác như sinh hóa, sinh lý trong quá trình chuyển hóa. Một số tình trạng bệnh lý làm ảnh hưởng đến quá trình sinh lý, sinh hóa của cơ thể như khả năng điều hòa đường huyết kém ở BN đái tháo đường làm BN dễ rơi vào biến chứng tăng và hạ đường huyết... Việc sử dụng thực phẩm chủ yếu phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của cá thể. Ví dụ tiêu chảy ảnh hưởng tức thì đến tiêu hóa hấp thu thức ăn, phần lớn các bệnh cấp làm BN tăng cảm giác chán ăn, chuyển đổi chế độ ăn từ đặc sang lỏng... Do vậy, so với người khỏe mạnh, BN nguy cơ SDD cao hơn. Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ánh sự cân bằng giữa thức ăn ăn vào và tình trạng sức khỏe, khi cơ thể có tình trạng dinh dưỡng không tốt (thiếu hoặc thừa dinh dưỡng) là thể hiện có vấn đề sức khỏe hoặc dinh dưỡng hoặc cả hai. 1.2.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân Theo Hội Dinh dưỡng Anh quốc [6], đánh giá tình trạng dinh dưỡng là một quá trình thu thập và giải thích thông tin một cách có hệ thống để đưa ra quyết định về bản chất và nguyên nhân của các vấn đề sức khỏe liên quan đến dinh dưỡng ảnh hưởng đến một cá nhân, một nhóm hay một dân số. 8 Các thông tin cần được thu thập trong quá trình đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo cấu trúc ABCDEF của BAPEN [7] như sau: - Nhân trắc (Anthropometry) Kích thước nhân trắc thường được sử dụng nhiều nhất là cân nặng, chiều cao. Từ kích thước này, chuyên gia dinh dưỡng tính toán chỉ số khối cơ thể BMI, tỉ lệ sụt cân theo thời gian để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho BN. Các kích thước nhân trắc thường được sử dụng và cách diễn giải kết quả được tóm tắt trong bảng 1.1. Bảng 1.1. Diễn giải các kích thước nhân trắc trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng Kích thước Chỉ số khối cơ thể (BMI) Diễn giải kết quả  BMI < 18,5 kg/m2: suy dinh dưỡng  18,5 ≤ BMI < 25 kg/m2: bình thường  25 ≤ BMI < 30 kg/m2: thừa cân  BMI ≥ 30 kg/m2: béo phì WHO 2016 Những BN cần hỗ trợ dinh dưỡng  BMI < 18,5 kg/m2 Tình trạng sụt cân  Sụt cân không chủ ý > 10% trong 3-6 tháng qua  BMI < 20 kg/m2 và sụt cân không chủ ý > 5% trong 3-6 tháng qua  Chu vi vòng cánh tay (MUAC) NICE 2006 [8] MUAC > 23,5 cm: khả năng BN có BMI bình thường và nguy cơ SDD thấp  MUAC < 23,5 cm: khả năng BN có BMI < 20kg/m2 và có nguy cơ SDD BAPEN 2011 [9] Tuy nhiên trong một số trường hợp mà nhân viên y tế không thể cân trọng lượng hoặc đo chiều cao của BN do tình trạng bệnh lý không cho phép 9 (yếu liệt chi, run cơ, SDD nặng...) thì chúng ta cần phải ước tính cân nặng, chiều cao thông qua các biện pháp gián tiếp đã được chứng minh là tương quan với các biện pháp trực tiếp. a) Công thức ước tính chiều cao Công thức ước tính chiều cao đứng từ chiều dài nửa sải tay (demi span) cho người lớn tuổi Malaysia của Suzana Shahar [10]. Bảng 1.2. Công thức ước lượng chiều cao đứng theo giới Giới Nam Nữ Công thức H = (1,438 x DS) + 51,28 H = (1,549 x DS) + 41,35 Giá trị r2 0,72 0,70 SEE 3,18 3,41 H - Height - Chiều cao; DS - demi span Bảng 1.3. Phần trăm khác biệt giữa chiều cao đứng thực sự và chiều cao đứng ước lượng ở người lớn tuổi Malaysia theo giới Kích thước Chiều cao thực sự Chiều dài nửa sải tay Nam lớn tuổi Nữ lớn tuổi Chiều cao % Chiều cao % (mean  SD) khác biệt (mean  SD) khác biệt 160,4  5,5 148,5  6,4 162,9  5,0 1,6 151,3  5,3 2,0 % khác biệt = [Chiều cao ước lượng - Chiều cao đo được) / Chiều cao đo được] x 100 b) Công thức ước tính BMI BMI là một chỉ số quan trọng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Do vậy, BMI hiện diện hầu hết trong các công cụ từ sàng lọc đến đánh giá dinh dưỡng. Tuy nhiên BMI là một chỉ số được tính toán dựa trên hai biến số là cân nặng và chiều cao. Điều này là không khả thi trong những trường hợp mà tình trạng BN không cho phép đứng thẳng để cân đo như yếu liệt chi, run cơ, SDD nặng... Chu vi vòng cánh tay (Middle Upper Arm Circumference - MUAC) là một kĩ thuật đơn giản và có thể thực hiện trên hầu hết BN. Các nghiên cứu 10 đồng thời cũng chỉ ra rằng giữa MUAC và BMI có mối liên hệ mật thiết với nhau theo phương trình sau [11]:  BMI ước tính cho nam = 1,01 x MUAC - 4,7 (R2 = 0,76)  BMI ước tính cho nữ = 1,10 x MUAC - 6,7 (R2 = 0,76) - Sinh hóa (Biochemistry): Các xét nghiệm sinh hóa nhằm đo lường nồng độ các chất trong dịch cơ thể (máu/ nước tiểu). Các xét nghiệm sinh hóa thường được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng được tóm tắt trong bảng 1.4. Bảng 1.4. Các xét nghiệm sinh hóa thường gặp trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng Ngưỡng bình thường Haemoglobin Đánh giá tình trạng sắt và tình Nữ: 12,0 - 15,5 g/dl trạng thiếu máu (Hb) Nam: 13,5 - 17,5 g/dl Nồng độ albumin thấp có thể chỉ Albumin (Alb) ra tình trạng viêm hoặc nhiễm 3,5 - 5,0 g/dL trùng. C Reactive CRP tăng là chỉ điểm của tình Lý tưởng < 10mg/L Protein (CRP) trạng viêm/ nhiễm trùng Số đếm Bạch cầu tăng có thể chỉ ra tình 4 - 11 x 109/L trạng nhiễm trùng bạch cầu Nồng độ đường trung bình trong HbA1C Lý tưởng < 6,5% máu trong 3 tháng Xét nghiệm Ý nghĩa