Tài liệu Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây đột quỵ não của người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa khu vực phúc yên tỉnh vĩnh phúc năm 2022

iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN...................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN.............................................................................................ii DANH MỤC BẢNG....................................................................................... iv DANH MỤC CHŨ VIẾT TẮT........................................................................ v ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1...................................................................................................... 3 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN............................................................... 3 1. Cơ sở lý luận................................................................................................. 3 2. Cơ sở thực tiễn............................................................................................ 13 CHƯƠNG 2....................................................................................................17 LIÊN HỆ THỰC TIỄN...................................................................................17 2.1. Đặc điểm tình hình về Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên................17 2.2. Phương pháp khảo sát.............................................................................. 18 2.3. Kết quả khảo sát...................................................................................... 19 Chương 3........................................................................................................ 23 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP.................................................................................. 23 3.1. Thực trạng kiến thức phòng đột quỵ não của người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên năm 2022 23 3.2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao kiến thức phòng đột quỵ của người bệnh THA điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Khu vực Phúc Yên, Tỉnh Vĩnh Phúc............................................................................................... 24 KẾT LUẬN.................................................................................................... 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - BỘ CÂU HỎI KHẢO SÁT iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Triệu chứng gợi ý đột quỵ.....................................................................10 Bảng 1.2. Biểu hiện lâm sàng..................................................................................10 Bảng 1.3. Hậu quả của đột quỵ.................................................................................11 Bảng 2: Nguy cơ gây đột quỵ...................................................................................11 Bảng 3.1: Phân bố của đối tượng nghiên cứu.........................................................18 Bảng 3.2: Đặc điểm mắc bệnh THA của bệnh nhân.................................................19 Bảng 3.3: Các yếu tố nguy cơ gây bệnh.................................................................20 Bảng 3.4: Kiểm soát huyết áp và tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA................20 v DANH MỤC CHŨ VIẾT TẮT 1. THA Tăng huyết áp 2. ĐQN Đột quỵ não 3. TBMMN Tai biến mạch máu não 4. WHO Tổ chức y tế thế giới 5. WSO Hội đột quỵ thế giới 6. ĐTKS Đối tượng khảo sát 7. ĐTV Điều tra viên 8. ĐTNC Đối tượng nghiên cứu 9. YTNC Yếu tố nguy cơ 10. GDSK Giáo dục sức khỏe 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong thứ 3 trên thế giới sau các bệnh lý tim mạch và ung thư, là nguyên nhân chính của tình trạng tàn tật kéo dài, gây nên gánh nặng lớn về tinh thần, cảm xúc và kinh tế cho người bệnh, gia đình và xã hội[1]. Theo dự báo của Tổ chức Đột quỵ Thế giới, nếu năm 2010 trên thế giới có khoảng 16 triệu người bị đột quỵ lần đầu, tử vong là 5,9 triệu (35%) thì đến năm 2030, tỷ lệ này là 22 triệu và tử vong là 7,8 triệu (34%)[2]. Đột quỵ có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân: bệnh lý (đái tháo đường, tăng huyết áp, cholesterol máu,…), hành vi(hút thuốc lá, uống rượu,…), hay do di truyền và lịch sử gia đình[3] nhưng tăng huyết áp là nguyên nhân chính dẫn đến đột quỵ[4]. Theo thống kê của WHO trong số 9,4 triệu ca tử vong do biến chứng tăng huyết áp, chịu trách nhiệm cho ít nhất 45% tử vong do bệnh tim và 51% trường hợp tử vong do đột quỵ[5]. Nhận thức của cộng đồng về đột quỵ, tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đối với bệnh tim mạch ở Nkonya-Wurupong cho thấy 35% tin rằng tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ của đột quỵ và chỉ có 26% hiện đang được điều trị tăng huyết áp. Kiến thức về hậu quả tăng huyết áp bao gồm bệnh tim mạch và đột quỵ thay đổi đáng kể cùng với các nguồn giáo dục và nhận dạng đột quỵGhana [56]. Tại Việt Nam, các khảo sát cho thấy tăng huyết áp gây biến chứng đột quỵ chiếmtỉ lệ 62%, người bị tăng huyết áp không được kiểm soát thì nguy cơ đột quỵ tăng 7 lần [6].Theo Nguyễn Lân Việt, tăng huyết áp là nguy cơ hàng đầu dẫn đến đột quỵ não với tỉ lệ 79.17%, người bị tăng huyết áp giai đoạn II không được kiểm soát thì nguy cơ đột quỵ tăng 4 lần [7]. Khảo sátcủa Lý Thị Kim Thương về nhận thức về các yếu tố nguy cơ và biểu hiện cảnh báo đột quỵ não của người dân phường Tây Sơn thành phố Pleiku (2016) cho thấy tỉ lệ người dân có nhận thức về các biểu hiện cảnh báo nguy cơ đột quỵ não không đạt chiếm 58.8%, người có nhận thức đạt chỉ chiếm12.4% [8].Khảo sát của Trịnh Thị Thủy Hồng năm (2015)cho thấy có tới 64,2% đối tượng khảo sát không có kiến thức đạt và 70,6% đối tượng khảo sát không có thực hành đạt để dự phòng biến chứng của bệnh tăng huyết áp[9]. Qua khảo sát sơ bộ cho thấy người bệnh được chẩn đoán tăng huyết áp tại Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên có kiến thức kém về phòng biến chứng đột quỵ não. Do đó chuyên đề: “Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây đột quỵ não của người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên tỉnh Vĩnh Phúc năm 2022” được thực hiện với 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số yếu tố nguy cơ gây đột quỵ não của người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên tỉnh Vĩnh Phúc năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp phòng ngừa các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ não của người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên tỉnh Vĩnh Phúc. 3 CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Cơ sở lý luận 1.1. Bệnh tăng huyết áp 1.1.1. Định nghĩa Tăng huyết áp (THA) là một bệnh mạn tính, phổ biến ở các quốc gia đang phát triển trong đó có Việt Nam. WHO cho thấy có khoảng 40% dân số toàn cầu bị tăng huyết áp, con số này vẫn tiếp tục tăng lên do tình trạng già hóa dân số đang diễn ra ở hầu hết quốc gia trên thế giới. Tăng huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg [10] 1.1.2. Phân độ tăng huyết áp Tăng huyết áp được phân loại thành hai loại là THA nguyên phát và THA thứ phát. Có gần 90% số ca được phân loại "tăng huyết áp nguyên phát", dùng để chỉ các trường hợp không tìm thấy nguyên nhân gây tăng huyết áp (vô căn). Chỉ có khoảng 5–10% số ca là tăng huyết áp thứ phát gây ra bởi các bệnh tại các cơ quan khác như thận, động mạch, tim và hệ nội tiết [10][11] Tăng huyết áp không được điều trị và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tổn thương nặng các cơ quan đích và gây các biến chứng nguy hiểm như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, phình tách thành động mạch chủ, suy tim, suy thận … thậm chí dẫn đến tử vong [10] 1.1.3. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh tăng huyết áp 1.1.3.1. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được - Tuổi (nam giới ≥ 55, nữ giới ≥ 65) - Giới tính (nam hoặc nữ đã mãn kinh) - Tiền sử gia đình có cùng huyết thống bị tăng huyết áp - Chủng tộc 1.1.3.2. Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được - Chế độ ăn nhiều muối - Hút thuốc lá - Rối loạn Lipid máu - Đái tháo đường - Béo phì(BMI > 23) - Ít vận động thể chất 1.1.4. Dịch tễ học tăng huyết áp 1.1.4.1. Trên thế giới Theo thống kê của WHO, trên toàn thế giới, tăng huyết áp ước tính gây ra 7,5 triệu ca tử vong, khoảng 12,8% tổng số ca tử vong. Trên khắp các khu vực của WHO, tỷ lệ mắc bệnh huyết áp tăng cao nhất ở châu Phi, tỷ lệ huyết áp tăng thấp nhất là ở Khu vực Châu Mỹ [12]. Năm 2010, 31,1% (khoảng tin cậy 95%, 30,0- 32,2%) người trưởng thành trên thế giới bị tăng huyết áp; 28,5% (27,3-29,7%) ở các nước thu nhập cao và 31,5% (30,2-32,9%) ở các nước thu nhập thấp và trung bình [13] Châu Phi: Báo cáo tình trạng tăng huyết áp ở Châu Phi cho thấy có khoảng 80 triệu người trưởng thành bị tăng huyết áp ở châu Phi cận Sahara vào năm 2000 và con số này sẽ tăng lên 150 triệu vào năm 2025 . Dù vẫn còn trẻ hơn tất cả các châu lục khác, Châu Phi sẽ chứng kiến sự tăng trưởng gấp 13 lần về quy mô dân số già - từ 56 triệu ngày nay lên 716 triệu vào cuối thế kỷ. Sự gia tăng này sẽ dẫn đến tỷ lệ mắc các bệnh mãn tính và tăng huyết áp sẽ tiếp tục được đẩy lên trong những thập kỷ tới vì sự thay đổi nhân khẩu học [14]. Châu Âu: Tỷ lệ tăng huyết áp tự báo cáo cao nhất (người trưởng thành ≥15 tuổi) được ghi nhận ở Hungary (32%), Bulgaria (30%), Latvia (29%), Đức (29%) và Litva (28%), Na Uy (13%), Pháp (14%), Thụy Điển (16%), Vương quốc Anh (16%) và các quốc gia Benelux (tất cả dưới 17%) [15]. Hiểu biết về tăng huyết áp ở Ba Lan sau Tháng đo lường tháng 5 năm 2017 cho 5834 người dân, có 35,3% người dân bị tăng huyết áp. Trong số những người được dùng thuốc huyết áp, có tới 535 người (49,1%) không kiểm soát được huyết áp [16]. Châu Mỹ: Khảo sát ở Mỹ về gánh nặng tăng huyết áp ở người trưởng thành ở Hoa Kỳ 1999 đến 2000 cho kết quả: Tỷ lệ người mắc THA chiếm tỉ lệ 31.3%, trong đó 28.4% sử dụng thuốc hạ huyết áp, 2.9% trong số đó ít nhất hai lần có cơn tăng huyết áp không nhận biết được [17]. Khảo sát khảo sát kiểm tra sức khỏe và dinh dưỡng ở thành phố New York, 2013: Tỷ lệ tăng huyết áp chung ở người trưởng thành ở thành phố New York là 33,9% và tăng theo tuổi [18]. Một khảo sát về tỷ lệ, nhận thức, điều trị và kiểm soát tăng huyết áp ở Bồ Đào Nha cho thấy, trong số các đối tượng tăng huyết áp, chỉ có 46,1% biết về huyết áp cao của họ, 39,0% đang dùng thuốc hạ huyết áp và 11,2% được kiểm soát huyết áp (<140/90 mmHg) [19]. Châu Á: Gánh nặng chăm sóc sức khỏe của bệnh cao huyết áp ở châu Á : WHO ước tính từ năm 2000 đến 2025, số người bệnh được chẩn đoán mắc tăng huyết áp sẽ tăng khoảng 60% lên tới 1,56 tỷ và châu Á sẽ đóng góp vào một tỷ lệ lớn trong số người bệnh này [20]. Tại Trung Quốc và Ấn Độ, tổng số người bệnh tăng huyết áp dự kiến sẽ tăng lên hơn 500 triệu vào năm 2025. Mức tăng tuyệt đối của Ấn Độ và Trung Quốc lần lượt là 95,3 triệu và 117,6 triệu [21]. Tỷ lệ tăng huyết áp từ các khảo sát mới nhất là: Bangladesh: 17,9%; Bhutan: 23,9%; Ấn Độ: 31,4%; Maldives: 31,5%; Nepal: 33,8%; Pakistan: 25%; và Sri Lanka: 20,9% [21]. Đông Nam Á: Tại Singapore, Khảo sát Y tế Quốc gia năm 2010 cho thấy tỷ lệ hiện mắc theo tuổi cụ thể đối với tăng huyết áp tăng rõ ràng từ 40 tuổi trở đi và, với dân số già, quốc gia này vẫn phải tiếp tục đối mặt với những thách thức trong phòng ngừa và kiểm soát tăng huyết áp [22]. Khảo sát về Tăng huyết áp ở Malaysia nhìn chung, có xu hướng tăng tỷ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành ≥30 tuổi: 32,9% năm 1996, 42,6% năm 2006 và 43,5% trong năm 2011 [23] . 1.1.4.2. Tại Việt Nam Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc THA đang gia tăng một cách nhanh chóng. Theo thống kê, năm 1960, tỷ lệ THA ở người trưởng thành phía bắc Việt Nam là 1%, 30 năm sau (1992) theo điều tra trên toàn quốc của Viện Tim mạch tỷ lệ này đã đạt11,2%, tăng lên hơn 11 lần. Điều tra của Viện Tim mạch năm 2001- 2002 trên 5012 người trưởng thành trên 25 tuổi tại 4 tỉnh phía Bắc cho thấy, tỷ lệ tăng huyết áp là 16,3% [24]. Theo kết quả điều tra năm 2008, tỷ lệ tăng huyết áp ở người độ tuổi 25 - 64 là 25,1%. Năm 2015, có 18,9% người trưởng thành trong độ tuổi 18-69 tuổi bị tăng huyết áp, trong độ tuổi 18-25 tuổi tỷ lệ tăng huyết áp tăng từ 15,3% năm 2010 lên 20,3% năm 2015. Như vậy là cứ 5 người trưởng thành 25-64 tuổi thì có 1 người bị tăng huyết áp [25]. Khảo sát về mô hình bệnh tật tại bệnh viện và trạm y tế xã tại Đồng Tháp năm 2008 cho kết quả THA là nguyên nhân thứ hai nhập viện tại các bệnh viện huyện và cũng là 1 trong 10 nguyên nhân nhập viện nhiều nhất tại bệnh viện tỉnh [26]. Khảo sát về kiến thức, thái độ, thực hành dự phòng biến chứng ở người bệnh tăng huyết áp của Phạm Hương Lan 2017, kết quả cho thấy kiến thức của ĐTNC về các biến chứng trong bệnh THA: Có 59,4% ĐTNC có kiến thức đạt và 40,6% ĐTNC có kiến thức không đạt, có 42,8% ĐTNC có thái độ tốt về dự phòng biến chứng và 57,2% ĐTNC có thái độ chưa tốt về dự phòng biến chứng trong bệnh THA [27] Tăng huyết áp là một bệnh mạn tính có thể gây biến chứng trên hầu hết các cơ quan trong cơ thể. Một trong những giải pháp tốt nhất để ngăn ngừa và giảm thiểu thiệt hại do các biến chứng này gây ra là cung cấp kiến thức, thay đổi thái độ của người bệnh giúp kiểm soát tốt huyết áp, có lối sống khoa học, lành mạnh, tuân thủ thuốc điều trị của bác sỹ, nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. 1.1.5. Biến chứng của tăng huyết áp Bệnh THA tiến triển lâu ngày sẽ gây ảnh hưởng xấu đến nhiều cơ quan trong cơ thể, được gọi là các cơ quan đích và gây nhiều biến chứng nặng nề. Theo báo cáo của WHO (2002), THA ước tính là nguyên nhân gây tử vong cho 7,1 triệu người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu (64 triệu người sống trong tàn phế) [69]. Theo báo cáo về các yếu tố nguy cơ sức khỏe toàn cầu của WHO năm 2009, THA là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ra tử vong toàn cầu (13%) cao hơn cả hút thuốc lá (9%) [67]. Ước tính chi phí trực tiếp và gián tiếp cho THA của Mỹ năm 2003 đã lên tới 65,3 tỷ USD [52]. Các biến chứng thường gặp của THA là: Tai biến mạch máu não (đột quỵ); Suy tim, nhồi máu cơ tim; Phình tách thành động mạch; Suy thận; Tổn thương mắt [9],[10],[44]. 1.1.5.1. Đột quỵ não (Tai biến mạch máu não) Các động mạch trong hộp sọ nhất là các động mạch trong não cũng rất dễ bị tổn thương do bệnh THA. Các động mạch bị dày lên, mất độ đàn hồi, biến dạng và dễ làm hình thành các túi phồng nhỏ, cả động mạch lẫn túi phồng nhỏ đều có nguy cơ bị vỡ khi xảy ra cơn THA kịch phát hoặc khi HA tăng rất cao và kéo dài. Cơn THA kịch phát quá cao còn có thể gây phù não và các tổn thương vi thể khác làm ảnh hưởng ít nhiều đến hoạt động của não. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với đột quỵ [15]. Vào đầu thế kỷ 21, tỷ lệ đột quỵ chuẩn hóa theo độ tuổi ở châu Âu dao động từ 95 đến 290 / 100.000 mỗi năm, với tỷ lệ tử vong trong một tháng là từ 13 đến 35%. Ngoài ra, do dân số già, số lượng đột quỵ tuyệt đối dự kiến sẽ tăng mạnh trong những năm tới: đến năm 2025, 1,5 triệu người châu Âu sẽ bị đột quỵ mỗi năm [32]. Thống kê của các tác giả trên thế giới đã cho thấy tần suất TBMMN tăng rất rõ ở những người bệnh THA, tần suất đó là 17% ở nam, 8% ở nữ, tăng lên 51% ở nam và 35% khảo sát của Kannel và cộng sự (hội nghị quốc ở nữ. Nếu là người bệnh THA theo tế về tuần hoàn não lần thứ 4 họp ở Toulouse Pháp năm 1985) còn cho là bệnh THA làm tăng nguy cơ TBMMN lên 7 lần so với người không có bệnh đó, nguy cơ này tăng dần theo tuổi và mức HA cao nhất [40]. Đăng ký đột quỵ dựa trên dân số được thành lập tại 6 quốc gia châu Âu: Pháp (Dijon); Ý (Sesto Fiorentino); Litva (Kaunas); Vương quốc Anh (Luân Đôn); Tây Ban Nha (Menorca); và Ba Lan (Warsaw), tổng cộng có 2129 người bệnh bị đột quỵ đầu tiên đã được đăng ký và sự khác biệt về các yếu tố nguy cơ trước đột quỵ đã được tìm thấy giữa các nhóm dân số có tỷ lệ tăng huyết áp cao nhất ở Warsaw và Kaunas (76% và 67%) [33] Theo Nguyễn Quang Tuấn, khoảng 60% người bệnh bị đột quỵ có tiền sử THA trong quá khứ và hiện tại đang bị THA và khoảng 78% người bệnh không được kiểm soát THA một cách phù hợp. Xét tất cả các yếu tố nguy cơ thì THA là yếu tố nguy cơ cao nhất gây ra đột quỵ (RR là 4,0 ở lứa tuổi 40 – 50 và giảm xuống 2,0 ở độ tuổi 70 – 80) và là yếu tố nguy cơ mạnh nhất trong dân số (40% ở lứa tuổi 40 – 50. 30% ở độ tuổi 70 – 80) [44].Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự thuộc Bộ môn Thần kinh, trường Đại học Y Hà Nội đã điều tra 1.707.609 người dân và cho thấy THA là nguyên nhân chính (59,3%) gây ra tai biến mạch máu não [10]. Theo niên giám thống kê của Bộ Y tế, tỷ lệ mắc TBMMN là 47,6/100.000 dân. Như vậy, hàng năm có khoảng 39.980 ca bị TBMMN và chi phí trực tiếp để điều trị bệnh này là 144 tỷ VND/năm trong đó hậu quả do THA gây ra là 85,4 tỷ VNĐ. Có khoảng 15.990 người bị liệt, tàn phế, mất sức lao động do TBMMN/ năm. Theo Viên Văn Đoan (2003) tỷ lệ người bệnh THA được điều trị đã có biến chứng TBMMN chiếm 11,6% trong đó TBMMN xảy ra trong quá trình đang điều trị chiếm 0,67% [11]. 1.1.5.2. Suy tim, nhồi máu cơ tim Tăng huyết áp làm cho tim, nhất là thất trái phải làm việc trong điều kiện có áp lực máu cao ở trong các động mach lớn nên buộc phải tăng co bóp để thắng lực cản nhằm đưa được máu qua động mạch chủ nghĩa là phải tăng công của cơ tim để duy trì tuần hoàn. Nếu HA tăng liên tục như trong bệnh THA thì sẽ gây quá tải liên tục cho tim. Để đảm bảo cho việc tăng công đó, tim mà trước hết là thất trái buộc phải thích ứng nghĩa là phải dày, to ra dần; Tuy nhiên thất trái to cũng chỉ đến một giới hạn nhất định, nếu không điều trị thì chức năng co bóp sẽ bị tổn thương, thất dần dần sẽ bị giãn, giảm khả năng tống máu đi và sẽ xuất hiện suy tim. Trong suy tim, máu tống đi trong thì tâm thu không hết nên ứ lại trong thất trái rồi phía trên thất như trong nhĩ trái rồi trong tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi, từ đó thấm vào tổ chức kẽ xung quanh các phế nang và vào cả phế nang, cản trở việc trao đổi oxy và thán khí, làm người bệnh khó thở [2]. Tai biến mạch vành như cơn đau thắt ngực sẽ xuất hiện khi một khu vực của cơ tim bị thiếu máu nặng. Nguy cơ bị nhồi máu cơ tim cũng xảy ra khi có thêm biến chứng đông máu làm tắc mạch đó đột ngột. THA đã được coi là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng trong bệnh thiếu máu cơ tim do vữa xơ động mạch, người ta đã thấy nguy cơ tai biến mạch vành tăng song song với mức THA, khảo sát của Framingham (Hoa Kỳ) đã cho thấy nguy cơ đó tăng lên đến 4 lần nếu HA tâm thu từ 120 lên 180 mmHg. Nhiều khảo sát ở các nước trong những năm qua cũng khẳng định chỉ riêng thất trái to do bệnh THA cũng làm tăng tỷ lệ tai biến tim và tăng tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch [9]. Một phân tích tổng hợp các số liệu từ 61 khảo sát tiến cứu cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương với nguy cơ bị bệnh mạch vành trong 5 nhóm tuổi khác nhau, từ nhóm tuổi 40-49 tới nhóm 80-89 tuổi [44]. Theo Nguyễn Quang Tuấn, huyết áp là một yếu tố chính gây suy tim. Nguy cơ suy tim tăng lên gấp 2 lần ở nam giới THA và gấp 3 lần ở nữ. Có 90% các ca suy tim mới trong khảo sát Framingham Heart Study có tiền sử THA. Nguy cơ này liên quan chặt chẽ với huyết áp tâm thu hơn là huyết áp tâm trương. Điều trị THA ở người lớn tuổi làm giảm tỷ lệ mới mắc suy tim xuống khoảng 50% [44]. Theo điều tra dịch tễ học suy tim và một số nguyên nhân chính tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam năm 2003 do Viện Tim mạch Việt Nam phối hợp với Tổ chức Y tế Thế giới thực hiện cho thấy nguyên nhân hàng đầu gây suy tim tại cộng đồng là do THA (chiếm 10,2%) [43]. 1.1.5.3. Phình tách thành động mạch Áp lực tăng thường xuyên của dòng máu khi qua các động mạch sẽ làm thay đổi cấu trúc các thành mạch, lớp cơ của thành mạch sẽ dầy lên, các tổ chức liên kết phát triển nhằm làm cho thành mạch chắc hơn đủ sức chịu đựng áp lực tăng cao của dòng máu. Tuy vậy, sự thích nghi đó cũng dẫn đến những hậu quả xấu là làm hẹp lòng động mạch và làm giảm tính đàn hồi, mạch máu bị xơ cứng nhất là đối với các tiểu động mạch cản trở máu đến các tổ chức, ngoài ra lại làm tăng sức cản ngoại vi và càng làm tăng thêm huyết áp [2]. Áp lực tăng của dòng máu còn gây ra tổn thương cho lớp nội mạc thành mạch, các tế bào dễ bị thương tổn hoặc làm giảm chức năng bảo vệ thành mạch, dễ bị vữa xơ động mạch ở các động mạch lớn và vừa. Ở động mạch chủ nếu có mảng vữa xơ bị loét, dòng máu có áp lực cao do người bệnh THA có thể làm cho máu lọt vào giữa các lớp của thành mạch, tách dọc các lớp đó ra và gây nên biến chứng phồng tách động mạch rất nguy hiểm đến tính mạng người bệnh [9]. 1.1.5.4. Suy thận Các tổn thương thận xuất hiện chậm hơn và cũng kín đáo hơn, thường chỉ bộc lộ ở giai đoạn cuối của bệnh. Ngay trong giai đoạn đầu người ta đã thấy giảm cung lượng thận, nhưng độ lọc cầu thận vẫn giữ được do có cơ chế bù trừ. Về lâu dài, khi tổn thương xơ các mạch thận phát triển, thận bị teo nhỏ thì suy thận mới thấy rõ [9]. Một khảo sát ở Nhật Bản trên 100.00 nam và nữ cho thấy mối liên quan giữa mức độ THA và nguy cơ phát triển bệnh thận mạn tính trong vòng 17 năm theo dõi. Cũng như vậy, nguy cơ bệnh thận mạn tính tăng lên ở những người bệnh có huyết áp bình thường cao so với nhóm có huyết áp tối ưu (<120/80 mmHg). Những người bệnh THA mà không thể kiểm soát được, cho thấy sự suy giảm nhanh chóng chức năng thận. Kết quả phân tích khảo sát tiến cứu MRFIT cũng cho thấy sự liên quan mật thiết giữa THA và bệnh thận giai đoạn cuối, nhưng cho dù ở bất cứ mức độ nào của huyết áp thì nguy cơ này cũng tăng 2 lần ở những người Mỹ gốc Phi so với người da trắng [44]. 10 Theo khuyến cáo của Hiệp hội Thận học quốc tế, huyết áp mục tiêu ở người bệnh có bệnh thận và đái tháo đường phải thấp hơn các trường hợp huyết áp khác (130/80 mmHg so với 140/90 mmHg), vì người ta cho rằng mối liên quan giữa huyết áp với các kết cục lâm sàng sẽ chặt chẽ hơn ở những người có các bệnh này [44]. 1.1.5.5. Tổn thương mắt Tổn thương đáy mắt và bệnh lý võng mạc trong bệnh THA liên quan trực tiếp với sự gia tăng HA. THA gây hẹp động mạch võng mạc lan tỏa nhưng không đều, tiến triển gây xuất huyết và phù gai thị. Về chức năng thị lực không phụ thuộc nhiều vào dạng tổn thương cũng như vị trí của nó: xuất huyết và xuất tiết ở điểm vàng có thể dẫn đến sự giảm thị lực trầm trọng, trong khi phù gai thị chỉ làm giảm thị lực, nhiều khi nó lan đến điểm vàng. Đối với bệnh tăng huyết áp sự hiện diện của phù gai thị và xuất huyết hai bên có tiên lượng xấu: Tỷ lệ sống đến 10 năm là dưới 50% ở người tăng huyết áp đã điều trị tích cực giữa năm 1963 và 1983 [9]. 1.2. Biến chứng đột quỵ não 1.2.1. Triệu chứng gợi ý đột quỵ - Yếu hoặc tê mặt, tay hoặc chân, đặc biệt một bên cơ thể Bệnh - Rối loạn ý thức nhân - Có bất thường về lời nói hoặc sự hiểu biết đột - Bất thường về nhìn ở một hoặc cả hai bên mắt ngột - Mất thăng bằng, chóng mặt hoặc phối hợp động tác - Đau đầu dữ dội mà không rõ căn nguyên 1.2.2. Biểu hiện lâm sàng - Rối loạn ý thức, trí nhớ Biểu hiện lâm sàng - Co giật cục bộ - Liệt, rối loạn cảm giác ½ cơ thể, mặt - Hội chứng tiểu não, hội chứng tiền đình trung ương - Rối loạn lời nói, rối loạn thị giác - Liệt dây thần kinh sọ 11 - Hội chứng màng não 1.2.3. Hậu quả của đột quỵ Tê liệt hoặc yếu: Thường là ở một bên cơ thể, bao gồm cả mặt và miệng. Thị giác: Người bệnh có thể không tập trung nhìn được, có thể có điểm mù hoặc có vấn đề với tầm nhìn ngoại vi. Khó khăn trong giao tiếp: Mất ngôn ngữ là khái niệm được dùng để mô tả tập hợp sự thiếu hụt về giao tiếp, bao gồm gặp vấn đề khi nói, hiểu, đọc và viết. Rối loạn cảm xúc: Biểu hiện không kiểm soát, không lý giải được của hành động khóc, tức giận hoặc cười mà có thể ít có liên hệ đến trạng thái cảm xúc hiện tại của người bệnh. Những biểu hiện này thường đến và đi nhanh chóng và có thể giảm dần theo thời gian. Trầm cảm: Lo âu (đặc biệt là về khả năng gặp một cơn đột quỵ khác) và trầm cảm là những biểu hiện thường gặp sau đột quỵ. 1.2.4 Nguy cơ gây đột quỵ 1.2.4.1. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được * Tuổi - Di truyền: Tiền sử gia đình có cùng huyết thống bị đột quỵ - Chủng tộc / Dân tộc - Giới tính 1.3.4.2. Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được Yếu tố bệnh lý Thói quen, lối sông - Tăng huyết áp - Hút thuốc lá - Đái tháo đường - Chế độ ăn nhiều muối - Cholesterol máu cao - Không hoặc ít hoạt động thể chất - Đau ngực - Thừa cân / béo phì và phân phối mỡ cơ thể - Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) - Uống rượu, bia - Stress - Lo âu, căng thẳng - Thường xuyên bị lạnh đột ngột * Theo JNC VII: Việc thay đổi lối sống là một cách phòng ngừa bệnh tăng huyết áp cũng như biến chứng của bệnh [51]. - Giảm cân: Duy trì trọng lượng cơ thể bình thường (BMI: 18,5 - 24,9). - Hạn chế uống rượu: Uống rượu không quá 2 ly nhỏ mỗi ngày tương đương 30 ml ethanol, 720 ml bia, 300 ml rượu vang, hoặc 90 ml whisky mỗi ngày. Với nữ giới và người nhẹ cân, liều lượng giảm chỉ còn một nửa. - Hoạt động thể lực: Đi bộ nhanh ít nhất 30 phút mỗi ngày và hầu hết các ngày trong tuần. - Giảm lượng muối < 100 mmol mỗi ngày (2,4 g natri hoặc 6 g muối). - Duy trì đủ lượng kali trong khẩu phần (khoảng 90 mmol mỗi ngày). - Duy trì chế độ ăn uống đủ lượng canxi và magie cho sức khỏe nói chung. - Ngừng hút thuốc và giảm lượng chất béo bão hòa và cholesterol trong khẩu phần cho sức khỏe tim mạch tổng thể. * Tại Việt Nam: Theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị THA của Bộ Y tế áp dụng các biện pháp tích cực thay đổi lối sống cho mọi người bệnh để ngăn ngừa tiến triển, giảm được HA, giảm số thuốc cần dùng và giảm các biến chứng của bệnh THA cho người bệnh [52]: - Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: + Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày). + Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi. + Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axit béo no. - Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: Từ 18,5 – 22,9 kg/m2). - Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ. - Hạn chế uống rượu, bia: Số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330 ml bia hoặc 120 ml rượu vang, hoặc 30 ml rượu mạnh. - Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào. - Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: Tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30 – 60 phút mỗi ngày. - Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi. - Tránh bị lạnh đột ngột. 2. Cơ sở thực tiễn 2.1. Các khảo sát trên thế giới Theo Đại điển Tiếng Việt của tác giả Nguyễn Như Ý kiến thức là: Điều hiểu biết do tìm hiểu, học tập mà nên: kiến thức khoa học, kiến thức văn hóa, kiến thức xã hội [49]. Kiến thức hay tri thức của mỗi người được tích lũy dần qua quá trình học tập và kinh nghiệm thu được trong cuộc sống. Mỗi người có thể thu được kiến thức từ nhiều nguồn khác nhau như từ thầy cô giáo, cha mẹ, bạn bè, đồng nghiệp, những người xung quanh, sách vở và các phương tiện thông tin đại chúng cung cấp. Kiến thức là một trong các yếu tố quan trọng giúp con người có các suy nghĩ và tình cảm, thái độ đúng đắn, từ đó dẫn đến những hành vi hay thực hành phù hợp trước mỗi sự việc hay tình huống cụ thể.Mặc dù phát hiện sớm và điều trị đột quỵ là hiệu quả nhất nhưng kiến thức về các yếu tố nguy cơ trong hành vi lối sống sẽ giúp phòng ngừa và giảm bớt hậu quả của đột quỵ. Một số khảo sát về kiến thức cơ bản chung về các yếu tố nguy cơ đột quỵ còn thấp [69]: 39% người bệnh biết huyết áp cao là yếu tố nguy cơ của đột quỵ, 52% nhận thức được bệnh tiểu đường và đột quỵ, 44% phản ứng với chế độ ăn uống kém, 44% không biết và 33% xác định căng thẳng là yếu tố rủi ro. Tương tự, một khảo sát khảo sát năm 2010 của cư dân người Mỹ gốc Phi ở Mississippi về kiến thức về yếu tố đột quỵ phát hiện ra rằng nhiều người không biết các yếu tố lối sống như thiếu hoạt động thể chất, uống quá nhiều rượu, tiểu đường, hút thuốc và cholesterol cao góp phần vào nguy cơ đột quỵ [68]. Phát hiện trong 1 báo cáo nghiên bởi [70] và cộng sự về kiến thức tối ưu về các yếu tố nguy cơ đột quỵ cho thấy có đến 52% người bệnh không thể kể tên được một yếu tố nguy cơ đột quỵ. Một khảo sát khác ở châu Á vào năm 2005 của tác giả Pandian JD và cộng sự tiến hành ở bang Punjab Ấn Độ cho thấy 21% trong số dân ở đây không kể được một YTNC nào của ĐQN [56]. Có bằng chứng mạnh mẽ cho thấy việc thay đổi các yếu tố rủi ro đối với đột quỵ sẽ làm giảm đáng kể tỷ lệ đột quỵ tới 80% [65], việc hành vi lối sống không được kiểm soát và chăm sóc sức khỏe không hợp lý sẽ làm gia tăng tỉ lệ đột quỵ [66] Khảo sát của Siraj Ahmad và cộng sự tiến hành trên 354 người bệnh THA tại Ấn Độ, cho thấy: 31,4% ĐTNC vẫn hút thuốc, 15,5% ĐTNC vẫn uống rượu. Có tới 72,3% ĐTNC có kiến thức chưa đạt, 77,7% ĐTNC có thái độ chưa đạt và 82,8% có thực hành chưa đạt về dự phòng biến chứng của bệnh tăng huyết áp [57]. Khảo sát của Malik A và cộng sự tiến hành trên 209 người bệnh THA điều trị nội trú của một bệnh viện ở Samarkand, Uzbekistan năm 2012 cho thấy: Có 44% người bệnh theo dõi HA tại nhà, 42,5% theo dõi cân nặng của mình và 81,8% đã giảm lượng mối ăn hàng ngày, 82,8% ĐTNC hạn chế uống rượu, 80,9 % ĐTNC không hút thuốc [59]. 2.2. Các khảo sát tại Việt Nam Ở Việt Nam, số lượng các khảo sát về hiểu biết bệnh ĐQN trong cộng đồng còn chưa nhiều. Nguyễn Văn Triệu đánh giá tình trạng hiểu biết của người dân ở tỉnh Hải Dương về ĐQN cho thấy hiểu biết của người dân về các YTNC và dự phòng ĐQN còn hạn chế, 11,5% người dân cho rằng ĐQN không thể dự phòng được, 34,7% người dân không cho rằng béo phì dễ bị ĐQN [57].Theo tác giả Bùi Đức Long, tại Hải Dương tình trạng bệnh THA và ĐQN phải vào viện điều trị ngày càng tăng, nam nhiều hơn nữ, 55,8% nam và 44,2% nữ. Số lượng người bệnh ĐQN nội trú nhiều hơn người bệnh THA trong cùng khoảng thời gian [58]. Một khảo sát của Trần Văn Tuấn tại tỉnh Thái Nguyên năm 20002003 cho thấy, tỷ lệ mắc ĐQN ở khu vực thành phố cao hơn ở khu vực nông thôn, sự khác nhau ở 2 khu vực có ý nghĩa thống kê p < 0,05; ĐQN gặp nhiều ở những người có trình độ văn hóa phổ thông trung học trở xuống. Tỷ lệ tử vong tăng dần theo tuổi. Tuổi trung bình của người bệnh ĐQN tử vong là 67,96 ± 10,86, nhóm tuổi trên 60 có tỷ lệ tử vong cao nhất.Bệnh ĐQN xảy ra ở bất kỳ giờ nào trong ngày, nhưng nhiều nhất là vào thời gian từ 4 giờ đến 12 giờ, và xảy ra nhiều nhất ở các tháng 2, 5, 11 trong năm [52]. Theo đại từ điển Tiếng Việt của tác giả Nguyễn Như Ý, thực hành là làm để áp dụng lý thuyết vào thực tế: Lí thuyết đi đôi với thực hành. Hay: Thi hành, thực hiện: Thực hành nghiêm túc các quy chế của cơ quan [46]. Thực hành là biến các kiến thức, hiểu biết thành các hành động cụ thể để đạt được những mục đích nhất định. Trong cuộc sống các hoạt động thực hành không thể thiếu được để đáp ứng các nhu cầu của cuộc sống từ thấp đến cao. Thực hành các biện pháp chăm sóc sức khỏe, phòng chống bệnh tật là các thực hành thiết yếu để giúp cho mỗi người có sức khỏe và phòng, chống được các bệnh tật. Hoạt động thực hành phòng chống bệnh tật rất đa dạng và phong phú. Để có các thực hành phòng, chống bệnh tật đúng đắn trước tiên phải đạt được các cơ sở kiến thức, hiểu biết về vấn đề sức khỏe bệnh tật và đạt được ở đối tượng các thái độ quan tâm tích cực, đúng mức đến vấn đề sức khỏe, bệnh tật. Cụm từ “thực hành” trong đời sống thực tế về chăm sóc sức khỏe rất đa dạng và phong phú, vì thế các cá nhân và cộng đồng cần được giáo dục và hướng dẫn thực hành về bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cho cá nhân và cho cộng đồng. Như vậy nhu cầu đào tạo thực hành đúng đắn về phòng bệnh, chữa bệnh, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mỗi người, mỗi gia đình và cho cả cộng đồng là rất cần thiết. Như vậy “thực hành” với nghĩa là làm cho mọi người dân thực hành phòng, chống bệnh tật, chăm sóc nâng cao sức khỏe có ý nghĩa rất quan trọng trong cuộc sống của mỗi cá nhân và của cộng đồng. Bùi Thị Thanh Hòa (2012) cho kết quả: 48,3% ĐTNC có kiến thức chưa đạt về dự phòng biến chứng THA [62]. Khảo sát của Ngô Thị Hương Giang (2013) cho thấy: Chỉ có 50,4% số ĐTNC điều trị THA là dùng thuốc kết hợp với thay đổi lối sống, vẫn còn 49,6% Số ĐTNC vẫn thực hiện sai nguyên tắc điều trị [63]. Trịnh Thị Hương Giang (2013) cho kết quả: 17,8% ĐTNC có kiến thức chưa đạt về phòng biến chứng THA, có 21,1% ĐTNC vẫn sử dụng rượu, bia; 42,9% ĐTNC không giảm lượng muối, nước mắm khi chế biến thức ăn; 64,7% thực hành không đạt để phòng biến chứng TBMMN [64]. Kết quả khảo sát của Đinh Thị Thu và cộng sự cho thấy tới 96,6% người bệnh biết biến chứng đột quỵ tiếp đó là biến chứng ở tim với 69,6%, 29,2% biến chứng về mắt, 26,1% biến chứng về thận và không biết THA có thể gây ra biến chứng gì là 2,8%. Tỷ lệ người bệnh biết những biến chứng của TBMMN là cao nhất và tương đồng với khảo sát của Trịnh Thị Hương Giang (2015) là 98,2% biết biến chứng tại não [1], Châu Văn Nga (2015) là 92,8% [5] nhưng cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Phan Thạch năm 2015 [8] và Trịnh Thị Thúy Hồng năm 2015 [3] lần lượt là 82%, 80,4%. Kiến thức về dấu hiệu cụ thể của biến chứng, kết quả khảo sát cho thấy các dấu hiệu của biến chứng đột quỵ được biết đến tương đối tốt, trong đó chủ yếu là dấu hiệu méo mồm, méo mặt, nói không rõ chiếm 94,7%; tê liệt tay/ chân/ một bên cơ thể chiếm 92,2%; dấu hiệu khó khăn khi bước đi, mất thăng bằng 10,9%. CHƯƠNG 2 LIÊN HỆ THỰC TIỄN 2.1. Đặc điểm tình hình về Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên được thành lập năm 2004, là bệnh viện đa khoa hạng I tuyến tỉnh, trực thuộc sở y tế Vĩnh Phúc, với quy mô 850 giường theo kế hoạch, thực kê 1300 giường. Nhân lực bệnh viện có tổng số 831cán bộ, trong đó bác sĩ là 175 bác sĩ, điều dưỡng 391 điều dưỡng, hành chính và các bộ phận giúp việc bao gồm có 265 cán bộ nhân viên. Hiện tại bệnh viện đang hoạt động với 33 khoa phòng với đầy đủ các chuyên khoa: Nội, ngoại, sản, nhi, chuyên khoa lẻ…và các phòng chức năng. Tiếp nhận hàng ngày khoảng 700 người bệnh đến khám và gần 1300 người bệnh điều trị nội trú/ngày. Với các khoa khối Ngoại (ngoại chấn thương, ngoại tổng hợp, ngoại thận, ung bướu, phụ sản) hàng năm với khoảng 460 giường điều trị cho khoảng 27.785 lượt người bệnh điều trị nội trú, phẫu thuật ước tính 5.634 ca, thủ thuật khoảng 9.195 ca. Với các khoa khối Nội ( Hồi sức tích cực, cấp cứu, Nội Tổng hợp, nội tim mạch, nội Thận tiết niệu, nội tiêu hóa, Lão khoa, Nội Tiết….), Nhi, Sơ sinh và các khoa thuộc chuyên khoa ( Mắt, răng hàm mặt, Tai mũi họng) điều trị hàng năm với khoảng 26.995 lượt người bệnh nội trú, thực hiện phẫu thuật ước tính 1.725 ca và khoảng 115.765 ca thủ thuật. Khoa Nội Tim Mạch được tách ra và hoạt động độc lập từ năm 2011 đến nay, ban đầu có 3 bác sĩ, 9 điều dưỡng và 1 hộ lý và số giường kế hoạch là 25 giường đến nay khoa hoạt động với 50 giường bệnh thực kê, nhân lực có 5 bác sĩ (1 bác sĩ chuyên khoa II, 3 bác sĩ chuyên khoa I, 1 bác sĩ đa khoa), nhân lực điều dưỡng 13 người ( 3 điều dưỡng đại học và 10 điều dưỡng cao đẳng) và 01 dược sĩ cao đẳng. Khoa có 1 phòng khám và điều trị ngoại trú cấp thuốc hàng tháng cho người bệnh mắc bệnh Tăng huyết áp và tim mạch. Trong đó người bệnh được quản lý mắc bệnh Tăng huyết áp là 146 người bệnh chiếm trên 1/3 số người bệnh đến khám cấp thuốc điều trị ngoại trú theo hẹn tại khoa. Khoa đã thực hiện tốt các chức năng nhiệm vụ của mình như: Khám và điều trị nội trú, ngoại trú cho người bệnh mắc các bệnh Tăng huyết áp, Tim mạch và không ngừng phát triển hoạt động của