Tài liệu Tìm hiểu đặc điểm tuổi, giới ở các bệnh nhân mắc một số rối loạn nhịp tim được thăm dò điện sinh lý và điều trị rf tại viện tim mạch vn từ tháng 1 2014 10 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ XUÂN VỰNG “Tìm hiểu đặc điểm tuổi, giới ở các bệnh nhân mắc một số rối loạn nhịp tim được thăm dò điện sinh lý tim và điều trị RF tại Viện tim mạch Việt Nam từ tháng 1/2014 đến tháng 10/2014 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA KHÓA 2009 - 2015 Hà Nội – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học trường đại học Y Hà Nội, lãnh đạo bệnh viện Bạch Mai, lãnh đạo Viện Tim Mạch Việt Nam, cán bộ nhân viên phòng can thiệp tim mạch đã giúp đỡ cho tôi có cơ hội thực hiện đề tài này. Tôi xin đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Phan Đình Phong, người thầy đã tận tình chỉ bảo, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện khóa luận này. Tôi xin tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã dành thời gian đọc và chỉ dạy cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để nâng cao chất lượng của luận văn. Lời cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn từ tận đáy lòng mình tới bố mẹ tôi, gia đình tôi, bạn bè tôi đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ, hỗ trợ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. Trân trọng biết ơn! Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2015 Sinh viên Lê Xuân Vựng CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ..........***.......... LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Phòng đào tạo đại học trường đại học Y Hà Nội. - Bộ môn Tim mạch trường đại học Y Hà Nội. - Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp. Tên em là: Lê Xuân Vựng – sinh viên năm thứ 6 chuyên ngành bác sĩ đa khoa, trường đại học Y Hà Nội. Em xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận tốt nghiệp một cách khoa học, chính xác và trung thực. Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều có thật, thu được trong quá trình nghiên cứu và chưa từng được đăng tải trên bất kỳ tài liệu khoa học nào. Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2015 Sinh viên Lê Xuân Vựng DANH MỤC VIẾT TẮT NTTT/TNT TP : ngoại tâm thu thất/tim nhanh thất khởi phát đường ra thất phải NTTT/TNT TT : ngoại tâm thu thất/tim nhanh thất khởi phát đường ra thất trái RLNT : rối loạn nhịp tim TB : tế bào TNVLNNT : tim nhanh vào lại nút nhĩ thất TNVLNT : tim nhanh vào lại nhĩ thất TNN : tim nhanh nhĩ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN......................................................................... 14 1.1. Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền của tim. .................................. 14 1.1.1. Cấu tạo cơ tim ...........................................................................................14 1.1.2. Hệ thống dẫn truyền của tim....................................................................14 1.1.3. Đặc tính sinh lí của cơ tim. ......................................................................16 1.1.4. Điện thế nghỉ và điện thế hoạt động của tế bào cơ tim .......................17 1.2. Cơ chế điện sinh lý của rối loạn nhịp nhanh ............................................. 19 1.2.1. Cơ chế điện sinh lý ...................................................................................19 1.2.2. Rối loạn hình thành xung động ...............................................................19 1.2.3. Rối loạn dẫn truyền xung động. ..............................................................21 1.2.4. Phân loại rối loạn nhịp nhanh ..................................................................21 1.3. Các phương pháp chẩn đoán rối loạn nhịp .......................................... 22 1.3.1. Thăm khám lâm sàng ...............................................................................22 1.3.2. Điện tâm đồ ...............................................................................................22 1.4. Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp tim ............................................ 24 1.4.1. Điều trị bằng thuốc ...................................................................................24 1.4.2 Điều trị bằng máy tạo nhịp .......................................................................25 1.4.3 Điều trị bằng sóng năng lượng có tần số radio qua đường ống thông ..25 1.4.4. Điều trị ngoại khoa ...................................................................................27 1.5. Tình hình nghiên cứu đặc điểm tuổi giới của một số rối loạn nhịp thường gặp ................................................................................................... 27 1.5.1. Trên thế giới ..............................................................................................27 1.6.2. Tại Việt Nam.............................................................................................28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 29 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 29 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...............................................................29 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 29 2.2.1. Phương pháp .............................................................................................29 2.2.2. Chọn mẫu ..................................................................................................29 2.2.3. Thu thập số liệu.........................................................................................29 2.2.4. Xử lý số liệu ..............................................................................................30 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 31 3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu .................................. 31 3.1.1. Giới ............................................................................................................31 3.1.2. Tuổi ............................................................................................................31 3.1.3. Các loại rối loạn nhịp tim.........................................................................33 3.2. Đặc điểm rối loạn nhịp nhanh trên thất ................................................ 34 3.2.1. Tỉ lệ các loại rối loạn nhịp........................................................................34 3.2.2. Giới ............................................................................................................34 3.2.3. Tuổi ............................................................................................................36 3.2.4. Mối tương quan giữa tuổi và giới............................................................38 3.3. Ngoại tâm thu thất/tim nhanh thất ....................................................... 40 3.3.1. Tỉ lệ các loại rối loạn nhịp........................................................................40 3.3.2. Giới ............................................................................................................41 3.3.3. Tuổi ............................................................................................................43 3.3.4. Mối tương quan giữ tuổi và giới .............................................................44 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 46 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................ 46 4.1.1. Giới ............................................................................................................46 4.1.2. Tuổi ............................................................................................................47 4.1.3. Các loại rối loạn nhịp chuyên biệt...........................................................48 4.2. Nhịp nhanh kịch phát trên thất ............................................................. 49 4.2.1. Đặc điểm chung ........................................................................................49 4.2.2. Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất .................................................................50 4.2.3. Tim nhanh vào lại nhĩ thất .......................................................................51 4.3. Ngoại tâm thu thất/tim nhanh thất ....................................................... 52 4.3.1. Đặc điểm chung ........................................................................................52 4.3.2. Giới ............................................................................................................52 4.3.3. Tuổi ............................................................................................................53 KẾT LUẬN .................................................................................................... 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Bảng phân bố giới tính ................................................................... 31 Bảng 3.2: Đặc điểm chung tuổi theo giới ....................................................... 31 Bảng 3.3: Đặc điểm giới ở các rối loạn nhịp nhanh trên thất ......................... 34 Bảng 3.4: Đặc điểm tuổi ở rối loạn nhịp nhanh trên thất ................................ 36 Bảng 3.5: Đặc điểm tuổi theo giới ở các rối loạn nhịp nhanh trên thất .......... 38 Bảng 3.6: Đặc điểm giới ở các rối loạn nhịp NTTT/TNT .............................. 41 Bảng 3.7: Đặc điểm tuổi trong rối loạn nhịp NTTT/TNT .............................. 43 Bảng 3.8: Mối tương quan tuổi, giới ở các bệnh nhân NTTT/TNT ............... 44 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 32 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm rối loạn nhịp tim ......................................... 33 Biểu đồ 3.3: Phân bố rối loạn nhịp tim nhanh trên thất .................................. 34 Biểu đồ 3.4: Phân bố các rối loạn nhịp nhanh trên thất theo giới ................... 35 Biểu đồ 3.5: Phân bố các rối loạn nhịp nhanh trên thất theo tuổi ................... 36 Biểu đồ 3.6: Phân bố tỉ lệ các rối loạn nhịp nhanh trên thất theo tuổi ............ 37 Biểu đồ 3.7: Phân bố giới theo tuổi ở bệnh nhân rối loạn nhịp nhanh trên thất .... 39 Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ các rối loạn nhịp thất .......................................................... 40 Biểu đồ 3.9: Phân bố giới theo rối loạn nhịp thất ........................................... 41 Biểu đồ 3.10: Phân bố loại rối loạn nhịp theo tuổi ......................................... 43 Biểu đồ 3.11: Phân bố giới theo nhóm tuổi .................................................... 45 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hệ dẫn truyền cơ tim (nguồn: vnha.org.vn) ..................................... 16 Hình 2.2. Hoạt động điện thế của tế bào cơ và tế bào biệt hóa (nguồn: sinhlyhocykhoa.com) ...................................................................... 19 Hình 1.3. Lược đồ mô tả đường kính và độ sâu tổn thương mô tim gây ra do năng lượng tần số radio (Nguồn: vnha.org.vn) ............................... 26 12 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn nhịp tim (RLNT) là một bệnh lý thường gặp, phức tạp trong thực hành lâm sàng tim mạch. Triệt đốt bằng năng lượng có tần số radio (đốt điện) đã trở thành phương pháp điều trị được ưu tiên chỉ định cho nhiều loại rối loạn nhịp nhanh trên thất và thất. Phương pháp này có ưu điểm là điều trị mang tính triệt để, với tỉ lệ thành công cao và ít biến chứng liên quan đến thủ thuật [1]. Mỗi loại RLNT có cơ chế bệnh sinh khác nhau. Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất (TNVLNNT) do vòng vào lại tại vùng nút nhĩ thất (AV node), bao gồm đường dẫn truyền nhanh, đường dẫn truyền chậm và mô nhĩ lân cận. Tim nhanh vào lại nhĩ thất (TNVLNT) do vòng vào lại sử dụng đường dẫn truyền phụ nhĩ thất. Nhịp nhanh thất vô căn thường gây ra bởi các ổ phát nhịp ngoại vị trong tâm thất, đặc biệt ở vùng đường ra tâm thất… [2], [3], [4]. Một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đã cho thấy có sự khác nhau về tuổi và giới ở các bệnh nhân mắc các rối loạn nhịp chuyên biệt liên quan đến cơ chế bệnh sinh đặc thù của từng loại. Theo tác giả Luz-Maria Rodriguez TNVLNNT gặp ở nữ cao gấp 2 lần ở nam, TNVLNT ở nam cao hơn ở nữ [5]. Theo Yasuaki Tanaka ngoại tâm thu thất/tim nhanh thất khởi phát đường ra thất phải (NTTT/TNT TP) gặp ở nữ gấp 1,5 lần ở nam, ngoại tâm thu thất/tim nhanh thất khởi phát đường ra thất trái (NTTT/TNT TT) lại gặp ở nam nhiều hơn [6]. Một nghiên cứu khác của Goyal cho biết tuổi trung bình ở TNVLNNT là 47±17 tuổi còn ở TNVLNT là 37±15 tuổi [7]. Trong nước cũng đã có một số báo cáo về đặc điểm tuổi, giới ở những bệnh nhân mắc các RLNT khác nhau. Theo Trần Văn Đồng trong nghiên cứu các bệnh nhân mắc hội chứng Wolff-Parkinson-White, độ tuổi trung bình là 41±15 tuổi và không có sự khác biệt về giới giữa nam và nữ [8]. Nghiên cứu 13 của Phan Đình Phong cho biết tuổi trung bình của các bệnh nhân bị TNVLNNT là 44,2±12,1 tuổi, nhóm TNVLNT có tuổi trung bình 36,8±16,1 tuổi và tỉ lệ nam trong nhóm TNVLNNT thấp hơn trong nhóm TNVLNT [9]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu tổng hợp về đặc điểm tuổi, giới ở những bệnh nhân mắc các rối loạn nhịp chuyên biệt được điều trị bằng đốt điện. Viện tim mạch Việt Nam là trung tâm tim mạch đứng đầu cả nước về điều trị các bệnh tim mạch nói chung và can thiệp RLNT qua đường ống thông bằng năng lượng sóng có tần số radio nói riêng với số lượng hàng ngàn ca mỗi năm. Việc nghiên cứu đặc trưng tuổi, giới ở những rối loạn nhịp chuyên biệt sẽ định hướng cho các nhà lâm sàng chẩn đoán loại RLNT đặc biệt trong những hoàn cảnh lâm sàng khi các rối loạn nhịp chưa ghi lại được bằng điện tâm đồ bề mặt. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tìm hiểu đặc điểm tuổi, giới ở các bệnh nhân mắc một số rối loạn nhịp tim được thăm dò điện sinh lý tim và điều trị RF tại Viện tim mạch Việt Nam từ tháng 1/2014 đến tháng 10/2014” với mục tiêu sau: Tìm hiểu đặc điểm và sự khác biệt về tuổi, giới ở các bệnh nhân mắc một số rối loạn nhịp tim thường gặp được thăm dò điện sinh lý tim và điều trị RF tại Viện tim mạch Việt Nam. 14 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền của tim. 1.1.1. Cấu tạo cơ tim [10], [11]. Cơ tim được cấu thành từ rất nhiều tế bào cơ, vừa có đặc điểm của cơ vân, vừa có đặc tính của cơ trơn có nhiệm vụ co bóp khi được kích thích. Mỗi tế bào cơ có màng riêng nhưng lại có liên kết với màng tế bào bên cạnh, cơ tim hoạt động như một hợp bào, khi một tế bào hưng phấn thì sẽ lan tỏa khắp các tế bào của cơ tim. Ngoài các sợi cơ co bóp (chiếm 99%), một số sợi cơ tim biệt hóa thành những TB tự phát nhịp và tổ chức thành hệ thống dẫn truyền của tim. Cả quả tim có hai khối hợp bào là hợp bào nhĩ và hợp bào thất được ngăn cách với nhau bởi vòng mô xơ bao quanh lỗ van nhĩ thất và phải có hệ thống dẫn truyền liên kết sự co bóp của hai phần cơ này. Có những sợi riêng cho từng tâm nhĩ hoặc từng tâm thất và những sợi chung cho hai tâm nhĩ hoặc hai tâm thất. 1.1.2. Hệ thống dẫn truyền của tim [10], [11], [12], [13]. Nút xoang nhĩ (SA): Được Keith và Flack tìm ra năm 1907, có hình dấu phảy, chiều dài 10-35mm, rộng 2-5mm ở vùng trên nhĩ phải giữa chỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải, ở dưới lớp thượng tâm mạc. Nút xoang nhận sự chi phối của các sợi thần kinh thuộc hệ giao cảm và phó giao cảm (dây số X). Các TB chính của nút xoang được gọi là TB P có tính tự động cao nhất nên là chủ nhịp chính của tim. 15 Đường liên nút: gồm các TB biệt hóa chủ yếu có khả năng dẫn truyền xung động và cũng có một số TB có khả năng tự động phát xung động, đường này nối từ nút xoang đến nút nhĩ thất. Nút nhĩ - thất (nút Tawara hay nút AV): hình bầu dục, dài 5-7mm, rộng 2-5mm, dày 1,5-2mm nằm bên phải phần dưới vách liên nhĩ giữa lá vách van ba lá và xoang vành. Nút này gồm nhiều TB biệt hóa đan chằng chịt với nhau làm xung động qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc. Nút này cũng nhận sự chi phối thần kinh của hệ giao cảm và phó giao cảm (dây X). Bó His: rộng 1-3mm, nối tiếp với nút nhĩ thất, có đường đi trong vách liên thất ngay bên mặt phải của vách dài 20 mm, sau đó bó His chia làm hai nhánh. Bó His gồm các sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có TB có tính tự động cao. Bó His chỉ nhận các sợi thần kinh của hệ giao cảm. Các nhánh và mạng lưới Purkinje: bó His chia làm hai nhánh là nhánh phải và trái chạy bên dưới nội tâm mạc của hai tâm thất. Nhánh phải nhỏ và mảnh hơn còn nhánh trái lớn chia ra hai nhánh nhỏ là nhánh trước trên trái và nhánh sau dưới trái. Các nhánh bó His và mạng lưới purkinje rất giàu TB có tính tự động cao và có thể tạo nên các chủ nhịp tâm thất. Các sợi Kent: nối tiếp giữa tâm nhĩ và tâm thất, bình thường có ở một số trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi. Các sợi Mahaim: đi từ nút nhĩ thất tới cơ thất, từ bó His tới cơ thất, từ nhánh trái tới cơ thất. Hệ thống dẫn truyền và cơ tim được nuôi dưỡng bởi hệ thống động mạch vành. Tim chịu chi phối bởi nhiều nhánh dây thần kinh giao cảm và phó giao cảm có nhiệm vụ điều hòa nhịp tim. Xung động bắt đầu từ nút xoang, lan truyền ra cơ nhĩ và tới nút nhĩ thất. Sau đó xung động truyền xuống cơ thất qua bó His, nhánh bó phải và 16 nhánh bó trái và thớ sợi Purkinje. Dẫn truyền giữa nhĩ và thất cũng có thể qua đường phụ. Hình 1.1 Hệ dẫn truyền cơ tim (nguồn: vnha.org.vn) 1.1.3. Đặc tính sinh lí của cơ tim [11], [12], [13]. 1.1.3.1. Tính tự động Là thuộc tính quan trọng nhất của tổ chức biệt hóa cơ tim, có khả năng tự phát ra các xung động nhịp nhàng cho tim hoạt động với những tần số nhất định, được thực hiện bởi hệ thống nút. Nút xoang phát xung động tần số khoảng 70 ck/ph, nút nhĩ thất: 60 ck/ph, thân bó His: 50 ck/ph, các nhánh bó His: 40 ck/ph, mạng Purkinje khoảng 30 ck/ph. Tần số phát xung giảm dần do tốc độ ngấm Na+ giảm dần. 1.1.3.2. Tính chịu kích thích Là khả năng đáp ứng với kích thích của cơ tim, đáp ứng theo quy luật “tất cả hoặc không” của Ranvier. Nghĩa là với những cường độ kích thích 17 dưới ngưỡng, cơ tim không đáp ứng (không co). Với những cường độ kích thích bằng hoặc trên ngưỡng, cơ tim đều đáp ứng bằng co cơ tối đa. 1.1.3.3. Tính dẫn truyền Là khả năng dẫn truyền xung động của sợi cơ tim và hệ thống nút. Tốc độ dẫn truyền khác nhau tùy từng vị trí: tốc độ dẫn truyền ở bó liên nút khoảng 1000 mm/s, nút nhĩ thất: 100-200 mm/s, bó His: 800-2000 mm/s, mạng lưới Purkinje: 2000-4000 mm/s, cơ tim khoảng 300 mm/s. 1.1.3.4. Tính trơ Tính trơ là tính ngược với tính chịu kích thích. Khi TB tim đang trơ nó sẽ không chịu kích thích và do đó cũng không dẫn truyền được. Một kích thích muốn làm cho TB tim bước vào hoạt động phải có hai điều kiện: + Phải có cường độ đủ mức để đưa được điện thế lúc nghỉ vượt quá một ngưỡng điện thế là -70 mV + Phải kích thích vào một thời điểm nào đó của chu chuyển tim mà tim không trơ. 1.1.4. Điện thế nghỉ và điện thế hoạt động của tế bào cơ tim [11], [12], [13], [14], [15]. - Khi nghỉ ngơi, các TB cơ tim và hệ thống dẫn truyền ở trạng thái phân cực với điện thế (+) ở phía ngoài và điện thế (-) ở phía trong màng TB. Trung bình điện thế âm ở trong màng so với ngoài màng TB là -90 mV, điện thế này bắt nguồn từ sự chênh lệch nồng độ của các ion Na +, K+, Ca++ và các ion khác ở dịch trong và ngoài màng TB. - Khi TB hoạt động, do sự vận chuyển các ion qua màng TB, điện thế (+) ngoài màng TB sẽ được thay thế bằng điện thế (-), đây là hiện tượng khử cực (depolarization). - Các hiện tượng trên xẩy ra khi TB được kích thích bằng bất kỳ tác nhân nào. Muốn có điện thế hoạt động, kích thích đến TB phải làm hạ điện thế trong màng tới một ngưỡng nhất định, khi đó sẽ xẩy ra sự thay đổi về tính 18 thẩm thấu của màng TB, các ion Na+ ồ ạt chui vào trong TB, hạ điện thế trong màng xuống 0 mV và còn nảy quá đà trở nên (+) khoảng 20 mV. - Điện thế hoạt động gồm các pha sau: + Pha 0: khử cực nhanh. Dòng Na+ nhanh từ ngoài vào trong TB. Tiếp đó đến tái cực gồm 4 pha: + Pha 1: tái cực nhanh sớm. Dòng Na+ từ ngoài vào trong TB đột ngột đóng lại. Dòng Ca++ bắt đầu vào trong TB. + Pha 2: cao nguyên tái cực, điện thế trong màng vẫn (+), Na+ tiếp tục vào trong màng TB nhưng chậm hơn, Ca++ cũng vào trong màng và K+ thoát ra ngoài màng. + Pha 3: tái cực nhanh muộn, K+ thụ động thoát ra ngoài màng TB, điện thế trong màng trở nên âm tính hơn. + Pha 4: phân cực, ở đầu giai đoạn này các ion Na+ chủ động di chuyển ra ngoài màng TB, còn K+ lại chuyển vào trong. Khi điện thế màng đạt đạt đến mức cao nhất, TB trở lại trạng thái phân cực như khi nghỉ (trước giai đoạn 0 của điện thế hoạt động). Ở sợi cơ co bóp ở nhĩ và thất, trạng thái phân cực (pha 4) sẽ được duy trì cho đến khi có một kích thích từ bên ngoài đến làm hạ hiệu điện thế qua màng tới ngưỡng (-60 mV) để khởi động điện thế hoạt động với các giai đoạn như đã mô tả. Ở TB biệt hóa của hệ thống dẫn truyền tim thì hoàn toàn khác: trong trạng thái nghỉ, TB tự khử cực. Na+ xâm nhập dần dần vào trong TB làm tăng dần điện thế trong màng (tức hạ dần hiệu điện thế qua màng), đó là sự khử cực chậm tâm trương, một đặc trưng của TB tự động. Khi hiệu điện thế qua màng hạ tới ngưỡng (- 60 mV) sẽ tự khởi động một điện thế hoạt động thay vì nhờ một kích thích bên ngoài như ở sợi co bóp. Tần số tạo ra những điện thế hoạt động phụ thuộc vào tốc độ khử cực chậm tâm trương ở pha 4. Bình 19 thường, TB tự động của nút xoang có tốc độ khử cực chậm tâm trương lớn nhất nên khi điện thế trong màng của các nơi khác chưa tăng đến ngưỡng để tạo ra một điện thế hoạt động thì xung động từ nút xoang đã tới xóa những xung động đang hình thành từ các nơi đó và do vậy nó chỉ huy nhịp đập của tim. Hình 2.2. Hoạt động điện thế của tế bào cơ và tế bào biệt hóa (nguồn: sinhlyhocykhoa.com) 1.2. Cơ chế điện sinh lý của rối loạn nhịp nhanh [1], [2], [4], [9], [15], [16], [17]. 1.2.1. Cơ chế điện sinh lý Khi tim không đập theo nhịp bình thường thì gọi là loạn nhịp. Rối loạn nhịp nhanh gây nên do sự rối loạn hình thành xung động và/hoặc bất thường của dẫn truyền xung động. 1.2.2. Rối loạn hình thành xung động Khi nút xoang tăng tính tự động, sẽ làm tăng tần số phát nhịp tạo nên nhịp nhanh xoang sinh lý. Tuy nhiên, khi có sự bất thường tính tự động do tăng tốc đọ khử cực chậm tâm trương ở pha 4 hoặc giảm ngưỡng điện thế hoạt động của mô cơ tim thấp hơn ngưỡng điện thế nút xoang thì trung tâm chủ 20 nhịp nút xoang sẽ phát nhịp quá nhanh, hoặc trung tâm ngoại vị phát nhịp nhanh hơn nút xoang bình thường và trở thành chủ nhịp, thường được gọi là các chủ nhịp phụ. Chúng có thể xuất phát từ tâm nhĩ, xoang vành, bộ nối nhĩ thất, bó His và mạng Purkinje. Tần số phát xung của trung tâm chủ nhịp phụ có thể đạt đến một tần số thích hợp và giữ vai trò chủ nhịp ức chế nhịp xoang bình thường. Ví dụ, ngoại tâm thu thất hoặc cơn nhịp nhanh thất có thể ức chế nhịp xoang bình thường. Như vậy rối loạn hình thành xung động có thể do phát nhịp nhanh của trung tâm chủ nhịp bình thường hoặc do trung tâm chủ nhịp bất thường. 1.2.2.1. Tăng tính tự động bất thường  Ổ ngoại vị ngoài nút xoang phát xung động do tăng tính tự động sẵn có, phát sinh từ các TB có giảm ngưỡng điện thế hoạt động (do tích lũy ion + trong TB thì tâm trương), hoặc tăng độ dốc của giai đoạn khử cực chậm tâm trương ở pha 4 làm tăng tần số lặp lại của ổ ngoại vị.  Các TB không tự động bình thường không thể tự khử cực ở pha 4 nên phải chờ một kích thích từ ngoài đến mới khởi động được điện thế hoạt động. Tuy nhiên một số hoàn cảnh bệnh lí có thể tạo ra được những xung động bất thường dẫn đến loạn nhịp. 1.2.2.2. Hoạt động nảy cò Hoạt động nảy cò có mối liên quan mật thiết với thời kì hậu khử cực tế bào do sự tích lũy của Canxi làm cho hậu khử cực có biên độ vượt ngưỡng điện thế hoạt động làm tăng tần số lặp lại, có thể xảy ra ở giai đoạn cuối của điện thế hoạt động (pha 3) gọi là hậu khử cực sớm, nhưng cũng có thể xảy ra sau điện thế hoạt động (pha 4) gọi là hậu khử cực muộn. Ngoại tâm thu thất khởi kích rối loạn nhịp thất đa dạng xoắn đỉnh là một ví dụ cho hậu khử cực sớm. Hậu khử cực muộn khởi phát các rối loạn nhịp nhanh nhĩ, nhanh bộ nối do ngộ độc digitalis hoặc bệnh lý cường giao cảm.