Tài liệu Thực trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện đa khoa huyện yên thế tỉnh bắc giang

O Ụ V Ọ T OT O Y TẾ N UY N Ọ Y ƢỢ TRƢỜN TRƢƠN T Ự TR N T Ị Í VIÊM N ỄM ƢỜN ƢỚ Ở P Ụ NỮ ẾN K T ỆN V ỆN A K OA TỈN LUẬN VĂN Ắ T ỦY SN Ụ M P Ụ K OA UYỆN Y N T Ế AN UY N K OA ẤP THÁI NGUYÊN – NĂM 2016 O Ụ V Ọ T OT O Y TẾ N UY N Ọ Y ƢỢ TRƢỜN TRƢƠN T Ự TR N V T Ị Í MN T ỦY ỄM ƢỜN ƢỚ Ở P Ụ NỮ ẾN K T ỆN Ắ UYỆN Y N T Ế AN Chuyên ngành : Sản Phụ Khoa Mã số : CK 62.72.13.03 LUẬN VĂN UY N K OA ẤP N ƢỜ ƢỚN Ụ M P Ụ K OA V ỆN A K OA TỈN SN ẪN K OA 1. S K : P 2. S K : Ọ : M T Ị QUỲN O N THÁI NGUYÊN – NĂM 2016 Ứ VĨN OA LỜ AM OAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân, các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chƣa từng đƣợc công bố trong bất cứ một báo cáo khoa học nào khác. T TRƢƠN Ả LUẬN VĂN T Ị Í T ỦY LỜ M ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên, đặc biệt là các thầy cô bộ môn Phụ sản, trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luân văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bác sỹ CKII Phạm Thị Quỳnh Hoa, bác sỹ CKII Hoàng Đức Vĩnh là những thầy, cô trực tiếp dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp bác sỹ CKII. Tôi xin cảm ơn ban giám đốc bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang cùng các đồng nghiệp đã tạo điều kiện cho tôi đƣợc đi học và thực hành tại viện. Tôi xin cảm ơn ban giám đốc bệnh viện Đa khoa huyện Yên Thế cùng các cán bộ đồng nghiệp đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô là những nhà khoa học trong hội đồng bảo vệ luận văn đã có những ý kiến đóng góp quý báu cho luận văn. Với tình cảm thân thƣơng nhất, tôi xin dành cho những ngƣời thân yêu trong toàn thể gia đình anh em bạn bè những ngƣời đã tạo điều kiện tốt nhất là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm nghị lực niềm tin trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này. Ọ V TRƢƠN T Ị Í N T ỦY Ữ V ẾT TẮT TRON AIDS LUẬN N : Acquired Imuno DeficiencySyndrom (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) AĐ : Âm Đạo AH : Âm hộ BPTT : Biện pháp tránh thai CTC : Cổ tử cung C. trachomatis : Chlamydia trachomatis DCTC : Dụng cụ tử cung G.vaginalis : Gardnerella vaginalis HPV : Human papiloma Virut (Virut gây nhú đƣờng sinh dục ở ngƣời) HIV : Human Immuno deficiency Virut (Virut gây hội chứng suy giảm miễn dịch ở ngƣời) KHHGĐ : Kế hoạch hoá gia đình LTCTC : Lộ tuyến cổ tử cung LTQĐTD : Lây truyền qua đƣờng tình dục VNĐSDD : Viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới SL : Số lƣợng T.vaginalis : Trichomonas vaginalis SKSS : sức khỏe sinh sản WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) VK : Vi khuẩn VSV : Vi sinh vật MỤ LỤ ẶT VẤN Ề ................................................................................................................................................................................................ 1 hƣơng 1: TỔN QUAN ......................................................................................................................................................... 3 1.1. Viêm đƣờng sinh dục dƣới ở phụ nữ ....................................................................................................... 3 1.2. Một số yếu tố liên quan tới viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới ....................... 15 1.3. Tình hình nhiễm trùng đƣờng sinh dục dƣới ............................................................................ 18 hƣơng 2: Ố TƢỢN V P ƢƠN P PN N ỨU ......................... 26 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................................................................................ 26 2.2. Thời gian nghiên cứu .................................................................................................................................................. 26 2.3. Địa điểm nghiên cứu. ................................................................................................................................................. 26 2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................................................................................... 27 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu ................................................................................................... 32 2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu ........................................................................................................................................ 36 2.7. Đạo đức nghiên cứu...................................................................................................................................................... 36 hƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................................................. 37 3.1. Một số ðặc ðiểm viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới........................................................ 37 3.2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến viêm đƣờng sinh dục dƣới ............ 48 hƣơng 4: BÀN LUẬN .............................................................................................................................................................. 55 4.1. Đặc điểm viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới ............................................................................ 55 4.2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới . 69 KẾT LUẬN .................................................................................................................................................................................................. 79 K UYẾN N T Ị............................................................................................................................................................................................ L ỆU T AM K ẢO.............................................................................................................................................................. P Ụ LỤ AN S .................................................................................................................................................................................................................. ỆN N ÂN ................................................................................................................................................... AN MỤ ẢN Bảng 3.1. Tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................................ 37 Bảng 3.2. Phân bố theo địa dƣ của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................. 38 Bảng 3.3. Trình độ học vấn của đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................... 38 Bảng 3.4. Điều kiện kinh tế, phƣơng tiện truyền thông của đối tƣợng ..................... 39 Bảng 3.5. Đặc điểm về tình trạng hôn nhân của đối tƣợng nghiên cứu ..................... 40 Bảng 3.6. Tiền sử sản khoa của phụ nữ nghiên cứu............................................................................... 41 Bảng 3.7. Sử dụng các biện pháp tránh thai của đối tƣợng nghiên cứu..................... 41 Bảng 3.8. Sự hiểu biết của đối tƣợng nghiên cứu về triệu chứng VNĐSDD .... 42 Bảng 3.9. Triệu chứng cơ năng của đối tƣợng nghiên cứu .......................................................... 42 Bảng 3.10. Tính chất dịch âm đạo ................................................................................................................................... 43 Bảng 3.11. Tác nhân gây viêm đƣờng sinh dục dƣới ........................................................................... 43 Bảng 3.12 Tỷ lệ viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới trên lâm sàng ................................... 44 Bảng 3.13. Tỷ lệ viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới theo kết quả xét nghiệm 44 Bảng 3.14. Các hình thái lâm sàng viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới ........................ 45 Bảng 3.15. Hình thái viêm theo vị trí tổn thƣơng ...................................................................................... 46 Bảng 3.16. Kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm vi sinh vật ............................................... 47 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa tuổi, dân tộc và trình độ học vấn....................................... 48 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nghề nghiệp, điều kiện kinh tế và phân bố địa dƣ với viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới ........................................................................... 49 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tuổi lấy chồng lần đầu, tình trạng hôn nhân với viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới.................................................................................................. 50 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa với viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới ............................................................................................................................................................................. 51 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa với viêm cổ tử cung ......................... 52 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa sử dụng các biện pháp tránh thai với viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới ................................................................................................................... 52 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa kiến thức, nguồn nƣớc sử dụng , hành vi vệ sinh với viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới....................................................................... 53 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa hành vi vệ sinh với tác nhân gây bệnh...................... 54 Bảng 4.1. Tỷ lệ viêm đƣờng sinh dục dƣới so với các nghiên cứu khác. ................ 59 Bảng 4.2. Tỉ lệ nhiễm nấm candida so với nghiên cứu khác ..................................................... 64 Bảng 4.3 Tỷ lệ nhiễm Gardnerella Vaginalis so với một số tác giả ................................ 67 AN MỤ ỂU Ồ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm dân tộc của đối tƣợng nghiên cứu. .......................................................... 38 Biểu đồ 3.2. Nghề nghiệp của đối tƣợng. .............................................................................................................. 39 Biểu đồ 3.3. Tuổi lấy chồng lần đầu của đối tƣợng nghiên cứu ........................................... 40 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ số nhiễm phối hợp giữa các tác nhân ................................................................ 44 AN MỤ ÌN Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu âm đạo - cổ tử cung..................................................................................... 3 Hình 1.2. Cấu tạo cổ tử cung ..................................................................................................................................................... 5 1 ẶT VẤN Ề Viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới là môt trong những bệnh phổ biến chiếm tỷ lệ khá cao trong các bệnh phụ khoa Theo định ghĩa của Tổ chức Y tế thế giới viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới là các viêm nhiễm các bộ phận của cơ quan sinh dục gồm âm hộ, âm đạo và cổ tử cung (không bao gồm tử cung, phần phụ). Triệu chứng bệnh âm thầm làm cho ngƣời bệnh không biết mình có bệnh, viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới khi đƣợc phát hiện điều trị kịp thời thì rất đơn giản và ít tốn kém, nếu để lâu và không đƣợc điều trị tốt sẽ làm ảnh hƣởng tới chất lƣợng cuộc sống vợ chồng. Viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới là nguyên nhân chính gây vô sinh do tắc vòi trứng, là điều kiện thuận lợi gây nên ung thƣ cổ tử cung về sau [18]. Những nghiên cứu gần đây cho thấy có khoảng 20% số phụ nữ đến khám tại các cơ sở y tế là do viêm đƣờng sinh dục dƣới. Tỷ lệ viêm đƣờng sinh dục dƣới ở nữ chiếm khoảng 50% trong đó là viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, lộ tuyến cổ tử cung chiếm khoảng 34-89% [41]. Theo Tổ chức y tế thế giới, hàng năm có 330-390 triệu phụ nữ trên thế giới mắc các bệnh lây truyền qua đƣờng tình dục, một dạng chủ yếu của viêm đƣờng sinh dục dƣới [86]. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 10 triệu phụ nữ đến khám vì viêm âm đạo mỗi năm và viêm âm đạo đƣợc phát hiện ở 28% số phụ nữ đến khám tại các phòng khám phụ khoa. Một số nghiên cứu khác ở nhiều nƣớc cùng đƣa ra tỷ lệ mắc bệnh khá cao, dao động từ 25 đến 65% [71]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ phụ nữ Việt Nam trong độ tuổi sinh đẻ mắc viêm đƣờng sinh dục dƣới rất cao. Theo Lê Thị Oanh (2001) điều tra tại khu vực đồng bằng sông Hồng và Bắc trung bộ cho kết quả của phụ nữ bị viêm đƣờng sinh dục dao động từ 41,5% đến 64,1% [50]. Theo Ngô Thị Đức Hạnh (2012) khi “Nghiên cứu viêm đƣờng sinh dục dƣới ở phụ nữ tại một số đơn vị trong quân đội Hà Nội” thì tỷ lệ mắc viêm đƣờng sinh dục dƣới 2 là 50,5% [25]. Ở vùng nông thôn miền núi nƣớc ta là những vùng có đời sống kinh tế, văn hóa xã hội còn nhiều khó khăn. Viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới đang là một vấn đề sức khỏe, là một trong yếu tố ảnh hƣởng không nhỏ đến sức khỏe của phụ nữ, và chiến lƣợc phát triển kinh tế xã hội tại đây. Việc khám và điều trị bệnh phụ khoa ở miền núi gặp khá nhiều khó khăn do ngƣời phụ nữ ngại đi khám bệnh, hoặc nhiều khi không quan tâm đến bệnh, chƣa thấy có ảnh hƣởng tới sức khỏe. Điều tra phát hiện tỷ lệ mắc bệnh phụ khoa, tìm ra căn nguyên và các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ bệnh để có biện pháp điều trị và phòng bệnh thích hợp nhằm giúp cho ngành y tế thực hiện tốt công tác chăm sóc sức khỏe phụ nữ nhất là phụ nữ ở vùng còn nhiều khó khăn thiếu thốn. Trong những năm gần đây đã có những đầu tƣ đáng kể cho các chƣơng trình chăm sóc sức khỏe sinh sản tại huyện Yên Thế nhƣng chỉ có những con số về tỷ lệ mắc chung trong cộng đồng chứ chƣa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Với những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới ở phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện a Khoa huyện Yên Thế tỉnh ắc iang” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện Đa Khoa huyện Yên Thế tỉnh Bắc Giang năm 2015 - 2016. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở những phụ nữ trên 3 hƣơng 1 TỔN QUAN 1.1. Viêm đƣờng sinh dục dƣới ở phụ nữ 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu âm hộ, âm đạo và cổ tử cung 1.1.1.1. Âm hộ Âm hộ đƣợc cấu tạo gồm phần da ở ngoài và phần niêm mạc ở bên trong, phía trong âm hộ có tuyến Bartholin và hai bên lỗ niệu đạo có tuyến Skène, các tuyến này tiết dịch tham gia một phần vào hệ thống chống nhiễm khuẩn tự nhiên của dịch âm đạo. Hình1.1. Đặc điểm giải phẫu âm đạo - cổ tử cung (Nguồn Alat giải phẫu người) 4 1.1.1.2. Âm đạo * Vị trí Âm đạo là một ống đi từ cổ tử cung tới âm môn (âm hộ), AĐ nằm sau bàng quang và niệu đạo, nằm trƣớc trực tràng. AĐ và TC thƣờng gấp theo một góc 90o, AĐ dài khoảng 8cm chạy chếch ra trƣớc và xuống dƣới, tạo cùng với đƣờng ngang một góc 70o. AĐ dẹt trƣớc sau, bình thƣờng thành trƣớc ép vào thành sau một khe có nhiều nếp gấp. * Hình thể trong và cấu tạo Âm đạo gồm ba lớp: Lớp liên kết ngoài, Lớp cơ trơn với thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu, các thớ cơ liên tiếp với lớp cơ ở cổ tử cung. Lớp niêm mạc: niêm mạc âm đạo đƣợc đội lên thành hai cột là cột trƣớc và cột sau, khi hai thành ép lại thì hai cột đó nằm sát cạnh nhau. Niêm mạc âm đạo thƣờng có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hƣởng của các nội tiết tố nữ và thƣờng hơi ẩm do các chất dịch tiết ra từ cổ tử cung và buồng tử cung.AĐ đƣợc phủ một lớp biểu mô nhiều tầng gọi là biểu mô lát tầng, gồm nhiều hàng tế bào (lớp bề mặt, lớp giữa, lớp cận đáy và lớp đáy). Các tế bào này chịu tác dụng của Estrogen buồng trứng và rụng lần lƣợt trong chu kỳ kinh nguyệt. Các lớp tế bào của biểu mô lát tầng chứa chất glycogen khi gặp iod của dung dịch lugol sẽ bắt màu nâu sẫm. 5 1.1.1.3. Cổ tử cung (phần trong âm đạo) * Cấu tạo Cơ cổ tử cung gồm ba lớp: lớp ngoài và lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng. Lớp biểu mô lát tầng ở âm đạo phủ lên mặt ngoài cổ tử cung, do đó khi viêm âm đạo rất dễ dàng bị viêm cổ tử cung. Ống cổ tử cung đƣợc phủ bởi lớp biểu mô trụ gồm một hàng tế bào tuyến hình trụ, các tuyến luôn chế tiết chất nhầy cổ tử cung [3], [17]. Hình 1.2. Cấu tạo cổ tử cung (nguồn Soi cổ tử cung và một số tổn thương cổ tử cung- Cung Thị Thu Thủy (2011) 1.1.1.4. Hệ sinh thái của môi trường âm đạo - cổ tử cung * Dịch âm đạo: thành phần: - Bình thƣờng dịch âm đạo không màu, không mùi, dính, lƣợng ít không cảm thấy gồm các tế bào âm đạo bong ra, niêm mạc âm đạo không có tuyến chế tiết, chất tiết từ tuyến vùng tiền đình, tuyến Skène, tuyến Bartholin, dịch thấm từ thành âm đạo, dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết từ buồng tử cung và 6 vòi tử cung. - Xét nghiệm vi thể: dịch AĐ có một vài bạch cầu đơn nhân, một hệ vi khuẩn đặc biệt đó là trực khuẩn Doderlin (Lactobacilli) đơn thuần hay phối hợp với các vi khuẩn khác. Trong những ngày hành kinh thì dịch âm đạo bị lẫn bởi các thành phần của máu kinh nguyệt nhƣ: hồng cầu và các tế bào niêm mạc tử cung. * Tính chất sinh lý của dịch âm đạo Bình thƣờng môi trƣờng âm đạo là môi trƣờng toan có pH âm đạo là 3,8 - 4,6. Niêm mạc âm đạo có khả năng tự bảo vệ, chống lại vi khuẩn do môi trƣờng âm đạo có tính acid, pH âm đạo đƣợc duy trì nhờ trực khuẩn Doderlein kỵ khí có sẵn trong âm đạo, các trực khuẩn này sử dụng glycogen từ tế bào biểu mô của âm đạo và sinh ra acid lactic khiến môi trƣờng âm đạo có tính acid. Tế bào biểu mô AĐ chứa glycogen, vì thế khi bôi lugol vào âm đạo ta thấy có màu nâu thẫm do iod của Lugol tác dụng lên Glycogen. Nếu thiếu estrogen, âm đạo sẽ chỉ nhuộm màu nhạt của lugol. Vì vậy, âm đạo có nhiều Glycogen hay không là phụ thuộc vào lƣợng estrogen của cơ thể. Ở tuổi dậy thì, estrogen đƣợc sản xuất do hoạt động của buồng trứng làm môi trƣờng âm đạo có nồng độ acid lactic cao, thích hợp với với sự phát triển của lactobacilli và các vi sinh acidophilic khác. Môi trƣờng này duy trì đến thời kỳ mãn kinh, khi đó estrogen giảm dần, các tế bào biểu mô âm đạo mất Glycogen và trở nên teo đét tạo nên môi trƣờng âm đạo giống môi trƣờng âm đạo trƣớc khi dậy thì. Khi pH âm đạo tăng lên, trực khuẩn Doderlin không còn chiếm ƣu thế và tạo điều kiện thuận lợi cho viêm âm đạo. Nhƣ vậy pH âm đạo liên quan với estrogen, estrogen phản ánh thời kỳ hoạt động sinh dục của ngƣời phụ nữ. Trong một chu kỳ kinh nguyệt bình thƣờng estrogen có hai đỉnh cao: một là trƣớc ngày phóng noãn do sự tăng chế tiết cực đại của nang noãn chín và một là sau phóng noãn một tuần vào thời điểm hoàng thể hoạt động mạnh 7 nhất. Do vậy pH âm đạo có thể thay đổi trong một chu kỳ kinh nguyệt. Sự tiết dịch âm đạo cũng thay đổi trong một chu kỳ kinh nguyệt, cả số lƣợng và đặc tính đều phụ thuộc vào nồng độ, tỷ lệ của estrogen và progesteron. Vào thời điểm phóng noãn, lƣợng dịch âm đạo cũng tăng lên do có sự tăng tiết của dịch nhày CTC, ngoài ra dịch âm đạo tăng tiết khi có kích thích tình dục. * Hệ vi sinh vật của âm đạo: Hệ vi sinh vật của âm đạo rất phong phú, trong đó trực khuẩn Doderlein (Lactobacilli) chiếm khoảng 50 - 88%, có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi khuẩn khác qua sự duy trì tính acid của môi trƣờng âm đạo. Trong trƣờng hợp không có viêm âm đạo, các vi khuẩn trong âm đạo ở trạng thái cân bằng động, nếu vì một lý do nào đó làm sự cân bằng này mất đi, sẽ dẫn tới viêm nhiễm âm đạo. * Chất nhầy cổ tử cung Biểu mô trụ của ống cổ tử cung chế tiết ra chất nhầy trong, tƣơng tự lòng trắng trứng, kết tinh thành hình lá dƣơng xỉ. Lƣợng chất nhầy tăng lên từ ngày thứ 8 đến 15 của chu kỳ kinh nguyệt. Ở thời điểm phóng noãn, chất nhầy cổ tử cung rất nhiều, giúp tinh trùng dễ xâm nhập, bảo vệ không cho các tác nhân gây bệnh vào buồng tử cung. Chất nhầy cổ tử cung là loại dịch sinh lý: - Không bao giờ gây triệu chứng cơ năng, kích thích, ngứa đau, đau khi giao hợp. - Không gây kích thích âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bình thƣờng. - Không có mùi. - Không chứa bạch cầu đa nhân. -Không cần điều trị [20]. * Khí hƣ Khí hƣ là dịch không có máu chảy ra từ cơ quan sinh dục. Trong cổ tử cung, âm đạo, tiền đình, khí hƣ là lý do buộc ngƣời phụ nữ đi khám bệnh 8 nhiều nhất và hay bị coi thƣờng [20]. Khí hƣ có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào: bé gái, tuổi hoạt động sinh dục, mãn kinh. Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đoán đƣợc khí hƣ và tìm đƣợc ra nguyên nhân. 1.1.2. Khái niệm và phân loại viêm nhiễm đường sinh dục ở phụ nữ Khái niệm viêm đƣờng sinh dục do hiệp hội sức khỏe phụ nữ thế giới đƣa ra năm 1987, nay đƣợc sử dụng rộng rãi trên thế giới là một tập hợp gồm 3 nhóm bệnh [4], [19]. Các nhiễm khuẩn lây truyền qua đƣờng tình dục: giang mai, lậu, AIDS, nhiễm Chlamydia trachomatis v.v... - Các nhiễm khuẩn nội sinh do phát triển quá mức các vi sinh vật (VSV) sống cộng sinh trong đƣờng tình dục: viêm âm đạo không đặc hiệu, nhiễm nấm candida. - Các nhiễm khuẩn do VSV xậm nhập từ ngoài vào không qua đƣờng tình dục nhƣ: thực hiện các kỹ thuật thăm khám phụ khoa, sinh đẻ hoặc KHHGĐ, từ môi trƣờng tự nhiên do thiếu vệ sinh v.v… - Nhƣ vậy, viêm đƣờng sinh dục bao gồm nhiều loại bệnh và mầm bệnh khác nhau. Có nhiều cách phân loại tùy theo các tiêu chí lựa chọn và mục đích tiếp cận. Hiện nay đang phổ biến 4 cách phân loại nhƣ sau: + Theo cơ chế lây truyền: gồm các nhiễm khuẩn lây truyền qua đƣờng tình dục, các nhiễm khuẩn nội sinh và các nhiễm khuẩn do VSV xâm nhập từ ngoài vào không qua đƣờng tình dục. Đây là cách phân loại phổ biến nhất hiện nay [5]. + Theo vị trí tổn thƣơng trên lâm sàng: gồm viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới (từ âm hộ đến cổ tử cung) và nhiễm khuẩn đƣờng sinh dục trên (từ tử cung lên buồng trứng) [36]. + Theo căn nguyên gây bệnh: viêm nhiễm do vi khuẩn, virus hoặc ký sinh trùng [20]. 9 + Theo hình ảnh tế bào bệnh học: viêm cấp và viêm mạn [54]. 1.1.3. Sinh lý bệnh của viêm nhiễm sinh dục Viêm nhiễm sinh dục không chỉ là vấn đề vi khuẩn, đó là tƣơng quan, kết hợp 3 yếu tố: - Vật chủ: cơ quan sinh dục nữ với các phƣơng tiện bảo vệ. - Các tác nhân gây bệnh vi khuẩn, virus, nấm … - Yếu tố lây truyền. 1.1.3.1. Vật chủ Bình thƣờng âm đạo dễ dàng chống cự lại các tác nhân gây bệnh bằng nhiều cơ chế. Biểu mô âm đạo chứa nhiều glycogen, các tế bào biểu mô âm đạo bẻ gãy glycogen thành các monosaccharid rồi sau đó đƣợc chuyển đổi thành acid lactic bởi bản thân tế bào và lactobaccilli [48] (trực khuẩn Doderlein) duy trì pH âm đạo dƣới 5,5 không thuận lợi cho các tác nhân gây bệnh phát triển. Mặt khác ở niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có sẵn tính bảo vệ tự nhiên. 1.1.3.2. Vi khuẩn, virus Gồm hai nhóm - Tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn đặc hiệu: các tác nhân này nói chung lây truyền bằng tiếp xúc sinh dục và gây ra các tổn thƣơng đặc hiệu, bao gồm: + Neisseria gonorhoeae: gây viêm âm đạo, niệu đạo, viêm cổ tử cung, viêm kết mạc, viêm nội mạc tử cung, hội chứng nhiễm khuẩn nƣớc ối, nhiễm lậu cầu toàn thân, viêm vòi trứng v.v. + Chlamydia trachomatis: gây viêm âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng, bệnh hột xoài, hội chứng đi tiểu khó, loạn sản cổ tử cung, sảy thai tự nhiên. + Gardnerella vaginalis: gây viêm âm đạo. + HIV: gây hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS) + Trichomonas vaginalis: gây viêm âm đạo, niệu đạo. + Nấm Candida: gây viêm âm hộ, âm đạo. 10 - Tác nhân gây nhiễm khuẩn không đặc hiệu: mầm bệnh không gây ra thƣơng tổn đặc hiệu, có thể tìm thấy ở cổ tử cung - âm đạo trong trạng thái bình thƣờng với số lƣợng ít, khi môi trƣờng âm đạo ở trạng thái không bình thƣờng các tác nhân này mới có cơ hội gây nên tình trạng viêm nhiễm cổ tử cung, âm đạo mà thôi. 1.1.3.3. Yếu tố lây truyền * Quan hệ tình dục: là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu. Thầy thuốc có thể gây ra nhiễm khuẩn với nhiều mầm bệnh không đặc hiệu khi làm các thủ thuật sản phụ khoa. * Các yếu tố trong cơ thể ngƣời bệnh bao gồm: - Dị dạng sinh dục, mang dụng cụ tử cung. - Các khối u lành tính hay ác tính. - Đái đƣờng, thiểu estrogen, suy giảm miễn dịch. - Toàn trạng suy kiệt, dinh dƣỡng kém. - Môi trƣờng sống, nhà ở, nguồn nƣớc, ánh sáng, bụi… - Tuổi. - Sự thay đổi sinh lý: quan hệ tình dục, có thai… 1.1.4. Chẩn đoán bệnh VNĐSDD Lâm sàng: các tác nhân gây viêm âm đạo, cổ tử cung gây ra nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, biểu hiện qua các thời kỳ, giai đoạn khác nhau. Có tác nhân chỉ gây tổn thƣơng bộ phận sinh dục, có tác nhân vừa gây bệnh ở bộ phận sinh dục vừa gây bệnh ngoài cơ quan sinh dục. Tuy nhiên, biểu hiện tại bộ phận sinh dục thƣờng gặp nhất và ngƣời bệnh cũng thƣờng quan tâm nhất. Cũng nhƣ hầu hết các bệnh lý sản phụ khoa khác, viêm âm đạo, cổ tử cung biểu hiện bằng 4 triệu chứng lâm sàng chính: khí hƣ, ngứa, viêm loét và đau bụng dƣới. Trong đó khí hƣ và viêm loét là hai triệu chứng quan trọng nhất [7], [19], [58]. - Khí hƣ: khi bị viêm, niêm mạc đƣờng sinh dục phản ứng lại các tác 11 nhân gây bệnh bằng phản ứng viêm. Khí hƣ chính là dịch viêm của đƣờng sinh dục. Số lƣợng, màu sắc và mùi khí hƣ khác nhau phụ thuộc vào đặc điểm riêng của tác nhân và mức độ viêm. - Ngứa, rát, khó chịu khi quan hệ tình dục. - Viêm loét ở cơ quan sinh dục: biểu hiện viêm đƣờng sinh dục trên lâm sàng là tình trạng tấy đỏ, ngứa và có thể loét. Các triệu chứng này khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, có tác nhân gây viêm hầu hết các cơ quan trong hệ thống sinh dục, có tác nhân chỉ gây viêm ở một số cơ quan nhất định. Cùng với việc ứng dụng các thành tựu mới của Y- Sinh học hiện đại, chẩn đoán nhiễm trùng đƣờng sinh dục dƣới hiện nay có nhiều phƣơng pháp. Cách phổ biến nhất trong phân loại các phƣơng pháp chẩn đoán hiện nay gồm các phƣơng pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng. Về lâm sàng có hai cách tiếp cận: chẩn đoán theo căn nguyên và chẩn đoán theo hội chứng. Về cận lâm sàng có các phƣơng pháp: chẩn đoán VSV, chẩn đoán miễn dịch, chẩn đoán mô tế bào, chẩn đoán hình ảnh... Mỗi phƣơng pháp có ƣu điểm và hạn chế riêng, có phạm vi ứng dụng khác nhau [17], [62]. Phƣơng pháp chẩn đoán lâm sàng có ƣu điểm là ít tốn kém, dễ áp dụng nhƣng độ chính xác thấp, chỉ đạt khoảng 40-60% và phụ thuộc nhiều vào kiến thức, kinh nghiệm của thầy thuốc. Tuy nhiên, đối với chẩn đoán viêm âm đạo, cổ tử cung hiện nay ở các tuyến vẫn phải dựa vào lâm sàng là chính. Trong các phƣơng pháp cận lâm sàng, phƣơng pháp chẩn đoán VSV có khả năng ứng dụng rộng rãi, dễ chấp nhận về giá thành và có độ chính xác cao, khoảng trên 80% tùy từng phƣơng pháp cụ thể. Ngoài ra phƣơng pháp này còn cho phép xác định loài, tình trạng kháng thuốc và tính nhạy cảm kháng sinh của các loài VSV gây bệnh. Phƣơng pháp chẩn đoán miễn dịch thuận tiện, chính xác, thời gian nhanh và có thể áp dụng cho nhiều loại mầm bệnh nhƣ: vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng. Tuy nhiên trong nhiều trƣờng hợp, phƣơng pháp chẩn đoán VSV và miễn dịch chỉ xác định đƣợc