Tài liệu Thực trạng về phương pháp nghiên cứu và các thiếu hụt về bằng chứng của các nghiên cứu kiểm soát bệnh tim mạch tại việt nam từ 2013 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ĐỨC TÙNG THỰC TRẠNG VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ CÁC THIẾU HỤT VỀ BẰNG CHỨNG CỦA CÁC NGHIÊN CỨU KIỂM SOÁT BỆNH TIM MẠCH TẠI VIỆT NAM TỪ 2013 - 2017 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – Năm 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ĐỨC TÙNG THỰC TRẠNG VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ CÁC THIẾU HỤT VỀ BẰNG CHỨNG CỦA CÁC NGHIÊN CỨU KIỂM SOÁT BỆNH TIM MẠCH TẠI VIỆT NAM TỪ 2013 - 2017 Chuyên ngành: Dịch tễ học Mã số: 60720117 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. Đào Thị Minh An Hà Nội - Năm 2019 LỜI CẢM ƠN Với tất cả tấm lòng trân trọng, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: - Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban Lãnh đạo Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, Phòng quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Dịch tễ học - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. - PGS.TS. Đào Thị Minh An – Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình dạy dỗ, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm, hướng dẫn phương pháp nghiên cứu khoa học và tạo điều kiện về mọi mặt để tôi hoàn thành luận văn. - Các cán bộ của thư viện trường Đại học Y Hà Nội và các ban biên tập tạp chí trong nước đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu làm nghiên cứu. - Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với Ban Giám Hiệu - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên – nơi tôi công tác, xin cảm ơn cha mẹ, những người thân trong gia đình và những người bạn đã dành cho tôi mọi sự động viên chia sẻ về tinh thần, thời gian và công sức giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập và nghiên cứu. Lê Đức Tùng LỜI CAM ĐOAN Tôi là Lê Đức Tùng, học viên cao học khóa 26 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Dịch tễ học, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Đào Thị Minh An. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 6 tháng 6 năm 2019 Người viết cam đoan Lê Đức Tùng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BKLN Bệnh không lây nhiễm BTM Bệnh tim mạch COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh đường hô hấp mạn tính) DALY Disability-Adjusted Life Year (Năm sống tàn tật được hiệu chỉnh) ĐTĐ Đái tháo đường GMF Global Monitoring Framework (Khung giám sát toàn cầu) HCCH Hội chứng chuyển hóa HMU Hanoi Medical University (Đại học Y Hà Nội) ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (Phân loại thống kê quốc tế về bệnh và các vấn đề sức khoẻ liên quan) THA Tăng Huyết áp WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) MỤC LỤ ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 Chương 1. TỔNG QUAN...............................................................................3 1.1. Gánh nặng và xu hướng BKLN và bệnh tim mạch hiện nay..............3 1.1.1. Trên Thế giới.......................................................................................4 1.1.2. Tại Việt Nam.......................................................................................4 1.2. Các nhóm bằng chứng kiểm soát bệnh không lây nhiễm....................6 1.2.1. Giám sát tử vong.................................................................................6 1.2.2. Giám sát bệnh và các yếu tố chuyển hoá............................................8 1.2.3. Yếu tố hành vi lối sống......................................................................12 1.2.4. Đáp ứng của hệ thống quốc gia........................................................14 1.3. Khung giám sát bệnh tim mạch dựa trên 25 chỉ số toàn cầu và 9 mục tiêu tự nguyện về kiểm soát bệnh không lây nhiễm toàn cầu....................15 1.3.1. 20 chỉ số liên quan đến Bệnh tim mạch dựa trên Khung kiểm soát BKLN toàn cầu của WHO............................................................................16 1.3.2. 9 Mục tiêu tự nguyện.........................................................................18 1.3.3. Tiến độ triển khai giám sát BKLN của Việt Nam hiện nay...............20 1.4. Phương pháp tổng quan hệ thống (Systematic review).....................25 1.5. Nguồn cung cấp số liệu cho nghiên cứu...............................................29 Chương 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................30 2.1. Địa điểm nghiên cứu..............................................................................30 2.2. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................30 2.3. Khung sơ đồ cho nghiên cứu:................................................................32 2.4. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................34 2.5. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu....................................................36 2.6. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu........................................................40 2.7. Sai số có thể gặp và khống chế sai số trong nghiên cứu......................40 2.8. Đạo đức nghiên cứu................................................................................41 Chương 3 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................42 3.1. Thực trạng các nghiên cứu về kiểm soát bệnh tim mạch tại Việt Nam ............................................................................................................42 3.1.1. Thực trạng về nghiên cứu kiểm soát bệnh tim mạch.........................42 3.1.2. Thực trạng về ấn phẩm nghiên cứu bệnh tim mạch..........................44 3.1.3. Thực trạng về thiết kế nghiên cứu.....................................................46 3.1.4. Thực trạng về cỡ mẫu nghiên cứu.....................................................48 3.1.4. Thực trạng về đối tượng nghiên cứu.................................................50 3.1.5. Thực trạng về phân tích số liệu.........................................................52 3.2. Thực trạng và sự thiếu hụt bằng chứng của các nghiên cứu kiểm soát bệnh tim mạch tại Việt Nam theo 9 mục tiêu và 20 chỉ số.................54 3.2.1. Thực trạng và sự thiếu hụt bằng chứng kiểm soát bệnh tim mạch trên các luận văn nghiên cứu tại trường Đại học Y Hà Nội................................54 3.2.2. Thực trạng và sự thiếu hụt bằng chứng kiểm soát bệnh tim mạch tại Việt Nam trên những nghiên cứu đã được công bố trên các tạp chí trong và ngoài nước…………………………………………………………………………57 Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................63 KẾT LUẬN....................................................................................................69 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................70 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU…………………………………………..71 TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................72 DANH MỤC BẢNG BIỂU& HÌN Bảng 1: 20 chỉ số liên quan đến Bệnh tim mạch dựa trên Khung kiểm soát BKLN toàn cầu................................................................................................16 Hình 1: 9 Mục tiêu tự nguyện về giám sát bệnh không lây nhiễm.................19 Bảng 2: Danh mục PRISMA.........................................................................26 Hình 2: Sơ đồ về nguồn cung cấp số liệu cho nghiên cứu.............................29 Hình 3: Khung sơ đồ nghiên cứu các luận văn Sau đại học – Đại học Y......32 Hình 4: Khung sơ đồ nghiên cứu các bài báo trên tạp chí tại Việt Nam........33 Biểu đồ 1: Tỷ lệ luận văn nghiên cứu về kiểm soát Bệnh tim mạch tại Trường Đại học Y Hà Nội trong giai đoạn từ 2013 – 2017.........................................41 Biểu đồ 2: Tỷ lệ bài báo nghiên cứu về kiểm soát bệnh tim mạch trên Pubmed, Scopus và 5 tạp chí Y học tại Việt Nam trong giai đoạn từ 2013 2017 42 Biều đồ 3: Tỷ lệ nghiên cứu theo loại luận văn tại Đại học Y Hà Nội...........43 Biều đồ 4: Tỷ lệ nghiên cứu theo loại tạp chí.................................................44 Biều đồ 5: Tỷ lệ các loại thiết kế nghiên cứu trên luận văn tại Đại học Y…….45 Biều đồ 6: Tỷ lệ các loại thiết kế nghiên cứu trên các bài báo.......................46 Bảng 3: Đặc điểm cỡ mẫu nghiên cứu trên luận văn......................................47 Bảng 4: Đặc điểm cỡ mẫu nghiên cứu trên bài báo........................................48 Bảng 5: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu trên luận văn..................................49 Bảng 6: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu trên bài báo....................................50 Biều đồ 7: Tỷ lệ ứng dụng kỹ thuật phân tích số liệu trên luận văn...............51 Biều đồ 8: Tỷ lệ ứng dụng kỹ thuật phân tích số liệu trên bài báo.................52 Bảng 7: Phân bố về bằng chứng kiểm soát bệnh tim mạch trên các luận văn nghiên cứu của Đại học Y Hà Nội..................................................................53 Bảng 8: Phân bố về bằng chứng kiểm soát bệnh tim mạch tại Việt Nam trên các bài báo nghiên cứu đã công bố trên các tạp chí trong và ngoài nước.......56 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), hiện mỗi năm có hơn 41 triệu người tử vong do bệnh không lây nhiễm (BKLN), tương đương với 71% tổng số ca tử vong toàn cầu, với hơn 85% các trường hợp tử vong sớm này xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Mặc dù Việt Nam là một nền kinh tế mới nổi ở khu vực Tây – Thái Bình Dương, nhưng dân số vẫn phải đối mặt với gánh nặng gấp đôi về bệnh truyền nhiễm và bệnh không lây nhiễm [1].Một mối quan hệ nghịch đảo có thể được quan sát thấy tỷ lệ mắc các bệnh truyền nhiễm có xu hướng giảm trong khi tỷ lệ mắc các BKLN có xu hướng tăng cao [2]. Năm 2012, BKLN đóng góp tới 66,2% số năm sống tàn tật được hiệu chỉnh (DALYs) tại Việt Nam và năm 2016, 31% số ca tử vong là do bệnh tim mạch (BTM) [3]. Bệnh tim mạch hiện đang là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê của WHO, trong 17 triệu ca tử vong sớm (< 70 tuổi) do các bệnh không lây nhiễm năm 2015 có 37% là tử vong do bệnh tim mạch [4]. Tại Việt Nam, mỗi năm có hơn 70,000 ca tử vong do bệnh tim mạch, trong số những trường hợp tử vong này, chủ yếu 85% là do đau tim và đột quỵ [5]. Tại Hội nghị Y tế Thế giới lần thứ 66 năm 2013, 25 chỉ số đã được thành lập để giúp các quốc gia thành viên xây dựng kế hoạch hành động toàn cầu để kiểm soát BKLN [4]. Để phân tích kiểm soát sức khỏe cộng đồng bệnh tim mạch, chúng tôi đã trích xuất 20 chỉ số liên quan chặt chẽ trong số 25 chỉ số kiểm soát BKLN và phân loại chúng thành 4 nhóm chính gồm: Tỷ lệ tử vong, bệnh và các yếu tố chuyển hóa, hành vi nguy cơ và đáp ứng của hệ thống. Tỷ lệ tử vong liên quan đến tỷ lệ lưu hành hoặc xác suất tử vong liên quan đến bệnh tim mạch. Các yếu tố bệnh và chuyển hóa bao gồm các bệnh về tim mạch, tăng huyết áp và bệnh đái tháo đường. Hành vi nguy cơ bao gồm sử dụng thuốc lá, uống rượu, ít hoạt động thể chất và chế độ dinh dưỡng. Đáp 2 ứng của hệ thống liên quan đến năng lực của hệ thống y tế bao gồm quyền tiếp cận chăm sóc và hiệu quả của các can thiệp [2-6]. Như vậy việc cung cấp bằng chứng cho 4 nhóm trên rất quan trọng cho việc đưa ra chính sách quản lý BKLN nói chung và bệnh tim mạch nói riêng. Hiện nay ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào tổng quan được về các nghiên cứu triển khai trong lĩnh vực bệnh tim mạch cung cấp bằng chứng về 4 nhóm này dù là các bài báo nghiên cứu trong và ngoài nước hay các luận văn nghiên cứu từ các trường Đại học Y Dược lớn trong cả nước. Đại học Y Hà Nội (HMU), là một trong những trường Đại học Y hàng đầu tại Việt Nam có tiếng là đào tạo sinh viên y khoa tốt nghiệp và tạo điều kiện cho việc xuất bản nhiều nghiên cứu.[7] Trung bình mỗi năm, có gần một ngàn luận văn tốt nghiệp được hoàn thành. Vậy nên câu hỏi đặt ra rằng việc cung cấp bằng chứng và thực trạng của các nghiên cứu bệnh tim mạch tại Đại học Y Hà Nội và các nghiên cứu bệnh tim mạch khác tại Việt Nam hiện nay có đáp ứng được các bằng chứng cho 4 nhóm kiểm soát bệnh tim mạch trên theo khung kiểm soát toàn cầu? Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng về phương pháp nghiên cứu và các thiếu hụt về bằng chứng của các nghiên cứu kiểm soát bệnh tim mạch tại Việt Nam từ 2013 – 2017.” với 2 mục tiêu như sau: 1. Mô tả các thiết kế nghiên cứu đã được áp dụng với các nghiên cứu kiểm soát bệnh tim mạch tại Việt Nam từ 2013 - 2017. 2. Mô tả thực trạng và sự thiếu hụt về bằng chứng của các nghiên cứu kiểm soát bệnh tim mạch tại Việt Nam từ 2013 – 2017.. 3 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Gánh nặng và xu hướng BKLN và bệnh tim mạch hiện nay Hiê ̣n nay, hoạt động phòng chống bệnh không lây nhiễm (BKLN) của Viê ̣t Nam và các nước trên thế giới đang tâ ̣p trung vào các nhóm bê ̣nh chính gồm: bê ̣nh tim mạch (đô ̣t quỵ, suy tim, bê ̣nh mạch vành…), tăng huyết áp (THA), đái tháo đường, các bê ̣nh ung thư và COPD. Đây là những BKLN có tỷ lê ̣ mắc cao và là nguyên nhân chủ yếu gây tàn tâ ̣t và tử vong ở người trưởng thành. Bên cạnh đó, những bê ̣nh này có chung mô ̣t số yếu tố nguy cơ có thể phòng, tránh được, vì vâ ̣y kiểm soát những yếu tố nguy cơ chung có thể phòng ngừa được đồng thời các bê ̣nh. Bệnh không lây còn được gọi là “bê ̣nh mạn tính” bởi vì quá trình hình thành bê ̣nh diễn ra trong nhiều năm, thường là bắt đầu từ tuổi trẻ, bê ̣nh tiến triển kéo dài, đòi hỏi viê ̣c điều trị có hê ̣ thống và lâu dài, thậm chí cả cuộc đời. Đối với các BKLN thường không xác định được nguyên nhân cụ thể mà chỉ có một nhóm yếu tố nguy cơ góp phần làm bệnh phát triển gồm: Yếu tố về hành vi lối sống như hút thuốc lá, lạm dụng rượu, bia, dinh dưỡng không hợp lý và ít hoạt động thể lực. Tổ chức Y tế thế giới dự báo trên toàn cầu, tỷ lệ tử vong do BKLN sẽ tăng 15% trong giai đoạn 2010-2020 (khoảng 44 triệu trường hợp tửC vong). Khu vực có số tử vong do BKLN cao nhất vào năm 2020 là Đông Nam Á (10,4 triệu ca) [8]. Tổn thất tích lũy về kinh tế toàn cầu do BKLN trong giai đoạn 20112025 có thể lên tới 7 ngàn tỷ USD, trung bình mỗi năm là 500 tỷ USD tương ứng với 4% thu nhập quốc nội năm 2010 của các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, trong khoảng 10 năm trở lại đây, số người mắc mới bệnh tim mạch và ung thư được phát hiện tăng 50%. Mỗi ngày có 350 trường hợp mắc mới ung thu được phát hiện và có 190 người tử vong do ung thư. Sau 10 năm, từ 2002 đến 2012, tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng trên 2 lần, từ 2,7% lên 5,4%. Trong suốt 50 năm qua, tỷ lệ người bị THA ở người trưởng thành Việt Nam luôn tăng nhanh: tăng từ 1% (năm 1960); 1,9% (năm1976), 11,7% (năm 1992), 16,3% (năm 2002) 4 tăng lên 25,1% (năm 2008) Trong thời gian 5 năm, tỷ lệ thừa cân-béo phì và béo phì tăng gấp 2 lần tương ứng từ 3,5% và 0,2% (2000) lên 6,6% và 0,4% (2005) Với tốc độ già hóa dân số, tiến trình đô thị hóa ngày càng nhanh, môi trường sống bị ô nhiễm, các yếu tố nguy cơ gây BKLN vẫn chưa được kiểm soát thì số người mắc và tử vong do BKLN được dự báo sẽ tiếp tục gia tăng, nhất là nhóm bệnh tim mạch với tốc độ gia tăng nhanh chóng về số lượng người mắc, nhiều biến chứng nặng nề, điều trị tốn kém và tiên lượng tử vong cao sẽ vẫn là gánh nặng bệnh tật chủ yếu trong giai đoạn tới. [9] 1.1.1. Trên Thế giới Gần 80% số tử vong của các BKLN (29 triệu) xảy ra ở các nước thu nhập thấp và trung bình thấp [10] .Trong số tử vong do BKLN, tử vong chủ yếu là do các bệnh tim mạch (17 triệu người, tương ứng với 48% tử vong của các BKLN); sau đó đến ung thư (7,6 triệu người, tương ứng với 21%); và bệnh phổi mạn tính (4,2 triệu người), bao gồm hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Đái tháo đường gây ra 1,3 triệu tử vong [10]. Tử vong do các BKLN đang ngày càng ở độ tuổi trẻ hơn. Theo số liệu của WHO năm 2011, đa số trường hợp tử vong sớm do BKLN trong độ tuổi từ 30 -70 xảy ra ở các nước đang phát triển (chiếm 85%, tương đương khoảng 11,8 triệu người). Xác suất tử vong sớm từ 30 - 70 tuổi do các BKLN chính giao động từ 10% ở các nước phát triển đến 60% ở các nước đang phát triển [11]. Trước sự đe dọa sức khỏe trên toàn cầu, trong tháng 9 năm 2011 Hội nghị cấp cao Đại Hội đồng Liên hợp quốc đã ra Tuyên bố chính trị khẳng định các BKLN chủ yếu gồm bệnh tim mạch, ung thư, đái tháo đường và COPD là một thách thức lớn của thế kỷ XXI, làm suy giảm sự phát triển kinh tế toàn cầu và đe dọa thành tựu thực hiện các Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ [12]. 1.1.2. Tại Việt Nam Việt Nam cũng đang phải đối mă ̣t với sự gia tăng ngày càng trầm trọng của các BKLN. Cùng với sự thay đổi cấu trúc dân số, toàn cầu hóa, đô thị hóa và di dân, thay đổi môi trường, biến đổi khí hậu và thói quen sống, mô hình 5 bệnh tật cũng có nhiều sự thay đổi. Trong khi tỷ lệ mắc các bệnh do nguyên nhân nhiễm trùng đang giảm thì tỷ lệ mắc BKLN lại gia tăng đến mức báo động. Theo thống kê tại bệnh viện, trong khi tỷ lệ mắc bệnh truyền nhiễm giảm từ 55,5% (năm 1976) xuống còn 19,8% (năm 2010) thì tỷ lệ mắc BKLN đang tăng nhanh từ 42,6% trong năm 1976 lên tới 71,6% trong năm 2010 [13]. WHO ước tính trong năm 2012 cả nước có 520.000 trường hợp tử vong do tất cả các nguyên nhân, trong đó tử vong do các BKLN chiếm tới 73% (379,600 ca). Trong số này các bệnh tim mạch chiếm nhiều nhất là 33%, ung thư chiếm 18%, COPD chiếm 7% và ĐTĐ chiếm 3% [14]. Ước tính năm 2012, gánh nặng (DALYs) của BKLN chiếm 66,2% tổng gánh nặng bệnh tật do tất cả các nguyên nhân tại Việt Nam [15]. Trong năm 2012, gánh nặng bệnh tật (DALYs) do các bệnh tim mạch (BTM) chiếm tỷ lệ lớn nhất (13,4%) trong tổng gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam. Các bệnh tim mạch cũng chiếm tỷ lệ tử vong lớn nhất (33%) trong tổng số tử vong. Đột quỵ, nhồi máu cơ tim và bệnh tim do tăng huyết áp là 3 trong số 20 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu [15]. Theo kết quả nghiên cứu từ giám sát tử vong dựa trên chọn mẫu điểm toàn quốc năm 2009, tử vong do các bê ̣nh mạch máu não chiếm hàng đầu (ở nam và nữ tương đương là 16,6% và 18% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân); tử vong do thiếu máu cơ tim ở nam và nữ tương ứng là 3,7% và 3,5% trong tổng số tử vong [16]. Tăng huyết áp là mô ̣t yếu tố nguy cơ chính dẫn đến các biến cố tim mạch nă ̣ng nề như đô ̣t quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thâ ̣n và mù lòa…Trong mô ̣t nghiên cứu của Nguyễn Văn Đăng và cộng sự năm 1996 cho thấy THA là nguyên nhân chính (chiếm 59,3% các nguyên nhân) gây ra tai biến mạch máu não [17]. Ước tính có khoảng 15,990 người bị liệt, tàn phế, mất sức lao động do tai biến mạch máu não hàng năm. Điều tra dịch tễ học suy tim và một số nguyên nhân chính tại các tỉnh phía bắc Việt Nam năm 2003 do Viện Tim mạch phối hợp với WHO thực hiện cho thấy nguyên nhân hàng đầu gây suy tim tại cộng đồng là do tăng huyết áp (chiếm 10,2%), sau đó là do bệnh van tim do thấp (0,8%). 6 1.2. Các nhóm bằng chứng kiểm soát bệnh không lây nhiễm Gánh nặng về bệnh không lây nhiễm đang là một trong những thách thức lớn với sức khỏe cộng đồng đối với tất cả các quốc gia, bất kể tình trạng kinh tế của họ. BKLN đe dọa sự phát triển kinh tế và xã hội và, nếu không có nỗ lực phối hợp ở cấp quốc gia, được dự đoán sẽ tăng mạnh trong thập kỷ tới. Việc theo dõi và giám sát cung cấp thông tin về BKLN kịp thời rất quan trọng giúp các quốc gia có thông tin cần thiết để chống lại BKLN ngay từ bây giờ hoặc lập kế hoạch cho tương lai. Chúng là những công cụ cơ bản cho sức khỏe cộng đồng. Các hoạt động giám sát BKLN bao gồm việc thu thập thông tin y tế thường xuyên về các nhóm chỉ số tử vong, chỉ số về bệnh và các yếu tố chuyển hoá, hành vi nguy cơ và các đáp ứng của hệ thống quốc gia. Phân tích thường xuyên các chỉ số theo thời gian, địa điểm và giữa các nhóm dân cư, chia sẻ kiến thức khoa học có sẵn cũng như phổ biến kết quả thường xuyên nhằm cung cấp những bằng chứng quan trọng giúp nắm rõ tình hình và kiểm soát BKLN.[18] 1.2.1. Giám sát tử vong Tỷ lệ tử vong do BKLN và tổng số ca tử vong do BKLN được báo cáo cho năm 2015 cho tất cả các quốc gia có dân số lớn hơn 90,000 người. Những số liệu này được lấy từ tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân gây ra năm 2015 được ước tính từ các bảng tuổi thọ trung bình được sửa đổi và được công bố trên số liệu thống kê sức khỏe thế giới năm 2017 [9]. Tổng số người tử vong theo độ tuổi và giới tính được ước tính cho mỗi quốc gia bằng cách áp dụng tỷ suất tử vong này cho các quần thể cư trú ước tính do Ban Dân số Liên Hợp Quốc chuẩn bị trong bản sửa đổi năm 2015 [5]. Hệ thống đăng ký hộ tịch ghi lại các trường hợp tử vong với đầy đủ số lượng và chất lượng nguyên nhân của thông tin về các ca tử vong đã được sử dụng làm nguồn dữ liệu ưu tiên. Thông tin chi tiết về tình trạng tử vong và nguyên nhân tử vong được công bố trước đó [8]. Mặc dù dữ liệu đáng tin cậy cho tỷ lệ tử vong do nguyên nhân cụ thể rất hiếm, bệnh không lây nhiễm được ước tính có trách nhiệm cho 64% tổng số tử 7 vong ở 23 quốc gia, với 47% xảy ra ở những người trẻ hơn 70 tuổi [19]. Gánh nặng của bốn BKLN chính là bệnh tim mạch, ung thư, đái tháo đường và bệnh phổi mạn tính đang gia tăng không cân xứng ở các nước có thu nhập thấp và dân số, trong đó bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất với 17 triệu người mỗi năm, tiếp theo là ung thư (7,6 triệu), bệnh hô hấp (4,2 triệu) và đái tháo đường (1,3 triệu). Bốn nhóm bệnh này chiếm khoảng 80% số ca tử vong do BKLN và chia sẻ bốn yếu tố nguy cơ phổ biến [20]. Khoảng 30% số người tử vong do BKLN ở các nước có thu nhập thấp và trung bình ở độ tuổi dưới 60 và đang trong giai đoạn sinh sản hiệu quả nhất. Những ca tử vong sớm này càng bi thảm hơn vì chúng có thể phòng tránh được. Tỷ lệ tử vong chuẩn do bệnh không lây nhiễm theo tuổi cho mọi lứa tuổi ở các nước thu nhập thấp và trung bình là 756 trên 100,000 cho nam và 565 trên 100,000 đối với nữ - cao hơn 65% và 85% so với nam và nữ ở các nước có thu nhập cao [21]. Tại Việt Nam hiện nay, các số liệu mắc và tử vong do các bệnh không lây nhiễm hiện nay còn rất hạn chế, chủ yếu dựa vào báo cáo bệnh viện, ghi nhận ung thư và qua một số điều tra quy mô nhỏ tại cộng đồng. Vì vậy Việt nam còn thiếu các số liệu định kỳ về tình hình mắc và tử vong do các bệnh tim mạch đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính... Đối với hoạt động giám sát tại bệnh viện: Hệ thống báo cáo thống kê bệnh viện phân loại bệnh tật theo ICD 10 định kỳ cung cấp các thông tin về tình hình mắc, tử vong của một số bệnh không lây nhiễm tại các bệnh viện trong toàn quốc. Các trung tâm ghi nhận ung thư được thiết lập và triển khai tại 9 tỉnh/thành phố (Dự án phòng chống ung thư) cung cấp các số liệu ước tính về mắc mới do một số loại ung thư, tuy nhiên quy mô bao phủ của ghi nhận còn nhỏ (khoảng 20%). Hiện tại chưa giám sát tử vong tại cộng đồng do chưa triển khai thu thập thông qua thống kê tại trạm y tế xã và qua sổ chứng tử của xã. Mới chỉ có một số nghiên cứu quy mô nhỏ để ước tính gánh nặng và tử vong do 8 một số bệnh không lây nhiễm. Chính vì vậy Việt Nam còn thiếu các số liệu một cách hệ thống về mô hình bệnh tật và tử vong do bệnh không lây nhiễm. [22] 1.2.2. Giám sát bệnh và các yếu tố chuyển hoá Các bệnh không lây nhiễm đại diện cho một phần lớn gánh nặng sức khỏe toàn cầu về bệnh tật và tỷ lệ tử vong, và tỷ lệ hiện mắc của nó đang gia tăng trên toàn thế giới. Khi ngày càng có nhiều người chung sống cùng với bệnh không lây nhiễm, phòng ngừa cấp 1 và phòng ngừa cấp 2 trở thành một công cụ quan trọng để ngăn chặn dịch bệnh sắp xảy ra này. 4 Nhóm chính của BKLN bao gồm bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và ung thư, với bệnh tim mạch đóng góp vào phần lớn các ca tử vong do bệnh không lây nhiễm. Kiểm soát tăng huyết áp là can thiệp quan trọng có thể làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh tim mạch, có thể đạt được bằng cách tiếp cận ba hướng như bao gồm chế độ ăn uống, tập luyện thể chất và can thiệp dược lý. Giám sát là một phần không thể tách rời của phương pháp này, trong đó ghi lại huyết áp và các điều tra khác nhau được yêu cầu phải được thực hiện trong các khoảng thời gian khác nhau. Đái tháo đường là một bệnh không lây nhiễm quan trọng trong đó các phòng ngừa cấp 1 và cấp 2 có tầm quan trọng tối thượng. Tương tự như vậy, các BKLN khác như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và ung thư cũng yêu cầu các giao thức giám sát khác nhau.[23] Bệnh tim mạch, tăng huyết áp, tai biến mạch máu não và bệnh động mạch ngoại biên hiện đang chiếm 15% trong 92 triệu năm sống được điều chỉnh do khuyết tật trên toàn thế giới, qua đó chứng minh tầm quan trọng của nó trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu [24]. Tăng huyết áp là kẻ giết người thầm lặng, làm tăng gấp đôi nguy cơ mắc bệnh tim mạch bao gồm suy tim, bệnh động mạch vành và tai biến mạch máu não. Các yếu tố môi trường và di truyền góp phần vào sự biến đổi của khu vực và chủng tộc trong tỷ lệ nhiễm tăng huyết áp. Căng thẳng tâm lý xã hội, lối sống ít vận động và tiêu thụ rượu có thể góp phần vào sự phát triển của tăng huyết áp. Bằng chứng cho thấy 15 9 – 35% tăng huyết áp là có thể di truyền, thậm chí còn cao hơn ở cặp song sinh lên đến 60%. Hơn nữa, tăng huyết áp xảy ra phổ biến gấp 3,8 lần ở nam giới trên 55 tuổi có tiền sử gia đình liên quan đến bệnh [24]. Vì vậy, cả hai biện pháp dự phòng cấp 1 và cấp 2 đều đóng một vai trò then chốt trong phòng ngừa và kiểm soát bệnh này. [25] [26] Việc kiểm soát hiệu quả tăng huyết áp liên quan đến một số thay đổi chế độ ăn uống và lối sống, đã có hiệu quả ở cấp độ cá nhân và xã hội [27] [28]. Những nghiên cứu trước đây có liên quan đến các chất dinh dưỡng và vi chất dinh dưỡng riêng lẻ hiện đã mở đường cho toàn bộ mô hình ăn kiêng, thay vì tập trung vào các thành phần riêng lẻ. Dự phòng cấp 1 và cấp 2 của tăng huyết áp cũng dựa trên những thay đổi lối sống nhất định, bao gồm hạn chế lượng natri và kali, ngừng hút thuốc và tập thể dục aerobic. [27] [28] [29] [30] Đái tháo đường là một bệnh không lây ảnh hưởng đến hàng triệu người trên toàn thế giới với chi phí y tế hàng năm gần 763 tỷ đô, phản ánh 12% chi phí y tế toàn cầu. (15%). Nên tiến hành giám sát sàng lọc đái tháo đường type 2 ở người trưởng thành thừa cân hoặc béo phì, và có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ đái tháo đường sử dụng A1C, glucose huyết tương lúc đói hoặc 2 giờ sau khi uống 75g tiêu chuẩn xét nghiệm dung nạp glucose. Nếu xét nghiệm ban đầu là bình thường, nó nên được lặp lại mỗi 3 năm. Mặt khác, sàng lọc đái tháo đường loại 1 thường được thực hiện trong bối cảnh nghiên cứu lâm sàng và glucose máu được ưu tiên hơn A1C để chẩn đoán sự khởi phát cấp tính của đái tháo đường type 1 với các triệu chứng tăng đường huyết. [31] Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế đã ban hành các hướng dẫn gồm kiểm soát tăng đường huyết và phòng ngừa biến chứng vi mạch và mạch máu vĩ mô, do đó tạo điều kiện cho cuộc sống bình thường cho bệnh nhân [32]. Nền tảng của quản lý đái tháo đường là sửa đổi lối sống cùng với các liệu pháp dược lý. Tuy nhiên, chăm sóc bệnh đái tháo đường toàn diện bao gồm một nhóm đa ngành bao gồm một nhà nghiên cứu bệnh đái tháo đường, chuyên gia dinh dưỡng, bác sĩ chuyên điều trị về chân, và nhà tâm lý học. Các 10 thành viên khác bao gồm các chuyên gia khác như các nhà thần kinh học, bác sĩ chuyên khoa, bác sĩ phẫu thuật mạch máu, bác sĩ chuyên khoa tim mạch, bác sĩ nhãn khoa, chuyên gia tiêu hóa và chuyên gia phẫu thuật [23]. Một phần lớn của tử vong và tỷ lệ biến chứng do bệnh đái tháo đường có thể được ngăn chặn bằng cách sử dụng một số biện pháp giám sát nghiêm ngặt. Tự giám sát đường huyết là phương pháp được ưu tiên cho các cá nhân nhận nhiều liều insulin hoặc liệu pháp bơm insulin. Nó thường được thực hiện trước bữa ăn, trước khi đi ngủ, trước khi tập thể dục, khi bị hạ đường huyết nghi ngờ, và trước các hoạt động nguy cơ cao như lái xe. Giám sát đường huyết liên tục là một biện pháp hữu ích cho những bệnh nhân có liệu pháp insulin chuyên sâu hoặc không nhận thức được hạ đường huyết. [31] Quản lý đái tháo đường liên quan đến sàng lọc các bệnh kèm theo và biến chứng liên quan trong khoảng thời gian đều đặn. Xét nghiệm tăng huyết áp yêu cầu đo huyết áp ở mỗi lần khám. Chỉ số mỡ máu cần phải được kiểm tra ban đầu tại thời điểm chẩn đoán và cứ 5 năm một lần sau đó. Cân nhắc điều tra cho bệnh động mạch vành trong sự hiện diện của các tính năng lâm sàng gợi ý của bệnh mạch máu, bao gồm cả động mạch cảnh và bất thường về điện tim. Ngoài việc kiểm tra chân hàng năm ở trên để xác định các yếu tố nguy cơ, nên dự đoán các vết loét và cắt cụt. Sàng lọc các bệnh tự miễn ở trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh đái tháo đường loại 1 cũng đã được khuyến cáo. Sàng lọc bệnh celiac ngay sau khi chẩn đoán bệnh đái tháo đường loại 1 bằng cách đo mô transglutaminase hoặc kháng thể gliadin deamidated, với tài liệu tổng mức IgA huyết thanh bình thường được thực hiện. Tất cả bệnh nhân đái tháo đường type 1 nên được sàng lọc viêm tuyến giáp tự miễn bằng cách đo kháng thể peroxidase tuyến giáp. [33] Các yếu tố sinh chuyển hóa là 1 nhóm yếu tố nguy cơ gồm: - Tình trạng béo bụng. 11 - Rối loạn lipid máu (là tình trạng rối loạn các chất béo trong máu như triglycerid máu cao, HDL-C máu thấp, LDL-C cao, tạo nên mảng xơ vữa ở thành động mạch). - Tăng huyết áp. - Tình trạng kháng insulin hoặc không dung nạp đường (là tình trạng cơ thể không thể sử dụng insulin và đường một cách hiệu quả). - Tình trạng tiền đông máu (tăng fibrinogen và chất ức chế plasminogen hoạt hóa PAI-1 cao trong máu). - Tình trạng tiền viêm (CRP tăng cao trong máu). Các yếu tố nguy cơ này khi tập hợp lại trên một người bệnh thì gọi là hội chứng chuyển hóa (HCCH), có liên quan đến tình trạng đề kháng insulin. Khi nồng độ insulin máu tăng lên sẽ làm tăng triglycerrid máu và các chất béo khác. Tất cả các tác hại do hiện tượng kháng insulin đều gây ra nguy cơ mắc bệnh tim mạch, đột quỵ, đái tháo đường và các bệnh khác Hiện có khá nhiều nghiên cứu được tiến hành để đi tìm nguyên nhân gây ra tình trạng kháng insulin. Có thể do gen và do một số yếu tố từ môi trường gây ra, đặc biệt là tình trạng thừa cân và lối sống tĩnh tại thiếu vận động [34]. Hiện nay trong nhiều nghiên cứu thì hội chứng chuyển hóa được xác định là yếu tố nguy cơ độc lập của 2 đại dịch lớn là bệnh tim mạch và bệnh đái tháo đường typ 2. Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành để đánh giá về tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa như điều tra của Lê Thị Hợp và cộng sự trên 8 vùng sinh thái trong toàn quốc cho thấy tỉ lệ mắc HCCH là 13,1% và tỉ lệ này tăng dần theo độ tuổi [35], theo nghiên cứu của Viện dinh dưỡng Việt Nam ở 620 đối tượng tuổi từ 25 – 64 cho thấy tỷ lệ mắc HCCH là 13,1%, riêng tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh là 18% . Nghiên cứu của Lê Nguyễn Trung Đức Sơn và cộng sự đã cho thấy tỷ lệ HCCH ở nội thành thành phố Hồ Chí Minh là 12% và có liên quan đến tuổi, phần trăm mỡ và nghề nghiệp [36]. Kết quả nghiên cứu của Trần Văn Huy cho biết tỷ lệ mắc hội chứng này ở người trưởng thành ở Khánh Hòa là 15,7% theo tiêu chuẩn