Tài liệu Thực trạng về phân loại và xử lý ban đầu bệnh nhân suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu bệnh viện thanh nhàn

Đ TV NĐ Suy hô hấp là một tình trạng bệnh lý th ng gặp, nguyên nhân có thể do tại cơ quan hô hấp hoặc tại các cơ quan khác gây ra. Một số tr ng hợp suy hô hấp có thể điều trị dễ dàng và hiệu quả nếu đ ợc chẩn đoán và điều trị sớm. Suy hô hấp có thể là cấp tính hoặc mạn tính. Trong suy hô hấp cấp đặc tr ng b i sự rối loạn khí máu và toan kiềm đe dọa tính mạng ng i bệnh. Suy hô hấp mạn th ng biểu hiện không rõ ràng, kín đáo và yên lặng. Mặc dù có nhiều b ớc tiến quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị, song suy hô hấp cấp (SHHC) vẫn là nguyên nhân chủ yếu trực tiếp gây tử vong các đơn vị chăm sóc tích cực (ICU). Rất khó đ a ra một con số thống nhất về tỷ lệ SHHC, do còn tồn tại nhiều quan niệm, định nghĩa và phân loại khác nhau, nh ng th 15% các tr ng chiếm 10- ng hợp nhập ICU và là biến chứng của 50-75% bệnh nhân nằm ICU trên 7 ngày. Tỷ lệ tử vong do suy hô hấp cấp trong khoảng 6-40%[1]. Khoảng cách dao động này có liên quan đến tính không đồng nhất trong các tập hợp thống kê nghiên cứu của các tác giả khác nhau. Theo nghiên cứu của tác giả Phan Hữu Duyệt và cộng sự, tại thành phố Hồ Chí Minh có : 1775 ca phải vào cấp cứu do suy hô hấp trong đó độ I: 18,6%, độ II: 65,4%, độ III 16,5%[1]. Một số nghiên cứu của khoa cấp cứu Viện Phụ Sản TW (1984-1990) thì tỷ lệ tử vong do bệnh hô hấp chiếm 40,5% và trong đó số trẻ em tử vong trong tình trạng suy hô hấp là trên 50%. Khoa Cấp Cứu bệnh viện Thanh Nhàn là nơi tiếp nhận và xử trí gần nh tất cả các tr ng hợp bệnh nhân suy hô hấp cấp, vì vậy việc nghiên cứu về phân loại ban đầu tình trạng suy hô hấp cấp là rất cần thiết….Cho tới nay ch a có một nghiên cứu nào về vấn đề này. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “ Thực tr ng v phân lo i và xử lý ban đầu b nh nhân suy hô h p c p t i khoa C p C u b nh vi n Thanh Nhàn 01/2011-10/2011” với mục tiêu : 1 1- Mô tả phân loại mức độ và xử trí ban đầu bệnh nhân suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu bệnh viện Thanh Nhàn 01/2011-10/2011. 2- Mô tả một số yếu tố liên quan đến mức độ suy hô hấp cấp bệnh nhân tại khoa cấp cứu bệnh viện Thanh Nhàn 01/2011-10/2011. 2 Thang Long University Library CH NG 1 : T NG QUAN 1.1 Sinh lý hô h p: Ch c năng thông khí ph i Không khí trong phế nang đ ợc th ng xuyên đổi mới nh quá trình thông khí (ventilation). Máu đ ợc đ a lên phổi nh tuần hoàn phổi đ ợc gọi là quá trình t ới máu (perfusion). Quá trình trao đổi khí nang th phổi xảy ra liên tục là nh không khí phế ng xuyên đ ợc đổi mới và máu qua phổi cũng th ng xuyên đ ợc đổi mới[2]. Không khí di chuyển từ nơi áp suất cao đến nơi áp suất thấp. Các động tác hô hấp tạo ra sự chênh lệch áp suất khí giữa phế nang và không khí bên ngoài làm cho không khí ra vào phổi, dẫn đến khí phế nang th ng xuyên đổi mới[2]. 1.1.1 Các động tác hô h p. - Động tác hít vào. + Hít vào bình th ng đ ợc thực hiện do các cơ hít vào thông th ng co lại làm tăng kích th ớc của lồng ngực theo cả ba chiều: Chiều thẳng đứng, chiều tr ớc sau và chiều ngang. Động tác hít vào là động tác chủ động vì đòi hỏi co cơ. Do kính th ớc lồng ngực tăng theo cả ba chiều nên dung tích lồng ngực tăng lên làm cho áp suất âm trong khoang màng phổi càng âm hơn, kéo phổi giãn ra theo lồng ngực, áp suất không phế nang thấp hơn áp suất khí khí quyển và không khí từ ngoài tràn vào phổi[2]. + Khi hít vào gắng sức, đầu và tay tr thành điểm tỳ và cơ co sẽ nâng x ơng s lên thêm nữa; đ n ng kính của lồng ngực tăng, phổi giãn ra nhiều hơn và khí vào phổi nhiều hơn. Động tác hít vào tối đa là động tác chủ động[2]. - Động tác thở ra. + Th ra thông th s ng: Cuối thì hít vào, các cơ hít vào giãn ra làm các x ơng n hạ xuống, cơ hoành lồi lên phía lồng ngực, thể tích của lồng ngực giảm đi áp suất màng phổi bớt âm, phổi co lại, dung tích phổi giảm, áp suất trong phế nang cao hơn áp suất khí quyển, không khí từ phổi ra ngoài. Động tác th ra thông th động tác thụ động[2]. 3 ng là + Th ra gắng sức: Th ra gắng sức là động tác chủ động vì cần co thêm một số cơ chủ yếu là cơ thành bụng. Những cơ này co sẽ kéo các x ơng s nữa đồng th i ép vào các tạng n xuống thấp bụng, đẩy cơ hoành lồi lên thêm về phía lồng ngực làm dung tích lồng ngực giảm thêm, dung tích phổi cũng giảm thêm, áp suất phế nang tăng cao hơn nữa nên không khí ra ngoài nhiều hơn[2]. 1.1.2 Các thể tích và dung tích thở. - Các thể tích thở. + Thể tích khí lưu thông: Ký hiệu là TV (Tadal Volume) là thể tích khí của một lần hít vào hoặc th ra bình th ng. ng i tr ng thành bình th ng, thể tích khí l u thông khoảng 0,5 lít, bằng 12% dung tích sống[2]. + Thể tích khí dự trữ hít vào: Ký hiệu là IRV (Inspiratory Reserve Volume) là thể tích khí hít vào thêm đ ợc tối đa sau khi hít vào bình th bình th ng. Thể tích này ng i ng khoảng 1,5 - 2 lít, chiếm khoảng 56% dung tích sống[2]. + Thể tích khí dự trữ thở ra: Ký hiệu là ERV (Expiratory Reserve Volume) là thể tích khí th ra tối đa thêm đ ợc sau khi th ra bình th bình th ng. Thể tích này ng i ng khoảng 1,1 - 1,5 lít, chiếm 32% dung tích sống[2]. + Thể tích khí cặn: Ký hiệu là RV (Residual Volume) là thể tích khí còn lại trong phổi sau khi đã th ra tối đa. Bình th - ng thể tích khí cặn khoảng 1 - 1,2 lít[2]. Các dung tích thở. Dung tích là tổng của hai hoặc nhiều thể tích. Ký hiệu dung tích là C (Capacity). + Dung tích sống: Ký hiệu VC (Vital Capacity). Dung tích sống là thể tích khí th ra tối đa sau khi đã hít vào tối đa. Dung tích sống bao gồm thể tích khí l u thông, thể tích khí dự trữ hít vào và thể tích khí dự trữ th ra (VC = TV + IRV + ERV). Dung tích sống thể hiện khả năng tối đa của một lần hô hấp. Ng Nam tr ng thành bình th ng có dung tích sống khoảng 3,5 - 4,5 lít i Việt nam giới và 2,5 - 3,5 lít nữ giới. VC phụ thuộc vào tuổi, giới, chiều cao. VC hơn nữ giới cùng tuổi. VC giảm theo tuổi, tăng theo chiều cao. VC tăng lên nh luyện tập, giảm nhiều một số bệnh phổi hay bệnh nam giới cao lồng ngực nh tràn dịch màng phổi, u phổi, gù, vẹo cột sống[2]. 4 Thang Long University Library Dung tích sống dùng để đánh giá thể lực, đánh giá sự phục hồi chức năng phổi và dùng đánh giá hạn chế hô hấp. + Dung tích hít vào: Ký hiệu là IC (Inspiratory Capacity) là thể tích khí hít vào tối đa sau khi đã th ra bình th ng. IC thể hiện khả năng hít vào, bao gồm thể tích khí l u thông và thể tích khí dự trữ hít vào (IC = TV + IRV). Bình th ng dung tích cặn chức năng khoảng 2 lít. Dung tích cặn chức năng có ý nghĩa quan trọng vì chính l ợng khí này đ ợc pha trộn với l ợng khí mới hít vào tạo hỗn khí có tác dụng trao đổi với máu. Dung tích cặn chức năng càng lớn thì khí hít vào đ ợc pha trộn càng ít, nồng độ oxy trong phế nang càng thấp, hiệu suất trao đổi khí với máu càng thấp. Dung tích cặn chức năng tăng trong một số bệnh gây khí phế thũng nh các bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh hen phế quản, bụi phổi giai đoạn nặng[2]. + Dung tích toàn phổi: Ký hiệu là TLC (Total Lung Capacity) là thể tích khí chứa trong phổi sau khi đã hít vào tối đa, bao gồm dung tích sống và thể tích khí cặn (TLC = VC + RV). Bình th ng, dung tích toàn phổi khoảng 5 lít, thể hiện khả năng chứa đựng tối đa của phổi[2]. 1.2Đ i c ng v suy hô h p: SHHC là tình trạng hệ thống hô hấp đột ngột giảm cấp tính chức năng trao đổi khí hoặc thông khí,gây ra thiếu oxy máu, có hoặc không có kèm theo tăng cacbonic (CO2 )máu, đ ợc biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch. - Suy hô hấp cấp là một trong những cấp cứu th ng gặp nhất tại các khoa phòng trong bệnh viện. - Suy hô hấp làm suy kém hoặc đe dọa chức năng các cơ quan sinh tồn nh não, tim… - Theo bệnh sinh có 3 dạng suy hô hấp : + Thiếu oxy máu khi PaO2 ≤ 50-60 mmHg + Tăng CO2 máu khi PaCO2 ≥ 50 mmHg kèm theo tình trạng toan máu pH < 7,37 5 + Thể hỗn hợp là vừa có giảm oxy máu và tăng CO2 máu – dạng hay gặp trên bệnh nhân nặng - Suy hô hấp có thể là cấp tính hoặc mạn tính. Trong suy hô hấp cấp đặc tr ng b i sự rối loạn khí máu và toan kiềm đe dọa tính mạng ng i bệnh. Suy hô hấp mạn th ng biểu hiện không rõ ràng, kín đáo và yên lặng[13]. - Suy hô hấp cấp là một cấp cứu nội khoa, trong tr ng hợp nguy kịch phải xử lý cấp cứu ngay tại chỗ, tại nhà, trên xe vận chuyển cũng nh tại các đơn vị cấp cứu các mức độ khác nhau , vì thiếu oxy nặng rất nhanh dẫn đến tử vong hay mất vỏ, mất não[12]. Mặc dù có nhiều b ớc tiến quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị, song suy hô hấp cấp (SHHC) vẫn là nguyên nhân chủ yếu trực tiếp gây tử vong các đơn vị chăm sóc tích cực (ICU). Rất khó đ a ra một con số thống nhất về tỷ lệ SHHC, do còn tồn tại nhiều quan niệm, định nghĩa và phân loại khác nhau, nh ng th 15% các tr ng chiếm 10- ng hợp nhập ICU và là biến chứng của 50-75% bệnh nhân nằm ICU trên 7 ngày. Tỷ lệ tử vong do suy hô hấp cấp trong khoảng 6-40%[1]. Khoảng cách dao động này có liên quan đến tính không đồng nhất trong các tập hợp thống kê nghiên cứu của các tác giả khác nhau. Theo nghiên cứu của tác giả Phan Hữu Duyệt và cộng sự, tại thành phố Hồ Chí Minh có : 1775 ca phải vào cấp cứu do suy hô hấp trong đó độ I: 18,6%, độ II: 65,4%, độ III 16,5%[1]. Một số nghiên cứu của khoa cấp cứu Viện Phụ Sản TW (1984-1990) thì tỷ lệ tử vong do bệnh hô hấp chiếm 40,5% và trong đó số trẻ em tử vong trong tình trạng suy hô hấp là trên 50%. 1.3 Nguyên nhân suy hô h p c p 1.3.1 SHHC do những nguyên nhân t i c quan hô h p : - Các rối loạn đ ng th : các bệnh lí tắc nghẽn đ dị vật, viêm phù thanh môn, hẹp thanh quản...) hoặc đ ng th cao (bạch hầu, hít phải ng th thấp (COPD, hen phế quản, ...) [10] - Các tổn th ơng phế nang và mô kẽ phổi: viêm phổi, phù phổi cấp, ARDS, ngạt 6 Thang Long University Library n ớc, đụng dập phổi, viêm kẽ phổi, tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi... [10] - Các bất th ng tại mao mạch phổi: thuyên tắc mạch phổi[10] 1.3.2 SHHC do những nguyên nhân ngoài c quan hô h p : - Tổn th ơng trung tâm hô hấp: tai biến mạch não, chấn th ơng sọ não, ngộ độc thuốc, hôn mê chuyển hóa... - Rối loạn dẫn truyền thần kinh - cơ: bệnh nh ợc cơ, hội chứng Guillain-Barré, viêm đa rễ thần kinh, chấn th ơng cột sống - tủy sống, ... [9] - Bất th ng về cơ x ơng thành ngực: gãy nhiều x ơng s n, gù vẹo cột sống, gãy x ơng ức, mệt mỏi cơ hô hấp, bệnh cơ chuyển hoá, dùng thuốc dãn cơ, phẫu thuật vùng bụng cao, ... 1.4 Chẩn đoán : 1.4.1 Chẩn đoán xác đ nh Chẩn đoán bệnh nhân SHHC trên thực tế phải căn cứ vào những triệu chứng : * Lâm sàng - Khó thở : triệu chứng báo hiệu quan trọng và nhạy cảm. + Có thể khó th nhanh tần số >25 chu kỳ/ phút, rút lõm, co kéo cơ hô hấp phụ. + Có thể khó th chậm tần số < 12 chu kỳ/ phút và hoàn toàn không có rút lõm co kéo cơ hô hấp nh trong ngộ độc thuốc ngủ. + Rối loạn nhịp th kiểu Kussmaul hay Chayne – Stockes Mức độ khó th và kiểu rối loạn nhịp th lại không t ơng xứng với mức độ SHHC. - Tím: xuất hiện khi Hb khử > 5g/l, là biểu hiện của suy hô hấp nặng. + Sớm : tím quanh môi, môi, đầu chi. + Nặng, muộn : tím lan rộng ra toàn thân. + Không có tím hoặc tím xuất hiện muộn khi ngộ độc khí CO + Với thể tăng CO2 (hypercapnia) th ng lại có da đỏ tía - Vã m hôi - Rales ở ph i : SHHC do các bệnh phổi th ng dễ dàng phát hiện đuợc rales các loại t ơng xứng khi tiến hành thăm khám, nh ng mức độ và kiểu loại rales chỉ giúp ích cho việc truy tìm nguyên nhân hơn là xác định mức độ SHHC . 7 - R i lo n tim m ch : Th ng kết hợp triệu chứng suy hô hấp và suy tuần hoàn. + Mạch nhanh, có thể có rối loạn nhịp + Huyết áp tăng, nếu nặng có thể tụt huyết áp. - R i lo n thần kinh và ý th c : là triệu chứng nặng của suy hô hấp. + Nhẹ : lo lắng, hốt hoảng, thất điều. + Nặng : vật vã hoặc ngủ gà, l đ m hôn mê, co giật. * C n lâm sàng - Phân tích k t qu khí máu động m ch : giúp xác định chẩn đoán, phân biệt thể loại SHHC, đánh giá mức độ nặng, tác động ảnh h ng của SHHC đến chuyển hóa. - Chụp X Quang ph i : Cần phải làm ngay tại chỗ cho tất cả các bệnh nhân bị SHHC giúp tìm nguyên nhân gây SHHC và phân biệt loại SHHC có tổn th ơng tại phổi hay không. Tuy nhiên không dễ dàng để chụp X Quang phổi tiêu chuẩn cho một bệnh nhân đang có SHHC. Hình 1.1: Phim X Quang tim phổi bệnh nhân viêm phổi cấp - Đi n tim : giúp chẩn đoán một số bệnh tim và tìm các dấu hiệu điện tim của bệnh lý phổi, các rối loạn nhịp tim do suy hô hấp…. - Các xét nghi m khác : tùy theo tr ng hợp cụ thể và tình trạng nặng của bệnh nhân có cho phép hay không : Siêu âm tim, Chụp CT scanner phổi, Định l ợng Ddimer 8 Thang Long University Library 1.4.2 Chẩn đoán m c độ Bảng 1.1 Phân loại mức độ suy hô hấp Y ut Trung bình N ng Nguy k ch Glasgow 15 13-15 < 13, l đ , hôn mê Mạch 100-120 121-140 >140 Nhịp th 25-30 30-40 >40 hoặc <10 Nói Câu dài Câu ngắn - Tím + ++ +++ Vã mồ hôi + ++ +++ HA Bình th Tăng Giảm pH 7,35-7,45 7,25-7,35 <7,25 PaO2 >60 55-60 <55 PaCO2 45-55 55-60 >60 1.5 Xử trí c p c u ban đầu : ng l u đồ xử trí suy hô hấp 9 1.5.1 Đ m b o đ ờng thở : Là "chìa khóa", là công việc đầu tiên phải làm, phải xem xét cho tất cả các BN cấp cứu, đặc biệt đối với SHHC ngay từ giây phút đầu tiên khi tiếp xúc[9]. - Đặt BN t thế thuận lợi cho việc hồi sức và l u thông đ ng th : + Nằm nghiêng an toàn cho BN hôn mê ch a đ ợc can thiệp. + Nằm ngửa cồ ỡn cho BN ng ng th ng ng tim. + Nằm Fowler cho BN phù phổi, phù não và phần lớn các BN SHHC[2]. - Khai thông khí đạo hay thiết lập đ ng th cấp cứu: + Nghiệm pháp Heimlich cho BN bị dị vật đ ng hô hấp trên. 10 Thang Long University Library Hình 1.2: Nghiệm pháp Heimlich ng i lớn + Đặt canun Guedel hay Mayo cho BN tụt l ỡi. + Móc hút đ m rãi, thức ăn miệng họng khi Bn ùn tắc đ m hay ói hít sặc. + Đặt ống nội khí quản (NKQ) hay m khí quản (MKQ), thậm chí chọc kim lớn qua màng giáp nhẫn. [7] 1.5.2 Oxy li u pháp - Nguyên tắc : đảm bảo oxy hóa máu SpO2 > 90% - Dụng cụ th : + Canuyn mũi : là dụng cụ có dòng oxy thấp 1-5 l/p. Nồng độ oxy dao động từ 24%48% . Thích hợp cho các bệnh nhân có mức độ suy hô hấp trung bình, bệnh nhân COPD hoặc các nguyên nhân suy hô hấp không có shunt hoặc shunt trong phổi thấp[5]. Hình 1.3: Cho bệnh nhân th oxy bằng canuyn mũi(oxy gọng kính). 11 + Mặt nạ oxy : là dụng cụ tạo dòng oxy thấp 5-10l/p. Nồng độ oxy dao động 35%60%. Thích hợp cho bệnh nhân suy hô hấp mức độ trung bình do tổn th ơng màng phế nang mao mạch ( ALI,ARDS) [8] + Mặt nạ không th lại : là dụng cụ tạo dòng oxy thấp 8-15l/p. Nồng độ oxy dao động mức cao 60%-100% tùy thuộc vào nhu cầu dòng của bệnh nhân và độ kín của mặt nạ. Thích hợp cho bệnh nhân suy hô hấp mức độ nặng do tổn th ơng màng phế nang mao mạch ( phù phổi, ALI, ARDS), bệnh nhân viêm phổi nặng[7]. + Mặt nạ venturi : là dụng cụ tạo oxy dòng cao, có thể đáp ứng đ ợc nhu cầu dòng của bệnh nhân. Nồng độ oxy từ 24%-50%. u điểm dùng cho những bệnh nhân cần nồng độ oxy chính xác ( COPD) [3] 1.5.3 Thông khí nhân t o - Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực d ơng : hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân qua mặt nạ ( mũi, mũi miệng, toàn bộ mặt…)[5]. Chỉ định : Suy hô hấp do phù phổi cấp huyết động, đợt cấp COPD và hen phế quản khi + Suy hô hấp nặng có dấu hiệu mệt cơ : th gắng sức + tần số th > 30l/p + Toan hô hấp cấp ( pH< 7,25-7,30) +Tình trạng oxy hóa máu tồi đi ( tỉ lệ PaO2/ FiO2 < 200) Chống chỉ định : + Ngừng th . + Tình trạng nội khoa không ổn định ( tụt huyết áp hay thiếu máu cục bộ cơ tim không kiểm soát đ ợc) + Mất khả năng bảo vệ đ ng th . + Đ m dãi quá nhiều. + Vật vã hay không hợp tác. + Tình trạng bệnh nhân không cho phép đặt mặt nạ hay không đảm bảo tình trạng kín khít của mặt nạ. -Thông khí nhân tạo xâm nhập : Khi thông khí nhân tạo không xâm nhập có chống chỉ định hoặc thất bại. 1.5.4 Đi u tr thu c 12 Thang Long University Library -Thuốc giãn phế quản : chỉ định với suy hô hấp do có co thắt phể quản (COPD, hen phế quản) Nên u tiên dùng đ ng khí dung tr ớc, nếu không đáp ứng thì chuyển sang truyền tĩnh mạch. -Corticoids : đợt cấp COPD, hen phế quản. -Lợi tiểu : suy tim xung huyết, phù phổi cấp huyết động, quá tải thể tích. -Vận mạch : trong tr ng hợp nguy kịch, có dấu hiệu suy tuần hoàn. 1.6. V n đ đi u d ng - Nh n đ nh: Khi đón tiếp một bệnh nhân suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu thì việc ng i điều d ỡng chủ động nhân định tình trạng bệnh nhân để xử trí kịp th i là rất quan trọng : + Nhận định về toàn trạng bệnh nhân, dấu hiệu sinh tồn, tri giác của bệnh nhân. + Nhận định tình trạng hô hấp bệnh nhân:  Đặc điểm của tình trạng khó th  Nguyên nhân gây khó th  Mức độ khó th  Kiểu xuất hiện tình trạng khó th , hoàn cảnh xuất hiện khó th . + Nhận định tình trạng tím:  Tím môi, đầu chi hay toàn thân.  Có thể không tím hoặc tím xuất hiện muộn hoặc chỉ có da đỏ tía. + Bệnh nhân có vã mồ hôi hay không. + Có rối loạn tim mạch, rối loạn ý thức không ? + Tình trạng rales phổi -Khai thác ti n sử, b nh sử của bệnh nhân tr ớc khi đến bệnh viện: Việc hỏi tiền sử, bệnh sử của bệnh nhân tr ớc khi đ ợc đ a đến cấp cứu có vai trò quan trọng trong việc xác định nguyên nhân gây nên tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân để xử trí cấp cứu. 13 -Chẩn đoán đi u d ng: Việc chẩn đoán điều d ỡng dựa trên những phản ứng của ng trò quan trọng và cần thiết đến chất l ợng chăm sóc ng i bệnh. Nó đóng vai i bệnh những ngày tiếp theo. Đối với bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có một số chẩn đoán nh : + Suy hô hấp liên quan đến tình trạng khó th . + Kiểu th không hiệu quả liên quan đến tăng tiết dịch phế quản. + Thiếu oxy máu liên quan đến giảm trao đồi khí +Đ phổi. ng th không thông thoáng liên quan đến co thắt phế quản, tăng tiết dịch phế quản. -L p và thực hi n k ho ch chăm sóc: Ng i điều d ỡng khi lập kế hoạch chăm sóc phải xác định rõ đ ợc nó phù hợp với từng bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu: Lập kế hoạch đặt bệnh nhân t thế thuận lợi, đảm bảo đ ng th đ ợc thông thoáng và hỗ trợ oxy cho bệnh nhân cùng với việc theo dõi sát huyết áp, mạch, nhịp th , nhiệt độ và can thiệp y lệnh cấp cứu. -Đánh giá: + Tất cả bệnh nhân suy hô hấp cấp vào khoa cấp cứu đều đ ợc đảm bảo đ ng th và hỗ trợ oxy liệu pháp. + Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đ ợc cấp cứu kịp th i và chuyển vào khoa điều trị theo dõi tiếp. 14 Thang Long University Library CH NG 2: Đ I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 2.1. Đ a điểm nghiên c u - thời gian nghiên c u: - Nghiên cứu đ ợc tiến hành tại Khoa Cấp Cứu Bệnh Viện Thanh Nhàn số 42 đ ng Thanh Nhàn – Hai Bà Tr ng – Hà Nội. - Th i gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2011 đến tháng 10/2011 2.2 Đ i t ng nghiên c u Các bệnh nhân đ ợc chẩn đoán suy hô hấp cấp vào Khoa Cấp Cứu Bệnh Viện Thanh Nhàn từ 01/2011-10/2011 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn - Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. - Bệnh nhân đ ợc làm khí máu để chẩn đoán - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2.2 Tiêu chuẩn lo i trừ : BN đ ợc chẩn đoán SHH do Lao phổi. Bn đ ợc chẩn đoán SSH do nguyên nhân ngoại khoa. BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. BN không có kết quả khí máu. 2.3. Ph ng pháp nghiên c u : 2.3.1. Thi t k nghiên c u : Nghiên cứu mô tả cắt ngang.. 2.3.2 C m u Cách tính : áp dụng công thức tính cỡ mẫu n= trong đó : n : là cỡ mẫu : hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95% ( = 1,96) P : tỷ lệ bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ xuất hiện ớc l ợng 10 % (p=0,1) 15 q=1-p d : là sai số chấp nhận đ ợc (d=0,05) Thay vào công thức trên ta đ ợc : n = 138 Vậy n ≥ 138 2.3.3 Chọn m u : Chọn mẫu dựa vào công thức tính cỡ mẫu và theo tiêu chuẩn chọn. 2.4. Công cụ nghiên c u: Mẫu bệnh án do ng i nghiên cứu thiết kế (theo mẫu bệnh án phụ lục 1). 2.5 Nội dung nghiên c u : 2.5.1 Nghiên c u phân lo i, xử trí ban đầu b nh nhân suy hô h p c p : -Đánh giá mức độ suy hô hấp cấp -Xử trí ban đầu SHHC 2.5.2 Nghiên c u nguyên nhân và một s y u t liên quan. -Tìm nguyên nhân SHHC : + Nguyên nhân tại cơ quan hô hấp + Nguyên nhân ngoài cơ quan hô hấp - Một số yếu tố liên quan. 2.6 Các b ớc ti n hành B ớc 1: Xây dựng, hoàn thiện công cụ nghiên cứu B ớc 2: Chuẩn bị tiến hành nghiên cứu - Tiếp xúc bệnh nhân - Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu - Loại trừ những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn B ớc 3: tiến hành nghiên cứu: phỏng vấn theo mẫu bệnh án nghiên cứu * Khám lâm sàng: -Khai thác bệnh sử: + Tuổi, giới, nghề nghiệp. + Diễn biến bệnh: th i gian kh i phát khó th 16 Thang Long University Library -Tiền sử BN: - Khám thực thể: Khám lâm sàng: khám tỷ mỷ để phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của SHHC. Phát hiện các rối loạn về: mạch, huyết áp, nhịp th … * Cận lâm sàng: Điện tâm đồ, X quang tim phổi, công thức máu, sinh hoá, khí máu B ớc 4: Ghi kết quả vào bảng thu thập số liệu B ớc 5: tham khảo hồ sơ bệnh án. 2.7. H n ch sai s : - Các thông tin đ ợc thu thập dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. - Các thông tin thu thập đ ợc kiểm tra và giám sát th ng xuyên. 2.8.Xử lý s li u : - Số liệu đ ợc xử lý theo các thuật toán thống kê y học (phần mềm SPSS15.0), 2.9.V n đ đ o đ c trong nghiên c u: - Nghiên cứu đ ợc thực hiện với sự cho phép của Ban giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn. - Các thông tin thu đ ợc trong nghiên cứu này đ ợc giữ bí mật và chỉ nhằm phục vụ cho mục đích nghiên cứu 17 CH NG 3 : K T QU NGHIÊN C U 3.1 Đ c điểm chung c a đ i t ng nghiên c u B ng 3.1 Đ c điểm b nh nhân suy hô h p c p theo độ tu i Nhóm tu i Nam Nữ T ng S BN T l % S BN T l % S BN T l % 1 th - 15 t 8 57 6 43 14 100 16-50 t 16 42 22 58 38 100 >50 t 56 64 32 36 88 100 Tổng 80 57 60 43 140 100 Nhận xét : Bệnh nhân nhóm tuổi >50 gặp nhiều nhất. Biểu đ 3.1 Đ c điểm b nh nhân suy hô h p c p theo giới Nhận xét : Bệnh nhân nam gặp nhiều hơn bệnh nhân nữ. B ng 3.2 Đ c điểm b nh nhân theo ngh nghi p Ngh nghi p S l Học sinh 20 14,29 Trí thức 20 14,29 Công nhân 43 30,72 Làm ruộng 18 12,85 Nghề tự do 39 27,85 Tổng 140 100 ng T l % 18 Thang Long University Library Nhận xét : Công nhân và Nghề tự do là 2 đối t ợng hay gặp nhất. 3.2 Đánh giá phân lo i, xử trí ban đầu b nh nhân suy hô h p c p B ng 3.3 M c độ suy hô h p ở b nh nhân suy hô h p c p dựa theo lâm sàng M c độ suy hô h p S l Trung bình 87 62,14 Nặng 40 28,57 Nguy kịch 13 9,29 Tổng 140 100 Nhận xét : Bệnh nhân ng T l % mức độ suy hô hấp trung bình là chủ yếu. B ng 3.4 M c độ suy hô h p ở b nh nhân suy hô h p c p dựa theo khí máu 7,25- < >60 7,45 7,35 7,25 100 27 13 140 100 71,4 19,3 9,3 100 71,4 N T PaCO2 55-60 < 55 T NG 7,35- T NG PaO2 45-55 55- >60 T NG PH 60 27 13 140 100 27 13 140 19,3 9,3 100 71,4 19,3 9,3 100 L % Nhận xét : Đánh giá mức độ suy hô hấp nguy kịch trên lâm sàng và qua khí máu là nh nhau B ng 3.5 Đ c điểm thời gian nh p vi n khi xu t hi n d u hi u suy hô h p c p ở đ it ng nghiên c u. 19 Thời gian nh p vi n S l ≤1h 23 16,42 >1h 117 83,5 Tổng 140 100 ng T l % Nhận xét : Bệnh nhân chủ yếu nhập viện khi có biểu hiện suy hô hấp trên 1h. B ng 3.6 xử trí tr ớc khi nh p vi n c a b nh nhân suy hô h p c p Gia đình xử trí S l Tự điều trị 95 67,86 Gọi cấp cứu cơ động 14 10.00 Đến ngay viện 31 22,14 Tổng 140 100 Nhận xét : Bệnh nhân th ng T l % ng tự điều trị tại nhà, khi không có kết quả mới nhập viện. B ng 3.7 xử trí ban đầu b nh nhân suy hô h p c p t i khoa C p C u Xử trí ban đầu S l Đảm bảo đ 140 100 Oxy liệu pháp 140 100 Điều trị thuốc 140 100 Thông khí nhân tạo 13 9,28 ng th ng T l % Nhận xét : Tất cả bệnh nhân đều đ ợc đảm bào đ ng th và xử trí oxy liệu pháp, hầu hết phải kết hợp thuốc trong điều trị. B ng 3.8 H ớng xử trí ti p theo sau c p c u t i khoa C p c u H ớng xử trí ti p theo S l Điều trị tại HSTC 49 35 Điều trị tại chuyên khoa 72 51.43 Đơn về, khám chuyên khoa 19 13.57 Tổng 140 100 ng T l % 20 Thang Long University Library