Tài liệu Thực trạng vận động sớm của người bệnh sau phẫu thuật xương cẳng tay tại bệnh viện đa khoa huyện mỹ đức năm 2018

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH ĐỖ TRƢỜNG TUYÊN THỰC TRẠNG TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CỦA NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT XƢƠNG CẲNG TAY TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MỸ ĐỨC NĂM 2018 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2018 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH ĐỖ TRƢỜNG TUYÊN THỰC TRẠNG TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CỦA NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT XƢƠNG CẲNG TAY TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MỸ ĐỨC NĂM 2018 Chuyên ngành: NGOẠI NGƢỜI LỚN BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Hƣớng dẫn: Ths.Bs Nguyễn Mạnh Dũng NAM ĐỊNH - 2018 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu thực hiện chuyên đề, tôi đã nhận được sự hướng dẫn cũng như sự giúp đỡ, động viên của các thầy cô giáo, các đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa huyện Mỹ Đức, gia đình và bạn bè. Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc đó, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu nhà trường, phòng Đào tạo Sau Đại học, các phòng ban và các thầy cô giáo Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định đã truyền đạt cho tôi kiến thức, những kinh nghiệm quý báu và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập, nghiên cứu tại trường. Ths.Bs Nguyễn Mạnh Dũng, giảng viên Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định là người thầy đã tận tình chỉ bảo hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp. Ban giám đốc, các đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa huyện Mỹ Đức đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi có thể hoàn thành tốt khóa học này. Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, bạn bè và tập thể lớp Chuyên khoa I – khóa 5 Ngoại, những người đã dành cho tôi tình cảm và nguồn động viên khích lệ. Học viên Đỗ Trƣờng Tuyên LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và được sự hướng dẫn khoa học của Tiến sỹ Nguyễn Văn Sơn. Tất cả các nội dung trong báo cáo này là trung thực chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây. Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dung chuyên đề của mình. Nam Định, ngày 10 tháng 10 năm 2018 Học viên Đỗ Trƣờng Tuyên MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC HÌNH 1. ĐẶT VẤN ĐỀ….....................................……….…………………….……….......1 2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN...................................................................3 2.1. Cơ sở lý luận …………………………………………………………..3 2.2 Cơ sở thực tiễn ............................................................................................... 14 3. THỰC TRẠNG TẬP VÂN ĐỘNG SƠM .........................................................16 3.1.Đặc điểm Bệnh viện Đa khoa huyện Mỹ Đức ………………………...16 3.2. Thực trạng tập vận động sớm cho người bệnh tại khoa Ngoại .....………....21 3.3. Những ưu điểm, nhược điểm và nguyên nhân : ............................................ 22 4. ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP …………………………………….………….. 24 5. KẾT LUẬN ............................................................................................ ..............26 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên đầy đủ BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện đa khoa ĐD Điều dưỡng GDSK Giáo dục sức khỏe KHX Kết hợp xương KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn NVYT Nhân viên y tế NB Người bệnh XCT Xương cẳng tay DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1: Xương cẳng tay bình thường ………………………………………….…..3 Hình 2: Gãy một Xương cẳng tay...........................................................................5 Hình 3: Gãy hai xương cẳng tay...............................................................................6 Hình 4: Trước phẫu thuật…………………………………………….…….…..…..11 Hình 5: Sau phẫu thuật……………………………………………….……..…..…..12 Hình 6: Động tác ngửa cẳng tay ………………………………………....…..….. 15 Hình 7: Động tác sấp cẳng tay………………………………………….….…..…..15 Hình 8: Động tác gấp duỗi cẳng tay …………………………………………..….15 Hình 9: Sơ đồ tổng thể Bệnh viện ĐK huyện Mỹ Đức – Hà Nội............................17 Hình 10: Khu điều trị Ngoại, trung tâm phẫu thuật Bệnh viện..................................18 Hình 11: Cơ sở vật chất khang trang, trang thiết bị phòng mổ hiện đại……..……19 Hình 12: Điều dưỡng chăm sóc người bệnh tại khoa Ngoại – Chấn thương….…..20 Hình 13: Điều dưỡng thăm hỏi hướng dãn bệnh nhân sau mổ…………………..…20 Hình 14: Điều dưỡng, học sinh thực tập chăm sóc bệnh nhân….……………….…21 Hình 15: Điều dưỡng chăm sóc và tập PHCN cho người bệnh……….……………21 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hai xương cẳng tay có nhiều chức năng quan trọng trong cơ thể, nó có một chức năng quan trọng nhất là sấp ngửa 180 độ cẳng bàn tay, bao gồm sấp 90 độ và ngửa 90 độ, chức năng này rất cần thiết cho nhiều động tác chính xác. Khi bị chấn thương gãy hai xương cẳng tay, nó ảnh hưởng rất lớn đến chức năng trên. Bệnh rất hay gặp ở trẻ em. Gãy 2 xương cẳng nếu không điều trị và chăm sóc tốt sẽ dẫn đến mất nhiều chức năng vì hai xương cẳng tay có nhiều quan hệ khớp bên trên: quay cánh tay, trụ cánh tay, bên dưới quay cổ tay, giữa hai xương, quay trụ tên, quay trụ dưới, đặc biệt giữa hai xương có màng liên cốt phải đủ rộng, nếu hẹp sẽ mất chức năng sấp ngửa. [2] Gãy hai xương cẳng tay trên lâm sàng thường biểu hiện dưới nhiều hình thái. Gãy kín, gãy hở, kèm theo trật khớp khuỷu, gãy có kèm theo gãy chỏm quay, gãy kèm theo tổn thương dây thần kinh trụ... Mỗi hình thái gãy đều có những phương pháp điều trị thích hợp. Tuy vậy mục đích chính của điều trị là tái tạo lại xương cẳng tay một cách hoàn thiện, bảo toàn và phục hồi cơ chế duỗi, sấp ngửa bàn tay, cố định vững chắc tạo điều kiện cho tập phục hồi chức năng xương cẳng tay sớm, tránh các biến chứng. Cũng như các loại gãy xương khác, gãy xương cẳng tay có thể điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật. Điều trị bảo tồn là kéo nắn chỉnh diện gãy và bó bột cánh cẳng bàn tay. Tuy nhiên ngay cả khi đã nắn chỉnh xương, cố định bột tốt vẫn có thể gặp phải di lệch thứ phát và những biến chứng phức tạp sau này do không được tập phục hồi chức năng sớm. Hơn nữa di lệch trong gãy gãy xương cẳng tay thường là di lệch xa nhau ra của 2 mảnh gãy do co kéo của cơ, nên việc nắn chỉnh lại được xương cẳng tay là rất khó thực hiện khi điều trị bảo tồn. Hiện nay các tác giả trên thế giới và ở Việt Nam đều thống nhất: nếu gãy xương cẳng tay có di lệch phải điều trị bằng phẫu thuật. Mục đích của phẫu thuật là nắn chỉnh xương một cách thật hoàn hảo, các mảnh vỡ được cố định một cách chắc chắn tạo điều kiện cho bệnh nhân tập luyện, phục hồi chức năng sớm. [3] 2 Kết hợp xương mới chỉ là trả lại sự nguyên vẹn về cấu trúc giải phẫu thì quá trình tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi lại các chức năng của xương cẳng tay. Đặc biệt là trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật nếu người bệnh được chăm sóc phục hồi chức năng tốt thì sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho kết quả phục hồi chức năng vận động sau này của người bệnh, đặc biệt là chức năng sấp, ngửa bàn tay. Đã có nhiều đề tài nghiên cứu về kết quả điều trị gãy kín xương cẳng tay, nhưng có rất ít đề tài nghiên cứu về tập luyện sớm nhằm phục hồi chức năng cho người bệnh sau phẫu thuật gãy xương cẳng tay. Chính vì vậy, tôi tiến hành thực hiện chuyên đề: “ Thực trạng tập vận động sớm của người bệnh sau phẫu thuật gãy xương cẳng tay tại Bệnh viện Đa khoa huyện Mỹ Đức năm 2018.” Mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng tập vận động sớm của người bệnh sau phẫu thuật gãy xương cẳng tay tại Bệnh viện đa khoa huyện Mỹ Đức năm 2018. 2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả tập vận động sớm của người bệnh sau phẫu thuật gãy xương cẳng tay tại Bệnh viện đa khoa huyện Mỹ Đức. 3 2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1. Cơ sở lý luận 2.1.1. Sơ lƣợc giải phẫu vùng xƣơng cẳng tay liên quan đến việc tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật.[4] Xương cẳng tay gồm hai xương là xương quay ở ngoài và xương tr ụ ở trong , hai xương nối nhau bằng màng gian cốt và hai khớp quay trụ trên , khớp quay trụ dưới. Xƣơng quay: Xương có một thân và hai đầu.Thân xương: có 3 mặt và 3 bờ. Mặt trước bắt đầu từ lồi củ quay, xuống dưới thì rộng dần. Mặt sau hơi lõm. Mặt ngoài lồi. Các bờ: bờ trước, bờ sau, bờ trong. Bờ trong còn gọi là bờ gian cốt, sắc cạnh có màng gian cốt bám. Hình 1 Xương cẳng tay bình thường 1. Mỏm khuỷu 2. Mỏm vẹt 3. Chỏm xương quay 4. Cổ xương quay 5. màng gian cốt 6.Mỏm trâm quay 7. Mỏm trâm trụ Ðầu trên: Gồm chỏm xương quay, cổ xương quay và lồi củ quay. Chỏm xương quay : có một mặt lõm hướng lên trên , khớp với chỏm con xương cánh tay , một diện khớp vòng khớp với khuyết quay của xương trụ và dây chằng vòng quay. Cổ xương quay là một chỗ thắt lại nằm phía dưới chỏm xương quay. Lồi củ quay nằm ở phía dưới, giới hạn giữa đầu trên và thân xương. 4 Ðầu dưới: Lớn hơn đầu trên . Ở mặt ngoài đầu dưới xương quay có mỏm xương nhô xuống dưới có thể sờ được dưới da là mỏm trâm quay. Xƣơng trụ: Xương trụ là xương dài có một thân và 2 đầu. Thân xương: có 3 mặt và 3 bờ. Các mặt là mặt trước, mặt sau và mặt trong. Các bờ là bờ trước, bờ sau sờ được dưới da và bờ ngoài là bờ gian cốt. Ðầu trên: Gồm mỏm khuỷu, mỏm vẹt, khuyết ròng rọc và khuyết quay. Ðầu dưới: Lồi thành một chỏm gọi là chỏm xương trụ. Phía trong của chỏm có mỏm trâm trụ. Hai xương cẳng tay có một chức năng quan trọng là sấp ngửa 180 độ, bao gồm sấp 90 độ và ngửa 90 độ, chức năng này rất cần thiết cho nhiêu động tác chính xác. Bệnh rất hày gặp ở trẻ em. Gãy 2 xương cẳng nếu không điều trị và chăm sóc tốt sẽ dẫn đến mất nhiều chức năng vì hai xương cẳng tay có nhiều quan hệ khớp bên trên: quay cánh tay, trụ cánh tay, bên dưới quay cổ tay, giữa hai xương, quay trụ tên, quay trụ dưới, đặc biệt giữa hai xương có màng liên cốt phải đủ rộng, nếu hẹp sẽ mất chức năng sấp ngửa. 2.1.2. Tổn thƣơng giải phẫu bệnh lý: 2.1.2.1. Nơi gãy: Gãy cả hai xương 56%, gãy riêng xương quay 25%, gãy riêng xương trụ 19%, gãy ở 1/3 giữa 55%, gãy 1/3 dưới 40%, gãy 1/3 trên 5%. Gãy hai xương cẳng tay gặp ở mọi lứa tuổi. Là loại gãy xương có di lệch tương đối phức tạp, nhất là gãy 1/3 trên, nắn chỉnh hình khó khăn. Gãy thân hai xương cẳng tay là loại gãy ở đoạn xương được giới hạn bởi hai bình diện ngang: bình diện trên khoảng 2cm dưới mấu nhị đầu. Bình diện dưới khoảng 5cm trên nếp khớp cổ tay. Là loại gãy gặp cả ở người lớn và trẻ em, đứng sau các loại gãy đầu dưới xương quay, trên lồi cầu, bàn tay, ngón tay và ngang với gãy xương cẳng chân, đùi. Gãy thân hai xương cẳng tay là loại gãy quan trọng cho nên nếu điều trị còn di lệch sẽ ảnh hưởng nhiều đến chức năng sấp ngửa của hai xương quay và trụ. 2.1.2.2. Di lệch các đầu gãy: Trong hai xương chú ý nhất là xương quay vì chức năng của nó, gãy xương quay cao trên chõ bám tận của cơ sấp tròn thì các đầu gãy di lệch nhiều: đầu trên bị cơ ngửa ngắn kéo ngửa, cơ nhị đầu cánh tay kéo gấp, đầu dưới bị cơ sấp tròn, cơ sấp 5 vuông kéo sấp, nên hai đầu gãy có di lệch lớn, khó chỉnh hình. Các di lệch thấy rõ trên phim X quang trừ di lệch xoay thì không nhìn thấy. Hình 2 Gãy một Xương cẳng tay Hình 3 Gãy hai xƣơng cẳng tay 6 2.1.2.3. Sự di lệch của hai loại gãy: gãy cao và gãy thấp Nếu gãy ở cao 1/3 trên của thân xương quay, trên chỗ bám của cơ sấp tròn: - Đoạn trung tâm có ngửa ngắn, cơ nhị đầu bám vào (động tác ngửa cẳng tay) kéo làm cho phần trên chỗ gãy ở trong tư thế ngửa tối đa. - Đoạn ngoại vi có các cơ sấp (sấp tròn và sấp vuông) kéo làm cho phần dưới chỗ gãy ở tư thế sấp tối đa. - Do đó, nếu gãy ở cao 1/3 trên của thân xương thì di lệch nhiều nhất, khó nắn chỉnh, phần trên ngửa, phần dưới sấp (cổ tay, cẳng tay không ở tư thế ngửa được). + Nếu đường gãy ở đoạn giữa và đoạn dưới, dưới chỗ bám của cơ sấp tròn: - Đoạn trung tâm (đoạn trên) có các cơ ngửa đồng thời có cả cơ sấp tròn kéo sấp lại, nên ít di lệch hơn, không thể ngửa tổi đa được. - Đoạn ngoại vi (đoạn dưới) chỉ còn một cơ sấp vuông kéo nên ít di lệch hơn, không kéo sấp tối đa được. + Cuối cùng, cũng phải nói thêm tới di lệch xoắn theo trục của xương trụ, tuy ít hơn xương quay (xương quay sấp ngửa, xương trụ gấp duỗi). Ở đoạn xương trụ có các sấp, ngửa kéo mạnh, nhưng đoạn dưới xương trụ có cơ sấp vuông co kéo, kéo gần vào xương quay, làm cho đoạn dưới sấp tối đa, làm hẹp màng liên cốt lại. + Tóm lại: xoắn theo trục xương, gấp góc, di lệch sang bên, chồng lên nhau, làm cho hai xương cẳng tay gãy có thể tạo thành hình chữ K, chữ X… 2.1.3. Triệu chứng gãy xƣơng cẳng tay: 2.1.3.1. Cơ năng: Đau xảy ra ngay sau khi bị chấn thương, đỡ đau sau khi được bất động. Giảm hoặc mất cơ năng của cẳng tay, ảnh hưởng nhiều đến động tác sấp ngửa căng tay. 2.1.3.2. Thực thể: Cẳng tay xưng to, biến dang gập góc, con rõ rệt, các ngón tay hơi tím, lạnh, mạch quay ở cổ tay yếu hoặc mất, khám có thể thấy điểm đau chói, lạo sạo xương gãy, cử động bất thường. 7 2.1.3.3. Triệu chứng toàn thân: Hội chứng sốc: người bệnh hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, chân tay lạnh, thiểu niệu hoặc vô niệu, thường gặp trong gãy xương cẳng tay và tổn thương phối hợp. Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: sốt cao, mạch nhanh, vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, thưởng gặp trong gãy xương cẳng tay đến muộn. 2.1.3.4. Cận lâm sàng: Chụp cẳng tay ở hai tư thế thẳng, nghiêng để xác định vị trí gãy, đường gãy, hướng di lệch. Làm các xét nghiệm cơ bản. 2.1.4. Tiến triển và biến chứng: 2.1.4.1.Tiến triển bình thƣờng: Nếu điều trị đúng phương pháp để xương trở về vị trí giải phẫu thì xương liền sau 12 tuần. Tuy nhiên còn để lại nhiều biến chứng phức tạp. 2.1.4.2.Biến chứng: a. Biến chứng sớm: - Thương tổn mạch máu, thần kinh. - Nhiễm khuẩn - Đầu xương gãy đâm thủng cơ, ra biến thành gãy mở. b. Biến chứng muộn: - Hạn chế vận động gấp, duỗi khuỷu, các ngón tay, bàn tay giảm tinh tế. - Hạn chế động tác: sấp ngửa cẳng tay, xoay cổ tay. Phù nề dai dẳng, đau vĩnh viễn. - Liền lệch vẹo: biến dạng chi do gấp góc là biến chứng khá phổ biến. Do đó lực của chi sẽ yếu đi. - Chậm liền xương, khớp giả. - Cầu can nối, dính giữa hai xương: do gãy 1/3 trên, bó bột trong tư thế cẳng tay sấp. Biến chứng này là mất động tác xoay của cẳng tay: Gãy lại đối với gãy hai xương cẳng tay phần lớn gặp ở dạng gãy trục xương gấp góc, đặc biệt đối với trẻ em. 2.1.5. Điều trị: 2.1.5.1.Sơ cứu, cấp cứu ban đầu: 8 * Giảm đau và cố định: Toàn thân: phóng bế gốc chi: như gãy mỏm khuỷu. Gây tê tại ổ gãy: dung dịch Novocain 1% x 20ml vào hai ổ gãy xương quay và xương trụ. - Băng kín các vết thương nếu có. - Cố định tạm thời gãy xương. - Thường xuyên nâng cao chi gãy sau cố định để giảm sưng nề, khó chịu. - Phòng, chống sốc - Thường xuyên quan sát theo dõi nạn nhân về tình trạng toàn thân đặc biệt là tuần hoàn dưới ổ gãy. * Phòng sốc Hạn chế sự di lệch của đầu xương bị gãy(tránh gây tổn thương mạch máu, thần kinh, phần mềm nơi gãy, tránh gãy kín thành gãy hở). * Nguyên tắc cố định gãy xương. Không đặt nẹp trực tiếp lên da thịt nạn nhân phải có đệm nót ở đầu nẹp, đầu xương (không cởi quần áo, cần thiết rạch theo đường chỉ). Cố định trên, dưới ổ gãy, khớp trên và dưới ổ gãy, riêng xương đùi bất động 3 khớp. Bất động ở tư thế cơ năng: Chi trên treo tay vuông góc, chi dưới duỗi thẳng 180o. Trường hợp gãy kín phải kéo chi liên tục bằng một lực không đổi trong suốt thời gian cố định. Trường hợp gãy hở: Không được kéo nắn ấn đầu xương gãy vào trong nếu có tổn thương động mạch phải đặt ga rô tùy ứng, xử trí vết thương để nguyên tư thế gãy mà cố định. Sau khi cố định buộc chi gãy với chi lành thành một khối thống nhất. Nhanh chóng, nhẹ nhàng, vận chuyển nạn nhân đến cơ sở điều trị. 2.1.5.2. Điều trị thực thụ: a. Phương pháp bảo tồn: - Bó bột cánh – cẳng – bàn tay ngay: chỉ định đối với gãy không di lệch hoặc di lệch ít. Bột để 8-10 tuần. - Nắn chỉnh bó bột: 9 + Đối với gãy thân hai xương cẳng tay có di lệch, nhiều tác giả đều thống nhất: phải nắn chỉnh thật tốt, nhất là đối với xương quay không để di lệch chồng, không để gấp góc, không xoắn theo trục. + Đối với trường hợp gãy di lệch ít: nắn nhẹ nhàng, kéo nhẹ theo trục cẳng tay và ấn nắn nhẹ vào ổ gãy để chữa gấp góc nhẹ rồi bó bột từ 1/3 trên cẳng tay tới khớp đốt bàn tay. Bột để 8-10 tuần. + Nắn chỉnh bằng tay: gây tê tại ổ gãy bằng Novocain 1% x 20ml hoặc gây tê đám rối thần kinh cánh tay. Trẻ em phải gây mê. - Phương pháp nắn: để bệnh nhân nằm, khuỷu gấp 900, có sức kéo lại bằng băng vải vòng qua phần dưới cánh tay, trên khuỷu và buộc cố định vào móc ở tường rồi kéo đi, người khác ngồi kéo đều, liên tục vào các ngón tay, một tay nắm ngón cái riêng để kéo mạnh, trực tiếp vào xương quay, một tay kéo ba ngón giữa. Thì 1: kéo thẳng trục để chữa di lệch chồng và gấp góc. Thì 2: Nắn chữa di lệch xoắn theo trục bằng cách kéo ngửa bàn tay ra và vặn sấp 1/3 trên cẳng tay nếu gãy ở 1/3 trên, hoặc để nửa sấp nửa ngửa ở 1/3 giữa, 1/3 dưới. Thì 3: Người nắn dùng hai ngón tay cái và hai ngón chỏ bóp vào khoang liên cốt (mặt trước và mặt sau) cho màng liên cốt rộng ra để chữa di lệch sang bên và đẩy các đoạn xương gãy không kéo sát vào nhau. Kiểm tra X.Q hết di lệch bó bột. + Nắn chỉnh bằng máy kéo: kéo, nắn, chỉnh hình trên máy, kéo, nắn, giữ tốt hơn nắn bằng tay vì sức kéo đều, liên tục và nhất là khi nắn hết di lệch thì cố định rất tốt, bó bột dễ dàng. Nhưng kéo bằng máy dễ bị giãn cách giữa hai đầu gãy để bị khớp giả. Bohler nắn kết quả bằng tay tốt nên không dùng máy nắn nữa. + Bó bột: tư thế bất động: - Đối với gãy 1/3 trên: khớp khuỷu gấp 900, cẳng tay để ngửa hoàn toàn. - Đối với gãy 1/3 giữa, gãy 1/3 dưới thì để cẳng tay ở tư thế trung bình giữa sấp và ngửa. Cổ tay ở tư thế trung bình và hơi ngả sang phía xương trụ. Ngón cái để ở tư thế đối chiếu trung bình sao cho đốt bàn ngón 1 nằm trên trục dọc của xương quay. - Kỹ thuật bó bột: đặt một nẹp bột dài khoảng 75cm ở mặt sau từ phần trên cánh tay tới khớp bàn tay- ngón tay. 10 Đặt thêm một nẹp bột dài 25-30cm ở mặt trước cẳng tay từ phần dưới khuỷu tới khớp cổ tay (sát trên nếp gấp khuỷu). Trên mỗi nẹp, ở mặt trước và mặt sau cẳng tay, đặt một đoạn tre hay gỗ tròn (đường kính khoảng 1cm và dài 15cm). Có tác dụng bóp để căng rộng màng liên cốt ra để tránh di lệch thứ phát. Sau đó quấn bột vòng tròn. Nên chụp X.Q thấy kết quả nắn tốt, cần rạch dọc bột ngay, không để sót một lớp băng bột nào…Sau 2-3 ngày bó bột, sưng nề hết đi dùng băng quấn cho bột khít lại, 7-8 ngày sau chụp X.Q kiểm tra. Một tuần sau thay bằng bó bột kín vòng tròn. Khi thay bột mới cũng phải kéo dọc theo trục để xương cẳng tay khỏi di lệch thứ phát. Thời gian để bột 10-12 tuần. Sau này Bohler không dùng que gỗ tròn đặt trước, sau để màng liên cốt căng rộng ra, mà chỉ dùng ngón tay bóp nhẹ lên bột. b. Phương pháp phẫu thuật kết hợp xương: - Chỉ định: đối với gãy 1/3 trên có di lệch, gãy 1/3 giữa, 1/3 dưới mà nắn chỉnh không kết quả. Gãy xương hở. - Kết xương bằng đinh nội tuỷ. - Kết xương bằng nẹp vít với nẹp của Lane, nẹp ép theo trục của Danis và đặc biệt hiện nay là các nẹp của AO. Khi kết xương có lực ép theo trục, ổ gãy được kết xương được vững chắc, BN tập vận động được sớm, nên chức năng được phục hồi tốt. Hình 4 Trƣớc phẫu thuật 11 Hình 5: Sau phẫu thuật 2.1.6. Tập phục hồi chức năng: [2, 5] 2.1.6.1. Mục đích: - Giảm sưng nề. Giảm đau. - Cải thiện tuần hoàn. - Tránh teo cơ, cứng khớp, loãng xương - Chống kết dính các cơ vùng khuỷu và cẳng tay, cổ tay. - Chống cứng khớp khủy tay, cổ tay và động tác sấp ngửa cẳng bàn tay - Phục hồi chức năng sinh hoạt 6.2. Phương pháp: Tuần 1: Tập ngay ngày đầu sau mổ trở đi - Tư thế trị liệu: Nâng cao chi khi nằm,kê gối dưới cẳng tay người bệnhkhi nằm, bàn tay và khuỷu tay để ở tư thế trung gian. - Treo tay người bệnhở tư thế cơ năng khi đứng, đi lại - Tập co cơ tĩnh tay đau nhẹ nhàng các cơ vùng cẳng tay, cánh tay khi để ở tư thế trung gian và khi để tay ở tư thế cơ năng khi đi lại ngày 3- 4 lần mỗi lần 30P. 12 - Tập chủ động các động tác chức năng như gấp, duỗi, sấp, ngửa cẳng tay, khớp khuỷu, khớp vainhẹ nhàng tăng dần. Khớp cổ tay, khớp đốt bàn ngón tay, tập nắm duỗi các ngón tay, cầm nắm bàn tay ngày 2 đến 3 lần mỗi lần 30 phút. - Tập thụ động hoặc chủ động có trợ giúp tăng dần lên. NB có thể lấy tay lành tập cho tay gãy hoặc có sự trợ giúp của người thân, nhân viên y tế. - Tập thụ động khớp khuỷu có trợ giúp của kĩ thuật viên: NBnằm ngửa, tay duỗi dọc theo thân,người tập 1 tay giữ chặt cổ tay bên gãy của bệnh nhân,1 tay đỡ khuỷu từ từ gấp khuỷu tay NB lại rồi đưa về vị trí ban đầu rồi duỗi ra hết tầm - Tập sấp ngửa cẳng tay: Người bệnh để tay ở tư thế hơi gấp khuỷu, kĩ thuật viên nắm giữa bàn tay bệnh nhân và duỗi thẳng ngón trỏ qua mặt trước cổ tay để giữ cổ tay người bệnhthẳng, sau đó xoay ngửa lòng bàn tay người bệnhlên rồi xoay sấp lòng bàn tay xuống từ từ tăng dần lực và biên độ. - Điện trị liệu: Giảm đau, giảm phù nề, cải thiện tuần hoàn, tăng cường dinh dưỡng làm mau liền vết thương, tác dụng với thần kinh làm giảm đau, phòng viêm tắc tĩnh mạch, tăng cường lưu thông máu. - Siêu âm trị liệu: Tần số 0,2W/cm2 x 2ngày 1 lần x5phút / lần - Ánh sáng trị liệu: Hồng ngoại 15phút/ 1lần tác dụng giảm đau, tăng tuần hoàn tại chỗ, làm khô vết thương kích thích nhanh liền vết thương. Tuần 2: - Chủ động tập nhanh cử động các ngón tay như tuần 1. Chủ động tập trợ giúp cử động gập duỗi khuỷu và gập duỗi cổ tay nhẹ nhàng. - Tiếp tục tập khớp vai như tuần 1. Với trường hợp phẫu thuật vững chắc có thể thực hiện chủ động tập cử động sấp ngửa nhẹ nhàng, thậntrọng. - Tập chủ động khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp đốt bàn ngón tay. - Bắt đầu tập có kháng trở tăng dần ở các khớp, kĩ thuật tập tại khớp khuỷu tập giữ nghỉ ngày 1 lần mỗi lần 30 – 60 phút. - Kết hợp với điện trị liệu, và siêu âm, hồng ngoại - Xoa bóp tại vùng khuỷu, cánh cẳng tay 30 phút/ 1lần x 10 ngày - Tự sinh hoạt cá nhân bằng tay bên bệnh theo biên độ của khớp như: đánh răng, chải đầu, mặc quần áo... - Lưu ý: khi tập thụ động 1 tay cố định đầu dưới XCT và khuỷu tay, một tay cầm 2/3 dưới cẳng tay làm lực từ từ, tăng dần không làm quá mạnh và đột ngột. 13 Tuần 3 và tuần 4. - Bài tập như ở tuần 2. Tập mạnh cơ tuỳ theo lực cơ người bệnh - Chú ý đối với cử động quay sấp ngửa cẳng tay - Khi thực hiện chủ động tập đề kháng cần kiểm tra bằng X-quang để xem xương có liền tốt chưa và lực đề kháng không được đặt lên ổ gãy. - Lực kháng trở tăng dần, khi tập kĩ thuật giữ nghỉ tại khớp khuỷu. - Người bệnhlàm tất cả các động tác sinh hoạt hàng ngày tại tay bệnh. - Hoạt động trị liệu 60 phút/ 1 lần/ ngày. - Xoa bóp sâu nhóm cơ khuỷu, cẳng tay 30 phút/ lần. - Chú ý: đối với cử động sấp ngửa cẳng tay khi tập chủ động cần nhẹ nhàng tăng dần lực và biên độ không được đặt kháng trở lên ổ gãy. Chương trình tập tại nhà (đối với NB không có điều kiện đến phòng tập:Như trong giai đoạn sau bất động: như trong giai đoạn sau bất động Kĩ thuật viên hướng dẫn cho người bệnh làm các động tác chức năng của tay bị bệnh về các sinh hoạt hàng ngày làm từ nhẹ đến nặng, từ từ tăng dần. Sau 3 tuần có thể tham gia môn thể dục nhẹ nhàng như: cầm bút vẽ, đánh máy tính, ném bóng,bắt bóng ....(6,7,8) Hìn 6: Động tác ngửa cẳng tay Hình7: Động tác sấp cẳng tay