Tài liệu Thực trạng và một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc giảm đau cho người bệnh ung thư tại khoa ung bướu bệnh viện đa khoa tỉnh hà nam năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ------------------------ KIỀU THỊ LAN ANH THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CHĂM SÓC GIẢM ĐAU CHO NGƯỜI BỆNH UNG THƯ TẠI KHOA UNG BƯỚU- BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NAM BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ------------------------ KIỀU THỊ LAN ANH THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CHĂM SÓC GIẢM ĐAU CHO NGƯỜI BỆNH UNG THƯ TẠI KHOA UNG BƯỚU- BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NAM Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: PGS.TS. LÊ THANH TÙNG NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập cũng như quá trình hoàn thiện chuyên đề tốt nghiệp chuyên ngành Điều dưỡng nội người lớn. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc và chân thành tới: Ban Giám hiệu nhà trường, quý thày cô giáo, các bộ môn và phòng ban Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã trang bị kiến thức, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và xây dựng, thông qua chuyên đề tốt nghiệp. Đặc biệt tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành sâu sắc nhất tới PGS.TS.BS Lê Thanh Tùng- người thày đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này. Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sĩ và Điều dưỡng khoa Ung Bướu- Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam nơi tôi công tác, cảm ơn những người thân yêu trong gia đình đã quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện chuyên đề. Cảm ơn các bạn học viên lớp Điều dưỡng CKI khóa 9 đã luôn đồng hành, cùng chia sẻ hiểu biết, kinh nghiệm trong quá trình học tập. Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hoàn chỉnh nhất. Song không thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được. Tôi rất mong được sự đóng góp của Quý thầy cô và các bạn trong lớp, đồng nghiệp để chuyên đề được hoàn chỉnh hơn. Tôi xin chân thành cảm ơn! Nam Định, ngày tháng năm 2022 Học viên Kiều Thị Lan Anh ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất cứ một công trình nào khác. Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Nam Định, ngày tháng năm 2022 Người cam đoan Kiều Thị Lan Anh iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN .........................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN ..................................................................................................ii MỤC LỤC..............................................................................................................ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................. v DANH MỤC BẢNG ............................................................................................. vi DANH MỤC HÌNH ẢNH..................................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN .................................................. 3 1.1. Cơ sở lý luận .................................................................................................... 3 1.1.1. Các khái niệm cơ bản ............................................................................. 3  Khái niệm về chăm sóc giảm nhẹ ............................................................... 3  Khái niệm đau ............................................................................................ 3 1.1.2. Phân loại đau. ........................................................................................ 3 - Phân loại theo cơ chế: ..................................................................................... 3 1.1.3. Nguyên nhân đau ................................................................................... 4 Yếu tố thể chất............................................................................................... 5 Yếu tố xã hội ................................................................................................. 5 Yếu tố tinh thần: ............................................................................................ 6 Yếu tố tâm lý: ................................................................................................ 6 1.1.4. Đánh giá đau .......................................................................................... 6 Thang điểm đau dạng số Numerical rating scale ......................................... 7 Thang đánh giá đau theo nét mặt của Wong-Baker ..................................... 8 1.1.5. Điều trị và quản lý đau ........................................................................... 8 Thang giảm đau 3 bậc của WHO .............................................................. 10 1.2. Cơ sở thực tiễn................................................................................................ 12 1.2.1. Thực trạng đau ở người bệnh ung thư trên thế giới ............................ 12 1.2.2. Thực trạng đau ở người bệnh ung thư tại Việt Nam ........................... 13 1.2.3. Thực trạng quản lý đau cho người bệnh ung thư trên thế giới ........... 14 1.2.4. Thực trạng quản lý và điều trị đau cho người bệnh ung thư tại Việt Nam ................................................................................................................ 15 Chương 2: MÔ TẢ THỰC TRẠNG VẤN ĐỀ ................................................... 17 Thực trạng công tác quản lý đau của điều dưỡng cho người bệnh ung thư tại khoa Ung Bướu – Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam. ....................................................... 17 Chương 3: BÀN LUẬN ....................................................................................... 24 iv 3.1. Thực trạng công tác quản lý đau cho người bệnh ung thư tại khoa Ung BướuBệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam. ........................................................................... 24 3.1.1. Ưu điểm ................................................................................................ 24 3.1.2. Nhược điểm và nguyên nhân của vấn đề ............................................. 24 3.2. Các giải pháp để giải quyết vấn đề .................................................................. 27 3.2.1. Giải pháp có thể áp dụng để cải thiện công tác quản lý đau và chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh ung thư. ......................................................... 27 3.2.2. Đề xuất giải pháp ................................................................................. 28 KẾT LUẬN .......................................................................................................... 31 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ....................................................................................... 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... 1 PHỤ LỤC ............................................................................................................... 4 v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CSGN Chăm sóc giảm nhẹ NB UT Người bệnh ung thư WHO World Health Organization - Tổ chức y tế thế giới vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu................................................ 18 Bảng 2. Phân loại ung thư và giai đoạn của ung thư. ................................... 19 Bảng 3. Mức độ đau của người bệnh ung thư trong 24 giờ vào viện ............ 19 Bảng 4. Các loại thuốc được sử dụng để giảm đau cho người bệnh ung thư tại khoa Ung Bướu ....................................................................................... 19 Bảng 5. Hiệu quả giảm đau sau 1 tuần sử dụng thuốc ở người bệnh ung thư ................................................................................................................. 20 Bảng 6. Tình trạng đào tạo về quản lý và chăm sóc đau của điều dưỡng ..... 21 Bảng 7. Thực hành về quản lý đau và chăm sóc giảm nhẹ của người điều dưỡng ....................................................................................................... 21 Bảng 8. Các phương pháp đánh giá đau được điều dưỡng sử dụng.............. 22 Bảng 9. Các biện pháp giảm đau không dùng thuốc được áp dụng cho người bệnh ung thư............................................................................................. 22 Bảng 10. Thực trạng sử dụng phương pháp chăm sóc tâm lý để giảm đau... 23 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. Thang điểm đau dạng số Numerical rating scale ............................ 7 Hình 2. Thang đánh giá đau theo nét mặt của Wong-Baker ........................ 8 Hình 3. Thang giảm đau 3 bậc của WHO ................................................. 10 Hình 4. Người bệnh với khối u vùng đầu mặt cổ điều trị tại khoa……… 25 Hình 5. Người bệnh đặt ống dẫn lưu sau mổ cắt khối u gan đang được điều trị tại khoa…………………………………………………………....25 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Cơ quan Quốc tế Nghiên cứu ung thư (IARC) thuộc Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công bố năm 2018 ước tính trên toàn thế giới có 18,1 triệu ca mắc bệnh mới và sẽ có khoảng 9,6 triệu người tử vong do căn bệnh ung thư [20]. Đau là triệu chứng thường gặp ở NB UT và họ cần được giảm đau ở tất cả các giai đoạn bệnh. Có khoảng 1/3 số NB UT có xuất hiện đau, ở các trường hợp này phương pháp điều trị giảm đau và điều trị chống UT phải được kết hợp chặt chẽ. Những NB ở giai đoạn muộn, việc kiểm soát đau và các triệu chứng khác trở thành mục đích chính của điều trị. Đau ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống, đau tác động đến tâm lý, gây rắc rối trong sinh hoạt của người bệnh. Sự đau đớn quá mức có thể dẫn tới hành vi tiêu cực của bệnh nhân và gia đình. Vì vậy mục đích của điều trị và chăm sóc giảm đau là cải thiện chất lượng sống làm vơi bớt nỗi đau cho những NB cận tử, điều trị đau mang tính nhân văn cao. Ung thư là một bệnh lý không lây nhiễm đang rất phổ biến và có xu hướng gia tăng trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ tử vong do bệnh ung thư ngày càng tăng, khiến cho ung thư trở thành một thách thức lớn cho ngành y tế cũng như nền kinh tế xã hội ở các nước, đặc biệt là các nước nghèo đang phát triển. Theo thống kê của Viện Nghiên cứu và phòng chống ung thư quốc gia, hiện mỗi năm Việt Nam có hơn 126.000 ca mắc mới và khoảng 94.000 người tử vong vì ung thư, cao hơn 9 lần số ca tử vong do tai nạn giao thông[2]. Người bệnh ung thư thường có nhiều triệu chứng như đau, khó thở, buồn nôn... Điều này thường gây ra nhiều tác động tiêu cực đến sức khỏe thể chất cũng như tinh thần của người bệnh. Trong đó, đau là triệu chứng hay gặp ở người bệnh ung thư, người bệnh ở các giai đoạn muộn lại càng đau nhiều hơn. Đau nhiều và kéo dài làm tình trạng bệnh xấu hơn, đau ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thành Lam và cộng sự cho thấy, có đến 68,2 % người bệnh ung thư có đau ở các mức độ khác nhau, trong đó 31,8 % số người bệnh đau mức độ vừa, có đến 15,6 % người bệnh đau nặng. Có đến 66,4 % người bệnh phải điều trị bằng thuốc giảm đau, trong đó 30,6 % trường hợp phải dùng thuốc giảm đau bậc 2 và 15,6 % người bệnh phải dùng thuốc giảm 2 đau bậc 3[5]. Mặc dù gần như 70-80% người bệnh ung thư giai đoạn muộn đang phải chịu đau đớn nhưng việc điều trị đau vẫn chưa đem lại hiệu quả như mong muốn, có đến 1/4 số người bệnh ung thư giai đoạn muộn không kiểm soát được cơn đau, triệu chứng đau vẫn không được kiểm soát tốt trên toàn thế giới[3]. Nhiều nghiên cứu cho thấy 79% số NBUT cho biết, họ có đau ngay từ khi bệnh được chẩn đoán, trên 90% số NBUT giai đoạn cuối có đau trung bình và đau nặng. Do đó, việc chăm sóc giảm đau là một trong những giải pháp cần thiết để cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống cho NBUT. Tuy nhiên, chăm sóc giảm nhẹ đặc biệt là công tác chăm sóc và quản lý đau là một lĩnh vực mới được tiếp cận ở Việt Nam, do đó, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về công tác chăm sóc giảm đau cho các đối tượng cần chăm sóc giảm nhẹ, đặc biệt là người bệnh ung thư. Khoa Ung Bướu – Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam được thành lập tháng 6 năm 2010. Ngoài việc áp dụng các biện pháp điều trị đặc hiệu cho người bệnh ung thư, khoa còn áp dụng các biện pháp chăm sóc giảm nhẹ đặc biệt là công tác chăm sóc và quản lý đau cho NBUT nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá về thực trạng công tác chăm sóc quản lý đau tại khoa. Câu hỏi đặt ra là thực trạng công tác chăm sóc giảm nhẹ như thế nào, công tác chăm sóc quản lý đau ra sao, những vấn đề còn tồn tại trong công tác chăm sóc quản lý đau và nguyên nhân của nó là gì? Để có câu trả lời cho những câu hỏi đó, học viên tiến hành thực hiện chuyên đề: “Thực trạng và một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc giảm đau cho người bệnh ung thư tại khoa Ung Bướu- Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2022” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng chăm sóc giảm đau cho người bệnh ung thư tại khoa Ung Bướu- Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc giảm đau cho người bệnh ung thư tại khoa Ung Bướu- Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Các khái niệm cơ bản  Khái niệm về chăm sóc giảm nhẹ Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa: chăm sóc giảm nhẹ (CSGN) là cách tiếp cận giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của NB và gia đình NB, những người đang phải đối mặt với những vấn đề liên quan đến sự ốm đau đe dọa tính mạng, thông qua sự ngăn ngừa và giảm gánh nặng họ phải chịu đựng bằng cách nhận biết sớm, đánh giá toàn diện, điều trị đau và các vấn đề khác như thực thể, tâm lý, xã hội, tinh thần[20]. Bộ Y tế Việt Nam cũng đưa ra một định nghĩa về chăm sóc giảm nhẹ. Chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và người bệnh AIDS là sự phối hợp nhiều biện pháp nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh bằng sự phòng ngừa, phát hiện sớm, điều trị đau và xử trí các triệu chứng thực thể, tư vấn và hỗ trợ giải quyết các vấn đề tâm lý - xã hội mà người bệnh và gia đình họ phải chịu đựng [1]  Khái niệm đau Đau là một cảm giác khó chịu mang tính chủ quan, xuất hiện cùng lúc với tổn thương thực thể hoặc tiềm tàng của mô tế bào, hoặc được mô tả giống như có tổn thương thực thể. (Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (1980- viết tắt là IASP). Như vậy, đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể. Đau cũng mang tính chất chủ quan tâm lý, gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên. 1.1.2. Phân loại đau. - Phân loại theo cơ chế: Đau cảm thụ thần kinh (nociceptive pain): là đau do kích thích các đầu mút thụ cảm của các dây thần kinh còn nguyên vẹn chưa bị tổn thương, nhạy cảm với các thuốc giảm đau ngoại vi hay trung ương và các phương pháp phong bế vô cảm. Đây là cơ chế thường gặp trong các trường hợp đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa…) hoặc trong những bệnh lý có tổn thương dai dẳng (ung thư, bệnh lý khớp…). 4 Đau do bệnh lý thần kinh (neuropathic pain): là đau gây ra do tổn thương các dây thần kinh ngoại vi hoặc trung ương. Đau thường có cảm giác bỏng rát, như điện giật, tê bì hay tăng cảm giác tại những vùng bị chi phối bởi các dây thần kinh bị tổn thương. Đau do căn nguyên tâm lý: là những cảm giác ám ảnh nhiều hơn là đau thực thể, được người bệnh mô tả không rõ ràng hoặc luôn thay đổi, triệu chứng không điển hình. Đau chỉ mất khi người bệnh tập trung chú ý một vấn đề gì đó, thuốc giảm đau không có tác dụng với loại đau này. Thường gặp trong các trường hợp như: bệnh hysteri, trầm cảm, tự kỷ ám thị về bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt… - Phân loại theo thời gian và tính chất đau: Đau cấp tính là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh, được coi là một triệu chứng báo động hữu ích. Đau cấp tính giúp cho việc xác định triệu chứng đau có nguồn gốc thực thể hay không. Đau cấp tính thường gặp đau sau phẫu thuật, sau chấn thương, do bỏng, sản khoa… Đau mạn tính là biểu hiện đau dai dẳng, tái đi tái lại nhiều lần, làm cho cơ thể bị phá hủy về thể lực và cả về tâm lý, xã hội, làm cho người bệnh lo lắng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Đau mạn tính bao gồm đau lưng, cổ, đau cơ, đau do nguyên nhân thần kinh, đau do sẹo… Đau ung thư có thể là đau mạn tính hoặc cấp tính do sự xâm lấn và đè ép của tế bào ung thư vào mô lành gây tổn thương mô và kích thích các thụ cảm thể của thân thể và nội tạng. Tính chất đau do ung thư: đau nhức, dao đâm, day dứt; có thể như đau thần kinh (trung ương hoặc ngoại vi): bỏng rát, ù tai hoặc tê liệt, đau xé… 1.1.3. Nguyên nhân đau Nguyên nhân đau với người bệnh ung thư Đau là một triệu chứng thường gặp nhất ở người bệnh ung thư. Ở người bệnh ung thư, đau thường do một số nguyên nhân sau: - Tổn thương mô thực sự: Đau do tổn thương của khối u gây ra, phản ứng viêm, khối u chèn ép, thiếu máu cục bộ, độc tính của thuốc, phẫu thuật - Tổn thương mô tiềm tàng: Có bệnh lý không có tổn thương mô nhưng vẫn gây đau, ví dụ như đau sợi cơ (fibromyalgia) 5 - Các yếu tố tâm lý- xã hội: các rối loạn tâm thần như trầm cảm, lo lắng có thể gây ra đau hoặc làm tình trạng đau thực thể nặng thêm, ngược lại, đau thực thể cũng có thể gây ra các rối loạn tâm thần như trầm cảm, lo âu. - Các hội chứng tâm lý khác có thể dẫn đến đau mạn tính, như đau tâm lý kéo dài dẫn đến đau thực thể hóa, rối loạn do chấn động tâm lý sau chấn thương, chứng hoang tưởng và rối loạn cảm giác đau do bệnh tâm thần. Các hội chứng tâm lý cũng có thể gây lên đau hoặc làm cho đau nặng thêm. - Trong một số trường hợp, điều trị giảm đau sẽ không có kết quả nếu không chẩn đoán và điều trị được nguyên nhân cơ bản các trạng thái trầm cảm, lo âu hoặc các vấn đề tâm lý khác. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CẢM GIÁC ĐAU Yếu tố thể chất Tuổi: cảm giác đau có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Theo một điều tra về tỷ lệ đau mạn tính tại Đan Mạch: tỷ lệ đau mạn tính tăng theo chiều tăng của tuổi - xấp xỉ 10% ở lứa tuổi 16 - 24, trên 10% ở lứa tuổi 25- 44, trên 20% ở lứa tuổi 45 - 66 và cao vọt lên gần 30% ở lứa tuổi từ 67 trở lên (Eriksen J., 2003). Thể trạng: tỷ lệ đau cơ xương tăng lên ở người bệnh béo phì. Theo Dawn A. M. (2005), khi giảm cân (xấp xỉ 12% trọng lượng cơ thể) ở người bệnh béo phì bị đau khớp gối thì tỷ lệ đau giảm được 30%. Sự giảm cân ở phụ nữ béo phì cũng làm giảm tỉ lệ đau khớp gối, bàn chân. Giới tính: Roger B. F. (2000) nhận thấy nữ giới thường gặp rối loạn đau mạn tính trầm trọng hơn nam giới, nữ thường bị nhạy cảm với các kích thích độc hại trong phòng thí nghiệm hơn nam giới. Một vài lý do được đưa ra để giải thích cho sự khác nhau này: các yếu tố tâm lý xã hội như niềm tin vào vai trò của nam giới, ảnh hưởng của các thế hệ gia đình, hormon giới tính nữ... Yếu tố xã hội Sự chú ý: Cảm giác đau sẽ tăng khi người bệnh quá chú ý tới nó, và sẽ giảm khi ít chú ý tới nó (Carroll và Seers, 1999). Do vậy khi chăm sóc đau, điều dưỡng cần thay đổi sự chú ý của người bệnh bằng cách: hướng dẫn cách thư giãn, xoa bóp bấm huyệt... 6 Kinh nghiệm của người bệnh: Mỗi người bệnh sẽ có kinh nghiệm cá nhân từ những cảm giác đau. Ví dụ: nếu người bệnh bị đau mạn tính, lặp lại nhiều lần sẽ có kinh nghiệm phòng ngừa đau cho bản thân một cách hiệu quả. Sự hỗ trợ của gia đình và những người xung quanh: sự hiện diện của người thân bên cạnh sẽ làm cho người bệnh cảm thấy đỡ đau và đỡ lo lắng hơn, đặc biệt là đối với trẻ em. Yếu tố tinh thần: Được hiểu theo nghĩa rộng là về tôn giáo, “Tại sao Chúa lại bắt tôi như thế này?” “Tại sao tôi lại bị đau? ..... Một số yếu tố khác cũng làm tăng cảm giác đau cho người bệnh như: mất khả năng tự chủ, phải phụ thuộc vào gia đình và trở thành gánh nặng cho gia đình, vì vậy điều dưỡng cần quan tâm chăm sóc khía cạnh này nhất là đối với những trường hợp mắc bệnh mạn tính. Yếu tố tâm lý: Sự lo lắng: Lo lắng thường gây tăng cảm giác đau và đau cũng là nguyên nhân gây nên sự lo lắng. Do vậy cần phối hợp kiểm soát đau với trấn an tinh thần cho người bệnh bằng thuốc hoặc liệu pháp tâm lý. Cách đối phó của người bệnh: những người có tính cách nhạy cảm thường cảm nhận các sự kiện trong đời sống vượt quá so với mức bình thường, nên ngưỡng đau của họ cũng thường thấp. Điều dưỡng cần phải có kinh nghiệm về cách đối phó của người bệnh để đưa ra kế hoạch can thiệp cho phù hợp: hỗ trợ gia đình người bệnh, tập luyện hoặc cầu nguyện để giúp cho người bệnh giảm đau. 1.1.4. Đánh giá đau Việc quản lý tốt bất cứ một triệu chứng nào phụ thuộc và việc nhận định ban đầu một cách cẩn thận. Bởi vì đau là một triệu chứng chủ quan, cho nên đánh giá đau phải khai thác tiền sử của người bệnh một cách kỹ lưỡng. Quan sách hành vi, thăm khám thích hợp là rất quan trọng nhưng chỉ là yếu tố đánh giá đau thứ yếu. Những thông tin cần nhận định khi đánh giá đau bao gồm: - Vị trí, loại đau, ổn định hay từng cơn, đáp ứng với điều trị không, yếu tố làm tăng giảm cơn đau, triệu chứng đi kèm với đau… 7 - Mức độ đau: Đau nhẹ, đau vừa hay đau nặng, chịu được hay không chịu được: + Để đánh giá mức độ đau thông thường người ta sử dụng các phương pháp đơn giản và có giá trị như: thang điểm số, hoặc thang điểm hình ảnh. + Sử dụng cùng một thang điểm để theo dõi đau của NB theo thời gian. Có thể sử dụng một trong các thang điểm sau đây:  Thang điểm đau dạng số Numerical rating scale - NRS - Công cụ này thường được sử dụng cho người trưởng thành để xác định mức độ đau hiện tại và mức độ của đau trong quá khứ. - Mức độ đau từ 0 đến 10, giải thích bằng lời cho NB hiểu cách tự đánh giá điểm đau cho bản thân trên thước hiển thị số. - Ghi lại mức độ đau của NB để quyết định điều trị, theo dõi và so sánh giữa các lần khám Hình 1.1. Thang điểm đau dạng số Numerical rating scale  Thang điểm đau theo nét mặt của Wong-Baker (Wong-Baker faces rating scale – FRS) - Là công cụ đơn giản và phù hợp với trẻ em, người bệnh câm điếc, người bất đồng ngôn ngữ - Là công cụ phù hợp nhất để xác định mức độ nặng của đau hiện tại. - Giải thích cho người chăm sóc biết mức độ đau trên mỗi hình của khuôn mặt. - Quan sát và chọn một khuôn mặt mô tả đúng nhất cường độ đau hiện tại, có thể tham khảo thêm ý kiến của người chăm sóc - Ghi lại mức độ đau của BN để quyết định điều trị, theo dõi và so sánh giữa các lần khám. 8 Hình 1.2. Thang đánh giá đau theo nét mặt của Wong-Baker  Một số công cụ đánh giá đau cũng được áp dụng cho từng đối tượng phù hợp như thang điểm cường độ đau dạng nhìn (Visual Analog Scale- VAS); Thang điểm S-LANNSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) của Bennet năm 2005 dùng cho người bệnh tự đánh giá triệu chứng. Áp dụng trong các nghiên cứu sàng lọc đau thần kinh trong cộng đồng; Bảng câu hỏi đau McGill (McGill pain questionaire – MPQ) đánh giá về đau. MPQ không có tính đặc hiệu để chẩn đoán đau thần kinh; Bảng câu hỏi đau thần kinh (Neuropathic pain questionnaire – NPQ) gồm 12 câu hỏi. Ứng dụng chẩn đoán phân biệt giữa đau thần kinh với các loại đau khác; Thang điểm DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions) nêu ra 10 triệu chứng. Chẩn đoán đau thần kinh nếu có ≥ 4/10 triệu chứng. 1.1.5. Điều trị và quản lý đau  Mục tiêu, nguyên tắc điều trị và quản lý đau Điều trị và quản lý đau ở người bệnh ung thư nhằm đáp ứng các mục tiêu sau: - Loại trừ đau, hoặc làm giảm mức độ nặng của đau đến mức NB có thể chịu đựng được - Dự phòng đau tái diễn - Làm cho NB có thể thực hiện được các hoạt động bình thường của họ trong cuộc sống hàng ngày - Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh Bên cạnh đó, việc điều trị và quản lý đau cần dựa trên các nguyên tắc sau: - Đường dùng: ưu tiên sử dụng đường uống, trừ khi NB không thể uống được hoặc đau quá mức cần được điều trị kịp thời xử trí nhanh chóng và tích cực. - Mỗi người bệnh có liều thuốc giảm đau khác nhau, liều đúng là liểu đủ để khống chế đau. - Tin tưởng vào mô tả về đau và hiệu quả của điều trị giảm đau của NB bao gồm cả những NB đã sử dụng opioid. - Phối hợp các phương pháp điều trị để có thể đạt hiệu quả giảm đau (cả can thiệp dùng thuốc hay không dùng thuốc). 9 - Chú ý các vấn đề tâm lý xã hội, vì nó có thể gây ra hoặc làm đau nặng hơn hoặc làm giảm hiệu quả điều trị. Vì vậy quản lý đau toàn diện đòi hỏi phải quan tâm đến các vấn đề tâm lý xã hội. - Quản lý đau có thể được thực hiện tại các cơ sở y tế, tại nhà và tại cộng đồng.  Cơ chế kiểm soát đau Có nhiều giả thuyết giải thích cho việc kiểm soát đau cho người bệnh nói chung và người bệnh ung thư nói riêng. Bao gồm: - Kiểm soát đau ở tủy sống và thuyết cổng kiểm soát: Thuyết kiểm soát cổng (gate control theory) do Melzack và Wall (1965) [12] đưa ra dựa trên sự dẫn truyền và cấu trúc giải phẫu của các sợi thần kinh ở mức tủy sống, thuyết này cho rằng: + Khi có kích thích đau, các thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương sẽ mã hóa thông tin đau rồi truyền vào theo các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm (sợi Aδ và C) qua hạch gai vào sừng sau tủy sống và tiếp xúc với tế bào neuron thứ hai hay tế bào T (transmission cell) từ đó dẫn truyền lên trung ương. Trước khi tiếp xúc với tế bào T, các sợi này cho ra một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp. Neuron liên hợp đóng vai trò như một người gác cổng, khi hưng phấn thì gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap của sợi Aδ và C (đóng cổng). Nhưng lúc này xung động từ sợi Aδ và sợi C gây ức chế neuron liên hợp nên không gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap sợi Aδ và C (cổng mở), do đó xung động được dẫn truyền lên đồi thị và vỏ não cho ta cảm giác đau. + Các sợi to (Aα và Aβ) chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể. Các sợi này cũng cho một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp trước khi đi lên trên. Các xung động từ sợi to gây hưng phấn neuron liên hợp, do đó gây ức chế dẫn truyền trước sinap của cả sợi to và sợi nhỏ (đóng cổng), khi đó xung động đau bị chặn lại trước khi tiếp xúc với tế bào T làm mất cảm giác đau. - Kiểm soát đau trên tủy: Đường ức chế từ trung ương (vùng dưới đồi, vỏ não thùy trán) xuống gây ức chế quá trình hoạt hóa neuron sừng sau tủy sống. - Thuyết giảm đau nội sinh: Khi có kích thích đau được dẫn truyền về, hệ thống thần kinh trung ương sẽ tiết ra các chất enkephalin có tác dụng làm giảm đau giống như morphine, gọi là các endorphine (morphine nội sinh). Các endorphine 10 gắn vào các thụ cảm thể morphine cũng gây giảm đau và sảng khoái, nhưng tác dụng này hết nhanh do các endorphine nhanh chóng bị hóa giáng nên không gây nghiện[10].  Điều trị đau theo thang 3 bậc của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) Năm 1986 WHO đề xuất thang 3 bậc điều trị đau do ung thư[18]. Theo thang giảm đau 3 bậc này, việc điều trị đau dựa trên việc tiếp cận từng bước đối với đau. Hình 1.3. Thang giảm đau 3 bậc của WHO Theo thang giảm đau này, việc sử dụng thuốc giảm đau được dựa vào mức độ đau của người bệnh. Đối với mức độ đau nhẹ dùng các thuốc giảm đau thông thường như acetaminophen hoặc các thuốc NSAID, có thể dùng thêm thuốc hỗ trợ giảm đau như Gabapentin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, corticoid hoặc giãn cơ. Đối với tình trạng đau dai dẳng hoặc tăng lên mức độ đau vừa, dùng các thuốc giảm đau có opioid nhẹ, kết hợp với thuốc giảm đau thông thường, có thể dùng thêm các thuốc hỗ trợ giảm đau. Khi tình trang đau vẫn kéo dài dai dẳng hoặc đau tăng lên mức độ đau nặng cần dùng các thuốc giảm đau opiod mạnh kết hợp với thuốc giảm đau thông thường, có thể dùng thêm các thuốc hỗ trợ giảm đau  Các thuốc hỗ trợ giảm đau - Các thuốc hỗ trợ có thể giảm đau một cách độc lập, hoặc tăng hiệu quả giảm đau và giúp giảm liều của các thuốc NSAID và các opioid. - Các chỉ định chính: Có ích trong các đau thần kinh. Một số thuốc hỗ trợ có thể có ích trong điều trị đau xương và co thắt cơ. Khi một trong những loại đau này bị nghi ngờ và đau không được giảm một cách thoả đáng với một NSAID hoặc acetaminophen, hãy bổ sung thêm một thuốc hỗ trợ. Sử dụng các opioids - Các opioids nhẹ 11 Đối với đau trung bình hoặc đau dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng các NSAID hoặc acetaminophen không hiệu quả, sử dụng opioid tác dụng nhẹ kèm theo hoặc không kèm theo một NSAID hoặc acetaminophen. Opioid tác dụng yếu nên được cho liều thường xuyên để duy trì tác dụng giảm đau, nếu NB có rối loạn giấc ngủ ban đêm do opioids, có thể cho liều gấp đôi (liều gây ngủ). + Codein: Liều dùng: bắt đầu 30-60 mg mỗi 3-4 giờ, liều tối đa 360 mg/ngày. Khuyến cáo cho đau nhẹ, nếu NB không được giảm đau thoả đáng với codein, đau vẫn dai dẳng kéo dài nên được dùng opioid mạnh như morphine. + Tramadol (dạng phối hợp với acetaminophen) + Dextroproxyphene: hiện nay không dùng. - Các opioid mạnh Đối với những NB đau không liên tục, opioid tác dụng nhẹ có thể là đủ. Tuy nhiên đối với những NB đau liên tục hoặc phối hợp cả đau liên tục và đau không liên tục ngày càng tồi tệ, khuyên dùng các thuốc opioid có tác dụng mạnh kéo dài. Các thuốc opioid có tác dụng kéo dài được ưa dùng vì chúng duy trì nồng độ thuốc trong máu hằng định và vì vậy tác dụng giảm đau ổn định hơn so với các opioid tác dụng nhẹ và ngắn. Để chọn liều opioid có tác dụng kéo dài, bắt đầu cho NB một thuốc tác dụng ngắn và xác định liều chuẩn để kiểm soát đau. Opioid có tác dụng kéo dài chỉ nên được dùng đều đặn theo giờ (tại những khoảng thời gian đều đặn trong ngày hoặc trong tuần). + Morphin sulfate: Liều uống: bắt đầu với 5mg, đánh giá lại sau 60 phút. Nếu đau còn nặng, gấp đôi liều hàng giờ. Sau khi một liều có tác dụng được tìm ra cho thuốc đều đặn 4 giờ 1 lần. Có thể tăng liều 50-100% sau mỗi ngày nếu vẫn đau dai dẳng. Liều tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da: bắt đầu với 2-5mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. + Miếng dán da Fentanyl: tác dụng kéo dài 48-72 giờ, rất có ích cho những NB khó uống thuốc do buồn nôn, khó nuốt hoặc rối loạn chức năng dạ dày ruột. Cơ chế hoạt động: Fentanyl, một lipophile, khuếch tán trong các lớp mỡ của da và sau 12 đó vào máu, vì thế đặt miếng dán vào một vùng cơ thể với lớp mỡ dưới da như bụng, cánh tay hoặc mông. - Các chống chỉ định, miếng dán không nên sử dụng cho: Những NB suy mòn không có lớp mỡ dưới da. Những NB sốt do sự tăng hấp thu, có thể tăng độc tính. Những NB nhiều mồ hôi vì miếng dán sẽ không dính. - Những tác dụng phụ của opioid. Nguy cơ của các tác dụng phụ nghiêm trọng của các opioid là rất nhỏ khi các quy tắc kê đơn chuẩn được tuân thủ. Chỉ định liều thấp nhất của opioid mà có thể giảm đau hoàn toàn hoặc tới mức độ chấp nhận được đối với NB. + Các tác dụng phụ thông thường: buồn nôn, nôn, an thần, táo bón. Buồn nôn và táo bón thường hết trong vòng 1 tuần. + Thận trọng khi xác định liều opioid ở người già và những NB suy gan thận vì họ sẽ nhạy cảm hơn với thuốc và sẽ có những tác dụng phụ như an thần ở những liều thấp hơn. Bắt đầu với liều thấp và tăng dần một cách chậm rãi. + Suy hô hấp: Khi tình trạng suy hô hấp gây ra bởi sự quá liều opioid, được báo trước bởi tình trạng ngủ gà. Vì vậy, điều trị đau tích cực bằng opioid ít nhất đến khi tác dụng an thần xảy ra là an toàn. Trường hợp suy hô hấp nặng, pha 0.4 mg naloxone trong 9ml natrichlorid 9‰ và tiêm 1ml cứ 1- 2 phút/lần cho đến khi nhịp thở trở về bình thường. 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Thực trạng đau ở người bệnh ung thư trên thế giới Đau là một triệu chứng thường gặp nhất ở người mắc bệnh ung thư. Đối với người bệnh ung thư, tùy thuộc vào kích thước, vị trí, loại khối u, mức độ đau của mỗi người bệnh sẽ khác nhau. Theo kết quả nghiên cứu của Tổ chức nghiên cứu về đau Quốc tế cho thấy, tỷ lệ triệu chứng đau ở thởi điểm chẩn đoán ung thư và giai đoại sớm của ung thư khoảng 50% và tăng lên 75% vào giai đoạn muộn. Cũng theo kết quả này cho thấy, các loại ung thư khác nhau có tỷ lệ đau khác nhau. Cụ thể, ung thư vùng đầu mặt cổ có tỷ lệ đau từ 67-91%, ung thư tuyến tiền liệt có tỷ lệ đau chiếm 56-94%, ung thư