Tài liệu Thực trạng và một số biện pháp nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt tại bệnh viện tâm thần tỉnh nam định

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ĐÀO THỊ DUYÊN THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ BIỆN PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TỈNH NAM ĐỊNH KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Nam Định- 2018 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ĐÀO THỊ DUYÊN THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ BIỆN PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TỈNH NAM ĐỊNH Ngành: Điều Dưỡng Mã số: ……………… KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS.BS Trương Tuấn Anh Nam Định- 2018 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, gia đình và bạn bè. Tôi xin chân thành cảm ơn : Ban giám hiệu, Phòng quản lý Đào tạo Đại học , Khoa Y học lâm sang và đặc biệt là Bộ môn Tâm Thần Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định cùng các thầy cô giáo đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm khóa luận. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TS.BS Trương Tuấn Anh, người thầy đã giành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành khóa luận một cách tốt nhất. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới toàn thể cán bộ, các anh chị nhân viên y tế tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Nam Định đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập thông tin. Nam Định, ngày 01 tháng 6 năm 2018 Người làm khóa luận LỜI CAM ĐOAN Tôi là Đào Thị Duyên sinh viên khóa 10 trường Đại học Điều dưỡng Nam Định xin cam đoan đây là khóa luận của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của Thầy Trương Tuấn Anh. Các kết quả trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ bài khóa luận nào khác. Nam Định, ngày 01 tháng 06 năm 2018 Người làm khóa luận MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục hình ( biểu đồ, sơ đồ, ảnh….) CHƯƠNG I. Đặt vấn đề ............................................................................ . 1 CHƯƠNG II. Cơ sở lý luận ........................................................................ 3 1.Một số đặc điểm chung về bệnh tâm thần phân liệt ................................. 3 2. Tình hình bệnh tâm thần phân liệt và một số nghiên cứu trong và ngoài nước .................................................................................................. 4 3. Nguyên nhân gây bệnh ........................................................................... 6 4. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................. 6 5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt ......................................... 8 6. Tiến triển và tiên lượng ........................................................................... 10 7. Điều trị bệnh tâm thần phân liệt .............................................................. 10 8. Phòng bệnh ............................................................................................. 14 9. Chăm sóc ............................................................................................. 14 CHƯƠNG III. Liên hệ thực tiễn ................................................................. 21 1.Đặc điểm của Bệnh viện Tâm thần tỉnh Nam Định .................................. 21 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ................................................... 21 3. Kết quả thu được .................................................................................... 22 4. Đề xuất giải pháp ..................................................................................... 29 CHƯƠNG IV: Kết luận .............................................................................. 32 1.Thực trạng chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Nam Định ............................................................................ 32 2. Đề xuất một số biện pháp chăm sóc thích hợp cho người bệnh TTPL tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Nam Định ...................................................... 32 Tài liệu tham khảo Phụ lục Danh mục chữ viết tắt BV: Bệnh viện NB: Người bệnh NVYT: Nhân viên y tế TTPL: Tâm thần phân liệt Danh mục các biểu đồ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 1 Tỷ lệ phân bố về giới 22 2 Phân bố độ tuổi mắc bệnh 23 3 Thời gian mắc bệnh 23 4 Tình trạng hôn nhân 24 5 Các yếu tố tác động 25 6 Vệ sinh cá nhân 27 CHƯƠNG I. Đặt vấn đề Tâm thần phân liệt (Schizophrenia) là một bệnh loạn thần nặng, tiến triển từ từ có khuynh hướng trở thành bệnh mãn tính, căn nguyên chưa rõ, nhân cách của người bệnh bị biến đổi theo kiểu phân liệt, người bệnh tách dần ra khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong, làm cho tình cảm của người bệnh trở nên khô lạnh, học tập và làm việc sút kém, không muốn tiếp xúc với mọi người xung quanh…[1] Bệnh này khá phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới, theo tổ chức y tế thế giới bệnh chiếm tỷ lệ từ 0,3 đến 1% dân số[9]. Theo thống kê của Chương trình Quốc gia, ở nước ta tỉ lệ bệnh tâm thần phân liệt là 0,47% [4] . Các trường hợp mãn tính ( bệnh đã tiến triển trên 2 năm) chiếm 81% đến 95% . Tỷ lệ tái phát rất cao 88% - 94% [10] Tổ chức y tế Thế giới dự đoán rằng những vấn đề tâm thần và bệnh tâm thần sẽ là gánh nặng bệnh tật hàng đầu của thời kỳ sau năm 2020 [5]. Năm 2002, nghiên cứu dịch tễ học bệnh tâm thần của Trần Văn cường trên 7 vùng kinh tế-văn hóa-xã hội của Việt nam cho kết quả 2,8% dân số có biểu hiện trầm cảm, 2,6% dân số có biểu hiện lo âu và rối loạn hành vi ở thanh thiếu niên chiếm 0,9% dân số [4] Trong gần một thế kỷ qua các nhà tâm thần học trên toàn thế giới đã tập trung nghiên cứu về bệnh này vì đây là một bệnh tâm thần nặng và phức tạp nhất [1]. Bệnh thường gây ra hậu quả nghiêm trọng cho bản thân người bệnh và những người xung quanh như: mất khả năng học tập và lao động, mất khả năng tham gia các hoạt động xã hội, không tự nuôi sống hoặc không có khả năng tự chăm sóc bản thân, làm giảm sút nghiêm trọng chất lượng cuộc sống và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội. Chăm sóc, quản lý và điều trị tốt bệnh nhân tâm thần phân liệt ở các bệnh viện chuyên khoa tâm thần cũng như ở mỗi gia đình người bệnh là việc làm hết sức cần thiết để ngăn ngừa và dự phòng các hành vi nguy hiểm có nguy cơ xảy ra bất cứ lúc nào như: giận dữ, bạo lực, kích động, tự sát và gây hấn (Pettit G.S., 1997) Theo thống kê của phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Tâm thần Nam Định năm 2008 có 1420 người bệnh nhập viện trong đó người bệnh TTPL là 568 chiếm 1 tới 40%, năm 2014 số lượt người bệnh TTPL phải vào viện điều trị là 703 người, chiếm 37,1%. Như vậy có thể thấy số lượt người bệnh TTPL vào viện điều trị chiếm tỷ lệ khá cao trong tổng số bệnh nhân vào viện Tâm thần tỉnh Nam Định điều trị [ 11] . Ở Việt Nam khi đất nước đang trong giai đoạn phát triển cạnh tranh thì các yếu tố như công nghệ càng hiện đại, cuộc sống căng thẳng, tốc độ đô thị hóa cao cũng ảnh hưởng rất lớn đến việc thúc đẩy bệnh tâm thần phân liệt phát sinh và phát triển khiến cho bệnh TTPL ngày càng gia tăng . Tuy nhiên người dân ở nước ta lại chưa thực sự quan tâm và hiểu biết nhiều về bệnh cũng như cách chăm sóc khi bị bệnh. Do đó tôi thực hiện bài khóa luận “ Thực trạng và một số biện pháp nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt tại bệnh viện tâm thần tỉnh Nam Định” nhằm đưa ra các mục tiêu cụ thể sau đây: - Thực trạng chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt tại bệnh viện tâm thần tỉnh Nam Định - Đề xuất một số biện pháp thích hợp nâng cao hiệu quả chăm sóc cho người bệnh tâm thần phân liệt tại bệnh viện tâm thần tỉnh Nam Định 2 CHƯƠNG II: Cơ sở lý luận 1. Một số đặc điểm chung về bệnh tâm thần phân liệt. Bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) là một bệnh loạn thần nặng tiến triển từ từ, có khuynh hướng trở thành mạn tính, căn nguyên hiện nay chưa rõ ràng, làm cho nhân cách của người bệnh bị biến đổi theo kiểu phân liệt, dần dần tách khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong, làm cho tình cảm trở nên khô lạnh, khả năng làm việc và học tập ngày càng sút kém, không muốn tiếp xúc với mọi người xung quanh …[1] Theo Tổ chức y tế thế giới, bệnh TTPL gây ra cấc rối loạn đụng chạm đến các chức năng cơ bản nhất, những chức năng làm cho người bệnh có cảm giác về cá tính, tính độc đáo và tính tự điều khiển mình. Theo khái niệm của nhà nghiên cứu thì bệnh TTPL : Shizophrenia ( TTPL) bắt nguồn từ Hy Lạp: “ shzio” có nghĩa là chia cắt, “ phrenia” có nghĩa là tâm thần. Đặc trưng với bệnh này là sự rối loan tính thống nhất, tính toàn vẹn của tâm thần và sự không hòa hợp giữa hoạt động tâm thần với các kích thích ngoại cảnh. Theo Bleuler E, nét đặc trưng nhất của bệnh TTPL gồm 4 chữ A( Rối loạn sự liên tưởng: Assocition, rối loạn cảm xúc: Affect, tự kỉ: Autims, tính hai chiều trái ngược: Ambivalance. Bleuler P.E. (1911) nhà tâm thần học Thuỵ sĩ, thấy rằng sự mất trí không phải là đặc điểm thường xuyên của sa sút sớm. Và Ông đã đề xuất thuật ngữ "Schizophrenia - bệnh tâm thần phân liệt", có nghĩa là sự chia cắt trong tâm thần. Và được toàn thế giới sử dụng cho đến bây giờ[12] Trong gần một thế kỷ qua, các nhà khoa học trên thế giới đã tập trung trí tuệ nghiên cứu bệnh này, vì đây là một bệnh loạn thần nặng nhất và phức tạp nhất. Tóm lại đa số các nhà tâm thần học đều thống nhất rằng: bản chất của bệnh TTPL là sự chia cắt tính thống nhất của hoạt động tâm thần, gây rối loạn các chức năng tâm thần. Quá trình tiến triển mạn tính của bệnh dẫn đến sự biến đổi nhân cách người bệnh theo kiểu phân liệt: thiếu hoà hợp, tự kỷ, tư duy nghèo nàn, cảm xúc cùn mòn, trí tuệ sa sút, hành vi lập dị thụ động,... 3 2. Tình hình bệnh tâm thần phân liệt và một số nghiên cứu trong và ngoài nước. 2.1 Trên thế giới. TTPL nói riêng và rối loạn tâm thần nói chung hiện nay ngày càng gia tăng cùng với sự phát triển của nền kinh tế thị trường. nhiều công trình điều tra trên thế giới gần đây cho thấy có 30% dân số Mỹ mắc các rối loạn tâm thần, 20% bị rối lạo tâm thần ít nhất 1 lần trong đời, trong đó bệnh TTPL là 1,5% dân số ( rối loạn trầm cảm 1 cực là 6%, rối loạn trầm cảm 2 cực là 1%, nghiện rượu là 13,3% , rối loạn tâm căn là 3-8% . Một điều tra tại Bangkok ( Thái Lan) năm 2011 cho thấy tỉ lệ mắc phải trong đời của TTPL là 1,3% [12]. Tại Úc bệnh này hiện đang ảnh hưởng đến 200.000 người và gây tổn thất về thu nhập lên tới 488 triệu USD, cộng thêm 88 triệu USD phát sinh từ chi phí cho những người chăm sóc người bệnh (Access Economics 2009) . Theo thông cáo báo chí của WHO năm 2001, trên thế giới cứ 4 người thì có một người sẽ mắc chứng rối loạn tâm thần hoặc rối loạn thần kinh vào một thời điểm nào đó trong đời và hiện có 450 triệu người bị ảnh hưởng bởi chứng bệnh này, trogn đó có 24 triệu người mắc chứng bệnh TTPL. Nghiên cứu của Peuter đã chứng minh rằng khi các triệu chứng báo hiệu bệnh TTPL được phát hiện sớm, điều trị kịp thời, khẩn trương( ngoại trú tại nhà) thì chỉ có 6% người bệnh phải nhập viện lại. Như vậy nếu người nhà được cung cấp đầy đủ kiến thức về bệnh và cách chăm sóc người bệnh sẽ giảm tái phát [13] Như vậy nếu có liệu pháp chăm sóc lao động, hoạt động và tái thích ứng xã hội phù hợp sẽ giúp người bệnh tái hòa nhập cộng đồng dễ dàng. Ngày 19/11/2009 – Theo kết quả một nghiên cứu quốc tế trên 17.000 bệnh nhân TTPL ở 37 quốc gia cho thấy một kết quả rất giống nhau về các triệu chứng bệnh, tình trạng sử dụng thuốc, việc làm, suy giảm tình dục và phương pháp chăm sóc tại gia đình. Nghiên cứu này kéo dài trong 3 năm, với 17.384 người bệnh TTPL. Sự giống nhau này đã gợi ý cho một quy tắc chung trên toàn thế giới cho việc sử dụng thuốc, chế độ chăm sóc đối với người bệnh TTPL[13] . 4 2.2 Tại Việt Nam Trước kia nước ta không có một cơ sở chữa bệnh tâm thần, không có thầy thuốc và cũng không có tài liệu về bệnh tâm thần nói chung và bệnh TTPL nói riêng mà chỉ có những thầy lang có bài thuốc cổ truyền chữa bệnh. Bên cạnh đó còn có những bài thuốc chữa bệnh mang tính mê tín dị đoan như: cúng lễ, lên đồng, thờ cúng …. Thời kỳ thực dân Pháp, suốt 80 năm thống trị gần như không làm gì để chữa bệnh mà chỉ cho xây dựng 2 nhà thương điên ở Biên Hòa và ở Bắc Giang. Ngoài ra còn có 1 khu điên ở bệnh viện Bạch Mai. Nhưng thực chất các cơ sở này chỉ là khu giam giữ người bệnh. Sau ngày giải phóng thủ đô (1954) Đảng, Chính phủ và Bộ Y Tế đã quan tâm đến ngành tâm thần học. Từ đây ngành tâm thần học ở Việt Nam đã phát triển nhanh chóng. Năm 1957 bộ môn Thần kinh và tâm thần học trường Đại học y Hà Nội được thành lập . Năm 1962 Hội thần kinh Tâm thần và phẫu thậu thần kinh ra đời, đánh dấu một bước tiến mới của ngành tâm thần. Năm 1963, bệnh viện tâm thần Thường tín được thành lập, tiếp nhận người bệnh từ các tỉnh chuyển về và từ năm 1969 trở thành bệnh viện tâm thần Trung ương giúp ngành y tế trong việc chỉ đạo ngành Tâm thần.[14][15] Một số nghiên cứu đã có gồm: Theo nghiên cứu Nguyễn Minh Hải tỷ lệ người bệnh TTPL uống thuốc đều tại thị trấn Vĩnh An chiếm 75%, tuy nhiên vẫn có khoảng 20,4% người bệnh uống thuốc không đều và 4.06% người bệnh bỏ điều trị . Cũng theo nghiên cứu của Minh Hải tại huyện Long Thành, tỉnh Đồng Nai. Đánh giá kiến thức của gia đình khi chăm sóc người bệnh TTPL kết quả cho thấy có tới 10,2% số gia đình cho rằng điều trị bệnh TTPL chỉ cần uống thuốc một thời gian khi bị bệnh, 6,2% không biết câu trả lời. Như vậy có thể thấy việc chăm sóc người bệnh TTPL vẫn còn hạn chế [16] Theo nghiên cứu của Đinh Thị Yến năm 2012, tại bệnh viện Tâm thần Nam Định, đánh giá kiến thức về chăm sóc cho người bệnh TTPL có tới 10,4-23% người nhà không biết cách chăm sóc cho người bệnh đúng như học để người bệnh ăn riêng 5 vì sợ phiền toái, ít hoặc không nói chuyện với người bệnh, để người bệnh làm việc không phù hợp với khả năng ….[11] 3. Nguyên nhân gây bệnh Cho đến nay nguyên nhân chính của bệnh tâm thần phân liệt vẫn còn chưa được xác định rõ, đa số các nhà tâm thần học trên thế giới chấp nhận cho rằng đây là một loại bệnh có nhiều thể lâm sàng khác nhau chứ không phải có một thể duy nhất. Còn về nguyên nhân có một số quan điểm như do di truyền người ta gặp 30 đến 40% ở con cái nếu cả bố và mẹ bị bệnh tâm thần phân liệt, nguyên nhân sinh học là những yếu tố nội sinh như rối loạn chuyển hóa các chất môi giới hóa học thần kinh như Dopamin, Cathecolamin, Serotonin, GABA, Andopin…. Môi trường tâm lý xã hội cũng ảnh hưởng rất lớn, người bệnh mất khả năng thích ứng với các stress tâm lý xã hội, rối loạn cấu trúc và xung đột gia đình, các biến đổi văn hóa tuy không phải là nguyên nhân nhưng cũng góp phần phát sinh và phát triển bệnh.[1] Mang thai và tai biến sản khoa cũng có thể gây ra những tổn thương vi thể của não làm tăng nguy cơ mắc bệnh TTPL. Một số biến chứng sản khoa có liên quan với vấn đề này là: cân nặng, đẻ non, phải can thiệp hoặc nuôi trong lồng kính, thiếu oxi và vỡ ối sớm. Lạm dụng chất kích thích có thể gây trạng thái loạn thần tạm thời và thúc đẩy sự thuyên giảm của một trạng thái loạn thần ( Satel và Edell, 1991) . Bằng chứng về sử dụng cần sa làm tăng nguy cơ TTPL đã được phát hiện trong một nghiên cứu kéo dài 15 năm của Andreasson và cộng sự. 4. Triệu chứng lâm sàng 4.1 Đặc điểm lâm sàng chung bệnh tâm thần phân liệt. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh TTPL là vô cùng phong phú, phức tạp và luôn biến đổi. Tuy nhiên đa số các tác giả đều chia ra 2 loại triệu chứng lâm sàng gồm các triệu chứng âm tính và các triệu chứng dương tính . 6 4.1.1 Các triệu chứng âm tính. Theo quan điểm của Bleuler P.E. triệu chứng âm tính là nền tảng của quá trình phân liệt. Nó biểu hiện sự tiêu hao, mất mát các hoạt động tâm thần sẵn có như mất tính toàn vẹn, tính thống nhất của hoạt động tâm thần[12] Những triệu chứng âm tính thường gặp là: - Cảm xúc không thích hợp: là trạng thái cảm xúc không tương xứng với kích thích như thiếu tình cảm với người thân, bàng quan lạnh nhạt với những thích thú trước đây, hoặc khóc cười vô duyên cớ. - Cảm xúc cùn mòn: là triệu chứng hay gặp và đặc trưng bởi nét mặt bất động, vô cảm, ánh mắt vô hồn, giảm sút ngôn ngữ không lời (cử chỉ, điệu bộ) - Tư duy nghèo nàn: biểu hiện giảm sút vốn từ, lượng từ khi nói, giảm út số lượng, ý tưởng diễn đạt. Nội dung sơ sài, đơn điệu đôi khi vô nghĩa. - Dòng tư duy chậm chạp, rời rạc, ngắt quãng nhu phải suy nghĩ rất lâu sau mỗi câu hỏi đơn giản bệnh nhân mới trả lời hoặc đang nói chuyện tự nhiên bệnh nhân không nói, một lúc sau lại nói tiếp nhưng chuyển sang chủ đề khác - Rối loạn hoạt động có ý chí: thường suy giảm hoạt động có ý chí như: lười nhác, thụ động, thiếu sáng kiến trong lao động, học tập, tránh né xã hội, ngại giao tiếp, mất chủ động, giảm cởi mở trong giao tiếp. Kém chăm sóc bản thân như: mặc lôi thôi, bẩn thỉu, luôn phải nhắc nhở đôn đốc trong vệ sinh cá nhân hàng ngày. Nói chung bệnh nhân sống thu mình vào thế giới tự kỷ - Về hoạt động bản năng cũng bị rối loạn thể hiện ở chỗ: + Rối loạn giấc ngủ: thường gặp là ngủ ít nhưng cũng có thể ngủ nhiều, hoặc rối loạn nhịp thức ngủ sinh học + Rối loạn ăn uống: ăn ít, bỏ ăn, từ chối ăn, có thể ăn nhiều, ăn vô độ, có khi ăn vật bẩn, động vật sống + Rối loạn bản năng tình dục: giảm hoặc mất ham muốn tình dục, có khi giải toả bản năng tình dục 4.1.2 Các triệu chứng dương tính. Các triệu chứng này rất đa dạng và phong phú, nó phát sinh trong quá trình diễn biến của bệnh, xuất hiện nhất thời rồi lại mất đi hay được thay thế bằng các triệu chứng dương tính khác. Các triệu chứng này có thể xuất hiện riêng lẻ, nhưng 7 cũng có thể kết hợp với nhau thành những hội chứng (hội chứng về cảm xúc, hội chứng paranoia, hội chứng paranoid, hội chứng căng trương lực,...). Các triệu chứng dương tính thường làm cơ sở cho việc phân biệt các thể bệnh TTPL (thể Paranoid, thể căng trương lực,...) Với sự phức tạp trong bệnh cảnh lâm sàng của bệnh TTPL, cho đến nay đã có rất nhiều quan điểm khác nhau về phân loại bệnh TTPL, theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi của Tổ chức y tế thế giới ( 1992), trong đó bệnh TTPL được đặt mã số F20 và chia thành 09 thể thùy theo biểu hiện lâm sang, cụ thể như sau: - TTPL thể paranoid (F20.0). - TTPL thể Thanh xuân (F20.1) - TTPL thể căng trương lực (F20.2) - TTPL thể không biệt định (F20.3) - TTPL thể trầm cảm sau phân liệt (F20.4) - TTPL thể di chứng (F20.5) - TTPL thể đơn thuần ( F20.6) - TTPL các thể khác (F20.8) - TTPL không biệt định (F20.9) Kèm theo mỗi bảng phân loại là các tiêu chuẩn chẩn đoán chung cho bệnh TTPL và cho từng thể[17] 5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt theo ICD - 10F (1992) (International Classification of Diseases 10th Edition) Theo tiêu chuẩn này triệu chứng được chia thành 9 nhóm ký hiệu từ (a) đến (i). a) Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị phát thanh. b) Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan đến ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng. 8 c) Các ảo thanh bình phẩm thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất hiện từ một bộ phận nào đó của thân thể. d) Các hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa là hoàn toàn không thể có được tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả năng quyền lực siêu nhiên, thí dụ như: có khả năng điều khiển người khác hay tiếp xúc với thế giới khác. e) ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoảng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoạc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng. f) Tư duy gián đoạn, hay thêm từ khi nói đưa đến tư duy không liên quan, lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt. g) Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng, uốn sáp, phủ định, không nói hay sững sờ. h) Các triệu chứng âm tính rõ rệt như vô cảm, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn mòn, không thích hợp, thường đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu suất lao động và phải rõ ràng là các triệu chứng trên không do trầm cảm và thuốc an thần gây ra. i) Biến đổi thường xuyên có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tâp tính cá nhân như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mải mê suy nghĩ về cá nhân và cách ly xã hội. Các yêu cầu chẩn đoán: + Phải có ít nhất một triệu chứng rõ ràng hoặc có hai triệu chứng hay nhiều hơn nữa (nếu triệu chứng ít rõ ràng) thuộc vào nhóm từ a đến d kể trên. + Nếu là các nhóm từ e đến i thì phải có ít nhất 2 nhóm triệu chứng. + Thời gian tồn tại của (mỗi nhóm) các triệu chứng phải ít nhất là một tháng hay lâu hơn. + Không được chẩn đoán TTPL khi có các triệu chứng trầm cảm hay hưng cảm mở rộng xuất hiện trước các triệu chứng nói trên. + Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân đang trong trạng thái nhiễm độc ma tuý. 9 + Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh động kinh và các bệnh tổn thương thực thể não. 6. Tiến triển và tiên lượng 6.1 Đặc điểm tiến triển của bệnh. - Thuyên giảm hoàn toàn tức là người bệnh trở lại bình thường về lời nói, ứng xử, học tập, lao động như trước khi mắc. - Thuyên giảm một phần tức là các biểu hiện bệnh( kích động, hoang tưởng, ảo giác… ) mất đi song vẫn còn 1 số thiếu sót như thiếu linh hoạt, thiếu chủ động giao tiếp với người xung quanh. 6.2 Tái phát. Tái phát là đặc điểm của bệnh tâm thần phân liệt. Nhân tố dẫn đến tái phát bao gồm: - Uống thuốc an thần không đều theo chỉ dẫn của bác sĩ chuyên khoa tâm thần - Môi trường không dung nạp : hắt hỏi, ngược đãi, bỏ rơi….. - Khó khăn, không có người thân, gia đình, nơi ở. 6.3 Các biểu hiện báo hiệu bệnh tái phát. - Thấy căng thẳng ngày một tăng. - Thấy lo lắng viển vông không thể thư giãn. - Rối loạn giấc ngủ ( mất ngủ, rối loạn nhịp thức ngủ… ) - Mệt mỏi. - Dễ kích thích cáu bẳn. - Hoảng sợ không có lý do. - Thu mình, từ chối giao tiếp,ăn uống. - Thờ ơ với mọi người và với bản thân không tự chăm sóc.[7] 7. Điều trị bệnh tâm thần phân liệt Đây là bệnh phải điều trị lâu dài, điều trị tại công đồng tại bệnh viện và điều trị duy trì tại gia đình, kết hợp dùng thuốc với liệu pháp lao động và tái thích ứng xã hội[1] Vì bệnh nguyên, bệnh sinh chưa rõ ràng nên chỉ điều trị triệu chứng, hội chứng theo nguyên tắc chung sau: - Điều trị lâu dài, điều trị tấn công tạo bệnh viện, điều trị củng cố tại nhà. 10 - Bệnh có nhiều thể lâm sang, mỗi thể có phương phấp điều trị riêng hoặc phối hợp. - Điều trị phải kết hợp với liệu pháp hóa học, lao động và thích ứng xã hội. - Theo dõi các bệnh cơ thể phối hợp, biến chứng do dùng thuốc[8] 7.1 Liệu pháp tâm lý Liệu pháp tâm lý là phương phấp tác động của người thầy thuốc một cách tích cực, có hệ thống vào tâm thần người bệnh thông qua lời nói, thông qua các yếu tố tiếp xúc khác. Liệu pháp tâm lý là liệu pháp cần được áp dụng từ lúc bệnh nhân đặt chân đến phòng khám và phải được tiếp tục duy trì trong suốt quá trình bệnh nhân điều trị tại bệnh viện đến khi bệnh nhân ra viện điều trị ngoại trú. Liệu pháp tâm lý bao gồm liệu pháp tâm lý gián tiếp và liệu pháp tâm lý trực tiếp. 7.1.1 Liệu pháp tâm lý gián tiếp: Là liệu pháp sử dụng tác động tâm lý thông qua môi trường xung quanh, nó bao gồm toàn bộ công tác tổ chức BV, các quy tắc chế độ chuyên môn, thái độ cuẩ NVYT… liệu pháp tâm lý gián tiếp nhằm mục đích làm cho NB tin tưởng vào chuyên môn, yên tâm điều trị, tạo không khí thoải mái, dễ chịu cho NB từ đó mất dần những triệu chứng thứ phát lo âu, suy nghĩ, buồn rầu, sợ hãi, hiểu nhàm sinh ra. Trong liệu pháp tâm lý gián tiếp, vấn đề cấu trúc BV đóng vai trò quan trọng, làm cho NB mất ấn tượng bị giam giữ khi điều trị tại BV. BV sạch sẽ, gọn gàng, vệ sinh, trật tự tạo cảm giác dễ chịu cho NB trong khi điều trị. Phải đảm bảo về môi trường “ vô khuẩn về tâm lý ”, một lời nói của nhân viên phục vụ phải ăn khớp với lời nói của thầy thuốc. những lời nói không khéo, những tiếng cười thiếu ý thức, những lời giải thích không có trách nhiệm… có thể làm mất tác dụng của liệu pháp tâm lý rất công phu của thầy thuốc. Thái độ của NVYT phải đúng mực, niềm nở, chỉ dẫn tủ mỉ, chu đáo, tận tình sẽ tác động tốt đến tâm thần của người bệnh [8] 7.1.2 Liệu pháp tâm lý trực tiếp: Là liệu pháp dùng lời nói trực tiếp tác động vào tâm thần của NB để chữa bệnh. Liệu pháp này bao gồm cả : giải thích hợp lý, ám thị khi thức, ám thị trong giấc ngủ thôi mien, tự ám thị và thư giãn luyện tập. Trong các liệu pháp tâm lý trự 11 tiếp, uy tin của bác sĩ là rất quan trọng, lời nói của bác sĩ tác động trực tiếp lên tâm thần NB và có tác dụng làm mất các triệu chứng bệnh[8] 7.2 Liệu pháp lao động và tái thích ứng xã hội. Nhằm phục hồi lại các chức năng lao động và nghề nghiệp mà người bệnh đã mất đi trong khi bị bệnh [1] Hướng dẫn người bệnh tham gia các lao động đơn giản, vệ sinh cá nhân, các chức năng sinh hoạt, giao tiếp xã hội, lao động nghề nghiệp giúp phục hồi chức năng đã mất, dần đưa NB trở lại cuộc sống và hòa nhập với cộng đồng. 7.3 Liệu pháp hóa dược. Là liệu pháp thông dụng nhất và có hiệu lực nhất trong điều trị các trạng thái loạn thần cấp và chống lại xu hướng mạn tính hóa và tái phát của bệnh, dựa trên nguyên tắc : chọn thuốc phù hợp với triệu chứng lâm sang, dùng thuốc thích hợp với từng trạng thái cơ thể, chú ý phụ nữ có thai, người già, người cho con bú, hạn chế tối đa sự kết hợp nhiều thuốc an thần kinh cùng một lúc. Theo dõi chặt chẽ, phát hiện kịp thời các tác dụng phụ, biến chứng, bệnh cơ thể và tình trạng nhiễm độc.[1] - Các tác dụng không mong muốn của thuốc an thần kinh: + Chảy rãi, khó nuốt, run tay chân, khô miệng, táo bón, bí đái. + BN có cảm giác bồn chồn, khó chịu, đứng ngồi không yên. + Huyết áp hạ khi thay đổi tư thế. + Mẩn ngứa dị ứng thuốc. Trong một số trường hợp có thể xuất hiện hội chứng an thần kinh ác tính.[8] - An thần kinh cổ điển : + Aminazin 25-100mg/ngày + levomepromazin 25- 300 mg/ngày + Haloperidol 1,5 -120 mg/ngày + Sulpiride 400- 2400 mg/ngày - An thần kinh mới: + Olanzapin : 5-20 mg/ngày. + Risperidone: 2-16 mg/ngày + Amisulpride: 400- 1200 mg/ ngày + Clozapine : 25- 400 mg/ ngày. 12 - Các thuốc khác: a, Chống trầm cảm: là thuốc được cân nhắc sử dụng khi NB có các biểu hiện trầm cảm kèm theo, nhưng phải hết sức thận trọng khi chọn liều lượng vì thuốc có thể làm hoạt hóa các hoang tưởng, ảo giác dẫ đến hành vi nguy hiểm như kích động đập phá, đánh người hay tự sát …[1] ngoài ra còn có các tác dụng phụ khác như : khô miệng, mạch nhanh, huyết áp hạ, run tay chân, khó nuốt, táo bón …[8] - Thuốc chống trầm cảm có tác dụng làm tăng khí sắc, hoạt hóa tâm thần, kích thích thức tỉnh ngoài ra thuốc còn có tác dụng an dịu, giảm đau . Phần lón các thuốc chống trầm cảm đều có tác dụng điều trị sau 10 -15 ngày kể từ khi bắt đầu dùng thuốc. Một số thuốc chống trầm cảm thường dùng là: amitrip tylin, anfranil …. [8] b, Thuốc điều chỉnh khí sắc: thuốc có tác dụng tốt trong việc điều trị và dự phòng tái phát, nhất là ở những NB có TTPL có rối loạn cảm xúc kèm theo.[1] - Thuốc điều chỉnh khí sắc được sử dụng như: Lithium cacbonat. Đây là một loại thuốc mà phạm vi an toàn hẹp, vì vậy khi dùng thuốc phải kiểm tra nồng độ lithium trong máu NB, phải kiểm tra các chức năng của gan và thận. - Tác dụng không mong muốn thường gặp: chóng mặt, buồn nôn, chân tay run. ỉa chảy, đái nhiều. trong một sô trường hợp có thể gây ra tình trạng ngộ độc cấp[8] 7.4 Liệu pháp sốc điện Là liệu pháp điều trị bằng cách cho một dòng điện qua não để gây cơn co giật ( giống cơn động kinh) nhưng không gây tổn thương đến tế bào não. Sau khi sốc điện trạng thái tâm thần của NB tốt hơn trước khi sốc điện. Liệu pháp sốc điện là biện pháp điều trị tấn công cho tâm thần phân liệt, trầm cảm, hưng cảm… hiệu quả nhất và an toàn nhất. Liệu pháp này cho kết quả đặc biệt tốt với TTPL thể căng trương lực. Sốc điện có kết quả ngay với những trường hợp TTPL kháng thuốc[1] 7.4.1 Chỉ định của liệu pháp sốc điện: - NB có ý định và hành vi tự sát. - NB từ chối ăn uống. - Tâm thần phân liệt thể căng trương lực. - Các trường hợp kích động dữ dội, hoang tưởng, ảo giác…. Kéo dài mà điều trị bằng thuốc không có kết quả. 13