Tài liệu Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc kháng virus trên người bệnh viêm gan b mạn tính tiến triển tại bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc năm 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ BÍCH LIÊN THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIRUS TRÊN NGƯỜI BỆNH VIÊM GAN B MẠN TÍNH TIẾN TRIỂN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2020 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH – 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ BÍCH LIÊN THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIRUS TRÊN NGƯỜI BỆNH VIÊM GAN B MẠN TÍNH TIẾN TRIỂN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2020 Chuyên ngành: Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: THS NGUYỄN THỊ THANH HƯỜNG NAM ĐỊNH – 2020 i LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự chỉ bảo, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, đồng nghiệp, anh chị và bạn bè. Tôi xin chân thành cảm ơn chân thành tới Ban Giám Hiệu, các giảng viên trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định và đặc biệt các các giảng viên trong Bộ môn Nội, những người đã giảng dạy và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và làm chuyên đề tốt nghiệp. Tôi cũng trân trọng gửi lời cảm ơn tới Ban Giám Đốc, các bạn đồng nghiệp và toàn bộ nhân viên của Khoa Nội A, phòng khám Truyền Nhiễm Khoa Truyền Nhiễm- Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian thực hiện chuyên đề tốt nghiệp tại đây. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ths Nguyễn Thị Thanh Hường- Giảng viên Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, người đã hướng dẫn, dìu dắt tôi vượt qua những khó khăn và tận tình chỉ bảo cho tôi trong quá trình hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này. Tôi cũng gửi lời cảm ơn vô hạn tới gia đình, bạn bè những người đã luôn quan tâm động viên, và là chỗ dựa tinh thần vững chắc để tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ của mình trong 2 năm học vừa qua. Nam Định, ngày 24 tháng 08 năm 2020 Học viên Nguyễn Thị Bích Liên ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi. Các số liệu sử dụng phân tích trong chuyên đề có nguồn gốc rõ ràng. Các kết quả thu được tôi tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về cam đoan này. Nam Định, ngày 24 tháng 8 năm 2020 Người cam đoan Nguyễn Thị Bích Liên i MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ..................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. ii ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ................................................. 3 1. Cơ sở lý luận .............................................................................................. 3 1.1. Tổng quan về Viêm gan B .................................................................... 3 1.2. Chẩn đoán và điều trị viêm gan vi rút b mạn[1]. ................................. 5 1.3. Phòng bệnh[1]................................................................................... 10 2. Cơ sở thực tiễn ......................................................................................... 11 2.1. Thực trạng viêm gan trên thế giới và Việt Nam.................................. 11 2.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuống kháng virus của người bệnh viêm gan B ........................................................................................................ 15 Chương 2 Mô tả vấn đề cần giải quyết ……………………………………………….17 2.1. Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc:........................................................ 17 2.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc kháng Virus trên bệnh nhân viêm gan B tiến triển tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc ........................................ 18 Chương 3 BÀN LUẬN .................................................................................... 24 3.1. Các ưu điểm và tồn tại trong quản lý và điều trị người bệnh viêm gan B mạn tính ....................................................................................................... 24 3.2. Thuận lợi và khó khăn trong quản lý và điều trị người bệnh viêm gan B mạn tính hiện nay của đơn vị ........................................................................ 27 3.3. Giải pháp để khắc phục những tồn tại .................................................... 28 KẾT LUẬN...................................................................................................... 32 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP .................................................................................... 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BS Bác sỹ CS Chăm sóc ĐD Điều dưỡng NB Người bệnh WHO (World Health Organization) Tổ chức Y tế thế giới VGB Viêm gan B HBV Virus Viêm gan B HCV Virus Viêm gan C HCC Ung thư biểu mô tế bào gan ĐTNC Đối tượng nghiên cứu HbsAg Kháng nguyên bề mặt viêm gan B BVĐK Bệnh viện đa khoa HBeAg Kháng nguyên hòa tan HAV Virus Viêm gan A AST Aspartater Aminotransfera ALT Alanine Aminotransfera ADN Deoxyribonucleic acid LAM Lamivudine ADV Adeforvir TDF Tenofovir dixoproxil fumarate ETV Entecavir TAF Tenofovir Alafenamide PEG-IFN-a Pegylate Interferon alfa VGSVB Viêm gan siêu vi B VRVGB Virus viêm gan B GDSK Giáo dục sức khỏe TT-GDSK Truyền thông giáo dục sức khỏe iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu về nhóm tuổi .................................... 19 Bảng 2.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn ........................ 20 Bảng 2.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện bệnh và thời gian sử dụng thuốc kháng virus ........................................................................ 21 Bảng 2.4. Tuân thủ điều trị thuốc kháng virus của ĐTNC ................................ 21 Bảng 2.5. Lý do không tuân thủ điều trị thuốc kháng virus của ĐTNC............. 22 v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ Biểu đồ 2.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp .......................... 19 Biểu đồ 2.2. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu ................................. 20 Biểu đồ 2.3. Xử lý của ĐTNC với các vấn đề khi dùng thuốc kháng virus........23 Biểu đồ 2.4. Biện pháp ĐTNC sử dụng để nhắc uống thuốc ............................. 23 Hình ảnh 1.1: Hình ảnh gan bình thường và tổn thương ..................................... 3 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm virus viêm gan B (VRVGB) là một vấn đề có tính chất toàn cầu. Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) có khoảng 30% dân số trên thế giới tức 2 tỷ người bị nhiễm VRVGB, trong đó trên 350 triệu người là mang VRVGB mạn tính, nghĩa là có kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) dương tính trên 6 tháng. Sự phát triển tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính là từ trạng thái không hoạt động đến viêm gan B mạn tính tiến triển (CHB), có thể tiến triển thành xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) [10]. Theo ước tính, tại Việt Nam có khoảng 7,8 triệu trường hợp nhiễm viêm gan B mạn tính. Bên cạnh đó, trong đó có hơn 13.000 bị xơ gan mất bù (tức là bệnh xơ gan đã bước vào giai đoạn cuối), gần 6.000 ca bị ung thư tế bào gan và hơn 6.400 ca tử vong liên quan đến gan. Đặc biệt, ước tính chỉ có 74.000 người được điều trị trước đó. [2] Liệu pháp chống virus của HBV có khả năng làm giảm gánh nặng bệnh gan liên quan đến HBV [2] bằng cách ức chế sự nhân lên của HBV deoxyribonucleic acid (DNA) đến mức không thể phát hiện, giảm sự tiến triển của xơ gan [12] , [13] và giảm nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan phát triển thành ung thư gan [13] , [18]. Kết quả điều trị và lợi ích lâu dài đòi hỏi tuân thủ phác đồ thuốc. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trong báo cáo năm 2003 về tuân thủ điều trị, tuyên bố rằng “việc tăng hiệu quả của các can thiệp tuân thủ có thể có tác động lớn đến sức khoẻ của dân số hơn bất kỳ cải thiện cụ thể nào trong điều trị y tế” [2]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy rằng, một số bệnh nhân không đạt được đáp ứng virus kéo dài, điều trị kéo dài nhiều năm, làm tăng khả năng phát triển các dòng virus kháng thuốc. Hậu quả là các lựa chọn điều trị sẽ giảm xuống. Các yếu tố như đột biến virus, giảm rào cản di truyền của một số loại thuốc, và sự thiếu tuân thủ điều trị kháng virus là những nguyên nhân gây ra kháng thuốc [17]. Hiện nay, kháng genotyp không được xác nhận ở bất kì bệnh nhân nào có đột biến virus khi tiếp nhận các NUC có rào cản di truyền cao như tenofovir và entecavir nên nguyên nhân chính của đột biến virus chính là tình trạng tuân thủ kém [11]. 2 Chotiyaputta và cộng sự chỉ có 55% bệnh nhân được đánh giá là tuân thủ điều trị. Sogni và cộng sự thực hiện trên 190 bệnh nhân ở Pháp, có 66% trong số họ được đánh giá là tuân thủ tối ưu. Mức độ tuân thủ thấp hơn 65% sẽ dẫn đến 2,6 triệu ca tử vong thêm trong khoảng thời gian 15 năm. Tình trạng bệnh nhân không tuân thủ làm kéo dài thời gian điều trị, gây ra tâm lý lo lắng ở người bệnh [14], [16] tăng kinh phí, tăng nguy cơ bệnh tiến triển và nhập viện [19]. Hơn nữa, nó có thể dẫn đến sự phát triển của các chủng kháng thuốc, hạn chế các lựa chọn điều trị và bổ sung thêm nguy cơ sức khỏe cộng đồng của việc truyền các chủng virus kháng thuốc sang người không miễn dịch trong cộng đồng, hoặc cho những người tiêm chủng trước đó không còn bảo vệ [13]. Như vậy, có thể thấy các vấn đề tuân thủ điều trị thuốc kháng virus và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân viêm gan B mạn tính đang là vấn đề đáng quan tâm hiện nay trên toàn thế giới.Tuân thủ điều trị tức là dùng thuốc đúng liều và đúng khoảng cách giữa các lần dùng thuốc được kê. Việc không tuân thủ điều trị là rất phổ biến và có thể gây hậu quả đáng kể như tình trạng bệnh nặng lên, biến chứng, tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết[14]. Vì vậy tôi tiến hành khảo sát:“ Thực trạng tuân thủ dùng thuốc kháng virus trên người bệnh Viêm gan B mạn tính tiến triển tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc” với hai mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng tuân thủ dùng thuốc kháng virus trên người bệnh Viêm gan B mạn tính tiến triển tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc năm 2020. 2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao thực trạng tuân thủ dùng thuốc kháng virus trên người bệnh Viêm gan B mạn tính tiến triển tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Cơ sở lý luận 1.1. Tổng quan về Viêm gan B 1.1.1. Khái niệm viêm gan B Hình ảnh 1.1: Hình ảnh gan bình thường và tổn thương Viêm gan vi rút B là một bệnh phổ biến toàn cầu, do vi rút viêm gan B (HBV) gây ra. Bệnh có thể lây truyền qua đường máu, đường tình dục, từ mẹ truyền sang con. Nếu mẹ nhiễm HBV và có HBeAg (+) thì khả năng lây cho con là hơn 80% và khoảng 90% trẻ sinh ra sẽ mang HBV mạn tính [1]. Viêm gan vi rút B có thể diễn biến cấp tính, trong đó hơn 90% số trường hợp khỏi hoàn toàn, gần 10% chuyển sang viêm gan mạn tính và hậu quả cuối cùng là xơ gan hoặc ung thư gan [1]. HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc DNA. Dựa vào trình tự các nucleotide, HBV được chia thành 10 kiểu gen khác nhau ký hiệu từ A đến J. HBV có 3 loại kháng nguyên HBsAg, HBeAg và HBcAg, tương ứng với 3 loại kháng nguyên trên là 3 loại kháng thể anti-HBs, anti-HBc và anti-HBe. Sự hiện diện của các kháng nguyên, kháng thể này quan trọng trong việc xác định bệnh, thể bệnh cũng như diễn biến bệnh. Hiện nay đã có vắc xin dự phòng nên làm giảm rõ rệt số người nhiễm mới HBV [1]. 4 1.1.2. Viêm gan virut B mạn tính Viêm gan B mạn tính là khi vi rút viêm gan B tồn tại trong cơ thể người hơn 6 tháng. Giai đoạn viêm gan B mạn tính tiềm ẩn thường kéo dài rất lâu,thậm chí có thể từ 15-30 năm mà người bệnh ít có triệu chứng đặc biệt [1]. Có khoảng 40% gặp các triệu chứng như mệt mỏi, mẩn ngứa, rối loạn tiêu hóa…và các triệu chứng này thường có xu hướng giảm dần nên người bệnh thường không để ý, cho rằng cơ thể mệt mỏi thông thường và khi thấy triệu chứng suy giảm thường nhầm tưởng rằng cơ thể đã hồi phục [1]. Thậm chí khoảng 50% bệnh nhân mắc viêm gan virus B mãn tính không có biểu hiện gì, người bệnh vẫn sinh hoạt bình thường. Tuy nhiên, lúc này virus viêm gan vẫn tồn tại trong cơ thể và âm thầm sinh sản, phá hủy lá gan [1]. Sau đó bệnh chuyển sang giai đoạn hoạt động. Khi đó cơ thể thường không thể chống lại được virus do số lượng virus quá nhiều. Và bệnh sẽ chuyển dần sang các giai đoạn xơ gan và ung thư gan [1]. 1.1.3. Tác nhân gây bệnh[1]. - Vi rút viêm gan B (viết tắt là HBV) thuộc họ Hepadnaviridae, gene di truyền ADN chuỗi kép, kích thước 27 nm . - HBV có hình cầu, vỏ bao quanh là lipoprotein chứa kháng nguyên bề mặt HBsAg (cho đến nay đã xác định có 8 týp kháng nguyên khác nhau của HBV). Bên trong lớp vỏ là một lớp kháng nguyên hoà tan có hình hộp (ký hiệu kháng nguyên HBeAg). Trong cùng là lõi của virut chứa enzym polymerase ADN phụ thuộc ADN và các hoạt tính phiên mã ngược. - HBV có sức đề kháng cao hơn HAV. HBV bị bất hoạt bởi 1000C trong vòng 20 phút, formalin 5% trong vòng 12 giờ, cloramin 3% trong vòng 2 giờ. 1.1.4. Đặc điểm dịch tễ học[1]. Hiện Tổ chức Y tế thế giới ước tính có khoảng 400 triệu người nhiễm HBV, chia làm 3 khu vực chính: - Vùng dịch lưu hành mạnh: tỷ lệ HBsAg (+) 5-20% như Đông Nam Á, Trung Quốc và Châu Phi. 5 - Vùng lưu hành trung bình: tỷ lệ HBsAg (+) 1-5% như ở Châu Âu, Nam Mỹ, Đông Âu… - Vùng dịch lưu hành thấp: tỷ lệ HBsAg(+) 0,1-1% như ở Úc, Bắc Mỹ, Tây Âu ... Việt Nam nằm trong khu vực dịch lưu hành mạnh, tỷ lệ HBsAg theo 1 số điều tra là 15-20%, không khác biệt giữa các nhóm tuổi. Nhóm có nguy cơ cao là những người có nguy cơ bị nhiễm do nghề nghiệp, đồng tính luyến ái, tiêm chích ma tuý, gái mại dâm, tù nhân, nhân viên y tế… 1.1.5. Nguồn truyền nhiễm[1]. - Ổ chứa: là người, loài linh trưởng như tinh tinh cũng có tính cảm nhiễm. - Thời gian ủ bệnh: từ 1- 4 tháng. có thể ngắn khoảng 2 tuần và hiếm khi kéo dài trên 6 tháng. - Thời kỳ lây truyền: tất cả người có HBsAg(+) đều có khả năng truyền bệnh, cả ở giai đoạn cấp lẫn mạn, nhưng khả năng lây cao trong giai đoạn vi rút đang hoạt động nhân lên, nồng độ vi rút trong máu cao. 1.1.6. Phương thức lây truyền[1]. - Do tiếp xúc với máu hoặc chế phẩm của máu, dịch tiết của cơ thể. - Lây truyền qua đường sinh dục. - Lây truyền từ mẹ sang con. - Những người sống chung trong 1 gia đình qua các dụng cụ như dùng chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng. 1.2. Chẩn đoán và điều trị viêm gan vi rút b mạn[1]. 1.2.1. Chẩn đoán xác định:  HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+).  AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng. - Có bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan (được xác định bằng sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest hoặc chỉ số APRI) mà không do căn nguyên khác (Phụ lục 1). 6 1.2.2. Điều trị: a) Chỉ định điều trị khi: - ALT tăng trên 2 lần giá trị bình thường hoặc có bằng chứng xác nhận có xơ hóa gan tiến triển/xơ gan bất kể ALT ở mức nào.  HBV-DNA ≥ 105 copies/ml (20.000 IU/ml) nếu HBeAg (+) hoặc HBV- DNA ≥ 104 copies/ml (2.000 IU/ml) nếu HBeAg (-). b) Điều trị cụ thể:  Thuốc điều trị:  Tenofovir (300mg/ngày) hoặc entecavir (0,5 mg/ngày).  Lamivudine (100mg/ngày) sử dụng cho người bệnh xơ gan mất bù, phụ nữ mang thai.  Adefovir dùng phối hợp với lamivudine khi có kháng thuốc.  Peg–IFNα, IFNα (Peg-IFNα-2a liều 180mcg/tuần; Peg-IFNα-2b liều 1,5mcg/kg/tuần; IFNα liều 5 triệu IU/ngày hoặc 10 triệu IU/lần -3 lần/tuần, tiêm dưới da từ 6-12 tháng. Cần theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc để xử trí kịp thời) ưu tiên sử dụng trong trường hợp phụ nữ muốn sinh con, đồng nhiễm viêm gan vi rút D, không dung nạp hoặc thất bại điều trị với thuốc ức chế sao chép HBV đường uống. - Xem xét ngừng thuốc ức chế sao chép HBV uống khi: + Trường hợp HBeAg (+): sau 6-12 tháng có chuyển đổi huyết thanh HBeAg và HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện. + Trường hợp HBeAg (-): HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng. - Chú ý: Cần theo dõi tái phát sau khi ngừng thuốc để điều trị lại. c) Điều trị cho một số trường hợp đặc biệt:  Đồng nhiễm HBV/HIV:  Tiêu chuẩn điều trị giống như đối với trường hợp viêm gan vi rút B đơn thuần nhưng ngưỡng HBV-DNA > 104 copies/ml (2.000 IU/mL). 7  Dùng phác đồ điều trị 3 thuốc kháng HIV (HAART) có chứa TDF và LAM có tác dụng với vi rút viêm gan B, không phụ thuộc vào số lượng TCD4 và giai đoạn lâm sàng của HIV.  Đồng nhiễm HBV/HCV: Điều trị như phác đồ chuẩn cho viêm gan virút C. 3* Viêm gan vi rút B mạn tính ở trẻ em: xem xét thực hiện theo lưu đồ: Trẻ nhiễm HBV mạn ALT bình thường ALT liên tục tăng: > 1,5 ULN hoặc > 60 IU/ml HBeAg + và HBeAg- và HBV DNA ≥ HBV DNA < 20.000 IU/ml 2.000 IU/ml HBeAg + >6th và HBV DNA ≥ 2.000 IU/ml HBeAg- >12thvà HBV DNA≥ 2.000 IU/ml Điều trị không có lợi Không có chỉ Nguy cơ định điều trị kháng thuốc NAs Tiếp tục theo Tiếp tục theo dõi định kỳ Loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm gan. Xem xét sinh thiết gan (*)theo dõi định kỳ. Viêm và/hoặc xơ hóa gan nhẹ Xem xét điều trị nếu gia đình có người HCC Viêm và/hoặc xơ hóa gan vừa/nặng Chỉ định điều trị 8 (*): Trường hợp không sinh thiết được gan cần hội chẩn chuyên gia để quyết định. Lưu ý khi chỉ định thuốc điều trị cho trẻ em: - ETV cho trẻ ≥ 2 tuổi và ≥10kg với liều như sau: Cân nặng (kg) Liều dùng (mg) 10-11 kg 0.15 mg >11-14 kg 0.2 mg >14-17 kg 0.25 mg >17-20 kg 0.3 mg >20-23 kg 0.35 mg >23-26 kg 0.4 mg >26-30 kg 0.45 mg Trong trường hợp kháng LAM thì tăng liều ETV gấp đôi. - LAM: 3mg/kg x 1 lần/ngày (tối đa 100mg). - ADV được sử dụng cho trẻ ≥12 tuổi: 10mg x 1 lần/ngày. - TDF được sử dụng cho trẻ ≥12 tuổi và ≥ 35 kg: 300mg x 1 lần/ngày. Có thể xem xét dùng TDF cho trẻ ≥ 2 tuổi 8mg/kg x 1 lần/ngày. - IFNα được sử dụng cho trẻ trên 12 tháng tuổi. * Phụ nữ mang thai: - Đối với phụ nữ đang mang thai phát hiện mắc viêm gan vi rút B mạn. Nếu có thể trì hoãn điều trị thì trì hoãn và theo dõi sát triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Nếu phải điều trị: dùng thuốc TDF, trong 3 tháng cuối thai kỳ có thể dùng thuốc TDF hoặc LAM. - Đối với phụ nữ đang điều trị viêm gan vi rút B mạn tính muốn có thai: Nếu đang dùng thuốc ETV thì ngừng thuốc ETV trước khi có thai 2 tháng và chuyển sang dùng thuốc TDF. 9 - Đối với phụ nữ đang điều trị viêm gan vi rút B mạn tính thì mang thai: dùng thuốc TDF, trong 3 tháng cuối thai kỳ có thể dùng thuốc TDF hoặc LAM. Trường hợp viêm gan vi rút B mạn tính có bệnh lý gan mất bù: + Chống chỉ định dùng interferon. + Bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt. + Lựa chọn dùng ETV hoặc TDF. + Theo dõi chức năng thận, acid lactic máu. - Trường hợp ung thư gan có HBsAg (+): xem xét điều trị bằng ETV hoặc TDF lâu dài trước, trong và sau khi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). - Những trường hợp nhiễm HBV (HBsAg dương tính hoặc anti-HBc dương tính) được ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu: + Nên xét nghiệm HBV DNA để xác định tình trạng nhiễm HBV. + Xem xét điều trị dự phòng viêm gan vi rút B mạn bùng phát bằng thuốc ETV, TDF hoặc LAM. Thời gian điều trị trước, trong và tiếp tục ít nhất 12 tháng sau khi ngưng trị liệu thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu. - Bệnh nhân nhiễm HBV mãn tính và tiền sử gia đình liên quan đến ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): ưu tiên đặc biệt các trường hợp giá trị của ALT trong khoảng 1-2 lần giới hạn trên bình thường (ULN), nồng độ HBV-DNA cao(>106 copies/ml hoặc 200.000 IU/ml), thì cần xem xét sinh thiết gan hoặc do độ đàn hồi gan hoặc các xét nghiệm đánh giá mức độ xơ hóa để quyết định điều trị thuốc kháng vi rút. 1.2.3. Theo dõi điều trị - Tuân thủ điều trị: cần tư vấn cho bệnh nhân về lợi ích của việc tuân thủ điều trị và các biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị (phương tiện nhắc uống thuốc). - Tháng đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu. - Sau mỗi 3-6 tháng trong quá trình điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA, có thể định lượng HBsAg. - Nếu điều trị IFN hoặc Peg IFN: theo dõi công thức máu, glucose máu, ure máu, creatinin máu, chức năng tuyến giáp để phát hiện tác dụng không mong muốn của thuốc.