Tài liệu Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp của người bệnh điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa vân đình hà nội 6 tháng đầu năm 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ĐẶNG THỊ ÁNH THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CỦA NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÂN ĐÌNH – HÀ NỘI 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2017 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I NAM ĐỊNH – 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ĐẶNG THỊ ÁNH THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CỦA NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÂN ĐÌNH – HÀ NỘI 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2017 Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG NỘI NGƯỜI LỚN BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I Giảng viên hướng dẫn: TS.BS. Ngô Huy Hoàng i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất cứ công trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Đặng Thị Ánh ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chương trình học tập lớp Điều dưỡng Chuyên khoa I khóa 4 và chuyên đề này, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ nhiệt tình của các tập thể, cá nhân. Nhân dịp này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu – Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, phòng Quản lý đào tạo sau đại học, các thầy cô trong trường, Bộ môn Điều dưỡng Nội Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS.BS Ngô Huy Hoàng – Phó hiệu trưởng Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, là người trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ và chỉ bảo nhiều kinh nghiệm quí báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm chuyên đề, để tôi hoàn thành khóa học này. Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, quý đồng nghiệp tại Bệnh viện đa khoa Vân Đình – Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, làm chuyên đề và hoàn thành khóa học. Cuối cùng, tôi xin gửi tới Ban Giám hiệu, quý thầy cô lời cảm ơn sâu sắc và trân trọng. Chúc Ban Giám hiệu, quý thầy cô luôn dồi dào sức khỏe, thành công. Xin chân thành cảm ơn! Nam Định, ngày tháng 9 năm 2017 Học viên Đặng Thị Ánh iii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN............................................................................................................... i LỜI CẢM ƠN ................................................................................................................... ii MỤC LỤC ....................................................................................................................... iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................................... v DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................. 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................................................. 2 I. CƠ SỞ LÝ LUẬN ...................................................................................................... 2 1. Khái niệm về tuân thủ điều trị thuốc: ..................................................................... 2 2. Bệnh THA ............................................................................................................. 2 2.1. Định nghĩa .......................................................................................................... 2 2.2. Nguyên nhân gây tăng huyết áp .......................................................................... 2 2.3. Cơ chế bệnh sinh................................................................................................. 3 2.4. Biểu hiện lâm sàng của tăng huyết áp .................................................................. 5 2.5. Biến chứng của THA .......................................................................................... 5 2.6. Chẩn đoán........................................................................................................... 6 2.7. Điều trị ............................................................................................................... 8 2.8. Chăm sóc người bệnh tăng huyết áp .................................................................. 13 II. CƠ SỞ THỰC TIỄN ............................................................................................... 16 1. Thực trạng THA và tuân thủ điều trị thuốc THA trên thế giới .............................. 16 2. Thực trạng THA và tuân thủ diều trị thuốc THA tại Việt Nam: ............................ 17 3. Liên hệ thực tiễn thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc THA tại Bệnh viện đa khoa Vân Đình – Hà Nội .................................................................................................. 18 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP ĐẢM BẢO TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP.......................................................................................................... 23 1. Đối với bệnh viện và nhân viên y tế .......................................................................... 23 2. Đối với người bệnh THA .......................................................................................... 25 iv KẾT LUẬN ..................................................................................................................... 25 1. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị THA........................................................ 26 2. Các giải pháp: .......................................................................................................... 26 2.1. Đối với bệnh viện và NVYT: ............................................................................ 26 2.2. Đối với người bệnh THA ................................................................................... 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................... 28 v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nguyên nghĩa BMI Chỉ số khối cơ thể BYT Bộ Y tế BHYT Bảo hiểm y tế CBYT Cán bộ y tế GDSK Giáo dục sức khỏe HA Huyết áp NB Người bệnh NMCT Nhồi máu cơ tim NVYT Nhân viên y tế QĐ Quyết định THA Tăng huyết áp WHO Tổ chức Y tế Thế giới YTNC Yếu tố nguy cơ YTNCTM Yếu tố nguy cơ tim mạch vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1 Các ngưỡng chẩn đoán THA theo từng cách đo ……………………... 6 2 Phân độ THA………………………………………………………… 6 3 Phân tầng nguy cơ tim mạch………………………………………… 7 4 Quản lý NB THA tại tuyến cơ sở ……………………………………. 10 5 Quản lý THA và các YTNC tim mạch khác ở tuyến trên ………… 11 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý mạn tính thường gặp nhất trong các bệnh tim mạch và phổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nước Âu Mỹ, gây ra 7,1 triệu người chết hàng năm, tương đương với 13% tổng tử vong và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật chung cho toàn cầu. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ THA trên thế giới năm 2000 là 26,4% (khoảng một 1 tỷ người mắc) và dự báo đến 2025 là 29,2% (khoảng 1 tỷ rưỡi người mắc). Tại Hoa Kỳ, THA chiếm 26% ở người trưởng thành [4]. Tại Việt Nam , theo một điều tra gần đây nhất của viện Tim mạch Việt Nam tại 8 tỉnh /thành phố của nước ta thì tỷ lệ THA của những người từ 25 tuổi trở lên đã là 25,1%. Nghĩa là cứ 4 người trưởng thành thì có 1 người bị THA [11]. Báo cáo về sức khỏe hàng năm của Tổ chức Y tế Thế giới nhấn mạnh: THA là “kẻ giết người số một” với nguy cơ tử vong cao gấp 5 lần nguy cơ từ hút thuốc lá và cao gấp 100 lần so với nguy cơ tử vong vì tai nạn từ lái ô tô [12]. THA được coi là kẻ sát nhân thầm lặng, nguy hiểm là vậy nhưng THA lại là căn bệnh diễn biến âm thầm, ít có dấu hiệu cảnh báo. Những dấu hiệu của THA thường không đặc hiệu và người bệnh thường không thấy có gì khác biệt với người bình thường. Nhiều khi người bệnh thấy có triệu chứng đau đầu xuất hiện thì ngay tiếp theo đó cũng là những giây phút cuối cùng của cuộc đời, do họ đã bị xuất huyết não nặng [8], [12]. THA không được điều trị và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tổn thương nặng các cơ quan đích và gây các biến chứng nguy hiểm như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, phình tách thành động mạch chủ, suy tim, suy thận… thậm chí dẫn đến tử vong [1]. Do đó, việc điều trị THA cần được quan tâm để tránh những tai biến nguy hiểm mà nó có thể gây ra. Tại Bệnh viện đa khoa Vân Đình – Hà Nội dù chưa có thống kê đầy đủ nhưng chúng tôi nhận thấy THA là vấn đề nổi cộm trong mô hình bệnh tật và gặp nhiều khó khăn trong việc tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh ngoại trú, xuất phát từ thực tế trên vì vậy tôi đã chọn chuyên đề: “Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị THA của người bệnh điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Vân Đình – Hà Nội 6 tháng đầu năm 2017” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị THA của người bệnh điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Vân Đình – Hà Nội 6 tháng đầu năm 2017. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả tuân thủ sử dụng thuốc điều trị THA của người bệnh điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Vân Đình – Hà Nội. 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU I. CƠ SỞ LÝ LUẬN 1. Khái niệm về tuân thủ điều trị thuốc: Tuân thủ điều trị thuốc là dùng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn theo đúng chỉ định của cán bộ y tế, kể cả khi HA bình thường, không được tự ý thay đổi thuốc và liều lượng thuốc [1]. 2. Bệnh THA 2.1. Định nghĩa THA là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg [1]. 2.2. Nguyên nhân gây tăng huyết áp 2.2.1. Tăng huyết áp thứ phát Còn gọi là tăng huyết áp triệu chứng hay tăng huyết áp có nguyên nhân, chiếm khoảng 5-15% các trường hợp THA, thường gặp ở người trẻ tuổi, các nguyên nhân thường gặp có thể là: Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, mạn: viêm thận mạn (cầu thận, kẽ thận), bệnh thận bẩm sinh, thận đa nang, ứ nước bề thận, u tăng tiết renin, hẹp động mạch thận, suy thận. Bệnh nội tiết: Cường aldosterol tiên phát (hội chứng Conn), cường tuyến thượng thận (hội chứng Cusing), phì đại tuyến thượng thận bẩm sinh, u tủy thượng thận, tăng calci máu, cường tuyến giáp, bệnh to các đầu chi Bệnh mạch máu: Hẹp eo động mạch chủ (THA chi trên, giảm HA chi dưới), hở van động mạch chủ ( THA tâm thu, giảm HA tâm trương), rò động tĩnh mạch. Một số nguyên nhân khác: Nhiễm độc thai nghén, bệnh đa hồng cầu, nhiễm toan hô hấp (nguyên nhân thần kinh) 2.2.2. Tăng huyết áp nguyên phát Khi không tìm thấy nguyên nhân người ta gọi là tăng huyết áp nguyên phát hay tăng huyết áp vô căn. Chiếm trên 95% các trường hợp tăng HA, thường gặp ở người trung niên và người cao tuổi. 3 Tuy không tìm thấy nguyên nhân nhưng một số yếu tố đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp. Các yếu tố nguy cơ chính gồm: Hút thuốc lá, rối loạn chuyển hóa lipid, tiểu đường, tuổi cao (nam giới >55, nữ giới > 65 tuổi, nam giới và phụ nữ mãn kinh, tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm ( nam <65 tuổi, nữ <55 tuổi). Một số yếu tố khác gồm: béo phì, ít hoạt động thể lực, sang chấn tinh thần, nghiện rượu 2.2.3. Tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai Bình thường phụ nữ mang thai HA không thay đổi trong 3 tháng đầu thai kỳ, giảm nhẹ trong 3 tháng giữa và trở về trị số ban đầu hoặc tăng nhẹ trong 3 tháng cuối Tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai, đặc biệt là trong tiềm sản giật làm tăng nguy cơ xảy ra biến cố đối với bà mẹ và thai nhi [17]. 2.3. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế sinh bệnh của tăng huyết áp nguyên phát Tăng huyết áp động mạch thường kèm theo những biến đổi về sinh lý bệnh liên quan đến hệ thần kinh giao cảm, thận, hệ renin - angiotensin và các cơ chế huyết động dịch thể khác. Biến đổi về huyết động Tần số tim tăng, lưu lượng tim tăng dần, thời kỳ đầu có hiện tượng co mạch để phân bổ lại máu lưu thông từ ngoại vi về tim phổi do đó sức cản mạch máu cũng tăng dần. Tim có những biểu hiện tăng hoạt động bù trừ và dẫn đến dày thất trái. Huyết áp và sức cản ngoại biên toàn bộ tăng dần. Lưu lượng tim và lưu lượng tâm thu càng giảm, cuối cùng đưa đến suy tim. Trong các biến đổi về huyết động, hệ thống động mạch thường bị tổn thương sớm cả toàn bộ. Trước kia người ta nghĩ chỉ có các tiểu động mạch bị biến đổi co mạch làm gia tăng sức cản ngoại biên. Hiện nay, người ta thấy các mạch máu lớn cũng có vai trò về huyết động học trong tăng huyết áp. Chức năng ít được biết đến của các động mạch lớn là làm giảm đi các xung động và lưu lượng máu do tim bóp ra. Do đó thông số về độ giãn động mạch, biểu thị tốt khả năng của các động mạch. Sự giảm thông số này cho thấy độ cứng của các động mạch lớn, là diễn biến của tăng huyết áp lên các động mạch và về lâu dài sẽ làm tăng công tim dẫn đến phì đại thất trái. Đồng 4 thời việc gia tăng nhịp đập động mạch đưa đến sự tổn thương các cấu trúc đàn hồi sinh học của vách động mạch. Tại thận, tăng sức cản mạch thận, giảm lưu lượng máu tại thận, chức năng thận suy giảm tuy trong thời gian đầu tốc độ lọc cầu thận và hoạt động chung của thận vẫn còn duy trì. Tại não, lưu lượng vẫn giữ được thăng bằng trong một giới hạn nhất định ở thời kỳ có tăng huyết áp rõ. Khi huyết áp tăng, sức cản ngoại biên tăng và thể tích huyết tương có xu hướng giảm cho đến khi thận suy. Biến đổi về thần kinh: Ở thời kỳ đầu ảnh hưởng của hệ giao cảm biểu hiện ở sự tăng tần số tim và sự tăng lưu lượng tim. Sự hoạt động của hệ thần kinh giao cảm còn biểu hiện ở lượng catecholamin trong huyết tương và dịch não tủy như adrenaline, noradrenalin, tuy vậy nồng độ các chất này cũng rất thay đổi trong bệnh tăng huyết áp. Hệ thần kinh tự động giao cảm được điều khiển bởi hệ thần kinh trung ương hành não - tủy sống và cả hai hệ này liên hệ nhau qua trung gian các thụ cảm áp lực. Trong tăng huyết áp các thụ cảm áp lực được điều chỉnh đến mức cao nhất và với ngưỡng nhạy cảm cao nhất. Biến đổi về dịch thể Hệ renin – Angiotensin - Aldosteron (RAA): Hiện nay đã được chứng minh có vai trò quan trọng do ngoài tác dụng ngoại vi còn có tác dụng trung ương ở não gây tăng huyết áp qua các thụ thể angiotensin II. Có tác giả chia tăng huyết áp nguyên phát dựa vào nồng độ renin cao, thấp trong huyết tương, có sự tỷ lệ nghịch giữa nồng độ renin - angiotensin II trong huyết tương và tuổi. Angiotensin II được tổng hợp ở gan và dưới tác dụng renin sẽ tạo thành angiotensin I rồi chuyển thành angiotensine II là một chất co mạch rất mạnh và làm tăng tiết aldosteron. Sự phóng thích renin được điều khiển qua ba yếu tố: Áp lực tưới máu thận, lượng Na+ đến từ ống lượn xa, hệ thần kinh giao cảm. Vasopressin (ADH): có vai trò khá rõ ràng trong cơ chế sinh bệnh tăng huyết áp, tác dụng ngoại vi co mạch. 5 Chất prostaglandin: tác dụng trung ương làm tăng huyết áp, tác dụng ngoại vi làm giảm huyết áp. Cơ chế sinh bệnh của tăng huyết áp thứ phát: Tùy vào nguyên nhân gây bệnh [15] 2.4. Biểu hiện lâm sàng của tăng huyết áp Đa số người bệnh tăng huyết áp không có biểu hiện lâm sàng, trừ khi đo huyết áp thấy tăng Nhiều trường hợp chỉ được phát hiện tăng huyết áp khi đã có một biến chứng nào đó do tăng huyết áp như đột quỵ, nhồi máu cơ tim….(do đó tăng huyết áp còn được ví là “kẻ giết người thầm lặng” Một số người có thể bị nhức đầu, mặt đỏ bừng, cảm giác có mây mù trước mắt, ruồi bay trước mắt, tê tay nhất thời. Như vậy THA chỉ có thể khẳng định được bằng đo huyết áp. Đa số các trường hợp tăng huyết áp được phát hiện qua đo huyết áp thường quy, tuy nhiên với một số trường hợp cần đo huyết áp liên tục trong 24 giờ [3]. 2.5. Biến chứng của THA Tại tim Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với tăng huyết áp. Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái. Để đối phó sức cản ngoại biên nên gia tăng sức co bóp làm công tim tăng lên và vách cơ tim dày ra. Dần dần suy tim trái với khó thở khi gắng sức, hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi. X quang và điện tim có dấu hiệu dày thất trái. Suy mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình hay chỉ có rối loạn nhịp. Điện tim có ST chênh xuống dưới đường đẳng điện ở các chuyển đạo trước tim, khi biến chứng nhồi máu sẽ xuất hiện sóng Q hoại tử. Tại não Nhũn não Xuất huyết não Tai biến mạch não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú chỉ kéo dài không quá 24 giờ. Bệnh não do tăng huyết áp với lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn, nhức đầu dữ dội. Tại thận Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh Xơ thận gây tình trạng suy thận dần dần 6 Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây tăng huyết áp ác tính Ở giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ renin và angiotensin II trong máu gây cường aldosteron thứ phát Tại mắt Khám mắt rất quan trọng vì đó là dấu hiệu tốt để tiên lượng. Theo KeithWagener-Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt. Giai đoạn 1: tiểu động mạch cứng và bóng. Giai đoạn 2: tiểu động mạch hẹp có dấu bắt chéo (dấu Gunn). Giai đoạn 3: xuất huyết và xuất tiết võng mạc. Giai đoạn 4: phù lan tỏa gai thị. Tại mạch máu Tăng huyết áp là yếu tố sinh vữa xơ động mạch, tạo điều kiện cho sự hình thành vữa xơ động mạch. Phồng động mạch chủ bóc tách. Trường hợp tăng huyết áp ác tính: Người bệnh có chỉ số HA tăng rất cao, đau đầu giữ dội, tổn thương đáy mắt nặng, khát nước, sụt cân, rối loạn tiêu hóa. Tiến triển nhanh, nặng nề và gây biến chứng ở não, tim [2]. 2.6. Chẩn đoán 2.6.1. Chẩn đoán xác định THA: dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình. Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp (Bảng 1). Bảng 1. Các ngưỡng chẩn đoán THA theo từng cách đo HA tâm thu HA tâm trương 1. Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình ≥ 140 mmHg ≥ 90 mmHg 2. Đo bằng máy đo HA tự động 24 giờ ≥ 130 mmHg và/hoặc ≥ 80 mmHg 3. Tự đo tại nhà (đo nhiều lần) ≥ 135 mmHg ≥ 85 mmHg 2.6.2. Phân độ THA: dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được (Bảng 2). Bảng 2. Phân độ huyết áp Phân độ huyết áp Huyết áp tối ưu Huyết áp bình thường Tiền THA THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3 THA tâm thu đơn độc HA tâm thu (mmHg) < 120 120 – 129 130 - 139 140 – 150 160 – 179 ≥ 180 ≥ 140 và và/hoặc và/hoặc và/hoặc và/hoặc và/hoặc và HA tâm trương (mmHg) < 80 80 – 84 85 – 89 90 – 99 110 – 109 ≥ 110 < 90 7 Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu. 2.6.3. Phân tầng nguy cơ tim mạch: dựa vào phân độ huyết áp, số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) và biến cố tim mạch (Bảng 3 – Phân tầng nguy cơ tim mạch) để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài [1] Bảng 3. Phân tầng nguy cơ tim mạch Bệnh cảnh Huyết áp Tiền THA THA THA Bình thường THA Độ 1 Độ 2 Độ 3 Huyết áp tâm thu 120129 mmHg và Huyết áp tâm trương 80-84 mmHg Huyết áp tâm thu 130-139 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương 85-89 mmHg Huyết áp tâm thu 140-159 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương 90-99 mmHg Huyết áp tâm thu 160-179 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương 100-109 mmHg Huyết áp tâm thu ≥ 180 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Không có yếu tố nguy cơ tim mạch nào Có từ 1-2 yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ trung bình Nguy cơ rất cao Có ≥ 3 YTNCTM hoặc hội chứng chuyển hóa hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc đái tháo đường Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ rất cao Đã có biến cố hoặc có bệnh tim mạch hoặc có bệnh thận mạn tính Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất Nguy cơ rất cao cao 8 2.7. Điều trị 2.7.1. Nguyên tắc chung: - THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. - Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. - “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. - Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu. 2.7.2. Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống: áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng … - Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: + Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày). + Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi. + Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no. - Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2. - Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ. - Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh. - Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào. - Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày. 9 - Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý. - Tránh bị lạnh đột ngột. 2.7.3. Điều trị THA bằng thuốc tại tuyến cơ sở: - Chọn thuốc khởi đầu: + THA độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định). + THA từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm. + Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày …). - Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý THA ở tuyến cơ sở: 10 Bảng 4. Qui trình 4 bước điều trị THA tại tuyến cơ sở Bước 1 Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể 1. Đo huyết áp theo đúng quy trình chuẩn, ở cả hai tay 2. Phát hiện các yếu tố nguy cơ tim mạch khác: (1) Tiền sử tai biến mạch máu não hoặc đái tháo đường hoặc rối loạn Lipid máu; (2) Tuổi (nam>55, nữ >65 tuổi); (3) Thừa cân, béo phì; (4) Hút thuốc; (5)Uống nhiều rượu, bia; (6) Ít hoạt động thể lực; (7)Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam<55, nữ <65 tuổi); (8)chế độ ăn mặn hoặc ít rau quả hoặc nhiều chất béo động vật… 1. HA bình thường <120/80mmHg Giáo dục truyền thông chung về sức khỏe và lối sống tích cực, khuyến khích theo dõi huyết áp định kỳ hàng năm 2. Tiền THA 120 – 139/90 – 99 mmHg Tư vấn, truyền thông về THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch, theo dõi HA hàng tuần, đánh giá lại sau 3 tháng 140 – 159/80 – 89 mmHg Tích cực thay đổi lối sống và hạn chế các yếu tố nguy cơ trong 3 tháng. Theo dõi HA hàng tuần; đánh giá lại hàng tháng. (nguy cơ thấp) 3. THA độ 1 Bước 2 Xác định giai đoạn THA và chiến lược điều trị (Nguy cơ trung bình) 4. THA độ 2 (nguy cơ trung bình – cao) 5. THA độ 3 (nguy cơ cao rất cao) Điều trị thuốc nếu đã tổn thương cơ quan đích (tim, não, thận, mắt) 160 – 179/100 – 109 mmHg Thay đổi lối sống + kiểm soát các yếu tố nguy cơ + Điều trị thuốc hạ áp ≥ 180/ ≥ 110 mmHg Thay đổi lối sống + kiểm soát các yếu tố nguy cơ + Điều trị thuốc hạ áp Theo dõi HA hàng ngày, đánh giá lại hàng tháng Khám chuyên khoa tim mạch hoặc bệnh viện tuyến trên (nếu cần) Theo dõi HA hàng ngày, đánh giá hàng tháng 1. Tư vấn để tích cực thay đổi lối sống và hạn chế tối đa các yếu tố nguy cơ tim mạch khác 2. Xác định mục tiêu điều trị, đưa HA <140/90mmHg (<130/89mmHg nếu có đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính 3. Chọn thuốc khởi đầu (Tùy theo bệnh nhân có hay không có ưu tiên dùng một số loại thuốc hạ áp nhất định Bước 3 Xác định HA mục tiêu và phương án điều trị - THA độ 1: Lợi tiểu nhóm Thiazide liều thấp (được ưu tiên lựa chọn) hoặc chẹn kênh canxi, hoặc ức chế men chuyển - THA độ >1: Thường phải phối hợp ≥ 2 loại thuốc (Lợi tiểu Thiazide, chẹn kênh canxi, ƯCMC/ƯCTT, chẹn bêta giao cảm 4. Nếu HA chưa đạt mục tiêu điều trị: Chỉnh liều thuốc tối ưu hoặc bổ sung thêm 1 loại khác đến khi HA đạt mục tiêu 1. HA <140/90mmHg Tiếp tục tuyên truyền để duy trì lối sống tích cực phối hợp với điều trị thuốc hạ áp hoặc đã đạt mục tiêu Tiếp tục duy trì phác đồ đã đạt mục tiêu điều trị và theo dõi lại định kỳ hàng tháng. 2. HA ≥ 140/90mmHg Bước 4 hoặc chưa đạt mục tiêu: Theo dõi định kỳ và giám sát tuân thủ điều trị Khuyến khích tích cực thay đổi lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ . Theo dõi lại hàng tháng Cân nhắc việc tăng liều hoặc bổ sung một loại thuốc hạ HA khác (phối hợp nhiều loại thuốc) Nếu HAvẫn kiểm soát: chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch. 3. Có tác dụng phụ: Cân nhắc thay thế bằng một loại thuốc hạ áp ít có tác dụng phụ hơn Theo dõi lại hàng tháng. Khuyên khích tích cực thay đổi lối sống và hạn chế yếu tố nguy cơ 11 - Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu. - Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch. 2.7.4. Các lý do chuyển tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch: Cân nhắc chuyển đến các đơn vị quản lý THA tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch trong các trường hợp sau: - THA tiến triển: THA đe dọa có biến chứng (như tai biến mạch não thoáng qua, suy tim …) hoặc khi có các biến cố tim mạch. - Nghi ngờ THA thứ phát hoặc THA ở người trẻ hoặc khi cần đánh giá các tổn thương cơ quan đích. - THA kháng trị mặc dù đã dùng nhiều loại thuốc phối hợp (≥ 3 thuốc, trong đó ít nhất có 1 thuốc lợi tiểu) hoặc không thể dung nạp với các thuốc hạ áp, hoặc có quá nhiều bệnh nặng phối hợp. - THA ở phụ nữ có thai hoặc một số trường hợp đặc biệt khác. 2.7.5. Điều trị THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên: Quản lý THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên bao gồm: - Phát hiện tổn thương cơ quan đích ngay ở giai đoạn tiền lâm sàng (Phụ lục 1 – Nguyên nhân gây THA thứ phát, các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng & tổn thương cơ quan đích do THA). - Loại trừ các nguyên nhân gây THA thứ phát - Chọn chiến lược điều trị vào độ huyết áp và mức nguy cơ tim mạch: Bảng 5. Quản lý THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên Huyết áp Tiền THA THA THA Bình thường THA Độ 1 Độ 2 Độ 3 Huyết áp tâm thu 160-179 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương 100-109 mmHg Huyết áp tâm thu ≥ 180 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg Huyết áp tâm Huyết áp tâm Huyết áp tâm thu 140-159 thu 130-139 Bệnh cảnh thu 120-129 mmHg mmHg và/hoặc mmHg và Huyết và/hoặc Huyết áp tâm áp tâm trương Huyết áp tâm trương 85-89 80-84 mmHg trương 90-99 mmHg mmHg Không có Theo dõi huyết Theo dõi huyết Tích cực thay Tích cực thay Tích cực thay 12 yếu tố nguy cơ tim mạch nào Có từ 1-2 yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) Có ≥ 3 YTNCTM hoặc hội chứng chuyển hóa hoặc tổn thương cơ quan đích Có đái tháo đường áp định kỳ áp định kỳ đổi lối sống đổi lối sống đổi lối sống Kiểm soát Kiểm soát Kiểm soát yếu YTNC vài YTNC vài tuần tố nguy cơ tháng + + + Dùng thuốc Dùng thuốc Dùng thuốc nếu không ngay nếu không kiểm soát được kiểm soát huyết áp được huyết áp Tích cực thay Tích cực thay đổi lối sống đổi lối sống Tích cực thay Kiểm soát Kiểm soát đổi lối sống Tích cực thay Tích cực thay YTNC vài YTNC vài tuần Kiểm soát yếu tuần đổi lối sống đổi lối sống tố nguy cơ + Kiểm soát yếu Kiểm soát yếu + + Dùng thuốc tố nguy cơ tố nguy cơ Dùng thuốc nếu không Dùng thuốc nếu không kiểm soát được ngay kiểm soát huyết áp được huyết áp Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ Tích cực thay Tích cực thay Tích cực thay đổi lối sống đổi lối sống đổi lối sống Kiểm soát Kiểm soát yếu Cân nhắc điều Kiểm soát yếu yếu tố nguy tố nguy cơ trị thuốc tố nguy cơ cơ + Tích cực thay + + đổi lối sống Dùng thuốc Tích cực thay Điều trị thuốc Kiểm soát yếu Điều trị thuốc ngay đổi lối sống tố nguy cơ Kiểm soát yếu tố nguy cơ + + Điều trị thuốc Đã có biến cố hoặc có bệnh tim mạch hoặc có bệnh thận mạn tính Tích cực thay Tích cực thay đổi lối sống đổi lối sống Kiểm soát yếu Kiểm soát yếu tố nguy cơ tố nguy cơ + + Dùng thuốc ngay Dùng thuốc ngay Tích cực thay Tích cực thay Tích cực thay đổi lối sống đổi lối sống đổi lối sống Kiểm soát Kiểm soát yếu Kiểm soát yếu yếu tố nguy tố nguy cơ tố nguy cơ cơ + + + Dùng thuốc Dùng thuốc Dùng thuốc ngay ngay ngay