Tài liệu Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp của người bệnh điều trị ngoại trú tại bệnh viện a tỉnh thái nguyên

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ------------------------------- NGUYỄN THỊ THÚY HOA THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CỦA NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN A TỈNH THÁI NGUYÊN BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I NAM ĐỊNH - 2016 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ------------------------------- NGUYỄN THỊ THÚY HOA THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CỦA NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN A TỈNH THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG NỘI BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I Giảng viên hướng dẫn: TS.BS.Ngô Huy Hoàng NAM ĐỊNH - 2016 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất cứ công trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. NGUYỄN THỊ THÚY HOA ii LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới BGH trường đại học Điều Dưỡng Nam Định, các thầy cô giáo trong toàn trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tớiTS.BS. Ngô Huy Hoàng - Phó hiệu Trưởng Trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định - người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này. Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ và điều dưỡng tại Bệnh viện A Thái Nguyên đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề. Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề. Xin chân thành cảm ơn! Thái Nguyên, tháng 06/2016 Học viên NGUYỄN THỊ THÚY HOA iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................... i LỜI CẢM ƠN ........................................................................................................ ii MỤC LỤC............................................................................................................. iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................. v DANH MỤC CÁC BẢNG .................................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN .................................................................... 3 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN .............................................................................................. 3 1.1. Bệnh học bệnh tăng huyết áp ............................................................................ 3 1.1.1.Định nghĩa ...................................................................................................... 3 1.1.2. Phân loại tăng huyết áp .................................................................................. 3 1.1.3. Nguyên nhân.................................................................................................. 5 1.1.4. Một số yếu tố nguy cơ ................................................................................... 6 1.1.5. Cơ chế bệnh sinh của THA ............................................................................ 6 1.1.6. Triệu chứng THA .......................................................................................... 8 1.1.7. Chẩn đoánTHA ............................................................................................. 8 1.1.8. Tổn thương cơ quan đích của THA .............................................................. 11 1.1.9. Điều trị THA ............................................................................................... 13 1.2. Chăm sóc người bệnh tăng huyết áp................................................................ 14 1.2.1.Chăm sóc người bệnh tăng huyết ápbằng phương pháp không dùng thuốc .... 14 1.2.2.Chăm sóc người bệnh tăng huyết áp bằng phương pháp dùng thuốc ............ 14 1.3. Sử dụng thuốc hạ áp trên một số người bệnh tăng huyết áp. ............................ 16 1.3.1.THA ở người cao tuổi. .................................................................................. 16 1.3.2. THA ở người đái tháo đường. ...................................................................... 17 1.3.3.Bệnh thận và tăng huyết áp. .......................................................................... 17 1.3.4. Tăng huyết áp và đột quỵ ............................................................................. 17 1.4. Yêu cầu về tuân thủ điều trị tăng huyết áp. .......................................................... 17 2. CƠ SỞ THỰC TIỄN ....................................................................................... 18 iv 2.1. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên thế giới ............ 18 2.2. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở Việt Nam ............. 19 2.3. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại Thái Nguyên. ......... 20 2.3.1.Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại Bệnh viện A Thái Nguyên. .............................................................................................. 21 2.3.2. Các ưu điểm và tồn tại: ................................................................................ 21 3.ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP ĐẢM BẢO TUÂN THỦ SỬ DỤNGTHUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ................................................................. 24 3.1. Đối với bệnh viện và cán bộ y tế ..................................................................... 24 3.2. Đối với người bệnh THA ................................................................................ 25 KẾT LUẬN .......................................................................................................... 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... 27 v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nguyên nghĩa THA Tăng huyết áp HA BMI Huyết áp Body Mass Index/ Chỉ số khối cơ thể WHO - ISH Theo Tổ chức Y tế thế giới và Hiệp hội quốc tế về Tăng huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr ESC/ESH Huyết áp tâm trương Hiệp hội THA Châu Âu - Hiệp Hội Tim mạch Châu Âu. JNC VII Ủy ban phòng chống tăng huyết áp Hoa Kỳ ACE Men chuyển angiotensin CBYT Cán bộ y tế ĐTĐ Đái tháo đường vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1: Phân loại theo hướng dẫn của Bộ y tế năm 2007.................................. 4 Bảng 2: Phân độ THA theo WHO -ISH (2005) ................................................. 4 Bảng 3: Phân loại mức độ THA cho người lớn ≥ 18 tuổi theo JNC VII (2003). 5 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch chiếm 1/3 nguyên nhân tử vong trên toàn thế giới. Tăng huyết áp (THA) là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch ở các nước phát triển.Ước tính trên toàn thế giới mỗi năm THA gây ra khoảng 17 triệu ca tử vong và con số này vào năm 2030 sẽ vào khoảng 23 triệu ca hay 24% tổng số tử vong và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật làm cho 64triệu người sống trong tàn phế [25].Năm 2013 , theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới trên thế giới, tỷ lệ THA là 8-18% . Tỷ lệ này thay đổi theo các nước tại châu Á như Indonesia 6-15%, Malaysia 10-11%, tới các nước Âu Mỹ như Hà Lan 37%, Pháp 10-24%, Hoa Kỳ 24%[24]. Số liệu cập nhật năm 2013 của Hội Tim mạch Hoa Kỳ [24] thì tại nước này có khoảng 77,9 triệu người lớn bị THA tức là cứ 3 người thì có 1 người bị. Dữ liệu thu được từ chương trình nghiên cứu về tình trạng sức khỏe và dinh dưỡng của người lớn và trẻ em tại Hoa Kỳ giai đoạn 2007 - 2010 cho thấy: Trong số 81,5% được chẩn đoán THA, có đến 74,9% không được điều trị đầy đủ, chỉ 52,5% là kiểm soát được huyết áp. Tại Việt Nam, đã cho thấy tần suất THA cũng đang gia tăng. TheoPhạm Gia khải và cộng sự nghiên cứu thì tỷ lệ mắc bệnh THA ở cộng đồng năm 2001- 2002 là 16.32%[10], và một nghiên cứu khác của Tô Văn Hải và cộng sự năm 2002, tỉ lệ mắc THA ở cộng đồng là 18,69%[3]. Thống kê năm 2007 cho thấy tỷ lệ bệnh THA ở người lớn là 27.4%, trong số người bệnh bị THA chỉ có 11.5% được điều trị và 19% người bệnh được điều trị kiểm soát huyết áp đạt yêu cầu.Với dân số hiện nay khoảng 84 triệu người, Việt Nam ước tính có khoảng 6,85 triệu người bị THA, nếu không có các biện pháp dự phòng và quản lý hữu hiệu thì đến năm 2025 sẽ có khoảng 10 triệu người Việt Nam bị THA [2][17]. Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh THA trong cộng đồng như: tuổi cao, hút thuốc lá, uống nhiều rượu/bia, khẩu phần ăn không hợp lý (ăn mặn, ăn nhiều chất béo), ít hoạt động thể lực, béo phì, căng thẳng trong cuộc sống, rối loạn lipid máu, tiểu đường, tiền sử gia đình có người bị THA... Phần lớn những yếu tố nguy cơ này có thể kiểm soát được khi người dân có hiểu biết đúng và biết được cách phòng tránh [5][17]. Nhưng theo điều tra dịch tễ năm 2002 của Viện Tim mạch Việt Nam, 77% người dân hiểu sai về bệnh THA và các yếu tố nguy cơ của bệnh; hơn 70% các 2 trường hợp không biết cách phát hiện sớm và dự phòng bệnh THA. Hiểu biết của người dân về bệnh THA ở nông thôn kém hơn hẳn ở thành thị[12]. Hàng năm, THA là nguyên nhân gây tử vong cho hàng triệu người. Bệnh diễn ra ầm thầm trong cơ thể khi xuất hiện những triệu chứng thì bệnh đã có những dấu hiệu nặng.Tăng huyết áp là nguyên nhân gây ra di chứng thần kinh nặng nề như liệt nửa người, hôn mê với đời sống thực vật, đồng thời có thể thúc đẩy suy tim, thiếu máu cơ tim làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống (người bệnh cảm thấy mệt mỏi, giảm khả năng lao động) và gia tăng khả năng tử vong.Những biến chứng này có ảnh hưởng lớn đến người bệnh, gây tàn phế và trở thành gánh nặng về tinh thần cũng như vật chất của gia đình người bệnh và xã hội.Do đó việcđiều trị THA cần được quan tâm để tránh những tai biến nguy hiểm mà nó có thể gây ra.Tại Bệnh viện A Thái Nguyên mặc dù chưa có thống kê đầy đủ nhưng chúng tôi nhận thấy THA là vấn đề nổi cộm trong mô hình bệnh tật và gặp nhiều khó khăn trong việc tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh ngoại trú. Vì vậy chúng tôi chọn chủ đề “Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị Tăng Huyết áp của người bệnh ngoại trú tại bệnh viện A Thái Nguyên” nhằm mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị Tăng huyết áp của người bệnh ngoại trú tại bệnh viện A Thái Nguyên. 2. Đề xuất các giải pháp để đảm bảo việc tuân thủ sử dụng thuốc điều trị Tăng huyết áp của người bệnh ngoại trú tại bệnh viện A Thái Nguyên. 3 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1. Bệnh học bệnh tăng huyết áp 1.1.1.Định nghĩa 1.1.1.1.Định nghĩa huyết áp[1],[8],[16] Là áp lực ở trong lòng động mạch ghóp phần giúp cho máu được luân chuyển trong động mạch tới các mô và cơ quan. Huyết áp tối đa (còn gọi là huyết áp tâm thu) là do lực co bóp của tim tạo nên. Huyết áp của chúng ta ở mức cao nhất khi tim co bóp. Huyết áp tối thiểu (còn gọi là huyết áp tâm trương) là do trương lực thành mạch tạo nên (và trong thời kỳ tim giãn - tâm trương). Huyết áp bị ảnh hưởng bởi lưu lượng máu, sức co bóp của tim, sự co giãn của động mạch lớn, sức cản ngoại vi (độ quánh của máu), thần kinh vận mạch Theo nghiên cứu của chương trình Phòng chống Bệnh Tim mạch Quốc gia, huyết áp bình thường của người Việt Nam là 120/70mmHg. Ở nam giới, HA trung bình là 122/76mmHg; ở nữ giới HA trung bình là 119/75mmHg. 1.1.1.2. Định nghĩa tăng huyết áp[1],[8],[16]. Quy định về tăng huyết áp cũng thay đổi theo thời gian. Năm 1978, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã quy định tăng huyết áp khi huyết áp ≥ 160/95 mmHg; Năm 1993 WHO và Hội tăng huyết áp Quốc tế (ISH) quy định từ 140/90 mmHg trở lên được gọi là tăng huyết áp[17]. Đầu năm 1999, và mới đây năm 2004 Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và hội THA Quốc tế (ISH), định nghĩa một người trưởng thànhđược coi là THA khi chỉ số huyết áp tâm thu (HATT) được xác định ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg 1.1.2. Phân loại tăng huyết áp Để phù hợp với thực tiễn hiện nay, Hội Tim Mạch học Việt Nam đã công bố cách phân loại THA, dựa trên phân loại của WHO/ ISH năm 2005, JNC VII năm 2003, và ESC/ESH 2003[1],[16],[23]. 4 Bảng 1: Phân loại theo hướng dẫn của Bộ y tế năm 2007 Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương HA tối ưu <120 <80 HA bình thường <130 <85 HA bình thường cao 130-139 85-89 THA độ 1 (nhẹ) 140-159 90-99 THA độ 2 (trung bình) 160-179 100-109 THA độ 3 (nặng) ≥180 ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 <90 Phân loại (mmHg) Lưu ý: Khi HATTh và HATTr không cùng mức phân độ, thì chọn mức độ cao hơn để xếp loại. Bảng 2: Phân độ THA theo WHO -ISH (2005) Phân độ THA Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) THA độ 1 140-159 <80 THA độ 2 160-179 80 - 89 THA độ 3 ≥180 ≥110 Phân độ của WHO - ISH chặt chẽ hơn JNC VII. Cách phân độ này khác với JNC VII là không có phân loại tiền THA. Khi HATTh và HATTr nằm ở hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn để xếp loại. 5 Bảng 3: Phân loại mức độ THA cho người lớn ≥ 18 tuổi theo JNC VII (2003) Huyết áp tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) < 120 Và < 80 GĐ tiền THA 120 - 139 và/ hoặc 80 – 90 THA giai đoạn 1 140 – 159 và/ hoặc 90 - 99 THA giai đoạn 2 ≥ 160 và/ hoặc ≥ 100 Tăng huyết áp HA bìnhthường Theo JNC VII chỉ còn 2 giai đoạn phân chia THA, trong đó gọi là giai đoạn 1 khi HATTh từ 120 - 139mmHg và / hoặc HATTr từ 90 - 99mmHg, gọi là giai đoạn 2 khi HATTh ≥ 160 mmHg và / hoặc HATTr ≥ 100 mmHg. Người bệnh tiền THA có nguy cơ tiến triển thành THA. HATTh và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại. 1.1.3. Nguyên nhân[1],[20],[22] - Tăng huyết áp nguyên phát: (không tìm thấy nguyên nhân). Chiếm gần 90% trường hợp bị tăng huyết áp, thường gặp ở người trung niên và tuổi già. - Tăng huyết áp thứ phát:Còn gọi là tăng huyết áp triệu chứng, chiếm khoảng 10% các trường hợp tăng huyết áp, thường gặp ở người trẻ tuổi. Các nguyên nhân thường gặp có thể là: + Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên do mắc phải hoặc bẩm sinh, thận đa nang, ứ nước bể thận, u làm tăng tiết rênin, hẹp động mạch thận, suy thận... + Nội tiết: Cường aldosteron tiên phát ( hội chứng Conn), hội chứng Cushing, phì đại tuyến thượng thận bẩm sinh, u tủy thượng thận (Pheochromocytome), tăng calci máu, cường tuyến giáp, bệnh to đầu chi. + Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ ( tăng huyết áp chi trên, giảm huyết áp chi dưới), hở van động mạch chủ ( tăng huyết áp tâm thu, giảm huyết áp tâm trương), rò động tĩnh mạch. + Nhiễm độc thai nghén. 6 + Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, nhiễm toan hô hấp, bệnh tăng hồng cầu. 1.1.4. Một số yếu tố nguy cơ[12],[14],[16],[22] Có nhiều yếu tố nguy cơ trong đó đáng chú ý: + Tuổi: càng nhiều tuổi thì tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp càng cao. + Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm: Nam giới dưới 65 tuổi, Nữ giới dưới 55 tuổi. + Hút thuốc lá: Nicotin có trong thuốc lá kích thích hệ thần kinh giao cảm làm co mạch ngoại vi gây tăng huyết áp; hút một điếu thuốc lá, huyết áp tâm thu có thể tăng lên tới 11 mmHg, huyết áp tâm trương tăng lên tới 9 mmHg, kéo dài 20 -30 phút, hút nhiều có thể có cơn tăng huyết áp kịch phát nguy hiểm. + Yếu tố di truyền: Người ta thấy tính chất gia đình của bệnh tăng huyết áp, bố hoặc mẹ bị bệnh này thì trong số con cái cũng có nhiều người mắc bệnh. + Yếu tố ăn uống, ăn nhiều muối, ăn ít protit, uống nhiều rượu. Trong đó nổi bật và được thừa nhận là sự liên quan giữa ion Na+ và tần suất bệnh tăng huyết áp. + Yếu tố tâm lý xã hội, có tình trạng căng thẳng (stress) thường xuyên + Bệnh tiểu đường: bệnh này hay có cùng bệnh tăng huyết áp. 1.1.5. Cơ chế bệnh sinh của THA Huyết áp phụ thuộc chủ yếu vào cung lượng tim và sức cản ngoại vi. Huyết áp = Cung lượng tim ( thể tích tâm thu) x Sức cản ngoại vi 1.1.5.1. Cơ chếbệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát [9]: Tăng huyết áp nguyên phát thường chưa tìm thấy nguyên nhân (gọi là tăng huyết áp vô căn), chiếm tỷ lệ 90 -95 %. -Yếu tố làm tăng cung lượng tim là: + Lượng natri bị giữ trong cơ thể tăng ( lượng natri đưa vào cơ thể cao hơn ra ngoài) sẽ kéo theo giữ nước dẫn đến tăng khối lượng tuần hoàn và tăng cung lượng tim . Thường thấy những nơi có tập quán ăn mặn thì HA tăng. + Hệ thống Renin - Angiotesin làm tăng tiết aldosteron gây giữ Na+ kéo theo nước và tăng cung lượng tim. Ngoài ra, hệ thống Renin - Angiotesin còn gây co mạch chung trong đó có mạch đến thận, làm giảm máu đến thận, giảm lọc, giữ Na+ và nước cũng làm tăng cung lượng tim. 7 + Hệ thần kinh giao cảm: Trong hầu hết các trường hợp cao HA vô căn đều có tăng nồng độ catecholamin. Chất này làm tăng nhịp tim và tăng sức co bóp của cơ tim dẫn đến tăng cung lượng tim. - Yếu tố làm tăng sức cản ngoại vi: + Hệ thống Renin - Angiotesin làm co mạch gây tăng sức cản ngoại vi + Hệ thần kinh giao cảm: Ngoài tác dụng làm tăng cung lượng tim các catecholamin còn gây co mạch và tăng sức cản ngoại vi + Hệ mạch máu: Khi phì đại thành mạch làm thành mạch dày lên, giảm sự đàn hồi và tăng sức cản của thành mạch cũng gây THA. 1.1.5.2.Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp thứ phát [9]: (THA chỉ là một triệu chứng của bệnh). - Trên lâm sàng, các bệnh viêm thận thường có biểu hiện THA nhất là bệnh bẩm sinh về động mạch thận: hẹp động mạch thận, viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn… Bình thường tổ chức cận cầu thận tiết ra chất làm dung giải protein gọi là renin. Renin có tác dụng chuyển angiotensinogen thành angiotensin I, rồi thành angiotensin II. Angiotensin II có làm tăng huyết áp với 2 cơ chế: Co mạch máu nói chung, giữ muối kéo theo giữ nước do giảm quá trình lọc (co mạch máu thận) và tăng tiết aldosteron. Algiotensin II nhanh chóng bị hủy bởi angiotensinase. Kết quả là có một sự cân bằng giữa hai hệ thống sinh và hủy chất gây co mạch. Khi thận bị viêm, gây rối loạn hoặc hẹp động mạch thận. Thận thiếu máu sẽ kích thích tổ chức cận cầu thận tăng tiết renin, tăng quá trình hình thành angiotensin II nhưng chất hủy vẫn bình thường, gây ra co mạch máu chung trong cơ thể làm THA, đồng thời làm co mạch thận, giảm máu đến thận, giảm lọc ở cầu thận gây giữ giữ muối và nước cũng làm tăng huyết áp. - THA do nội tiết: + U tủy thượng thận hoặc các hạch dọc chuỗi giao cảm gây tăng tiết hormon adrenalin, nor - adrenalin làm co mạch và THA. Bệnh thường gây THA kịch phát và thường xuyên. + Hội chứng Cushing do ưu năng tuyến thượng thận làm tăng tiết hormon glucococticoit và mineralococticoit gây giữ Na+ kéo theo nước làm THA. 8 1.1.6. Triệu chứng THA[8] - Đa số người bệnh THA không có triệu chứng gì cho tới khi phát hiện ra bệnh thì có thể có các triệu chứng sau: + Đau đầu vùng chẩm và hai bên thái dương. + Ù tai, hoa mắt, chóng mặt, đi lại loạng choạng không vững + Hay quên chí nhớ giảm + Rối loạn vận mạch: tê chân tay, mất cảm giác, run đầu chi + Chảy máu cam + Rối loạn thần kinh thực vật: Hay có cơn bốc hỏa, đỏ mặt, nóng bừng người Các triệu chứng trên là triệu chứng không đặc hiệu của người bệnh THA, với những triệu chứng đó cũng là triệu chứng của nhiều bệnh khác - Đo huyết áp là động tác quan trọng nhất để chẩn đoán xác định THA. 1.1.7. Chẩn đoánTHA [7],[17],[21] Đánh giá người bệnh THA bao gồm: - Đo trị số HA và khẳng định chẩn đoán THA - Sàng lọc các nguyên nhân gây THA thứ phát ( nếu có) - Đánh giá các biến chứng (tổn thương cơ quan đích ) do THA gây ra. - Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch khác hoặc các bệnh lý kèm theo để có thái độ tiên lượng và điều trị hợp lý. 1.1.7.1. Đo huyết áp: Chẩn đoán xác định THA dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình. 1.1.7.1.1. Đo huyết áp đúng - Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5-10 phút trước khi đo huyết áp. - Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ - Tư thế đo chuẩn: Người được đo huyết áp ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim. Ngoài ra có thể đo ở các tư thế nằm, đứng. Đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường, nên đo thêm huyết áp tư thế đứng nhằm xác định có hạ huyết áp tư thế hay không. - Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hỗ hoặc huyết áp kế điện tử( loại đo ở cánh tay). Các thiết bị đo cần được kiểm chuẩn định kỳ. Bề dài bao đo 9 tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu bằng 40 % chu vi cánh tay. Quấn băng cuốn đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm. Đặt máy ở vị trí để đảm bảo máy hoặc mốc 0 của thang đo ngang mức tim. - Nếu không dùng thiết bị đo tự động, trước khi đo phải xác định vị trí động mạch cánh tay để đặt ống nghe. Bơm hơi thêm 30mmHg sau khi không còn thấy mạch đập. Xả hơi với tốc độ 2-3mmHg/ nhịp đập. Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập. - Không nói chuyện khi đang đo huyết áp - Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp ở cả 2 cánh tay, tay nào có chỉ số huyết áp cao hơn sẽ dùng để đo huyết áp về sau - Nên đo huyết áp ít nhất 2 lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1-2 phút. Nếu số đo huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi đã ghi trên 5 phút. Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng. Trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi huyết áp bằng máy đo tự động tại nhà hoặc bằng máy đo huyết áp 24 giờ. Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dưới dạng HA tâm thu / HA tâm trương không làm tròn số quá hàng đơn vị và thông báo kết quả cho người được đo. 1.1.7.1.2.Đo huyết áp tại cơ sở y tế - Người bệnh phải trong trạng thái nghỉ ngơi, không dùng các chất kích thích có ảnh hưởng đến huyết áp( cà phê, thuốc lá). - Người bệnh ngồi trên ghế tựa, tay để trên bàn sao cho nếp khuỷu ngang với mức tim. Con số huyết áp tâm thu tương ứng với pha I của Korotkoff ( xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết áp tâm trương là ở pha V( mất tiếng đập). - Cần đo huyết áp nhiều lần( tối thiểu là hai lần cách nhau ít nhất 5 phút), và lấy giá trị trung bình. Trong một số trường hợp nghi ngờ cần đo huyết áp các tư thế (nằm, ngồi ,đứng) và đo huyết áp tứ chi. - Chẩn đoán xác định khi người bệnh có huyết áp ≥ 140/90mmHg qua ít nhất hai lần thăm khám. 1.1.7.1.3.Đo huyết áp bằng máy đo huyết áp 24 giờ Chỉ định đo huyết áp liên tục khi nghi ngờ người bệnh có THA áo choàng trắng, THA cơn, THA kháng trị, tụt HA do dùng một số thuốc hạ áp. 10 Chẩn đoán THA khi HA trung bình trong 24 giờ >125/80mmHg hoặc HA trung bình vào ban ngày >135/85mmHg, hoặc huyết áp trung bình vào ban đêm>120/70mmHg 1.1.7.1.4.Đo HA tại nhà Người bệnh cũng có thể tự đo HA tại nhà sau khi được sự hướng dẫn của nhân viên y tế. Đo huyết áp tại nhà nhằm tránh được “hiệu ứng áo choàng trắng” và rất tiện lợi cho người bệnhTHA tự theo dõi ở nhà. Hiệu ứng áo choàng trắng là khi huyết áp cao khi đo ở cơ sờ y tế và bình thường khi đo ở nhà. Nguyên nhân là do khi đo huyết áp ở cơ sở y tế, người người bệnh có cảm xúc lo lắng, bất an khi tiếp xúc với nhân viên y tế, điều này làm huyết áp tăng giả tạo. Người bệnh được chẩn đoán THA áo choàng trắng khi HA phòng khám, bệnh viện > 140/90 mmHg (với nhiều lần khám) và huyết áp 24 giờ < 125/80 mmHg. Những người bệnh này cần được theo dõi sát, thay đổi lối sống. Việc sử dụng thuốc chỉ đặt ra khi có bằng chứng tổn thương cơ quan hoặc nguy cơ tim mạch cao. (A) Đo huyết áp tại bệnh viện, (B) đo huyết áp tại nhà và (C) đo huyết áp liên tục 24 giờ trong ngày. 1.1.7.2. Khai thác bệnh sử - Tiền sử gia đình về các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh mạch máu ngoại biên. - Tiền sử các bệnh lý tim mạch như bệnh mạch vành, suy tim, tai biến mạch não của người bệnh. - Thời gian mắc THA, mức độ THA. - Các thuốc điều trị THA đã dùng, liều lượng, mức độ đáp ứng, tác dụng phụ của thuốc 11 - Các yếu tố nguy cơ liên quan đến lối sống như béo phì, hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn nhiều muối hay nhiều chất béo, stress tâm lý… 1.1.7.3. Khám lâm sàng Khám lâm sàng đánh giá các dấu hiệu gợi ý THA có nguyên nhân, và phát hiện các triệu chứng của tổn thương cơ quan đích do THA. - Thăm khám toàn trạng chung, đo chiều cao cân nặng. - Thăm khám hệ tim mạch: có thể thấy các tiếng thổi ở tim, nhịp tim nhanh hoặc rối loạn nhịp tim, các dấu hiệu suy tim, tiếng thổi ở các mạch máu lớn ( như động mạch cảnh). Mạch bẹn có thể giảm hoặc mất trong bệnh lý hẹp eo động mạch chủ. - Khám đáy mắt. - Thăm khám bụng có thể sờ thấy thận to ( thận đa nang) hoặc khối bất thường ở bụng, nghe thấy tiếng thổi ở động mạch chủ hay động mạch thận. 1.1.7.4. Xét nghiệm cận lâm sàng - Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản bao gồm: + Công thức máu, hóa sinh máu ( đường máu lúc đói, cholesterol máu, creatinin, điện giải đồ) + Tổng phân tích nước tiểu + Điện tâm đồ 12 chuyển đạo, siêu âm tim Chỉ định cận lâm sàng được định hướng dựa trên triệu chứng lâm sàng ở từng người bệnh cụ thể, nhất là khi điều trị THA khó khăn hay nghi ngờ THA có nguyên nhân 1.1.8. Tổn thương cơ quan đích của THA[1], [17] THA có thể dẫn đến các biến chứng nặng nề có thể gây tử vong hoặc tàn phế. Các cơ quan mà THA gây tổn thương bao gồm : Tim, Não, mắt, thận và mạch máu. - Tim: Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với tăng huyết áp. Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái. Để đối phó sức cản ngoại biên nên gia tăng sức co bóp làm công tim tăng lên và vách cơ tim dày ra. Dần dần suy tim trái và với khó thở khi gắng sức, hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi. Xquang và điện tim có dấu dày thất phải. Suy mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình hay chỉ có loạn nhịp. Điện tim có ST chênh xuống dưới đường thẳng điện ở các chuyển đạo 12 tim trái, rõ hơn ở chuyển đạo Pescador khi biến chứng nhồi máu sẽ xuất hiện sóng Q hoại tử. - Não: Tai biến ến mạch não, n thường gặp như nhũn não, xuất ất huyết não, n tai biến mạch não thoáng qua với ới các triệu chứng thần kinh khu trú chỉ kéo dài, d không quá 24giờ hoặc bệnh não ão do ttăng huyết áp với lú lẫn, hôn mêê kèm theo co gi giật, nôn mữa, nhức đầu dữ dội. Hình ảnh xuất huyết n não và nhồi máu cơ tim ở người bệnh tăng huy huyết áp - Thận: + Vữa xơ động ộng mạch thận sớm và v nhanh. + Xơ thận gây tình ình trạng tr suy thận dần dần. + Hoại tử dạng tơ ơ huyết huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính. + Ở giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ Renin và angiotensine II trong máu gây cường cư aldosterone thứ phát. - Mạch máu: + Tăng huyết ết áp llà yếu tố sinh vữa xơ động ộng mạch, tạo điều kiện cho sự hhình thành vữa xơ động ộng mạch. + Phồng ồng động mạch chủ, bóc tách. Hiếm gặp nh nhưng bệnh ệnh cảnh rất nặng nề dễ đưa đến tử vong. - Mắt: Soi đáy mắt m rất quan trọng vì đó là dấu hiệu tốt để tiên ên lư lượng. Theo Keith- Wagener-Barker Barker có 4 giai đoạn đo tổn thương đáy mắt. + Giai đoạn ạn 1: Các mạch máu có thành th sáng bóng + Giai đoạn ạn 2: Các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo động mạch tĩnh mạch (dấu hiệu Salus- Gunn). + Giai đoạn ạn 3: Xuất huyết hu và xuất tiết võng mạc.