Tài liệu Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị của người bệnh tăng huyết áp ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh sơn la năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH -------- ĐẶNG THỊ PHƯƠNG NGA THỰC TRẠNG TUÂN THỦ THUỐC ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SƠN LA NĂM 2019 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH – 2019 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH -------- ĐẶNG THỊ PHƯƠNG NGA THỰC TRẠNG TUÂN THỦ THUỐC ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SƠN LA NĂM 2019 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Giảng viên hướng dẫn: TS.BS. Vũ Văn Thành NAM ĐỊNH - 2019 i LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa I. Trước hết em xin bày tỏ lòng biết ơn sự giúp đỡ của Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, sau đại học và Bộ môn Nội Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định đã cho em cơ hội tham gia khóa học Chuyên khoa cấp I Điều Dưỡng tại Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định. Em xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ, Bác sĩ Vũ Văn Thành - Người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ em trong suốt chặng đường học tập nghiên cứu cho đến khi hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này. Em xin chân thành cảm ơn các thày cô giáo đã tận tình giảng dạy, góp ý giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này. Em cũng xin chân thành cảm ơn Sở Y tế Sơn La, bệnh viện đa khoa Tỉnh Sơn La, cùng toàn thể cán bộ y tế tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, đã tạo điều kiện tốt nhất cho em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu Sơn la, ngày tháng Học viên Đặng Thị Phương Nga năm 2019 ii LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng em, được tiến hành thực hiện nghiêm túc, trung thực. Các số liệu, thông tin và kết quả nghiên cứu trong Chuyên đề do em thu thập là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác. Sơn La ngày tháng 6 năm 2019 Học viên Đặng Thị Phương Nga MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN .............................................................................................................. i LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ii MỤC LỤC ..................................................................................................................... DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT .................................................................. iii DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. iv ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1 Chương 1 ..................................................................................................................... 3 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ........................................................................... 3 1.1. Cơ sở lý luận ......................................................................................................... 3 1.2. Cơ sở thực tiễn .................................................................................................. 122 Chương 2 ................................................................................................................. 166 LIÊN HỆ THỰC TIỄN ............................................................................................ 166 2.1. Giới thiệu về Bệnh viên đa khoa tỉnh Sơn La .................................................... 166 2.2. Đối tượng và phương pháp khảo sát .................................................................. 166 2.3. Phương pháp xử lý số liệu................................................................................. 177 2.4. Kết quả khảo sát ................................................................................................ 177 Chương 3 ................................................................................................................. 244 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP .................................................................................... 24 KẾT LUẬN ............................................................................................................. 255 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................. PHỤ LỤC………………………………………………………………………………. iii DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT BMI Body Mass Index/Chỉ số khối cơ thể BN Bệnh nhân CBYT Cán bộ y tế CDC Center for Disease Control/Trung tâm kiểm soát bệnh tật ĐTĐ Đái tháo đường ESH/ESC European Society of Hypertension/European Society of Cardiology/Hiệp hội Tăng HA Châu Âu - Hiệp hội Tim mạch Châu Âu HA Huyết áp JNC Joint National Committee/Ủy ban phòng chống THA THA THA TTĐT Tuân thủ điều trị YTTG Y tế Thế giới WHO World Health Organization/Tổ chức Y tế Thế giới iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại THA theo JNC VII (năm 2003) ................................................3 Bảng 1.2. Phân loại THA ở Việt Nam hiện nay........................................................3 Bảng 1.3. Huyết áp mục tiêu theo các hướng dẫn điều trị....................................... 10 Bảng 1.4. Điều chỉnh các hành vi để kiểm soát THA ............................................. 10 Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo giới tính.................................................................... 17 Bảng 3.2. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi ................................................................. 17 Bảng 3.3. Phân bố trường hợp bệnh theo dân tộc ................................................... 17 Bảng 3.4. Thời gian điều trị THA .......................................................................... 18 Bảng 3.5. Đặc điểm bệnh mắc kèm ........................................................................ 18 Bảng 3.6. Số thuốc huyết áp sử dụng trong ngày của người bệnh ........................... 19 Bảng 3.7. Số lần sử dụng thuốc trong ngày của người bệnh .................................... 19 Bảng 3.8. Tỷ lệ người bệnh đạt huyết áp mục tiêu ................................................. 20 Bảng 3.9. Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ................................................................... 20 Bảng 3.10. Kết quả đánh giá tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ........................................ 21 1 ĐẶT VẤN ĐỀ THA là bệnh mãn tính phổ biến nhất hiện nay và đang trở thành một vấn đề sức khỏe toàn cầu. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hiện có khoảng 1 tỷ người bị THA. Tại Hoa Kỳ, năm 2006 có khoảng 74,5 triệu người Mỹ THA. Chi phí cho phòng chống bệnh THA hàng năm trên 259 tỷ đô la. Năm 2008, người ta ước tính có khoảng 17,5 triệu người trên Thế giới bị tử vong do THA và các biến chứng tim mạch sẽ tăng 29,2% (1,5 tỷ người bị bệnh) vào năm 2025. Một điều đáng quan tâm là tỷ lệ người bị THA đang gia tăng một cách nhanh chóng ở các nước đang phát triển. Ở Việt Nam, THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển. Số liệu điều tra THA ở Việt Nam cho thấy: năm 1960 THA chiếm 1% dân số, năm 1982 là 1,5%, năm 1992 là 11,79% và năm 2002 ở Miền Bắc là 16,3%. Tại 8 tỉnh và thành phố của nước ta tỷ lệ THA của những người từ 25 tuổi trở lên là 25,1%, ngang hàng với các nước trên thế giới [1]. Trong các báo cáo của Tổ chức Y) và các Tổ chức phòng chống THA đã chỉ ra 3 nghịch lý đang tồn tại đó là: THA phát hiện ; điều trị đơn giản nhưng tỷ lệ được điều trị chỉ chiếm tế Thế giới (WHO khoảng 30%; tỷ lệ đạt được huyết áp mục tiêu rất hạn chế. Nguyên nhân của tình trạng này là do tính chất âm thầm của bệnh nên thường bị bỏ qua ở giai đoạn chưa biến chứng, sự tác động của nhiều yếu tố liên quan đến lối sống, thói quen ăn uống và tập thể dục, lạm dụng rượu bia và hút thuốc lá. Đặc biệt, mặc dù việc duy trì dùng thuốc hạ huyết áp đóng vai trò quan trọng nhất trong việc giúp đạt được huyết áp mục tiêu ở người bệnh thì qua nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam cho thấy việc bỏ trị và tuân thủ thuốc điều trị kém phổ biến ở hầu hết các khu vực. Theo CDC, năm 2013, tỷ lệ tuân thủ điều trị trên thế giới chỉ đạt từ 20-30% [14]. Tại Việt Nam nghiên cứu của Lý Huy Khanh (2013) cho biết có tới 70% người bệnh bỏ trị sau 6 tháng rời bệnh viện [11]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Lan cũng cho biết tỷ lệ tuân thủ điều trị là 79% [12]. Nghiên cứu gần đây của tác giả Nguyễn Hữu Duy(2017) tại Bệnh viêm Tim Hà Nội tỷ lệ người bệnh tuân thủ sử dụng thuốc là 64,5% [3]. Điều này cho thấy tình trạng bỏ điều trị và không tuân thủ điều trị thuốc ở người bệnh ngoại viện hết sức đáng lo ngại và cần có những can thiệp kịp thời. 2 Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn la có quy mô 500 giường, có khả năng tiếp nhận 600 người bệnh cùng lúc. Bệnh viện đã thành lập phòng khám đa khoa và cũng là một đơn vị quản lý THA ngoại trú với số lượng tăng dần hàng năm, bước đầu nhận được sự tín nhiệm của người bệnh .Trong điều trị bệnh viện đã quy định đối với người bệnh THA như uống thuốc liên tục theo đúng hướng dẫn của bác sĩ và thực hiện các biện pháp thay đổi lối sống (lựa chọn chế độ ăn như hạn chế ăn mặn, không sử dụng các các chất kích thích như không hút thuốc lá/lào...). Tuy nhiên bên cạnh đó, một phần nhỏ người bệnh chưa được kiểm soát huyết áp... Nguyên nhân do nhiều yếu tố ảnh hưởng như người dân chưa quan tâm điều trị, thiếu hiểu biết về phòng bệnh, trình độ học vấn của người dân còn thấp, nguồn cung cấp thông tin về điều trị từ cán bộ y tế chưa được thường xuyên. Để kiểm soát có hiệu quả bệnh THA ngoài việc thay đổi lối sống, tập quán thói quen sinh hoạt của người dân… thì việc tuân thủ điều trị bằng thuốc đóng một vai trò rất quan trọng. Nhằm phân tích các số liệu về tuân thủ điều trị THA và các yếu tố ảnh hưởng trên quần thể người bệnh ngoại trú được quản lý THA tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La. Xuất phát từ thực tế kể trên, em thực hiện chuyên đề “Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị của người bệnh THA ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2019” nhằm mục tiêu: 1- Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị của người bệnh THA ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2019. 2- Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả tuân thủ sử dụng thuốc điều trị cho người bệnh THA ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Định nghĩa huyết áp Huyết áp là áp lực máu cần thiết tác động lên thành động mạch nhằm đưa máu đến nuôi dưỡng các mô trong cơ thể. Số đo huyết áp được biểu diễn bằng đơn vị mmHg hoặc cmHg. Huyết áp bao gồm hai thành phần: + Huyết áp tâm thu: nói lên khả năng bơm máu của tim. + Huyết áp tâm trương: nói lên trương lực của động mạch để duy trì dòng máu chảy trong hệ thống mạch máu [9] 1.1.2. Định nghĩa và phân loại THA 1.1.2.1. Định nghĩa THA Theo Tổ chức YTTG (WHO): một người lớn được gọi là THA nếu huyết áp tâm thu (HATT) ≥140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg hoặc đang điều trị thuốc huyết áp hàng ngày hoặc ít nhất 2 lần được bác sỹ chẩn đoán là THA [2], [4]. 1.1.2.2. Phân loại THA Bảng 1.1: Phân loại THA theo JNC VII (năm 2003) Phân độ THA Huyết áp Tâm thu Tâm trương Bình thường <120 <80 Tiền THA 130-139 80-89 Độ 1 140-159 90-99 Độ 2 ≥160 ≥100 Bảng 1.2: Phân loại THA ở Việt Nam hiện nay Phân độ Huyết áp Tâm thu Tâm trương 4 HA tối ưu <120 <80 HA bình thường 120-129 80-84 HA bình thường cao 130-139 85-89 THA độ 1:tăng HA nhẹ 140-159 90-99 THA độ 2:Tăng HA vừa 160-179 100-109 THA độ 3:Tăng HA nặng ≥180 ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 <90 1.1.3. Nguyên nhân gây THA Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát) chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát) * THA thứ phát: - Chiếm khoảng 5-10% các trường hợp THA, thường gặp ở người trẻ tuổi. Các nguyên nhân thường gặp có thể là + Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn(cầu thận, kẽ thận), bệnh thận bẩm sinh; thận đa nang; ứ nước bể thận; u tăng tiết renin; hẹp động mạch thận; suy thận. + Bệnh nội tiết: Cường aldosteron tiên phát (hội chứng Conn); cường tuyến thượng thận (Hôi chứng Cushing); phì đại tuyến thượng thận bẩm sinh; U tủy thượng thận (pheochromocytome); Tăng calci máu; Cường tuyến giáp; bệnh to các đầu chi. + Bệnh mạch máu: Hẹp eo động mạch chủ (THA chi trên, giảm huyết áp chi dưới); Hở van động mạch chủ (tăng HA tâm thu, giảm HA tâm trương); Rò động tĩnh mạch + Nhiễm độc thai nghén + Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, nhiễm toan hô hấp, bệnh đa hồng cầu * THA nguyên phát:Chiếm trên 90-95% các trường hợp THA, thường gặp ở người trung niên và người cao tuổi.Tuy không tìm thấy nguyên nhân nhưng một số yếu tố đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ gây THA gồm: Hút thuốc lá; Rối loạn chuyển hóa lipid; Đái tháo đường; Tuổi cao (nam giới > 55, nữ giới >65)Nam giới và 5 phụ nữ mãn kinh. Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm (nam <65 tuổi, nữ <55 tuổi).Một số yếu tố khác: Béo phì; ít hoạt động thể lực; sang chấn tinh thần; nghiện rượu. 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh THA 1.1.4.1. THA nguyên phát Cơ chế bệnh sinh THA đến nay vẫn chưa rõ ràng. THA động mạch thường thường kèm theo những biến đổi sinh lý bệnh liên quan đến hệ thần kinh giao cảm, thận, Renin angiotensin và cơ chế huyết động, thể dịch khác.  Biến đổi về thể dịch: a) Hệ Renin – Angiotensin – Aldosterone (RAA) Hiện nay đã được chứng minh có vai trò quan trọng do ngoài tác dụng ngoại vi còn có tác dụng trung ương ở não gây THA qua các thụ thể Angiotensin II. Angiotensin II được tổng hợp từ Angiotensinogene ở gan và dưới tác dụng của Reninse tạo thành Angiotensine I rồi chuyển thành Angiotensine II là một chất gây co mạch và làm tăng Aldosterone. Sự phóng thích Renin được điều khiển qua 3 yếu tố: áp lực tưới máu thận, lượng natri từ ống lượn xa và hệ thần kinh giao cảm. Sự thăm dò hệ RAA dựa vào sự định lượng Renin trực tiếp huyết tương hay gián tiếp phản ứng miễn dịch và Angiotensine II b) Vasopressin (ADH) Vasopressin (ADH) có vai trò rõ ràng trong cơ chế bệnh sinh THA, có tác dụng trung ương giảm HA (qua trung gian sự tăng tính nhạy cảm thần kinh trung ương với phản xạ từ xoang động mạch cảnh và quai động mạch chủ) tác dụng ngoại vi co mạch (trực tiếp và qua hoạt hóa các sợi Adrenergic). c) Chất Prostaglandin Chất prostaglandin tác dụng trung ương làm THA, tác dụng ngoại vi làm giảm HA. d) Hệ Kalli – Krein Kinin (K.K.K) Ngoài ra còn có vai trò của hệ kalli – Krein Kinin (K.K.K) trong bệnh THA và một số hệ có vai trò chưa rõ như: Hệ Angotensine trong não và các encephaline, hệ cường dopamine biến đổi hoạt động thụ cảm áp lực. Một số cơ chế điều hòa liên quan 6 đến thụ cảm áp lực. Một số cơ chế điều hòa liên quan đến các thụ thể imidazolique ở trung ương và ngoại biên đã được ghi nhận từ những năm 80 với sự xuất hiện của thuốc huyết áp tác dụng lên thụ cảm imidazole gây giãn mạch. e) Vai trò của Natri Một chế độ ăn nhiều muối sẽ gây THA. Trong điều kiện bình thường các hóc môn và thận cùng hiệp đồng thải ra natri làm lượng Natri trong máu ổn định. Hiện tượng ứ Natri xảy ra khi lượng Natri nhập vào vượt quá khả năng điều chỉnh. Khi có ứ natri sẽ tăng giữ nước, hệ thống mạch sẽ tăng nhạy cảm với Angiotensin và noadrenalin. f) Vai trò của một số yếu tố khác - Hệ thần kinh giải phóng ra quá nhiều catecholamin, dopamin, serotonin cũng làm THA. - Hệ thống thành mạch dày lên do sự phát triển quá nhiều collagen. - Prostaglandin E và F của thận là yếu tố chống THA tự nhiên nếu thiếu các chất này sẽ gây THA. - Yếu tố di truyền được chứng minh ở động vật còn ở người chỉ mới đánh giá yếu tố gia đình trong THA. 1.1.4.2. THA thứ phát a) Bệnh về thận: Bệnh thận ở nhu mô thận đều có thể gây THA thứ phát. Cơ chế gây THA do thận có liên quan đến thể tích lòng mạch hoặc tăng hoạt động Renin- angiotensinealdosterone, giảm sản xuất các chất giãn mạch cần thiết (brakynidin hoặc prostaglandin) giảm bất hoạt các chất giãn mạch hoặc kém thải trừ Natri làm cho Natri bị giữ lại làm THA. b) THA do dị dạng động mạch thận: Giảm tưới máu tới nhu mô thận do hẹp nhánh chính hoặc nhánh phụ động mạch thận dẫn đến hoạt hóa hệ R.A.A, Angiotensine II được giải phóng gây co mạch trực tiếp. c) U tủy thượng thận: 7 d) Là nguyên nhân hiếm gặp là do khối u tế bào ưa crom sản xuất và phóng thích một lượng lớn catecholamine. e) Do cường Aldosteron và và hội chứng cushing: Hậu quả angiotensine II kích thích làm tăng Aldosteron gây giữ Natri bằng cách kích thích sự thay đổi natri và Kali ở ống thận gây giữ nước làm tăng thể tích tuần hoàn gây THA. Cường Aldosteron có thể do khối u hoặc quá sản vỏ thượng thận hai bên. f) Hẹp eo động mạch chủ: Đường kính động mạch chủ có thể nhỏ hoặc thắt ở bất kỳ vị trí nào của động mạch nhưng hay gặp nhất là ở đoạn dưới nơi xuất phát động mạch dưới đòn trái. Trong hẹp eo động mạch chủ gây THA ở chi trên trong khi lại hạ huyết áp ở chi dưới, huyết áp chi trên cao hơn huyết áp chi dưới ≥ 30mmHg. g) THA ở phụ nữ có thai: Bệnh THA xuất hiện nặng hơn trong thời kỳ mang thai gây tử vong cho bà mẹ và thai nhi. Tỷ lệ tử vong cho bà mẹ là 10%, cho thai nhi là 33%. h) Sử dụng estrogen: Đây là dạng phổ biến nhất của THA thứ phát. Cơ chế do tăng hoạt động hệ R.A.A do estrogen kích thích tổng hợp Angiotensin và làm tăng Angiotensin II làm cường Aldosteron thứ phát. i) Nguyên nhân khác: THA kết hợp với tăng kali máu, bệnh to đầu chi, tăng canxi máu do cường tuyến cận giáp [2] [4]. 1.1.5. Triệu trứng của bệnh THA 1.1.5.1 Lâm sàng - Đa số người bệnh THA không có triệu trứng gì cho đến khi phát hiện ra bệnh. Có thể có một số triệu trứng không đặc hiệu như: đau đầu vùng chẩm và 2 thái dương, hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt…. Đo huyết áp là động tác quan trọng nhất có ý nghĩa chẩn đoán xác định. Dùng loại máy đo huyết áp thủy ngân. Con số hyết áp tâm thu tương ứng với pha 1 của 8 Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) huyết áp tâm trương là ở pha V (mất tiếng đập). - Các dấu hiệu lâm sàng khác: Người bệnh có thể béo phì, mặt tròn, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong hẹp eo động mạch chủ. Khám tim phổi có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy tim trái. Khám bụng phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong hẹp động mạch thận,phồng động mạch chủ, thận to, thận đa nang Khám thần kinh có thể phát hiện tai biến mạch máu não cũ hoặc nhẹ [2] [4]. 1.1.5.2. Cận lâm sàng - Xét nghiệm tối thiểu Máu: ure, creatinin, điện giải đồ, cholesteron,glucose, acid uric trong máu. Nước tiểu: protein, hồng cầu Soi đáy mắt, điện tim, Xquang, siêu âm ổ bụng, siêu âm tim… - Các xét nghiệm hay trắc nghiệm đặc biệt Đối với THA thứ phát hay THA khó xác định do bệnh mạch thận thì chụp UIV nhanh, siêu âm Dopler mạch thận… Trong u tủy thượng thận: định lượng catecholamine nước tiểu 24h, trắc nghiệm regitine.[2] 1.1.6. Tổn thương cơ quan đích của THA a) Tim: Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân tử vong cao nhất với THA. - Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái để đối phó với sức cản ngoại vi nên gia tăng sức co bóp làm công năng tim tăng lên và vách cơ tim dày ra. Dần dần suy tim trái với các biểu hiện khó thở khi gắng sức, hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, Xquang, điện tim có dấu hiệu dày thất phải. - Suy mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình, loạn nhịp tim. Điện tim có ST chênh xuống dưới đường đẳng diện ở các chuyển đạo tim trái, khi cố nhồi máu sẽ xuất hiện sóng Q hoại tử. 9 b) Não: tai biến mạch máu não thường gặp như nhũn não, xuất huyết não, tai biến mạch máu não thoáng qua với các triệu trứng thần kinh khu trú chỉ kéo dài không quá 24h hoặc bệnh não do THA với lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn mửa, nhức đầu dữ dội. c) Thận: xơ vữa động mạch thận sớm và nhanh, xơ thận gây tình trạng suy thận dần dần, hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính, giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận dẫn đến nồng độ Renin và Angiotensine II trong máu tăng gây cường andosterone thứ phát. d) Mạch máu: THA là yếu tố sinh xơ vữa động mạch, tạo điều kiện cho sự hình thành vữa xơ động mạch. Phồng động mạch chủ bóc tách. e) Mắt: khám đáy mắt rất quan trọng vì nó là dấu hiệu tốt để tiên lượng. Theo Keith-Wagener Backer có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt: Giai đoạn 1: Tiểu động mạch cứng và bóng Giai đoạn 2: Tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo Giai đoạn 3: xuất huyết hay xuất tiết võng mạc nhưng chưa có phù gai Giai đoạn 4: phù gai thị lan tỏa [2] 1.1.7. Điều trị THA. 1.1.7.1. Mục tiêu điều trị [2] Hội tim mạch học Việt Nam thường đưa ra mức huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg cho tất cả các người bệnh trên 18 tuổi. Duy nhất chỉ có trường hợp bệnh nhân THA trên 80 tuổi không mắc kèm bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường có thể cân nhắc mục tiêu huyết áp cao hơn < 150/90 mmHg [7]. Hướng dẫn điều trị THA JNC - 8 đưa ra mức huyết áp < 140/90 mmHg cho các người bệnh < 60 tuổi thông thường hoặc mắc kèm đái tháo đường, bệnh thận mạn, trong khi đó người bệnh cao tuổi (≥ 60 tuổi) nên đặt huyết áp mục tiêu là < 150/90 mmHg [15] Hướng dẫn điều trị THA của ESH/ESC 2013 khuyến cáo huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg các bệnh thông thường. Các trường hợp đặc biệt như cao tuổi (>80 tuổi), đái tháo đường và bệnh thận mạn có protein niệu tương ứng sẽ có các mức huyết áp mục tiêu riêng [15] 10 Bảng 1.3. Huyết áp mục tiêu theo các hướng dẫn điều trị [16] Hướng dẫn Người bệnh điều trị Huyết áp mục tiêu mmHg BN > 18 tuổi - Đái tháo đường <140/90 mmHg - Bệnh thận mạn - Hội chứng chuyển hóa - Microalbumin niệu - Bệnh mạch vành Hội tim mạch Việt Nam 2015 BN > 80 tuổi - Mục tiêu điều trị chung - Đái tháo đường <150/90 mmHg - Bệnh thận mạn <140/90mmHg BN ≥ 60 tuổi <150/90 BN < 60 tuổi: đái tháo đường, bệnh thận < 140/90 JNC- 8 mạn ESH/ESC 2013 BN thông thường <140/90 BN > 80 tuổi <150/90 Đái tháo đường < 140/85 Bệnh thận mạn không protein niệu <140/90 Bệnh thận mạn có protein niệu <130/90 1.1.7.2. Nguyên tắc điều trị * Biện pháp không dùng thuốc. Kiểm soát huyết áp là một việc làm hết sức cần thiết cho người bệnh, đồng thời là nhiệm vụ hàng đầu của thầy thuốc, để phòng ngừa biến chứng cũng như giảm gánh nặng cho xã hội. Theo Uỷ ban phòng chống THA Hoa Kỳ và Hội tim mạch học Việt Nam, hành vi điều chỉnh lối sống hợp lý có hiệu quả kiểm soát huyết áp, cụ thể thể như bảng sau [8]: Bảng 1.4. Điều chỉnh các hành vi để kiểm soát THA [8] 11 Điều chỉnh  Khuyến cáo Mức huyết áp giảm được dự Giảm cân  Duy trì trọng lượng cơ thể bình thường 5 - 20 mmHg / (BMI 18.5 - 24.9). Tuân thủ kế hoạch ăn 10 kg cân nặng  Ăn nhiều trái cây, rau, các sản phẩm bơ sữa ít chất béo, giảm 4 - 8 mmHg  Giảm Natri trong khẩu phần ăn Giảm Na đưa vào <100mEq/l (2,4g Na hay 6g NaCl). 2 - 8 mmHg  Hoạt động thể lực điều độ như đi bộ Hoạt động thể lực nhanh (ít nhất 30phút/ngày và hầu hết 4 - 9 mmHg các ngày trong tuần).  Uống không quá 02 ly rượu nhỏ mỗi ngày tương đương 30ml eTHAnol, Uống rượu mức độ 720ml bia, 300ml rượu hay 90ml vừa phải whisky 80 độ rượu cho nam; và không 2 - 4 mmHg quá 15ml eTHAnol cho nữ và người * Biện pháp dùng thuốc. a. Các nhóm thuốc hạ áp thường dùng: Theo khuyến nghị của Bộ Y tế về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA năm 2010 [2] các nhóm thuốc điều trị THA bao gồm; 12 Nhóm thuốc lợi tiểu: các thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích huyết tương dẫn đến giảm cung lượng tim và giảm huyết áp, làm tăng thải natri. Có 4 nhóm thuốc lợi tiểu được sử dụng trong điều trị THA là lợi tiểu thiazid, lợi tiểu quai, lợi tiểu giữ kali và chẹn thụ thể aldosteron. Thuốc chẹn beta: thường được chọn là thuốc thứ 2 sau lợi tiểu. Hầu hết các thuốc chẹn beta làm giảm cung lượng tim bằng cách giảm co bóp và giảm nhịp tim. Ban đầu thuốc làm giảm cung lượng tim song huyết áp không giảm do tăng đồng thời sức cản ngoại vi, dùng thuốc tiếp tục thì sau vài ngày cung lượng tim trở lại mức cũ, lúc này sức cản ngoại vi và huyết áp giảm. Thuốc ức chế men chuyển: có tác dụng làm giãn mạch và gây hạ huyết áp thông qua bài tiết natri. Thuốc chẹn thụ thể angiotensin.. Các thuốc ức chế calci: ngăn cản sự di chuyển ion calci vào trong tế bào do đó có tác dụng giãn mạch. Các thuốc hạ huyết áp khác: Thuốc ức chế giao cảm trung ương không chọn lọc, thuốc chẹn thụ thể alpha, các thuốc ức chế thần kinh ngoại vi. 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị THA trên thế giới THA là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch ở các nước trên thế giới. Nhiều thử nghiệm lớn trên thế giới về điều trị THA đã cho thấy tác dụng của điều trị làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh lý, biến chứng và tử vong về tim mạch. Tuy vậy, mặc dù hiện nay đang có rất nhiều các loại thuốc hạ áp hữu hiệu và những khuyến nghị, hướng dẫn điều trị của WHO nhưng tỷ lệ tuân thủ thuốc và kiểm soát huyết áp vẫn còn thấp. Một số các nghiên cứu đưa ra kết quả tuân thủ thuốc kém có thể không có mối liên hệ tới hiệu quả điều trị THA. Ví dụ, Nuesch và cộng sự đã báo cáo không nhận thấy sự khác biệt về tỉ lệ kiểm soát huyết áp tốt giữa nhóm người bệnh tuân thủ tốt và kém. Nhóm nghiên cứu đưa ra kết luận rằng các yếu tố khác ảnh hưởng đến việc kiểm soát huyết áp kém nhiều hơn là lí do tuân thủ điều trị. Tuy nhiên các tác giả đã không đề cập tới ảnh hưởng của việc xuất hiện tác dụng bất lợi trong quá trình điều trị cũng như không nhấn mạnh hiệu quả của việc cải thiện kiểm soát huyết áp khi giám sát tuân