Tài liệu Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa hương khê 06 tháng đầu năm 2017 (2)

0 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CỦA NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HƯƠNG KHÊ 06 THÁNG ĐẦU NĂM 2017 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I NAM ĐỊNH - 2017 1 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện báo cáo chuyên đề, tôi đã nhận được sự hướng dẫn cũng như sự giúp đỡ, động viên của các thầy cô giáo, các đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa huyện Hương Khê, gia đình và bạn bè. Đến nay, báo cáo chuyên đề đã được hoàn thành. Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, các phòng ban và các thầy cô giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã cho tôi kiến thức, những kinh nghiệm quý báu và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Thạc sỹ Bùi Thị Khánh Thuận -Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định là người giảng viên đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành báo cáo chuyênđề. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất đến Ban Giám đốc, các đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa huyện Hương Khê đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi có thể hoàn thành tốt khóa học này. Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, bạn bè và tập thể lớp Chuyên khoa cấp I khóa 4 những người đã giành cho tôi tình cảm và nguồn động viên khích lệ. Xin trân trọng cảm ơn! 2 MỤC LỤC Lời cảm ơn Danh mục từ viết tắt Danh mục bảng, hình ảnh 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu khóa luận 2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1.Cơ sở lý luận 2.2. Cơ sở thực tiễn 3. LIÊN HỆ THỰC TIỄN THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CỦA NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HƯƠNG KHÊ . 3.1. Thông tin chung về bệnh viện đa khoa Hương Khê 3.2. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Hương Khê 06 tháng đầu năm 2017. 3.3. Nguyên nhân của việc không tuân thủ điều trị THA 4. GIẢI PHÁP ĐỂ ĐẢM BẢO VIỆC TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CHO NGƯỜI BỆNH THA 4.1. Những giải pháp bệnh viện đã làm 4.2. Những kiến nghị cho bệnh viện, cơ quan quản lý 4.3. Đối với người bệnh 5. KẾT LUẬN 5.1. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh tăng huyết áp 5.2. Một số giải pháp để đảm bảo tuân thủ sử dụng thuốc cho NB THA 6. TÀI LIỆU THAM KHẢO 7. PHỤ LỤC 1 3 4 5 6 7 7 18 24 24 25 30 31 31 32 34 35 35 35 36 39 3 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT THA TTĐT BVĐK WHO NMCT TBMMN NB NVYT HATT HATTr YTNC ĐTĐ Tăng huyết áp Tuân thủ điều trị Bệnh viện đakhoa Tổ chức y tế thế giới Nhồi máu cơ tim Tai biến mạch máu não Người bệnh Nhân viên y tế Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Yếu tố nguy cơ Đái tháo đường 4 DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH ẢNH Bảng, hình Tên bảng, hình ảnh Bảng 1 Tăng huyết áp theo WHO/ISH 2004 và Hội tăng huyết áp Việt Nam 2013 Biến chứng THA Phác đồ điều trị THA Tư vấn dùng thuốc Đặc điểm về tuổi, giới tính, trình độ học vấn của nhóm BN nghiên cứu Kết quả kiến thức về tuân thủ điều trị THA Đo huyết áp Tuân thủ dùng thuốc theo thang điểm Morisky Medication Adherence Scales MMAS – 8 Bệnh nhân khám bệnh tại phòng khám THA Buổi tập tuấn kiến thức chuyên môn cho nhân viên y tế Hình 1 Hình 2 Hình 3 Bảng 3.2.1 Bảng 3.2.2 Hình 4 Bảng 3.2.3 Hình 5 Hình 6 Trang 8 11 16 25 25 26 28 29 30 32 5 1. ĐẶT VẤNĐỀ Bệnh tim mạch chiếm 1/3 nguyên nhân tử vong trên toàn thế giới. Trong số các bệnh về tim mạch thì tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất. Theo Tổ chức y tế thế giới THA được gọi là “kẻ giết người thầm lặng” bởi quá trình diễn biến bệnh cũng như mức độ nguy hiểm của các biến chứng do nó gây nên.Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch ở các nước phát triển và ngay tại nước ta.THA đang trở thành một vấn đề sức khoẻ trên toàn cầu do sự gia tăng về tuổi thọ và tăng tần suất mắc bệnh. THA ước tính là nguyên nhân gây tử vong cho 7,1 triệu người và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới (64 triệu người sống trong tàn phế)[1]. Theo WHO, THA là một trong sáu yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng đến phân bố gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Trên thế giới, tỷ lệ THA là 8-18% (theo Tổ chức Y tế Thế giới). Tỷ lệ này thay đổi theo các nước tại châu Á như Indonesia 6-15%, Malaysia 10-11%, tới các nước Âu Mỹ như Hà Lan 37%, Pháp 10-24%, Hoa Kỳ 24%. Tại Việt Nam, năm 1960, THA chiếm 1,0% dân số, năm 1992 tăng lên 11,79% dân số và năm 2002 ở miền Bắc là 16,3%. Hiện nay Việt Nam có khoảng 12 triệu người bị tăng huyết áp, tức là cứ trong năm người trưởng thành thì có một người mắc.Tại "Hội nghị sơ kết sơ kết dự án phòng, chống tăng huyết áp năm 2009 và kế hoạch triển khai 2010" do Bộ Y tế Việt Nam tổ chức vào tháng 4 năm 2009 tại Hà Nội cho biết khảo sát ngẫu nhiên đối với người dân từ 25 tuổi trở lên ở Hà Nội, Thái Nguyên, Thái Bình và Nghệ An, tần suất tăng huyết áp đã tăng đến 16,3%; trong đó tỷ lệ tăng huyết áp ở thành thị là 22,7% và ở nông thôn là 12,3%. THA đóng vai trò bệnh sinh chủ yếu trong hình thành bệnh lý mạch máu não, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim và suy thận. THA là yếu tố nguy cơ tim mạch có thể điều trị được thường gặp nhất.Nếu không được điều trị, kiểm soát tốt THA sẽ để lại hậu quả hết sức nặng nề và nghiêm trọng về sức khỏe vì thế THA còn được gọi là “kẻ giết người thầm lặng”.Ước tính trên toàn thế giới mỗi năm THA gây ra khoảng 17 triệu ca tử vong, và con số này vào năm 2030 sẽ vào khoảng 23 triệu hay 24% tổng số tử vong [20].Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy điều trị hạ áp có liên quan đến sự giảm xuất độ (incidence) đột quỵ khoảng 40-50%, giảm nguy cơ NMCT 20-25%, và giảm nguy cơ suy tim đến 50% [21],[22]. Muốn người bệnh hạn chế được các biến chứng nguy hiểm, kiểm soát được 6 huyết áp, đồng thời sớm phát hiện và điều trị kịp thời các dấu hiệu bệnh nguy hiểm, những bệnh nhân THA cần phải được khám định kỳ, điều trị tối ưu và được giáo dục thường xuyên về lợi ích của việc kiểm soát huyết áp.Với tính chất của bệnh, một tỷ lệ lớn người tăng huyết áp cần phải theo dõi huyết áp và dùng thuốc hạ áp suốt đời, do đó dễ dàng nhận thấy việc người bệnh tham gia nhiều hơn trong quản lý điều trị cho chính họ là vô cùng cần thiết. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ thuốc rất hạn chế, thậm chí nghiên cứu năm 2013 tại Thành phố Hồ Chí Minh, Lý Huy Khanh đã cho biết có tới 70% bệnh nhân bỏ trị sau 6 tháng rời bệnh viện. Một nghiên cứu khác tại Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang 2013 cho thấy 73,2% người bệnh bỏ sót uống thuốc [18]. Huyện Hương Khê tỉnh Hà tĩnh là một huyện nghèo miền núi .Nghề nghiệp và thu nhập chính của người dân chủ yếu từ sản xuất nông nghiệp. Khí hậu thì khắc nghiệt. Bệnh THA ngày càng gia tăng, thực tế rất nhiều người bệnh THA chỉ đến Bệnh viện điều trị khi thấy nhức đầu, mệt hay khó chịu ở ngực. Khi thấy các chỉ số huyết áp trở về bình thường thì tự ý bỏ thuốc không theo dõi, thậm chí chỉ điều trị một đợt không đến khám lại. Việc không tuân thủ điều trị có xu hướng tăng lên. Để đánh giá thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của các bệnh nhân THA điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hương Khê, tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh tăng huyết áp được điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Hương Khê năm 2017” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh THA được điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Hương Khê 6 tháng đầu năm 2017. 2.Đề xuất giải pháp để đảm bảo việc tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh tăng huyết áp được điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Hương Khê. 7 2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1.Cở sở lý luận 2.1.1. Khái niệm tăng huyết áp, dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh * Các khái niệm Huyết áp: Huyết áp: Được định nghĩa là áp lực của dòng máu chảy trong lòng mạch tác động lên thành mạch máu (giống như áp lực của nước chảy trong lòng ống tác động lên thành ống nước). Trị số huyết áp phụ thuộc vào áp lực bơm máu của tim, sức co giãn của thành mạch và lượng máu trong cơ thể[5], [17]. THA: là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg [1]. Phân độ THA: (Ban hành kèm theo quyết định số 3192/QĐ – BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ y tế) [3]. Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương (mmHg) (mmHg) Huyết áp tối ưu < 120 Và < 80 Huyết áp bình thường 120 – 129 Và/hoặc 80 – 84 Tiền THA 130 - 139 Và/hoặc 85 – 89 THA độ 1 140 – 159 Và/hoặc 90 – 99 THA độ 2 160 – 179 Và/hoặc 100 – 109 THA độ 3 ≥ 180 Và/hoặc ≥ 110 Theo khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam việc áp dụng điều trị THA nên dựa vào phân độ THA và các yếu tố nguy cơ kèm theo [18], [13].Trong quá trình điều trị cần chú ý tới những bệnh nhân có nguy cơ cao. Hai mục tiêu điều trị cơ bản: - Đạt huyết áp mục tiêu 140/90 mmHg đối với tất cả các bệnh nhân và dưới 130/80 đối với bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh nhân có nguy cơ cao - Giảm nguy cơ tim mạch, biến chứng THA. Trên thực tế có 2 phương pháp điều trị THA, bao gồm: Điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống) và điều trị tăng huyết áp dùng thuốc. Việc tuân thủ điều trị (TTĐT) cũng như đánh giá TTĐT của bệnh nhân bao gồm cả hai phương pháp trên [20], [21], [28]. 8 * Phân loại tăng huyết áp Bảng 1. Tăng huyết áp theo WHO/ISH 2004 và Hội tăng huyết áp Việt Nam 2013 Phân loại HA tối ưu HA bình thường HAbình thường cao THA độ 1( Nhẹ) THA độ 2( tb) THA độ 3( Nặng) THA tâm thu đơn độc Huyết áp tâm thu(mmHg) < 120 < 130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 >/ 180 >/ 140 Huyết áp tâm trương((mmHg) < 80 < 85 85 - 89 90 - 99 100 -109 >/ 110 < 90  Dịch tễ học bệnh THA Tăng huyết áp là triệu chứng của nhiều bệnh, nhiều nguyên nhân nhưng có thể là một bệnh, bệnh tăng huyết áp, nếu không tìm thấy nguyên nhân. Ở các nước Châu Âu - Bắc Mỹ tỷ lệ tăng huyết áp trong nhân dân chiếm 15 - 20% ở người lớn. Cụ thể như sau: Benin 14%- Thái lan: 6.8%- Zaire:14%- Chile: 19-21%, Portugaise: 30%, Hoa kỳ: 6-8%. Nhìn chung tỉ lệ rất thay đổi. Ở Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp chung là 11,8% (Bộ Y Tế Việt Nam, 1989). Tỉ lệ này gia tăng đáng quan tâm vì trước 1975 tỉ lệ này ở miền Bắc Việt nam chỉ có 1-3%(Đặng Văn Chung). Tại BVTW Huế năm 1980 tỉ lệ tăng huyết áp trong số các bệnh nội khoa chỉ có 1% nhưng 10 năm sau, năm 1990, đã tăng đến 10%. Theo thống kê của Hội tim mạch học Việt Nam, tại Việt Nam, năm 2000 có khoảng 16,3% người lớn bị THA, đến năm 2009 tỷ lệ THA ở người lớn là 25,4%. Gần đây nhất, năm 2016 tỷ lệ người lớn bị THA đang ở mức báo động là 48%, một mức báo động đỏ trong thời điểm hiện tại. * Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát Cơ chế bệnh sinh của THA rất đa dạng được thể hiện bởi các nguyên nhân sau đây: - Tăng hoạt động thần kinh giao cảm: Khi tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm, sẽ làm tăng hoạt động của tim, dẫn đến tăng tần số tim và cung lượng tim. Đồng thời sẽ gây nên phản xạ co thắt toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến hậu quả THA động mạch [5], [9]. - Vai trò của hệ Renin-Angiotensin-Aldosterol (RAA): Renin là một enzym do các tổ chức cạnh cầu thận và một số tổ chức khác tiết ra khi có các yếu tố kích thích: 9 Các tế bào cơ trơn trên thành mao mạch đến của tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào tiểu cầu thận tiết Renin để điều hòa huyết áp, duy trì áp lực lọc ở tiểu cầu thận. Yếu tố kích thích tiết Renin là nồng độ muối trong huyết tương. Khi Renin được tiết ra nhiều, sẽ chuyển α2 Globin là angiotensinogen thành angiotensin I tuần hoàn trong máu lên tuần hoàn phổi, tại phổi angiotensin I sẽ tách khỏi chất vận chuyển rồi cắt đi 2 acid amin nhờ enzyme chuyển ở phổi còn lại 8 acid amin được gọi là angiotensin II. Từ đó angiotensin kích thích vỏ thượng thận tăng tiết aldosterol gây tăng giữ muối và nước, có tác dụng co mạch gấp 100-200 lần so với adrenalin [5], [9]. - Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh THA: Theo Braunwald vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh được giải thích như sau: Trên những bệnh nhân ăn nhiều natri thì khả năng lọc của thận cũng tăng và cũng tăng tái hấp thu nước, làm thể tích máu tăng. Màng tế bào có khả năng thẩm thấu đối với natri, ion natri ứ đọng nhiều trong các sợi cơ trơn ở các thành tiểu động mạch làm tăng tính thấm của calci qua các màng tế bào, dẫn đến khả năng làm co các mạch máu, tăng sức cản ngoại vi dẫn đến tăng huyết áp[5], [9]. - Giảm chất điều hòa huyết áp: Prostagladin E2 và Kallikrein ở thận có chức năng sinh lý điều hòa tăng huyết áp, hạ calci máu, tăng calci niệu. Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế sẽ gây tăng huyết áp. - Quá trình xơ vữa: Khi tuổi càng cao bệnh nhân càng có nguy cơ cao gây xơ vữa, làm giảm độ đàn hồi của thành động mạch lớn gây tăng huyết áp. * Triệu chứng Cơ năng Đa số bệnh nhân tăng huyết áp không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện bệnh. Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thường gặp. Các triệu chứng khác có thể gặp là xoàng, hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt... Không đặc hiệu. Một số triệu chứng khác của tăng huyết áp tùy vào nguyên nhân tăng huyết áp hoặc biến chứng tăng huyết áp. * Thực thể Đo huyết áp: Là động tác quan trọng, cần bảo đảm một số quy định. Băng cuốn tay phải phủ được 2/3 chiều dài cánh tay, bờ dưới băng quấn trên khuỷu tay 2cm. Nếu dùng máy đo thủy ngân nếu dùng loại lò xo phải điều chỉnh 6 tháng 1 lần. Khi đo cần bắt mạch trước. Nên bơm đến khoảng 30mmHg trên mức áp lực đã 10 làm mất mạch (thường trên 200mmHg) xả xẹp nhanh ghi áp lực khi mạch tái xuất hiện, xả xẹp hết. Đặt ống nghe lên động mạch cánh tay, bơm nhanh bao hơi đến mức 30mmHg trên áp lực đã ghi, xả chậm từ từ với tốc độ 2mmHg trong 1 giây (hay mỗi nhịp đập). Huyết áp tâm trương nên chọn lúc mất mạch (pha V Korottkoff). Ở trẻ em và và phụ nữ có thai nên chọn pha IV Korottkoff. Nếu đo lại lần 2 cần chờ 30 giây. Nếu loạn nhịp tim phải đo lại lần 3 và lấy trung bình cộng của các trị số. Phải đo huyết áp nhiều lần, trong 5 ngày liền. Đo huyết áp cả chi trên và chi dưới, cả tư thế nằm và đứng. Thông thường chọn huyết áp tay trái làm chuẩn. * Dấu hiệu lâm sàng Bệnh nhân có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứng Cushing, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ. Tìm các biểu hiện xơ vữa động mạch trên da (u vàng, u mỡ, cung giác mạc..). Khám tim mạch có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu suy tim trái, các động mạch gian sườn đập trong hẹp eo động mạch chủ. Sờ và nghe động mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh trong động mạch chủ bụng... Cần lưu ý hiện tượng (huyết áp giả) gặp ở những người già đái đường, suy thận do sự xơ cứng vách động mạch làm cho trị số huyết áp đo được cao hơn trị số huyết áp nội mạch. Có thể loại trừ bằng cách dùng “thủ thuật” Osler hay chính xác nhất là đo huyếtáp trực tiếp. Một hiện tượng khác cũng đang được cố gắng loại trừ là hiệu quả “áo choàng trắng” bằng cách sử dụng phương pháp đo liên tục huyết áp (Holter tensionnel). Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc khám phát hiện thận to, thận đa nang. Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch não cũ hoặc nhẹ. * Cận lâm sàng Cần đơn giản, mục đích để đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương thận và tìm nguyên nhân. Billan tối thiểu (theo Tổ chức Y tế thế giới): Máu: Kali máu, Créatinine máu, Cholestérol máu, Đường máu, Hématocrite, Acide Uric máu. Nước tiểu: Hồng cầu, Protein. Nếu có điều kiện nên làm thêm, soi đáy mắt, điện tim, X quang tim, siêu âm... 11 Các xét nghiệm hay trắc nghiệm đặc biệt: Đối với tăng huyết áp thứ phát hay tăng huyết áp khó xác định.Ví dụ: Bệnh mạch thận:cần chụp U,I,V nhanh, thận đồ, trắc nghiệm Saralasin. U tủy thượng thận (Pheochromocytome): định lượng Catecholamine nước tiểu trong 24 giờ, trắc nghiệm Régitine. 2.1.2. Các biến chứng thường gặp của cao huyết áp * Biến chứng tim mạch - Cao huyết áp lâu ngày làm tổn thương lớp nội mạc (lớp áo trong cùng) của mạch vành, làm các phân tử cholesterol tỷ trọng thấp (cholesterol-LDL ) dễ dàng đi từ lòng mạch máu vào lớp áo trong động mạch vành, sau đó làm hình thành mảng xơ vữa động mạch và làm hẹp mạch vành. Khi bị hẹp động mạch vành nhiều, bệnh nhân thấy đau ngực, nghẹn trước ngực khi gắng sức, khi vận động nhiều, leo cầu thang, cơn đau giảm khi bệnh nhân ngừng gắng sức (triệu chứng bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ). Đau trước ngực có thể lan lên cổ, lan ra tay trái và ra sau lưng. Nếu mãng xơ vữa động mạch bị nứt, vỡ thì trong lòng động mạch vành hình thành cục huyết khối, làm tắc động mạch vành làm bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim. Khi bị nhồi máu cơ tim, bệnh nhân thấy đau dữ dội trước ngực, khó thở, toát mồ hôi, đau có thể lan lên cổ, lan ra tay trái, lan ra sau lưng [5], [11], [17]. Hình 1: Biến chứng THA - Cao huyết áp làm cơ tim phì đại. - Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim do cao huyết áp sẽ có một vùng cơ tim bị chết, không thể co bóp được, dẫn đến suy tim. Cao huyết áp lâu ngày làm cơ tim phì đại, nếu không được điều trị cao huyết áp cũng sẽ dẫn đến suy tim. 12 * Các biến chứng về não - Xuất huyết não: Khi huyết áp lên quá cao, mạch máu não không chịu nổi áp lực cao có thể bị vỡ, lúc đó bệnh nhân bị xuất huyết não, gây liệt nửa người, liệt hoàn toàn, hôn mê, nặng thì có thể tử vong (triệu chứng của bệnh nhân tùy vùng xuất huyết lớn hay nhỏ, và tùy vị trí vùng xuất huyết) [1], [5], [17]. - Nhồi máu não: Cao huyết áp làm hẹp mạch máu nuôi não (tương tự hư mạch vành), nếu mãng xơ vữa bị nứt, vỡ, làm hình thành cục máu đông, làm tắc mạch máu não gây chết 1 vùng não (còn gọi là nhũn não) [1], [5], [17].. - Thiếu máu não: Cao huyết áp làm hẹp động mạch cảnh, động mạch não, làm máu bơm lên não không đủ khiến bệnh nhân thấy chóng mặt, hoa mắt, có khi bất tỉnh. * Các biến chứng về thận - Tăng huyết áp làm hư màng lọc của các tế bào thận, làm bệnh nhân tiểu ra protein (bình thường không có); lâu ngày gây suy thận [1]. - Tăng huyết áp còn làm hẹp động mạch thận, làm thận tiết ra nhiều chất Renin làm huyết áp cao hơn. Hẹp động mạch thận lâu ngày gây suy thận [5], [17]. * Các biến chứng về mắt Tăng huyết áp làm tổn thương mạch máu võng mạc, thành động mạch dày và cứng làm hẹp lòng mạch lại. Khi có quá trình xơ cứng thành mạch thì động mạch sẽ đè bẹp tĩnh mạch và cản trở tuần hoàn làm bệnh nhân hư mắt tiến triển theo các giai đoạn. Cao huyết áp còn làm xuất huyết võng mạc, phù đĩa thị giác làm giảm thị lực, thậm chí có thể dẫn đến mù lòa [17]. * Các biến chứng về mạch ngoại vi - Tăng huyết áp làm động mạch chủ phình to, có thể bóc tách và vỡ thành động mạch chủ dẫn đến chết người. - Tăng huyết áp làm hẹp động mạch chậu, động mạch đùi, động mạch chân. Khi động mạch chi dưới bị hẹp nhiều, bệnh nhân đi một đoạn đường thì đau chân, phải đứng lại nghỉ (đau cách hồi)[5], [10]. 2.1.3. Điều trị và tuân thủ điều trị tăng huyết áp * Mục tiêu điều trị THA Mục tiêu quan trọng nhất của điều trị THA là đưa huyết áp trở về huyết áp mục tiêu <140/90 mmHg và đối với bệnh nhân ĐTĐ hoặc có nguy cơ cao, huyết áp mục tiêu cần phải đạt <130/80 mmHg nhằm giảm thiểu tối đa các nguy cơ tim mạch. Khi 13 điều trị phối hợp thuốc: HATT mục tiêu <140 mmHg hay < 130mmHg không phải lúc nào cũng đạt được. Điều này càng khó khăn hơn trên những bệnh nhân cao tuổi, có ĐTĐ hoặc bệnh lý tim mạch kèm theo. Khi điều trị đạt HA mục tiêu cần tiếp tục duy trì phác đồ lâu dài cần theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều trị kịp thời. Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc cần kết hợp với các biện pháp thay đổi lối sống . Theo kết luận của Roland E. Schmieder: Bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị càng sớm càng tốt, càng dễ đạt được huyết áp mục tiêu khi chưa có tổn thương nhiều cơ quan đích [47]. * Nguyên tắc chung điều trị tăng huyết áp Mục đích của điều trị THA là đưa huyết áp của bệnh nhân về “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa nguy cơ tim mạch do tăng huyết áp gây ra. “Huyết áp mục tiêu” là huyết áp đạt trị số <140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao thường có bệnh kèm theo như ĐTĐ cần duy trì huyết áp ở mức <130/80 mmHg. Khi đã đạt được huyết áp mục tiêu cần phải duy trì tuân thủ phác đồ điều trị lâu dài, theo dõi định kỳ thường xuyên để kiểm soát huyết áp, điều chỉnh phác đồ kịp thời đồng thời cần điều chỉnh lối sống, chế độ ăn uống, tập luyện phù hợp [3]. Đối với những bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích cần được điều trị tích cực, hạn chế để lại di chứng [2]. * Điều trị tăng huyết áp dùng thuốc Mục đích của việc dùng thuốc tăng huyết áp nhằm đưa huyết áp trở về mức <130/80 mmHg, đối với người bệnh tuổi trung niên hoặc có bệnh ĐTĐ, hoặc đưa huyết áp về dưới 140/90 mmHg ở người từ 60 tuổi trở lên . Trên thực tế huyết áp càng cao nguy cơ tim mạch càng lớn. Việc lựa chọn thuốc hoặc phối hợp thuốc cần dựa vào một số nguyên tắc như: bệnh nhân đã quen dùng nhóm thuốc đó, phù hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng, tương tác thuốc, bệnh lý mắc kèm, các tác dụng phụ và giá thành của thuốc đối với bệnh nhân tự chi trả [14], [5]. * Các nhóm thuốc hạ huyết áp: Theo khuyến cáo của bộ y tế, hiện nay tại Việt Nam nhiều thuốc trị điều trị tăng huyết áp (THA) đang được sử dụng ở nước ta, được chia thành 7 nhóm với một số đặc tính như sau [5], [17]. - Nhóm thuốc lợi tiểu: Theo JNC VII thuốc lợi tiểu là thuốc được ưu tiên lựa 14 chọn trong điều trị tăng huyết áp bao gồm những thuốc sau: Hydroclorothiazid, indapamid, Furosemid, Sprironolacton, Amilorid, Triamteren… Cơ chế tác dụng của thuốc là làm giảm sự ứ nước trong cơ thể, tức làm giảm sức cản của mạch ngoại vi dẫn đến làm hạ huyết áp. Dùng đơn độc khi bị tăng huyết áp nhẹ, dùng phối hợp với thuốc khác khi bệnh tăng huyếp áp nặng. Cần có sự lựa chọn hợp lý, do có loại làm thải nhiều kali, loại giữ kali, tăng acid uric trong máu, tăng cholesterol máu. - Nhóm thuốc tác động lên thần kinh trung ương: Gồm có reserpin, methyldopa, clonidin,… cơ chế của thuốc là hoạt hóa một số tế bào thần kinh gây hạ huyết áp. Hiện nay ít dùng, do tác dụng phụ gây trầm cảm, khi ngừng thuốc đột ngột sẽ làm tăng vọt huyết áp. - Nhóm thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II : Nhóm thuốc mới này có tác dụng hạ huyết áp, đưa huyết áp về trị số bình thường tương đương với các thuốc nhóm đối kháng calci, chẹn beta, ức chế men chuyển. Đặc biệt, tác dụng hạ huyết áp của chúng tốt hơn nếu phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazid. Lợi điểm của thuốc nhóm này là do không trực tiếp ức chế men chuyển nên gần như không gây ho khan hay không gây phù như thuốc đối kháng calci. Tác dụng phụ có thể gặp là gây chóng mặt, hoặc rất hiếm là gây tiêu chảy. Chống chỉ định của thuốc là không dùng cho phụ nữ có thai hoặc người bị dị ứng với thuốc. - Nhóm thuốc chẹn bêta: Gồm có propranolol, pindolol, nadolol, timolol, metoprolol, atenolol,… cơ chế của thuốc là ức chế thụ thể beta-giao cảm ở tim, mạch ngoại vi, do đó làm chậm nhịp tim và hạ huyết áp. Thuốc dùng thuốc cho bệnh nhân có kèm đau thắt ngực hoặc nhức nửa đầu. Chống chỉ định đối với người có kèm hen suyễn, suy tim, nhịp tim chậm. - Nhóm thuốc chẹn kênh calci: Gồm có nifedipin, nicardipin, amlodipin, felidipin, isradipin, verapamil, diltiazem,…Cơ chế của thuốc là chặn dòng ion calci không cho đi vào tế bào cơ trơn của các mạch máu gây dãn mạch và từ đó làm hạ huyết áp.Dùng tốt cho bệnh nhân có kèm đau thắt ngực, hiệu quả đối với bệnh nhân cao tuổi, không ảnh hưởng đến chuyển hóa đường, mỡ trong cơ thể. - Nhóm thuốc chẹn alpha: Gồm có prazosin, alfuzosin, terazosin, phentolamin, cơ chế của thuốc là ức chế sự giải phóng noradrenalin tại đầu dây thần kinh là chất sinh học làm tăng huyết áp, do đó làm hạ huyết áp. Có tác dụng phụ là gây hạ huyết áp khi đứng lên, đặc biệt khi dùng liều đầu tiên. 15 - Nhóm thuốc ức chế men chuyển: Gồm có captopril, enalapril, benazepril, lisinopril… cơ chế của thuốc là ức chế một enzym có tên là men chuyển angiotensin (angiotensin converting enzyme, viết tắt ACE). Chính nhờ men chuyển angiotensic xúc tác mà chất sinh học angiotensin I biến thành angiotensin II và chính chất sau này gây co thắt mạch làm tăng huyết áp (THA). Nếu men chuyển ACE bị thuốc ức chế tức làm cho không họat động được sẽ không sinh ra angiotensin II, sẽ có hiện tượng dãn mạch và làm hạ huyết áp. Thuốc hữu hiệu trong 60% trường hợp khi dùng đơn độc (tức không kết hợp với thuốc khác). Là thuốc được chọn khi người bị kèm hen suyễn (chống chỉ định với chẹn beta), đái tháo đường (lợi tiểu, chẹn beta). Tác dụng phụ: làm tăng kali huyết và gây ho khan. * Nguyên tắc dùng thuốc hạ huyết áp [3]: - Dùng liều khởi đầu thấp, sau tăng dần để có hiệu quả hạ áp mong muốn và xác định được liều thấp nhất có hiệu quả đối với từng cá thể; - Chọn thuốc giúp hạ huyết áp từ từ, không quá 25% so với HA ban đầu; - Thuốc huyết áp được lựa chọn phù hợp với các tình trạng bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân, an toàn và hiệu quả; - Giảm dần liều lượng sau khi đã kiểm soát được HA ở mức ổn định kết hợp chặt chẽ với các biện pháp thay đổi lối sống; - Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ khi dùng thuốc (bao gồm tuân thủ chế độ uống thuốc, hiệu quả đáp ứng lâm sàng của thuốc); - Khi bệnh nặng cần phải có sự kết hợp thuốc để mang lại hiệu quả điều trị cao. 2.1.4. Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc Theo khuyến cáo của Bộ y tế trong chương trình quốc gia phòng chống THA về điều trị THA thì việc TTĐT bao gồm cả duy trì dùng thuốc đúng phác đồ điều trị của thầy thuốc và cả điều trị không dùng thuốc. 2.1.5. Điều trị dự phòng Dự phòng cấp I Đối với những người chưa bị tăng huyết áp cần lưu ý vấn đề sinh hoạt hàng ngày nhất là các thói quen có hại sức khỏe phải khám định kỳ để phát hiện tăng huyết áp hay các bệnh liên quan. Trong đối tượng nầy chú ý đến những người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh cao cho dù những lần đầu chưa phát hiện tăng huyết áp nhưng cần trao đổi tuyên truyền để phối hợp dự phòng cùng nhân viên y tế tuyến trước. 16 Dự phòng cấp II Đối với người đã tăng huyết áp, cần phải chặt chẽ hơn nữa trong chế độ ăn uống, nghỉ ngơi theo dõi huyết áp đều đặn và có kế hoạch điều trị ngoại trú để theo dõi tiến triển, tác dụng phụ của thuốc. Cần chú ý yếu tố kinh tế trong điều trị vì đây là một liệu trình lâu dài, tốn kém. Hình 2: Phác đồ điều trị Tăng huyết áp 2.1.6. Tiên lượng Tiên lượng bệnh nhân thường phụ thuộc vào: Trị số huyết áp: Trị số huyết áp càng cao thì tỷ lệ tử vong càng lớn. Các biến chứng: Là yếu tố tiên lượng gần rất quan trọng nhất là khi có biến chứng. 17 Về tiên lượng xa: Cholesterol máu có vị trí quan trọng vì dễ đưa đến xơ vữa động mạch vành, nhồi máu cơ tim sau này. Vấn đề điều trị cũng giữ vai trò đáng kể, tiên lượng khả quan nếu điều trị sớm, đúng cách, có theo dõi lâu dài. 2.1.7. Yêu cầu tuân thủ trong điều trị tăng huyết áp Theo khuyến nghị của bộ y tế “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA năm 2010” và hội tim mạch học Việt Nam, TTĐT THA bao gồm: Tuân thủ điều trị thuốc, tuân thủ các biện pháp thay đổi lối sống (Hạn chế ăn mặn và thức ăn có chứa nhiều cholesterol, acid béo no, hạn chế uống rượu bia, không hút thuốc lá, thuốc lào, luyện tập thể dục, tuân thủ đo huyết áp (đo và ghi số đo huyết áp thường xuyên 5-7 lần/ tuần). Tuân thủ đi khám định kỳ . * Tuân thủ dùng thuốc điều trị THA Đây là một trong những tuân thủ đóng vai trò quan trọng trong điều trị tăng huyết áp. Tuân thủ dùng thuốc là việc sử dụng thường xuyên, lâu dài tất cả các loại thuốc được kê đơn theo đúng hướng dẫn của cán bộ y tế, kể cả khi huyết áp trở về mức bình thường. Bệnh nhân không được tự ý đổi thuốc và liều lượng thuốc.Bệnh nhân nên tập thói quen uống thuốc đều đặn vào một thời điểm nhất định trong ngày để tránh quên thuốc. * Tuân thủ thay đổi lối sống Tuân thủ thực hành thay đổi lối sống là một trong số những nhân tố quan trọng kết hợp với chế độ sử dụng thuốc đều đặn hằng ngày.Việc tuân thủ thay đổi lối sống tốt sẽ giúp ngăn ngừa bệnh tiến triển, nhờ đó đưa chỉ số huyết áp trở về mức bình thường. Tuy nhiên ở nước ta với lối sống và đặc điểm về văn hóa, việc tuân thủ thực hành thay đổi lối sống thường kém, nên cần theo dõi, quản lý chặt chẽ để khuyến khích người bệnh tuân thủ tốt hơn. * Tuân thủ đo huyết áp thường xuyên: Đo huyết áp thường xuyên tại nhà giúp bệnh nhân kiểm tra chỉ số huyết áp của mình tốt hơn. Trong quá trình điều trị, khi theo dõi huyết áp tại nhà người bệnh cần phải có sổ theo dõi huyết áp để ghi chỉ số đo huyết áp mỗi ngày ba lần vào ba thời điểm trong ngày. Sổ ghi chép có ý nghĩa rất quan trọng, là một trong những căn cứ để các bác sỹ điều chỉnh thuốc sao cho phù hợp ở lần tái khám kế tiếp. * Tuân thủ đi khám định kỳ: 18 Là việc đi khám thường xuyên theo đúng lịch hẹn của bác sĩ để kiểm tra tình trạng, tiến triển của bệnh và đáp ứng của bệnh nhân với phác đồ điều trị. 2.2. Cơ sở thực tiễn 2.2.1.Tình trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp trên thế giới Trên thế giới việc quản lý, điều trị bệnh nhân THA chủ yếu được thực hiện tại cộng đồng và tỷ lệ TTĐT chỉ từ 50-70% [23].Tại các nước phát triển việc tư vấn bệnh nhân về phòng và điều trị THA đã được thực hiện từ rất sớm. Bệnh nhân được cung cấp kiến thức để nhận thức về bệnh THA, làm thế nào để phát hiện bệnh THA và tầm quan trọng của TTĐT trong việc kiểm soát THA, từ đó giúp cho bệnh nhân TTĐT được tốt hơn. Hiện nay bệnh nhân THA được quản lý, điều trị theo 3 mô hình chính: Mô hình điều trị nội trú tại bệnh viện, ngoại trú nơi cộng đồng và mô hình câu lạc bộ. Mặc dù với sự phát triển không ngừng của các hãng dược phẩm, đã cho ra đời nhiều loại thuốc hạ huyết áp với hiệu quả điều trị cao.Cùng với những khuyến nghị, hướng dẫn điều trị của các hiệp hội tăng huyết áp Châu Âu, JNC, WHO…và các chương trình tập huấn, tư vấn về điều trị tăng huyết áp.Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị THA và kiểm soát nhằm đạt được huyết áp mục tiêu vẫn còn thấp. Theo WHO (2003) bệnh nhân không tuân thủ điều trị có nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch tăng gấp 4.5 lần so với những bệnh nhân tuân thủ điều trị. Nhiều năm qua việc quản lý, điều trị bệnh nhân THA tại cộng đồng nhằm kiểm soát huyết áp mục tiêu và phòng ngừa các biến chứng của bệnh gây ra đã được các nước phát triển coi trọng. Năm 2000-2001, Bộ Y tế Trung Quốc đã tiến hành chương trình quản lý trên bệnh nhân THA tại 3 thành phố lớn là Bắc Kinh, Thượng Hải và Quảng Châu. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người dân mắc THA được điều trị là 28.2% và tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát là 8,1% [29]. Năm 2004, trong số bệnh nhân từ 35-64 tuổi thì chỉ có 29% bệnh nhân tại Mỹ kiểm soát huyết áp ở mức <140/90 mmHg và tại Canada là 17% [30]. Ở Mỹ năm 2006, trong tổng số bệnh nhân THA chỉ có 67.9% được điều trị và có 44.1% tuân thủ điều trị tốt [9]. Trên thực tế bệnh nhân không tuân thủ điều trị THA tốt, ngoài lý do thời gian điều trị kéo dài và liên tục, phác đồ điều trị phức tạp thì các yếu tố được xác định ảnh 19 hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân bao gồm: - Các yếu tố thuộc về cá nhân bao gồm: Đặc điểm giới tính và tuổi tác không ảnh hưởng đến tính đáp ứng của nhiều loại thuốc, nhưng giới tính và tuổi lại ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị ở bệnh nhân. Trình độ học vấn thấp, điều kiện kinh tế gia đình nghèo, không có bảo hiểm y tế là một trong số những yếu tố nguy cơ làm cho bệnh nhân tuân thủ điều trị kém. - Kiến thức và nhận thức về bệnh tật của bệnh nhân: các nhà nghiên cứu trên thế giới đã đánh giá nhiều công trình về sự tuân thủ điều trị cho thấy. Khi bệnh nhân nhận thức được lợi ích của việc điều trị thì tỷ lệ tuân thủ điều trị THA tăng lên rõ rệt một cách rõ rệt. Kết quả nghiên cứu của Hayterin Karaeren và các cộng sự trên 227 bệnh nhân THA tại Thổ Nhĩ Kỳ đã chỉ ra rằng các yếu tố liên quan tới TTĐT THA bao gồm: Tuổi (Các bệnh nhân cao tuổi sẽ TTĐT tốt hơn các bệnh nhân trẻ), trình độ học vấn của bệnh nhân (bệnh nhân có trình độ học vấn cao sẽ TTĐT tốt hơn các bệnh nhân có trình độ học vấn thấp), kiến thức của bệnh nhân về dùng thuốc và bệnh THA tốt hơn thì TTĐT tốt hơn những bệnh nhân có kiến thức không tốt) [14]. Các nghiên cứu về TTĐT THA trên thế giới chủ yếu tập trung vào đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân.Kết quả tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân đạt từ 50-91% [6]. Năm 2007, một nghiên cứu tại Đài Loan về việc tuân thủ dùng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân cao tuổi cho thấy có 57.6% bệnh nhân tuân thủ về dùng thuốc [26]. Theo nghiên cứu của tác giả Sharon và cộng sự (2008) về nâng cao nhận thức và điều trị THA tại Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân THA được điều trị bằng thuốc chiếm 83.2% và có 66.4% bệnh nhân kiểm soát được huyết áp [28]. Các nghiên cứu đánh giá tuân thủ dùng thuốc thường dựa vào các bảng hỏi bệnh nhân và sử dụng 3 thang điểm đã được chuẩn hóa là Donald, Hill-Bone và Morisky. Nghiên cứu của tác giả Donald và cộng sự (2008) với phương pháp đo lường tuân thủ dùng thuốc dựa vào hệ thống tự ghi nhận, thang đo bao gồm 8 mục để đo lường tuân thủ dùng thuốc hạ huyết áp. Bao gồm 8 hành vi uống thuốc của bệnh nhân được đưa ra để bệnh nhân trả lời. Bệnh nhân được coi là tuân thủ dùng thuốc khi không quên uống thuốc, không quên mang thuốc khi xa nhà, không khó khăn khi nhớ uống thuốc, không cảm thấy phiền toái vì ngày nào cũng cũng uống thuốc hạ huyết áp, không tự ý dùng thuốc khi gặp các tác dụng phụ hoặc khi huyết áp được kiểm soát.