Tài liệu Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh động kinh điều trị ngoại trú tại bệnh viện tâm thần thanh hóa năm 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH LÊ THỊ PHƯƠNG THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CỦA NGƯỜI BỆNH ĐỘNG KINH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN THANH HÓA NĂM 2018 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2018 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH LÊ THỊ PHƯƠNG THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CỦA NGƯỜI BỆNH ĐỘNG KINH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN THANH HÓA NĂM 2018 Chuyên ngành: Điều dưỡng chuyên khoa I Tâm thần BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS. VŨ THỊ LÀ NAM ĐỊNH - 2018 i i Lời Cảm Ơn Để hoàn thành tốt chuyên đề tốt nghiệp này cũng như toàn khóa học, với tất cả lòng thành kính, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Tâm thần kinh Trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định. - Các thầy cô giáo nhà trường đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong quá trình học. Đặc biệt tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Cô giáo Th.Vũ Thị Là - người đã trực tiếp hướng dẫn, khích lệ giúp đỡ tôi thực hiện chuyên đề này. Cô còn là người truyền đạt cho tôi nhiều kinh nghiệm quý báu và kỹ năng cần thiết phục vụ cho công việc cũng như trong cuộc sống. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban giám đốc, các đồng nghiệp tại Bệnh viện Tâm Thần Tỉnh Thanh Hóa đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành tốt khóa học. Tôi xin chân thành cảm ơn những người bệnh và gia đình người bệnh đã hợp tác tích cực trong thời gian qua. Tôi vô cùng biết ơn gia đình của mình, nơi tổ ấm đã cho tôi sức mạnh và nghị lực vượt qua mọi khó khăn, thử thách trong cuộc sống để có thể có được ngày hôm nay. Cảm ơn tất cả các anh chị em “đại gia đình” lớp điều dưỡng chuyên khoa I - khóa 5 đã đoàn kết, luôn yêu thương và sát cánh bên nhau suốt hai năm học. Xin trân trọng cảm ơn và kính chúc tất cả mọi người sức khỏe, thành công trong cuộc sống. Tác giả Lê Thị Phương ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là báo cáo của riêng tôi. Các kết quả trong chuyên đề là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Thanh Hoá, ngày tháng 10 năm 2018 Học viên Lê Thị Phương iii MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................. i LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................... ii MỤC LỤC ................................................................................................................iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................................. v DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. vi DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. vii 1. ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1 2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ...................................................................... 3 2.1. Cơ sở lý luận ................................................................................................... 3 2.1.1. Động kinh ................................................................................................ 3 2.1.2. Tuân thủ điều trị ..................................................................................... 10 2.2. Cơ sở thực tiễn .............................................................................................. 13 2.2.1. Trên thế giới........................................................................................... 13 2.2.2. Cơ sở thực tiễn trong nước ..................................................................... 14 3. LIÊN HỆ THỰC TIỄN ........................................................................................ 16 3.1. Thông tin chung về Bệnh viện tâm thần Tỉnh Thanh Hóa .............................. 16 3.2. Quy trình quản lý và điều trị ngoại trú người bệnh động kinh tại Bệnh viện tâm thần Tỉnh Thanh Hoá ........................................................................................... 18 3.3. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc động kinh của người bệnh điều trị ngoại trú tại Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Tâm Thần Thanh Hóa năm 2018 ..................... 19 3.3.1. Đặc điểm chung ..................................................................................... 20 3.3.2. Thực trạng sử dụng thuốc của người bệnh động kinh điều trị ngoại trú... 21 3.3.3. Thực trạng tư vấn, giáo dục sức khỏe về việc sử dụng thuốc cho người bệnh động kinh điều trị ngoại trú ..................................................................... 24 3.4. Các ưu, nhược điểm ...................................................................................... 25 3.4.1. Ưu điểm ................................................................................................. 25 3.4.2. Nhược điểm ........................................................................................... 26 3.5. Nguyên nhân của hạn chế .............................................................................. 26 3.5.1. Về phía bệnh viện .................................................................................. 26 3.5.2. Về phía người bệnh ................................................................................ 28 iv 4. ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CỦA NGƯỜI BỆNH ĐỘNG KINH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN THANH HOÁ NĂM 2018.................................................................................. 29 4.1. Đối với Bệnh viện và Khoa khám bệnh ......................................................... 29 4.2. Đối với các cơ sở y tế khác............................................................................ 30 4.3. Đối với người bệnh và gia đình người bệnh ................................................... 30 5. KẾT LUẬN.......................................................................................................... 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT - GDSK: Giáo dục sức khỏe - ICD -10: The International Classification of Disease 10th Edition (Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10) - TCYTTG: Tổ chức y tế thế giới - TTĐT: Tuân thủ điều trị - MAQ: Medication Adherence Questionnaire - MARS: Moss Attention Rating Scale - MMAS: Morisky Medication Adherence Scale vi DANH MỤC BẢNG Bảng Tên Bảng Trang Bảng 3. 1. Đặc điểm chung về tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân của người bệnh ................................................................................. 20 Bảng 3. 2. Thực trạng sử dụng thuốc của người bệnh động kinh điều trị ngoại trú ............... 21 Bảng 3. 3. Tỷ lệ người bệnh đi tái khám, lấy thuốc đúng theo lịch hẹn ..................... 23 Bảng 3. 4. Nhu cầu được tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc của người bệnh ............. 25 vii DANH MỤC HÌNH Bảng Tên hình Trang Biểu đồ 3. 1. Tỷ lệ người bệnh khó nhớ tất cả các loại thuốc đang uống ................... 22 Biểu đồ 3. 2. Tỷ lệ người bệnh tuân thủ sử dụng thuốc ............................................. 23 Biểu đồ 3. 3. Tỷ lệ người bệnh nhận được tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc ............ 24 Biểu đồ 3. 4. Phương pháp tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc người bệnh nhận được 24 Hình 2. 1. Hình ảnh mô phỏng bệnh động kinh .......................................................... 3 Hình 2. 2. Điện não đồ ở người bình thường và người bệnh động kinh ....................... 8 Hình 3. 1. Bệnh viện tâm thần Tỉnh Thanh Hoá........................................................ 16 Hình 3. 2. Khoa khám bệnh - Bệnh viện tâm thần Thanh Hóa .................................. 18 Hình 3. 3. Người bệnh động kinh chờ khám lấy thuốc ngoại trú ............................... 19 Hình 3. 4. Người bệnh chờ khám lấy thuốc ngoại trú................................................ 27 1 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Động kinh là một trong hai bệnh tâm thần kinh nặng và phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới, chiếm từ 0,1 - 0,5% dân số [2]. Theo Tổ chức Y Tế thế giới, có khoảng 50 triệu người trên toàn thế giới bị bệnh động kinh, trong đó có gần 80% sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Đa số xảy ra ở trẻ em, khoảng 50% số người bệnh động kinh dưới 10 tuổi. Tuổi càng lớn thì tỷ lệ động kinh càng thấp, nhưng đến 60 tuổi trở lên thì tỷ lệ động kinh lại tăng lên. Tỷ lệ mới mắc trung bình hàng năm là 20- 70 người trong 100.000 dân. Tỷ lệ trên có sự khác nhau giữa các khu vực trên thế giới, giữa các nước trong khu vực và giữa các vùng khác nhau trong mỗi nước [4]. Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc động kinh còn cao hơn nhiều do sự bùng nổ của các bệnh nhiễm trùng, sang chấn sản khoa và tai nạn giao thông… Theo Trần Văn Cường (2001), tỷ lệ động kinh của Việt Nam là 0,35% [6]. Động kinh là một bệnh mạn tính, việc điều trị đòi hỏi phải kiên trì, bền bỉ, nghiêm túc, sát sao trong nhiều tháng, nhiều năm, phải dùng thuốc đều đặn, không được dừng đột ngột và đa số người bệnh được điều trị ngoại trú. Thời gian điều trị bệnh động kinh thường kéo dài 2 - 5 năm sau khi có cơn động kinh lần cuối và dù dừng thuốc người bệnh vẫn phải được theo dõi định kỳ [2]. Bên cạnh đó, các tác dụng phụ của thuốc phải được tư vấn cho người bệnh và thân nhân để họ theo dõi, ghi chép kịp thời thông báo với bác sỹ. Hiện tại Khoa khám bệnh - Bệnh viện tâm thần Thanh Hóa đang quản lý, cấp phát thuốc điều trị ngoại trú cho 4483 người bệnh, trong đó có 1251 người bệnh động kinh - chiếm 0,03% dân số Tỉnh Thanh Hóa. Theo số liệu báo cáo trong tháng 6 có 176 người bệnh động kinh không đến khám, lấy thuốc điều trị ngoại trú, tỷ lệ này chiếm 14,1%. Việc xác định được nguyên nhân để điều trị triệt để rất khó khăn và mất nhiều thời gian nên kiểm soát cơn theo phác đồ điều trị là yếu tố quyết định ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh. Sự tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát cơn giật, giảm nguy cơ chấn thương và tàn tật, giảm tỷ lệ kháng thuốc hoặc giả kháng thuốc, giúp người bệnh có thể tự mình tham gia vào các hoạt động xã hội, giảm chi phí trong điều trị... [20]. 2 Chính vì những lý do trên tôi chọn chuyên đề: "Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh động kinh điều trị ngoại trú tại Bệnh viện tâm thần Thanh Hóa năm 2018". Với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh động kinh điều trị ngoại trú tại Bệnh viện tâm thần Thanh Hóa năm 2018. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc của người bệnh động kinh điều trị ngoại trú. 3 2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1. Cơ sở lý luận 2.1.1. Động kinh 2.1.1.1. Khái niệm cơn động kinh Cơn động kinh là những rối loạn nhất thời của chức năng sinh lý não bộ (gồm vận động, cảm giác, giác quan, tâm thần và thần kinh thực vật) do sự phóng điện kịch phát quá mức, đồng thời của một nhóm hoặc toàn bộ neuron thần kinh não bộ [6]. Cơn động kinh toàn bộ (generalized seizure) xảy ra do sự phóng điện đồng thời của các neuron ở toàn bộ vỏ não. Cơn động kinh cục bộ (focal, local, partial, seizure) xảy ra do sự phóng điện của các neuron chỉ khu trú ở một phần vỏ não. Cơn động kinh không chỉ biểu hiện triệu chứng lâm sàng và điện não đồ mà còn có thể có những triệu chứng thần kinh, tâm thần…Những triệu chứng này ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh. 2.1.1.2. Bệnh động kinh - Động kinh (Epileptic) là những cơn ngắn, đột khởi định hình, chu kỳ và tái phát chứng tỏ một kích thích quá ngưỡng của các tế bào vỏ não mà điển hình nhất là những cơn giật. Hình 2. 1. Hình ảnh mô phỏng bệnh động kinh - Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) và Liên hội quốc tế chống động kinh xác định: “Động kinh là sự tái diễn từ hai cơn động kinh trở lên trên 24 giờ không phải do sốt cao và các nguyên nhân cấp tính khác như rối loạn chuyển hóa, ngừng thuốc hay rượu đột ngột…” [6], [20]. 4 2.1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của động kinh [6] Cơ chế bệnh sinh của động kinh rất phức tạp mặc dù với sự phát triển của khoa học các cơ chế này đang dần được làm sáng tỏ, đối với động kinh cục bộ các hoạt động kịch phát xuất phát từ một vùng của não sẽ hoạt hoá các vòng nối neuron ở những mức độ khác nhau làm hoạt động động kinh lan ra các vùng của não. Trong cơn động kinh toàn bộ người ta cho rằng có thể các neuron được hoạt hoá, lan truyền và kiểm soát nhờ một mạng lưới đặc hiệu nào đó, có rất nhiều lý thuyết được đưa ra nhưng có ba lý thuyết chính được chấp nhận là: - Lý thuyết dưới vỏ não trung tâm của Perfield và Jasper (1950): Các phóng lực động kinh xuất hiện đồng thời trên cả một vùng lan tỏa của não chứ không phải từ một ổ. Vùng này được xem như một não trung tâm bao gồm vùng duới đồi, phần trên thân não, gian não cùng hệ thống tiếp nối với hai bán cầu đại não, trong đó hệ thống lưới hoạt hoá đi lên đóng vai trò chủ chốt. Lý thuyết này giải thích được các cơn toàn bộ như mất ý thức, hoạt động điện não bất thường hai bên, đồng bộ cùng một lúc. - Lý thuyết vỏ não của Bancaud và Talairach (1960): Hoạt động động kinh xuất phát lúc đầu từ một ổ trên vỏ não (thường là thuỳ trán), sau đó nhanh chóng lan ra toàn bộ bán cầu. - Lý thuyết hệ lưới vỏ não của Gloor (1970): Lý thuyết này là sự kết hợp của hai lý thuyết trên. Dựa trên các kết quả thu được trên thực nghiệm tác giả thấy có sự tham gia quan trọng, tự phát của đồi thị và vỏ não trong cơn động kinh toàn bộ. Các mạng lưới neuron thần kinh tham gia vào cơ chế động kinh bao gồm: mạng lưới khởi phát, mạng lưới lan truyền, mạng lưới kiểm soát. Nhờ sự hiểu biết về hoạt động của các mạng lưới này chúng ta sẽ giải thích được tại sao cơn động kinh có thể dừng lại được và tại sao khoảng cách giữa các cơn lại có thể dài như vậy, tuy nhiên nếu mạng lưới kiểm soát không hoạt động được sẽ dẫn đến trạng thái động kinh. 2.1.1.4. Dịch tễ bệnh động kinh - Theo thống kê ở nhiều nước trên thế giới, tỷ lệ người bị động kinh vào khoảng 0,5 - 1% dân số. Tỷ lệ mới mắc trung bình hàng năm là 20 - 70 người trong 100.000 dân. Tỷ lệ trên có sự khác nhau giữa các khu vực trên thế giới, giữa các nước trong khu vực và giữa các vùng khác nhau trong mỗi nước. Theo Trần Văn Cường (2001) tỷ lệ động kinh của Việt Nam là 0,35%. 5 - Lứa tuổi: đa số động kinh xảy ra ở trẻ em, khoảng 50% số người bệnh động kinh dưới 10 tuổi và đến 75% số người động kinh dưới 20 tuổi. Tuổi càng lớn thì tỷ lệ động kinh càng thấp, nhưng đến 60 tuổi trở lên thì tỷ lệ động kinh lại tăng lên, tỷ lệ khoảng 1/1000 (P.Loiseau, 1990). - Giới: Tỷ lệ động kinh ở nam và nữ tương đương nhau. - Tính chất gia đình: Khoảng 10% đến 20% người bệnh động kinh có yếu tố gia đình (cha, mẹ bị động kinh) [6], [21]. 2.1.1.5. Triệu chứng lâm sàng [11] Trên lâm sàng tùy theo tính chất kích thích mà chia làm hai nhóm lớn là động kinh cục bộ (do kích thích chỉ một phần, một thùy của não) và động kinh toàn bộ (do kích thích lan tỏa toàn bộ vỏ não). * Động kinh toàn bộ cơn lớn Tiền triệu: người bệnh cảm thấy mệt mỏi, khó chịu, nặng đầu, nhức đầu, chóng mặt khoảng 1 đến 2 giây, người bệnh không kịp đối phó và nhanh chóng xuất hiện cơn giật, điển hình gồm các giai đoạn như sau: - Giai đoạn co cứng: kéo dài từ 10 đến 60 giây. Người bệnh đột ngột kêu “A” lên một tiếng rồi ngã vật ra bất tỉnh, bất kỳ lúc nào và ở đâu. Toàn thân người bệnh gồng cứng, hai tay co, hai chân duỗi, đầu ưỡn ngửa ra sau, ngẹo sang một bên, hai hàm răng nghiến chặt, ngừng thở, mặt tím tái, mắt trợn ngược, có thể tiểu dầm do cơ tròn dãn ra. - Giai đoạn giật: 2 đến 3 phút. Các cơ toàn thân giật mạnh và ngắn, có nhịp đều nhau lúc đầu thưa sau tăng dần và giảm về cuối, hai hàm răng hé mở lưỡi thập thò, môi mấp máy dễ cắn vào lưỡi, nhãn cầu giật ngược lên trên hoặc đánh sang ngang hai bên, có thể thấy máu chảy lẫn trong nước bọt do cắn phải môi, lưỡi nên cần chèn gạc vào giữa hai hàm răng khi người bệnh lên cơn. - Giai đoạn duỗi: từ 1 đến 2 phút. Các cơ suy kiệt duỗi ra, người bệnh mê hoàn toàn, thở bù phì phò, sùi bọt mép sau đó đỡ tím, thở đều dần và trở lại bình thường, mồ hôi vã ra. - Giai đoạn hồi phục: Người bệnh tỉnh dần, ý thức đôi khi còn u ám, không hiểu chuyện xảy ra với mình, người bệnh trong trạng thái hoàng hôn có thể có những hành vi nguy hiểm, có thể tiếp tục ngủ thiếp hoặc tỉnh hẳn, sau cơn người bệnh mệt mỏi, mất ý thức từ đầu nên không mô tả được diễn biến cơn của mình. 6 * Động kinh toàn bộ cơn nhỏ Cơn xảy ra nhanh trong 1 giây hoặc từ 5 đến 10 giây và xảy ra nhiều lần trong ngày, gặp nhiều ở trẻ em, cơn có nhiều biểu hiện khác nhau như: cơn co thắt, cơn giật cơ, cơn mất trương lực, cơn vắng ý thức. * Cơn động kinh cục bộ Gồm các loại: cục bộ vận động, cục bộ thái dương, cục bộ thùy trán, thùy chẩm. Hay gặp nhất là cục bộ thùy thái dương và thùy chẩm. 2.1.1.6. Nguyên nhân gây động kinh [10] - Do sang chấn sọ não. - Di chứng của các bệnh nhiễm trùng: viêm não, viêm màng não, sốt kén, kén sán não…. - Thời kỳ chu sinh: trước, trong và sau lọt lòng, đẻ khó, Forceps, giác hút… - Bệnh lý mạch máu não: chảy máu não, nhồi máu não, dị dạng mạch não… - Khối choán chỗ trong sọ não: u não, áp xe não… - Nhiễm độc: thuốc, rượu, ma túy…. - Chuyển hóa, nội tiết: đái tháo đường, hạ đường huyết…. - Yếu tố gia đình: 10% có tính chất gia đình. - Một số chưa xác định được nguyên nhân. 2.1.1.7. Phân loại động kinh Phân loại động kinh có vai trò quan trọng, không những trong thực hành lâm sàng, mà còn góp phần tạo nên sự thống nhất trong nghiên cứu động kinh trên toàn thế giới. Cho đến nay có nhiều bảng phân loại động kinh, trong đó có ba bảng phân loại được chú ý hơn cả là [4], [6], [9]: * Phân loại quốc tế về động kinh (năm 1981): - Cơn cục bộ. + Cơn cục bộ đơn giản (không có rối loạn ý thức). + Cơn cục bộ phức tạp (có rối loạn ý thức). + Cơn cục bộ toàn hóa thứ phát. - Cơn toàn bộ: + Cơn kiểu vắng ý thức. + Cơn toàn bộ cơn lớn. 7 * Phân loại các hội chứng động kinh theo phân loại quốc tế (năm 1989): - Động kinh và hội chứng động kinh cục bộ. - Động kinh và hội chứng động kinh toàn bộ. - Động kinh và hội chứng động kinh không xác định được cục bộ hay toàn bộ. * Bảng phân loại bệnh lần thứ X năm 1992 của TCYTTG (ICD10, 1992): G40: Động kinh. G40.0: Động kinh cục bộ vô căn G40.1: Động kinh cục bộ triệu chứng với cơn cục bộ đơn giản. G40.2: Động kinh cục bộ triệu chứng với cơn cục bộ phức tạp. G40.3: Động kinh toàn thể vô căn. G40.4: Động kinh toàn thể khác. G40.5: Những hội chứng động kinh đặc biệt. G40.6: Những cơn lớn không biệt định. G40.7: Những cơn nhỏ không biệt định. G40.8: Động kinh khác. G40.9: Động kinh không biệt định. 2.1.1.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh Tiêu chuẩn chung để chẩn đoán động kinh gồm lâm sàng và điện não [2], [6]: Động kinh = Lâm sàng + Điện não - Tiêu chuẩn lâm sàng: + Người bệnh phải có từ hai cơn trở lên. + Cơn xuất hiện đột ngột. + Trong một thời gian ngắn. + Định hình: cơn lặp lại giống nhau. + Xu hướng chu kỳ. + Biểu hiện lâm sàng phù hợp với một loại cơn nhất định. + Có thể có triệu chứng nhiều khả năng là cơn động kinh. - Tiêu chuẩn điện não: ghi trong cơn có sóng động kinh điển hình, ghi ngoài cơn có thể không có sóng động kinh điển hình, có trường hợp điện não bình thường. 8 Hình 2. 2. Điện não đồ ở người bình thường và người bệnh động kinh 2.1.1.9. Nguyên tắc điều trị bệnh động kinh [10] - Chọn thuốc thích hợp với từng thể động kinh. - Các thuốc đều có tính độc nên cần hiểu rõ tác dụng và đề phòng quá liều. - Liều tăng dần từ từ không đột ngột. - Không được ngừng thuốc đột ngột. - Dùng thuốc thường xuyên, đều đặn hàng ngày. - Có chế độ sinh hoạt điều độ không thái quá, không lao động quá sức... - Quản lý thuốc chặt chẽ, kiểm tra chức năng gan, thận định kỳ trong quá trình điều trị. 2.1.1.10. Các thuốc điều trị động kinh [2] Việc chọn thuốc kháng động kinh tuỳ thuộc vào tính hiệu quả cho từng loại cơn, tác dụng phụ của thuốc, dễ sử dụng và giá cả. Một số thuốc điều trị động kinh đang được sử dụng tại Bệnh viện đó là: - Phenobarbital: là thuốc chống co giật thuộc nhóm các barbiturat. Chỉ định: Động kinh (trừ động kinh cơn nhỏ): động kinh cơn lớn, động kinh giật cơ, động kinh cục bộ. Phòng co giật do sốt cao tái phát ở trẻ nhỏ. Chống chỉ định: Rối loạn chuyển hoá porphyrin, suy hô hấp nặng. Mẫn cảm với barbituric, suy gan nặng. Tác dụng phụ: Thiếu máu đại hồng cầu do thiếu acid folic. Đau khớp, nhiễm xương, còi xương trẻ em. Rối loạn tâm thần: buồn ngủ, rung giật nhãn cầu, mất điều hoà động tác, kích thích, lú lẫn, nỗi mẫn, hội chứng Lyell, làm chậm ý tưởng vận động và độ tập trung. 9 Liều lượng: với người lớn 60 - 250mg/ngày, có thể chia 2 - 3 lần; trẻ em đến 12 tuổi: 1 - 4mg/kg, chia 3 lần/ngày. Liều tối đa người lớn có thể 600mg/ngày. - Encorat: thuộc nhóm Valproate. Chỉ định: Ðộng kinh cơn vắng ý thức, co giật ở trẻ, động kinh giật cơ, động kinh co giật toàn thể, động kinh co cứng, sốt co giật. Chống chỉ định: Quá mẫn với thuốc, phụ nữ có thai kỳ và người suy gan. Tác dụng phụ: Buồn nôn, nôn, khó tiêu, an thần, run, nhức đầu, co giật nhãn cầu, nhìn đôi, choáng váng, hồng ban, rụng lông tóc, giảm tiểu cầu, tổn thương gan. Liều lượng - Cách dùng: Người lớn 600mg/ngày, cho hiệu quả thường: 1000 2000mg/ngày hay 20 - 30mg/kg. Trẻ > 20 kg 400mg/ngày, tăng dần cho đến khi kiểm soát được, thường 20 - 30mg/kg/ngày. - Depakin: thuộc nhóm Valproate. Chỉ định: động kinh toàn thể hay từng phần. Co giật do sốt cao ở trẻ em. Tic ở trẻ em. Chống chỉ định: viêm gan cấp. Tác dụng phụ: Buồn nôn, rụng tóc, run rẩy, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, tăng cân, mất kinh hay kinh nguyệt không đều. Liều khởi đầu thường là 10 - 15mg/kg/ngày và tăng dần đến liều tối ưu, liều tối ưu khoảng 20 - 30mg/kg/ngày - Carpamazepin (tegretol): Chỉ định: Ðộng kinh, đau thần kinh sinh ba, dự phòng cơn hưng trầm cảm. Chống chỉ định: Quá mẫn với carbamazepine và thuốc chống trầm cảm 3 vòng, suy tủy, dùng chung với IMAO (phải ngưng IMAO ít nhất 14 ngày trước đó). Tương tác thuốc: Erythromycin, thuốc uống ngừa thai, phenobarbital, phenytoin, primidone, doxycycline, cimetidine, isoniazide, propoxyphene, vasopressin, desmopressin. Tác dụng phụ: Choáng váng, ngủ gà, mất thăng bằng, buồn nôn, nôn, thay đổi huyết học, bất thường chức năng gan. Liều lượng: Người lớn 10 - 15mg/kg/ngày. Trẻ em 10 - 20mg/kg/ngày. - Phenytoin: Là dẫn chất hydantoin. - Chỉ định: dùng trong chống động kinh cơn lớn, động kinh cục bộ và động kinh tâm thần. 10 - Tác dụng phụ: tác dụng lên khả năng nhận thức, chứng rậm lông, mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hoá, buồn nôn, mất ngủ. - Liều ban đầu cho người lớn và thiếu niên là 100 - 125mg/lần x 3 lần/ ngày, duy trì 300 - 400mg/ngày, trẻ em liều ban đầu 5mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần, liều duy trì 4 - 8mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần. - Diazepam: thuộc nhóm Benzodiazepin Chỉ định: Diazepam là thuốc bình thản nhưng lại có tác dụng chống động kinh mạnh, có hiệu lực với động kinh toàn bộ hơn là động kinh cục bộ. Chống chỉ định: Bệnh nhược cơ, suy hô hấp Tác dụng phụ: mệt mỏi, giãn cơ, buồn ngủ, hạ huyết áp, ức chế hô hấp Liều lượng - Cách dùng: Người lớn 6 -20mg/ngày (tối đa 40mg), trẻ em 2 15mg/kg/ngày (tối đa 25mg). 2.1.2. Tuân thủ điều trị 2.1.2.1. Khái niệm tuân thủ điều trị Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới: “Tuân thủ là mức độ mà người bệnh thực hiện theo các hướng dẫn được đưa ra cho phương pháp điều trị”, Ranial và Morisky cũng đưa ra định nghĩa về tuân thủ điều trị như sau “Tuân thủ điều trị lâu dài là mức độ hành vi của người bệnh đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng và/ hoặc thay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế”. Vì vậy, theo TCYTTG định nghĩa tuân thủ điều trị cần phải được hiểu rộng hơn, bao hàm cả việc tuân thủ thuốc và những thực hành không dùng thuốc [20]. Tuân thủ điều trị (TTĐT) tốt có ý nghĩa đặc biệt quan trọng với các bệnh mạn tính như động kinh và không tuân thủ điều trị được coi là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại trong điều trị. * Tuân thủ điều trị gồm : - Thuốc điều trị phải được dùng hàng ngày, đúng loại thuốc, đúng liều, đúng thời gian quy định. - Không được tự ý tăng, giảm hoặc ngưng thuốc. - Khám lâm sàng định kỳ theo hướng dẫn trong sổ hẹn của thầy thuốc. - Thay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế. * Không tuân thủ điều trị: - Dùng không đều hàng ngày. 11 - Dùng thuốc không đúng và đủ liều theo y lệnh. - Tự ý tăng, giảm liều thuốc. - Không khám lâm sàng định kỳ theo hướng dẫn của thầy thuốc. - Lối sống không tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế. 2.1.2.2. Hậu quả của việc không tuân thủ điều trị Theo các khuyến cáo của TCYTTG, Liên hội chống Động kinh Quốc tế cũng như kết quả các nghiên cứu cho thấy không TTĐT có thể góp phần gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng [20]. - Không kiểm soát được cơn giật. - Gia tăng nguy cơ chấn thương và tàn tật, thậm chí có nguy cơ tử vong do cơn động kinh hoặc liên quan đến bệnh động kinh (tự tử). - Gia tăng tỷ lệ động kinh kháng thuốc hoặc giả kháng thuốc. - Kéo dài tình trạng bệnh trong nhiều năm gây hậu quả về tâm lý, xã hội: người bệnh bị xa lánh hoặc không tự mình tham gia vào các hoạt động xã hội bình thường nên mất giá trị bản thân. - Tăng chi phí điều trị. 2.1.2.3. Thang đo tuân thủ điều trị của người bệnh Cho đến nay không có “chuẩn vàng” nào để đo lường TTĐT. Mỗi phương pháp đo lường đều có những điểm mạnh và những hạn chế nhất định. Phương pháp đo lường TTĐT tốt đòi hỏi các tiêu chuẩn sau: dễ sử dụng, đáng tin cậy, hiệu quả và chi phí thấp. TTĐT có thể đánh giá bằng hai phương pháp: phương pháp trực tiếp và phương pháp gián tiếp [7], [17], [19]. * Phương pháp trực tiếp - Quan sát trực tiếp người bệnh uống: Phương pháp này đánh giá tương đối chính xác về hành vi tuân thủ. Nhưng lại tốn thời gian và nhân lực y tế, khó đánh giá hành vi tuân thủ. - Định lượng trực tiếp thuốc hoặc các chất chuyển hóa: Phương pháp này cho phép xác định nồng độ thuốc, chất ban đầu và các chất chuyển hóa, nhưng chi phí cao cần mẫu dịch cơ thể (máu, huyết thanh) bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh học, độ đặc hiệu giảm theo thời gian và không phải lúc nào cũng thực hiện được.