Tài liệu Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép của người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa quốc tế vinmec hạ long

iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN................................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN.........................................................................................................ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT....................................................................................v DANH MỤC CÁC BẢNG.......................................................................................... vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH......................................................... vii ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................................1 CHƯƠNG 1.................................................................................................................. 3 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN...........................................................................3 1.1. Cơ sở lý luận................................................................................................... 3 1.1.1. Bệnh động mạch vành..............................................................................3 1.1.2. Can thiệp động mạch vành.......................................................................3 1.1.3. Quy trình can thiệp động mạch vành.......................................................5 1.1.4. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đang sử dụng trong can thiệp động mạch vành.............................................................................................................. 5 1.1.5. Tuân thủ điều trị....................................................................................... 7 1.2. Cơ sở thực tiễn................................................................................................ 7 1.2.1. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh trên thế giới và tại Việt Nam và một số yếu tố liên quan.................................................................... 7 CHƯƠNG 2................................................................................................................ 10 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT......................................................................10 2.1. Giới thiệu khái quát về Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long.......10 2.2. Mô tả vấn đề cần giải quyết..........................................................................10 2.3. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu....................................................11 2.4. Thực trạng tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép ở người bệnh...................................................................................................................... 13 CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN......................................................................................... 17 3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu..................................................17 3.2. Thực trạng tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép...................18 3.3. Đề xuất một số giải pháp tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ở người bệnh điều trị ngoại trú sau đặt stent mạch vành tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long..............................................................19 iv KẾT LUẬN.................................................................................................................20 1. Thực trạng tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép của người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long..................................................................................................20 2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép của người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long....................................................20 TÀI LIỆU THAM KHẢO..........................................................................................22 Phụ lục 1: BỘ CÂU HỎI TÌM HIỂU THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU KÉP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC HẠ LONG.....................................24 Phụ lục 2: Tờ rơi tư vấn dùng thuốc cho người bệnh sau can thiệp mạch vành khi ra viện..............................................................................................................................27 v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BMS Bare Metal Stents DAPT Dual Antiplatelet Therapy DES Drug – Eluting Stents ĐMV Động mạch vành PCI Percutaneous Coronary Intervention WHO World Health Organiztion DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu................................................11 Bảng 2.2: Hình thức tái khám.....................................................................................13 Bảng 2.3: Sự tuân thủ chung khi dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép.............13 Bảng 2.4: Thời điểm dùng thuốc và cách xử trí khi quên thuốc.................................14 Bảng 2.5: Biến chứng khi dùng thuốc.........................................................................14 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH Hình 1.1: Sơ đồ diễn tiến mảng xơ vữa động mạch.....................................................3 Biểu đồ 2.1: Nguồn tìm hiểu thông tin về bệnh của người bệnh.............................12 Biểu đồ 2 2: Tỷ lệ nhân viên y tế hướng dẫn người bệnh cách sinh hoạt, dùng thuốc khi ra viện....................................................................................................................15 Biểu đồ 2 3: Các loại thuốc/ thực phẩm chức năng bổ sung......................................16 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, bệnh tim mạch đã trở thành bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Theo Tổ chức y tế thế giới, thống kê năm 2015 cho thấy, ước tính hàng năm có tới 17.5 triệu người trên thế giới tử vong do bệnh tim mạch, trong đó chủ yếu là các bệnh tim mạch do xơ vữa. Tại Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới năm 2016, trong số 77% nguyên nhân tử vong do bệnh không lây nhiễm ở Việt Nam có tới khoảng gần 70% tử vong do bệnh tim mạch [7]. Bệnh động mạch vành do xơ vữa bao gồm 2 hội chứng trên lâm sàng: Hội chứng động mạch vành mạn (Chronic coronary syndrome) gọi tắt là hội chứng mạch vành mạn, là thuật ngữ được đưa ra tại Hội Nghị Tim Mạch Chân Âu (ESC) 2019 thay cho các tên gọi trước đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh động mạch vành ổn định, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành. Hội chứng động mạch vành cấp bao gồm nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định [7]. Mặc dù với sự tiến bộ không ngừng của y học trong việc chẩn đoán và điều trị, nhưng bệnh động mạch vành do xơ vữa vẫn là một bệnh nặng, phức tạp, nhiều biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh. Việc áp dụng can thiệp động mạch vành trong điều trị bệnh động mạch vành đã cho thấy nhiều ưu thế hơn hẳn về hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Nhiều nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy ưu thế vượt trội của phương pháp can thiệp động mạch vành, giúp khôi phục dòng chảy, tỷ lệ tái nhồi máu thấp hơn, tỷ lệ biến chứng cũng như tử vong thấp hơn, rút ngắn thời gian nằm viện [19], [9], [13], [5]. Do đó phương pháp can thiệp động mạch vành ngày càng được sử dụng trong trong nước và trên thế giới. Tuy có nhiều ưu điểm, nhưng phương pháp này còn hạn chế do hiện tượng tái hẹp trong lòng mạch đã được can thiệp. Để ngăn chặn và giảm nguy cơ tái hẹp trong lòng mạch, các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đã được sử dụng được gọi là liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép (Dual Antiplatelet Therapy – DAPT). Việc dùng thuốc đúng cách, đủ liều, đủ thời gian rất quan trọng. Hiện nay việc tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh chỉ được kiểm soát trong quá trình người bệnh điều trị nội trú. Sau khi ra viện, việc duy trì dùng thuốc của người bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau có thể kể đến như tác dụng phụ của thuốc, chi phí, thời gian điều trị,.. [8]. Hiện nay, trên thế giới cũng như một số bệnh viện trong nước đã có nghiên cứu về tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành. Nghiên cứu của Shuqi Zhang và cộng sự về sự tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da tại Maharashtra, Ấn Độ từ 2012 đến 2015 có 22.8 % ngừng sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép sớm trong vòng một năm, tỷ lệ nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân trong một năm đầu ở những ngưởi tuân thủ dùng thuốc là 0.52%, thấp hơn so với người ngừng thuốc sớm (dưới 6 tháng) [22]. Nghiên cứu của Kubica A và cộng sự cho thấy việc điều trị liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép (Aspirin và Clopidogrel) sau can thiệp mạch vành là tiêu chuẩn để phòng ngừa các nguy cơ tim mạch thứ cấp [15]. Nghiên cứu của Đinh Anh Tuấn (2015) tại Viện Tim mạch Quốc gia, Nghiên cứu của Võ Thị Dễ (2013) tai thành phố Hồ Chí Minh cho thấy các kết quả khác nhau tùy thuộc vào thiết kế nghiên cứu, phạm vi, đối tượng, vị trí địa lý khác nhau. Chính vì sự quan trọng của việc tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép đối với người bệnh sau can thiệp nên việc nghiên cứu về sự tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép là hết sức cần thiết. Điều này giúp các nhà quản lý và những người làm lâm sàng có cái nhìn tổng quát nhất, từ đó đề ra các giải pháp để người bệnh sau can thiệp tuân thủ điều trị với tỷ lệ lớn nhất. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu về tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép sau can thiệp đặt stent mạch vành. Để trả lời vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép ở người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép của người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép của người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long. CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Bệnh động mạch vành Bệnh động mạch vành có nguyên nhân chủ yếu do xơ vữa. Ngoài ra, một số ít các nguyên nhân có thể gây bệnh động mạch vành như bệnh lý bẩm sinh liên quan đến động mạch vành, dị dạng, rò, sai chỗ xuất phát,...[7]. Khi các mảng xơ vữa nứt vỡ, lớp dưới nội mạc lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hóa quá trình ngưng kết của tiểu cầu. Thêm vào đó, đám tiểu cầu ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông. Hậu quả làm giảm dòng máu nuôi dưỡng cơ tim do động mạch đó nuôi dưỡng. Nếu sự hình thành ồ ạt cục máu đông gây lấp toàn bộ lòng mạch sẽ dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp [6]. . Hình 1.11: Sơ đồ diễn tiến mảng xơ vữa động [11]. mạch 1.1.2. Can thiệp động mạch vành Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) từ khi ra đời năm 1977 và được FDA (Cơ quan Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ) phê duyệt năm 1994 đã được xem như một chiến lược tái thông mạch máu hiệu quả của bệnh mạch vành đồng thời dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau đặt stent giúp ngăn ngừa khả năng tái hẹp trong stent. Tại Việt Nam, kể từ ca đầu tiên được tiến hành năm 1995 với sự giúp đỡ của các chuyên gia Pháp, cho đến nay đã có rất nhiều Trung tâm Tim mạch được triển khai ở khắp các tỉnh thành và làm chủ được nhiều kĩ thuật khó, cứu sống được rất nhiều người bệnh. Hiện nay có hai loại stent mạch vành đang được sử dụng rộng rãi: Stent thường (Bare Metal Stents – BMS) và Stent phủ thuốc ( Drug – Eluting Stents DES). Stent BMS ra đời từ năm 1986 sau thời gian sử dụng thì có hiện tượng tái hẹp sớm trong stent. Năm 2001 stent DES ra đời với các loại hóa chất khác nhau như Sirolimus, Paclitaxl, Everolimus giúp chống tăng sinh lớp áo trong của mạch máu sau khi đặt stent, giúp giảm tái hẹp trong stent so với stent thường tuy nhiên lại có nguy cơ tái hẹp muộn. Ngoài ra, ngày nay còn có loại stent tự tiêu (Absorb Stent) đang được nghiên cứu và thử nghiệm hy vọng mang lại nhiều ưu thế vượt trội. Có 3 chiến lược can thiệp ĐMV trong NMCT cấp: - Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary infarct angioplasty): Can thiệp ĐMV cấp cứu trong giai đoạn cấp của NMCT mà không điều trị trước bằng thuốc tiêu sợi huyết. - Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated coronary angioplasty): Can thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi được điều trị thuốc tiêu sợi huyết. - Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): Can thiệp ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại. Tái hẹp ĐMV sau can thiệp Tái hẹp ĐMV sau can thiệp được định nghĩa là hiện tượng hẹp lại lòng mạch đã điều trị bằng hoặc lớn hơn 50% [21]. Các yếu tố dự báo tái hẹp ĐMV sau can thiệp liên quan đến người bệnh đái tháo đường, đặc biệt phải dùng Insulin. Sự tăng tỷ lệ tại hẹp trong số người bệnh đái tháo đường là do rối loạn chức năng nội mạch, sản sinh ra bất thường yếu tố tăng trưởng, tăng khả năng ngưng tập tiểu cầu và huyết khối. Ở những người bệnh hội chứng vành cấp, tình trạng viêm và huyết khối trầm trọng hơn bởi can thiệp ĐMV và kết quả là tăng cường hình thành huyết khối và tăng sinh lớp áo trong dẫn đến tăng hiện tượng tái hẹp. Các yếu tố bất thường về gen như: gen đa hình thái của enzym chuyển dạng angiotensin, receptor GP IIb/IIIa của tiểu cầu,… 1.1.3. Quy trình can thiệp động mạch vành Sau khi chụp ĐMV chọn lọc, xác định tổn thương, xác định vị trí cần can thiệp. Đặt ống thông can thiệp vào lòng động mạch vành tương tự kĩ thuật đặt ống thông chẩn đoán. Uốn đầu dây dẫn (guide wire) can thiệp ĐMV (loại 0.014”), hơi gập một góc 45-60 o, để có thể lái theo các nhánh ĐMV qua tổn thương. Luồn lái guide wire can thiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu guidewire đã qua tổn thương, tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa của động mạch vành (chú ý không đi vào nhánh nhỏ quá hoặc quá xa) Tiến hành hút huyết khối bằng dụng cụ hút huyết khối nếu là nhồi máu cơ tim cấp. Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương. Rút bóng nong ra khỏi hệ thống guiding catheter. Tiến hành đặt stent để tránh hiện tượng hẹp trở lại của lòng động mạch vành sau khi nong bóng. Chọn loại stent thường hoặc stent phủ thuốc phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của tổn thương vừa được nong bóng, nếu tổn thương quá dài có thể đặt 2 đến 3 stent nối nhau. Luồn stent vào guidewire, đẩy nhẹ nhàng stent tới vị trí mong muốn, kết nối bơm áp lực định liều có thuốc cản quang pha loãng với đuôi stent, thử test nhiều lần ở các tư thế chụp khác nhau để đảm bảo vị trí chính xác tối ưu của stent. Sau khi đã đặt stent, chụp lại động mạch vành để đảm bảo không có biến chứng lóc tách thành động mạch, dòng chảy chậm,… Sau đó rút guidewire và guiding ra khỏi động mạch vành, kết thúc thủ thuật. 1.1.4. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đang sử dụng trong can thiệp động mạch vành Theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu là chỉ định bắt buộc đối với người bệnh sau can thiệp, ít nhất 6 tháng đối với stent thường và 1 năm đối với stent phủ thuốc [3].. Đối với tất cả các người bệnh can thiệp ĐMV cần dùng phối hợp hai loại: Aspirin và một trong các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (chiến lược sử dụng kháng tiểu cầu kép hay DAPT)  Aspirin: Cơ chế thông qua con đường ức chế hình thành Thromboxan A2 làm giảm hoạt tính ngưng tập của tiểu cầu. Liều dùng: liều nạp ngay 150300 mg dạng hấp thu nhanh, sau đó duy trì 75-100 mg/ ngày [6].  Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thuộc nhóm ức chế thụ thể P2Y12 của tiểu cầu. Những thuốc này ngăn cản quá trình hoạt hóa tiểu cầu thông qua ADP. Hiện nay có ba thuốc nhóm này được khuyến cáo dùng, trong đó có hai loại thuộc nhóm thynopyridine (Clopidogrel, Prasugrel) và loại nonthynopyridine (Ticagrelor) [6]. - Ticagrelor: không phụ thuộc vào thuốc nào thuộc nhóm này đã được sử dụng trước đó, liều nạp 180 mg sau đó dùng liều 90 mg x 2 lần/ ngày. - Prasugrel: dùng cho người bệnh chưa sử dụng thuốc ức chế P2Y12 và đang chuẩn bị làm can thiệp ĐMV qua da (60 mg liều nạp, 10 mg hàng ngày) - Clopidogrel (600 mg liều nạp, 75 mg duy trì hàng ngày) chỉ khi không có Prasugrel hoặc Ticagrelor hoặc có chống chỉ định với hai thuốc này [6]. Trước thủ thuật, người bệnh cần được dùng liều tấn công thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép (asprin 300 mg, clopidogrel 300 mg hoặc 600 mg hoặc prasugrel 60 mg hay ticagrelor 180 mg). Sau khi đặt stent, nếu Stent thường dùng phác đồ kháng tiểu cầu kép trong 3 tháng, sau đó dùng aspirin suốt đời. Nếu là stent phủ thuốc, dùng thuốc kháng tiểu cầu kép trong 12 tháng, sau đó dùng aspirin suốt đời. Với người bệnh nguy cơ chảy máu cao hoặc trong thời gian dùng thuốc có biến cố chảy máu có thể dùng DAPT trong 6 tháng sau đó chuyển sang một loại. Với người bệnh nguy cơ chảy máu thấp và nguy cơ huyết khối cao có thể dùng DAPT kéo dài vô hạn định[6]. Ngoài các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, người bệnh sau can thiệp còn cần phải dùng tương đối nhiều loại thuốc (thuốc điều trị rối loạn lipid máu, thuốc ức chế men chuyển đối với người bệnh suy tim, rối loạn chức năng thất trái, tăng huyết áp, đái tháo đường, thuốc điều trị đau thắt ngực, thuốc giảm tiết acid dạ dày). Do đó người bệnh rất dễ quên thuốc, nhầm lẫn. Để giúp người bệnh giảm tải số lượng viên thuốc phải dùng, giảm tình trạng quên thuốc, một số hãng Dược phẩm đã kết hợp loại viên thuốc 2 trong 1 có tên là Douplavin 75/100 mg, trong viên thuốc đó có chứa 75 mg Clopidogrel, 100 mg Aspirin. Thuốc rất tiện dụng, giúp làm người bệnh giảm số lượng viên thuốc, góp phần giảm nguy cơ quên một trong hai loại thuốc. Tuy nhiên, hiện nay dạng bào chế kết hợp hai nhóm thuốc còn chưa nhiều, chưa đa dạng thuốc kết hợp nên có ít sự lựa chọn.  Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu: Trên bề mặt tiểu cầu có các thụ thể mà khi được hoạt hóa sẽ gắn kết với mạng Fibrin gây nên sự ngưng kết tiểu cầu. Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa của tiểu cầu như abciximab, eptifibatid, tirofibran… ngăn cản fibrinogen lưu hành trong máu gắn với các thụ thể đặc hiệu được hoạt hóa trên tiểu cầu, do đó thuốc sẽ ức chế quá trình ngưng tập tiểu cầu. Nhóm này có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu rất mạnh, hiện nay chỉ định dùng loại thuốc này đã thu hẹp lại [6]. 1.1.5. Tuân thủ điều trị. Có rất nhiều định nghĩa về tuân thủ điều trị: - Theo Toljamo, Maisa, Hentinen (2001), sự tuân thủ là một quá trình chăm sóc tích cực, có trách nhiệm, trong đó cá nhân làm việc để duy trì sức khỏe của mình với sự hợp tác chặt chẽ với nhân viên chăm sóc sức khỏe [23]. - Theo Brown và cộng sự (2011) đã xem xét vấn đề tuân thủ theo một góc độ khác đó là “sử dụng đúng thuốc, tuân thủ đúng hẹn với bác sĩ trị liệu” [10]. - Theo WHO (2003), tuân thủ là mức độ hành vi của một người (dùng thuốc, tuân theo một chế độ ăn uống) được đề nghị và/hoặc thực hiện thay đổi lối sống phù hợp với các hướng dẫn trị liệu của các chuyên gia y tế [18]. Từ các định nghĩa trên, tuân thủ điều trị có thể thấy định nghĩa của WHO (2003) là phù hợp nhất. Nghiên cứu này chỉ xét về khía cạnh tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh. 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh trên thế giới và tại Việt Nam và một số yếu tố liên quan  Trên thế giới Nghiên cứu của Shuqi Zhang và cộng sự (2022) về sự tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da tại Maharashtra, Ấn Độ từ 2012 đến 2015 cho thấy trong số 2064 người bệnh được phỏng vấn qua điện thoại đủ tiêu chuẩn đưa vào phân tích, thường từ 6 tháng đến 12 tháng sau tái thông mạch vành, có 22.8 % ngừng sử dụng DAPT sớm trong vòng một năm, tỷ lệ nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân trong một năm đầu ở những ngưởi tuân thủ DAPT là 0.52%, thấp hơn so với người ngừng thuốc sớm (dưới 6 tháng) [22]. Nghiên cứu của Philippe Latry và cộng sự (2012) tại Pháp về sự tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da cho thấy trong số 634 người bệnh thì có 5.4% người bệnh không tuân thủ điều trị ngay khi xuất viện, 18.6% không tuân thủ ít nhất một tháng trong ba tháng đầu sau can thiệp và có đến 49.1% người bệnh không tuân thủ điều trị tại thời điểm 12 tháng sau can thiệp [16]. Nghiên cứu của của Harrington R, Stone GW, Mc Nylty S và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 228 người bệnh cho thấy có mối liên quan giữa tuân thủ thuốc điều trị với thời gian dùng thuốc, sự cảm nhận tác dụng phụ, niềm tin về việc dùng thuốc [14]. Nghiên cứu tổng quan hệ thống của tác giả Czamy MJ và cộng sự (2014) về các yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cho thấy trình độ học vấn thấp, tình trạng nhập cư, thiếu giáo dục về thuốc chống ngưng tập tiểu cầu có liên quan đến sự tuân thủ thuốc của người bệnh [12]. Nghiên cứu của Fath - Ordoubadi (2012) về ảnh hưởng của giới tính đến tiên lượng biến chứng trên người bệnh mạch vành sau can thiệp bằng stent phủ thuốc cho thấy tỷ lệ người bệnh tuân thủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu là 98.2% người còn sử dụng thuốc 1 tháng sau can thiệp, 96.8% người bệnh tuân thủ thuốc sau 6 tháng và chỉ 74.2% người bệnh còn tuân thủ dùng thuốc ở thời điểm 12 tháng sau can thiệp [17]. Nghiên cứu của Uwe Zeymer và cộng sự về sự tuân thủ dùng thuốc Ticagrelor của người bệnh hội chứng vành cấp được can thiệp mạch vành qua da cho thấy có tới 22% người bệnh bỏ thuốc sớm, trong đó chỉ có 3% bỏ thuốc Ticargrelor liên quan đến tác dụng phụ của thuốc trong khi đó các nguyên nhân tuổi trên 75, đột quỵ sớm, rung nhĩ, CABG và chảy máu trong khi quá trình theo dõi được đánh giá là liên quan đến việc gây ra ngừng thuốc sớm [20].  Tại Việt Nam: Nghiên cứu của Võ Thị Dễ (2013) về tuân thủ điều trị trên 514 người bệnh sau can thiệp mạch vành tại TP. Hồ Chí Minh tại thời điểm 1 năm sau can thiệp cho thấy tỷ lệ tuân thủ của người bệnh với các thuốc điều trị như sau: Aspirin 88.6%, Clopidogrel 86.4%. Các lý do khiến người bệnh không tuân thủ điều trị thuốc: do nhận thức chưa đúng (25.3%), do vấn đề chi phí điều trị (22.2%), do tác dụng phụ của thuốc (17.2%), do điều trị bệnh khác (17.2%) và do các nguyên nhân khác (18.1%) [1]. Nghiên cứu của Đinh Anh Tuấn (2015) đánh giá thực trạng tuân thủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ở 175 người bệnh nhồi máu cơ tim sau can thiệp mạch vành tại Viện Tim mạch Quốc gia cho thấy 9.7% người bệnh ngừng thuốc trong tháng đầu tiên, 22% người bệnh ngừng thuốc sau 6 tháng. Tại thời điểm 12 tháng có 75.4% người bệnh còn dùng thuốc và sau 12 tháng chỉ còn 46.3% người bệnh tiếp tục sử dụng thuốc [11]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hoàn (2021) đánh giá tuân thủ điều trị thuốc chống đông của người bệnh sau đặt stent mạch vành tại Khoa can thiệp tim mạch Bệnh viên Đa khoa tỉnh Phú Thọ cho thấy 64% bệnh nhân có thời gian dùng thuốc trên 12 tháng, 88.57% luôn tuân thủ và khám đúng hẹn, 70.86% người bệnh chưa bao giờ quên thuốc [2]. Từ các kết quả nghiên cứu trên có thể thấy rằng tỷ lệ tuân thủ điều trị của người bệnh sau can thiệp động mạch vành là khác nhau ở các nước và các khu vực địa lý khác nhau, và bị ảnh hưởng bởi một hoặc nhiều yếu tố. Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ điều trị của người bệnh là: tuổi, giới, bảo hiểm y tế, tình trạng tài chính, sự hỗ trợ của xã hội, trình độ học vấn, kiến thức của người bệnh, bệnh mạn tính kèm theo, trầm cảm, người bệnh gặp phải các rào cản với sự tuân thủ, khoảng cách từ nhà đến bệnh viện, tình trạng nhập cư, tình trạng tái khám, loại stent, khả năng tự quản lý của người bệnh. 10 CHƯƠNG 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1. Giới thiệu khái quát về Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long bệnh viện thứ 5 thuộc Hệ thống Y tế Vinmec, chính thức khai trương từ ngày 06/12/2016. Bệnh viện tọa lạc bên bờ Vịnh Hạ Long xinh đẹp, một vị trí đắc địa ở trung tâm thành phố Hạ Long. Vinmec Hạ Long là một bệnh viện vượt trội về cơ sở vật chất, hệ thống trang thiết bị, đáp ứng phục vụ trên 200.000 lượt khám chữa bệnh mỗi năm. Đây là nơi quy tụ đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng chuyên môn cao, tay nghề giỏi, tậm tâm và chuyên nghiệp, đồng thời thông qua các chương trình hợp tác quốc tế trên toàn Hệ thống Y tế Vinmec, Khách hàng khi đến đây khám chữa bệnh sẽ được các chuyên gia đầu ngành trong và ngoài nước khám, hội chẩn qua hệ thống Telemedicine đảm bảo tối ưu hóa hiệu quả điều trị mà không phải đi xa, đồng thời vẫn có thể tận hưởng được cảnh đẹp và không khí trong lành như đi nghỉ dưỡng ở khách sạn 5 sao bên bờ Vịnh Hạ Long. Đơn vị Can thiệp tim mạch – Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long được đưa vào hoạt động năm 2018 đã phục vụ và cứu chữa nhiều người bệnh tại địa phương cũng như khách du lịch trong và ngoài nước với tình trạng nhồi máu cơ tim cấp, bệnh mạch vành. Đồng thời bệnh viện cũng là nơi tin cậy để người bệnh tái khám, điều trị ngoại trú sau khi can thiệp mạch vành ở các trung tâm tim mạch lớn khác. 2.2. - Mô tả vấn đề cần giải quyết Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh sau can thiệp đặt stent mạch vành 1 tháng đang dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép, điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long đồng ý tham gia khảo sát. - Phương pháp: thu thập số liệu thông qua bộ câu hỏi. - Thời gian: từ 20/05/2022 – 15/07/2022 - Địa điểm: Khoa khám bệnh và nội khoa Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long. - Mẫu và phương pháp chọn mẫu: Chọn toàn bộ, cỡ mẫu thu được là 45 đối tượng tham gia nghiên cứu. 11 2.3. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu Bảng 2.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm (N=45) Số lượng (%) ꭓ ± SD Tuổi Giới tính Dân tộc Trình độ học vấn Nghề nghiệp Thu nhập bình quân/ người/tháng ꭓ ± SD 45 (67.73±10.35) 31-60 tuổi 12 (26.67 %) 54.08 ±3.66 ≥60 tuổi 33 (73.33 %) 72.70 ± 6.98 n % Nam 34 75.56 Nữ 11 24.44 Kinh 44 97.78 Khác 1 2.22 Phổ thông 35 77.78 5 11.11 Đại học, sau đại học 5 11.11 Làm ruộng 3 6.67 Công nhân 0 0 Viên chức 0 0 Học sinh – Sinh viên 0 0 Nghỉ hưu 36 80 Nghề khác 6 13.33 ≤3.000.000 0 0 >3.000.000 45 100 Trung đẳng cấp, Cao Nhận xét: Bảng 2.1 cho thấy phần lớn người bệnh cao tuổi, chủ yếu ở độ tuổi ≥60 tuổi (72.70%), là nam (75.56%), dân tộc kinh (97.78%). Về trình độ học vấn, có 77.78% người bệnh có trình độ phổ thông, tỷ lệ trung cấp, cao đẳng hay đại học chiếm tỷ lệ nhỏ (đều là 11.11% ). Về nghề nghiệp: Tỷ lệ người bệnh là hưu trí chiếm khá cao (80%). Trong số những người được phỏng vấn đều có thu nhập bình quân trên 3.000.000 đồng/ tháng, chiếm 100%. Nguồồn thồng tn 60.00 51.11 46.67 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 2.22 0 0.00 Intenet Truyềồn hình Sách báo, tạp chíPhương tện khác Biểu đồ 2.1: Nguồn tìm hiểu thông tin về bệnh của người bệnh Nhận xét: Biểu đồ 2.1 cho thấy người bệnh tìm hiểu thông tin về bệnh chủ yếu qua Internet và truyền hình, chiếm tỷ lệ lần lượt là 51.11 % và 46.67%. Đây cũng là 2 nguồn thông tin chủ yếu mà ngày nay mọi người dễ dàng tiếp cận do sự phổ biến của điện thoại thông minh và tivi, việc đọc sách báo, tạp chí thường kém thu hút, không tiện dụng. 2.4. Thực trạng tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép ở người bệnh. Bảng 2.2: Hình thức tái khám Câu trả lời n % Nội dung Hình thức tái khám Lý do đến khám không theo hẹn Theo hẹn 44 97.78 Không theo hẹn 1 2.22 Chảy máu, xuất huyết 1 100 Đau ngực trở lại 0 0 Quên lịch hẹn 0 0 Bảng 2.3: Sự tuân thủ chung khi dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép Câu trả lời Nội dung n % Dùng thuốc chống ngưng tập tiểu Có 45 100 cầu kép sau mổ Không 0 0 1 tháng 45 100 Có 1 2.22 ngừng thuốc chống đông Không 44 97.78 Thời gian ngừng thuốc 1 ngày 1 Thời gian dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép Từ sau mổ đến nay, có thời gian Hết thuốc, không khám lại Lý do ngừng thuốc Điều trị bệnh khác nên không dùng Khác: chảy máu chân răng 0 0 0 0 1 100 Bảng 2.4: Thời điểm dùng thuốc và cách xử trí khi quên thuốc Nội dung Câu trả lời n % Sáng 44 97.78 Thời điểm uống thuốc trong Trưa 1 2.22 ngày Tối 0 0 Không cố định 0 0 Có 1 2.22 Không 44 97.78 Tự ý uống tiếp liều khác 0 0 Cách xử trí khi quên uống Uống tăng gấp đôi liều 0 0 thuốc Bỏ không uống bù 0 0 Gọi điện hỏi ý kiến bác sĩ 1 100 Đã từng quên thuốc Bảng 2.5: Biến chứng khi dùng thuốc Nội dung Biến chứng khi dùng thuốc Xử trí khi gặp biến chứng Câu trả lời n % Có 1 2.22 Chưa 44 97.78 Không biết 0 0 Uống tiếp 0 0 Dừng uống thuốc 0 0 Hỏi ý kiến bác sĩ 1 100 Đến khám tại bệnh viện 1 100 Nhận xét: Kết quả Bảng 2.2, Bảng 2.3, Bảng 2.3, Bảng 2.5 cho thấy phần lớn người bệnh chưa bao giờ quên uống thuốc tại thời điểm tái khám 1 tháng, chiếm 97.78 %, có 1 trường hợp dừng thuốc do gặp chảy máu chân răng, bầm tím dưới da, đã biết gọi điện cho bác sĩ ngay (100%). Tỷ lệ tại khám theo hẹn là 97.78%. Hầu hết các bệnh nhân đều uống thuốc buổi sáng, chiếm 97.78%. 95.56 100.00 90.00 80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 93.33 93.33 46.67 0.00 Bác sĩ điềồu trị Dược sĩ lâm sàng Điềồu dưỡngDược sĩ quâồy Khồng được thuồốc hướng dâẫn Người hướng dẫn sinh hoạt,gnùd cốuht Biểu đồ 2.2: Tỷ lệ nhân viên y tế hướng dẫn người bệnh cách sinh hoạt, dùng thuốc khi ra viện Nhận xét: Kết quả ở bảng 2.3 cho thấy 100% người bệnh được nhân viên y tế tư vấn trước khi ra viện, phần lớn người bệnh hiểu được trên 80% lời giải thích của nhân viên y tế, chiếm 88.89%. Trong đó, biểu đồ 2.2 cho thấy 95.56% người bệnh được bác sĩ tư vấn dùng thuốc trước khi ra viện, tỷ lệ này giảm dần ở điều dưỡng và dược sĩ lâm sàng với tỷ lệ 93.33%. Một người bệnh có thể được tư vấn dùng thuốc, chế độ sinh hoạt tại nhà bởi nhiều nhân viên y tế để đảm bảo người bệnh có thể nhớ và làm được tại nhà.