Tài liệu Thực trạng tuân thủ rửa tay thường quy phòng nhiễm khuẩn bệnh viện của điều dưỡng tại bệnh viện nhi hải dương năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH LÊ QUANG PHƯƠNG THỰC TRẠNG TUÂN THỦ RỬA TAY THƯỜNG QUY PHÒNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN NHI HẢI DƯƠNG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH- 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH LÊ QUANG PHƯƠNG THỰC TRẠNG TUÂN THỦ RỬA TAY THƯỜNG QUY PHÒNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN NHI HẢI DƯƠNG NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nhi khoa BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS. TRƯƠNG TUẤN ANH NAM ĐỊNH- 2022 i LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành tốt chuyên đề tốt nghiệp này cũng như toàn khóa học, với tất cả lòng thành kính, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học và Bộ môn chuyên khoa Nhi - Trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định. Các thầy cô giáo nhà trường đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong quá trình học. Đặc biệt tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Thầy Trương Tuấn Anh – Hiệu trưởng Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định người đã trực tiếp hướng dẫn, khích lệ giúp đỡ tôi thực hiện chuyên đề này. Thầy còn là người truyền đạt cho tôi nhiều kinh nghiệm quý báu và kỹ năng cần thiết phục vụ cho công việc cũng như trong cuộc sống. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban Giám đốc, các đồng nghiệp tại Bệnh viện Nhi tỉnh Hải Dương đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành tốt khóa học. Tôi xin chân thành cảm ơn những bệnh nhi và gia đình bệnh nhi đã hợp tác tích cực trong thời gian qua. Tôi vô cùng biết ơn gia đình của mình, nơi tổ ấm đã cho tôi sức mạnh và nghị lực vượt qua mọi khó khăn, thử thách trong cuộc sống để có thể có được ngày hôm nay. Cảm ơn tất cả các anh chị em “đại gia đình” lớp điều dưỡng chuyên khoa I khóa 9 đã đoàn kết, luôn yêu thương và sát cánh bên nhau suốt hai năm học. Xin trân trọng cảm ơn! Học viên Lê Quang Phương ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan chuyên đề tốt nghiệp "Thực trạng tuân thủ rửa tay thường quy phòng nhiễm khuẩn bệnh viện của điều dưỡng tại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2022" là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi thực hiện và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình khoa học nào khác cho tới thời điểm này. Nam Định, ngày 30 tháng 8 năm 2022 Tác giả Lê Quang Phương iii MỤC LỤC Trang LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................ii MỤC LỤC ............................................................................................................ iii DANH MỤC CHỨC VIẾT TẮT ............................................................................. v DANH MỤC CÁC BẢNG – HÌNH ẢNH .............................................................. vi ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN .................................................... 3 1.1. Một số khái niệm ........................................................................................... 3 1.2. Mục đích của vệ sinh tay ............................................................................... 3 1.3. Chỉ định vệ sinh tay ....................................................................................... 4 1.4. Quy trình vệ sinh tay thường quy .................................................................. 6 1.5. Tầm quan trọng của vệ sinh tay thường quy: ................................................. 8 1.6. Hiệu quả vệ sinh tay thường quy trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện ........................................................................................................................... 10 1.7. Một số nghiên cứu về kiến thức, thái độ và tuân thủ vệ sinh tay của cán bộ y tế ........................................................................................................................ 12 Chương 2. MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ................................................ 17 2.1. Thông tin chung về Bệnh viện Nhi Hải Dương ............................................ 17 2.2.Thực trạng tuân thủ rửa tay thường quy phòng nhiễm khuẩn bệnh viện của điều dưỡng tại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2022 .......................................... 18 Chương 3. BÀN LUẬN ......................................................................................... 20 3.1. Thực trạng tuân thủ rửa tay thường quy phòng nhiễm khuẩn bệnh viện của điều dưỡng tại Bệnh viện Nhi Hải Dương. ......................................................... 22 3.2. Các ưu điểm và tồn tại ................................................................................. 22 3.3. Đề xuất một số giải pháp cải thiện tuân thủ vệ sinh tay thường quy của điều dưỡng . ............................................................................................................... 23 KẾT LUẬN .......................................................................................................... 24 1. Thực trạng tuân thủ rửa tay thường quy phòng nhiễm khuẩn bệnh viện của điều dưỡng tại bệnh viện Nhi Hải Dương. .................................................................. 24 iv 2. Đề xuất một số giải pháp cải thiện tuân thủ vệ sinh tay thường quy của điều dưỡng. ................................................................................................................ 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... 27 PHIẾU ĐIỀU TRA ................................................................................................ 29 v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BS Bác sỹ BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện đa khoa CBYT Cán bộ y tế ĐD Điều dưỡng ĐTV Điều tra viên KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn KTV Kĩ thuật viên NB Người bệnh NHS Nữ hộ sinh NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NVYT Nhân viên y tế RTTQ Rửa tay thường quy VST Vệ sinh tay vi DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH ẢNH Trang Hình 1.1. Các thời điểm vệ sinh tay khi chăm sóc NB (WHO 2005 4 Hình 1.2. Quy trình rửa tay thường quy (Theo Công văn số 7518/BYTĐT) 7 Hình 2.1. Bệnh viện Nhi Hải Dương 17 Hình 2.2. Ảnh điều dưỡng thực hiện 6 bước quy trình RTTQ 21 Hình 2.3. Điều dưỡng thực hiện RTTQ tại Khoa Nội tổng hợp 21 Bảng 2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 18 Bảng 2.2: Thực hiện Quy trình rửa tay thường quy 19 Bảng 2.3: Thực hành vệ sinh tay theo 5 thời điểm 19 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rửa tay phòng bệnh là rửa tay sạch đúng cách bằng xà phòng và nước, tại các thời điểm (như trước khi ăn, sau khi đi vệ sinh, sau khi tiếp xúc với máu/dịch cơ thể...) nhằm loại trừ các vi khuẩn gây bệnh bám trên tay người do quá trình tiếp xúc mang lại. Rửa tay phòng bệnh bao gồm rửa tay bằng xà phòng trong sinh hoạt và rửa tay thường quy tại bệnh viện [3]. Các nhà khoa học đã xác định, trên 1cm2 da của người bình thường chứa tới 40.000 vi khuẩn. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO): Rửa tay là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng biện pháp VSBT đã giảm 50% đến 70% nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) cũng như nguy cơ phơi nhiễm bệnh nghề nghiệp cho nhân viên y tế [4]. Với hiệu quả trong dự phòng NKBV các biện pháp VSBT đã tích cực góp phần giảm chi phí trong điều trị, giảm thời gian điều trị nội trú… Theo Tổ chức Y tế thế giới: Rửa tay được coi là liều vacxin tự chế, rất đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả về chi phí cũng như có thể cứu sống hàng triệu người. Tổ chức Y tế thế giới ước tính, tại bất kỳ thời điểm nào đều có trên 1,4 triệu ca nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế [3]. Nhiễm khuẩn bệnh viện ngày nay đã trở thành một thách thức mang tính toàn cầu, được ngành y tế các quốc gia trên thế giới hết sức quan tâm. Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã phát động phong trào vệ sinh bàn tay tại tất cả các bệnh viện và cộng đồng. Các báo cáo của các chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn trong và ngoài nước thì các bệnh truyền nhiễm đã và đang diễn ra trong cộng đồng hoàn toàn có thể phòng ngừa được bằng cách giữ gìn vệ sinh (vệ sinh tay thường quy). Theo đó, chỉ một động tác rửa tay sạch đã làm giảm tới 35% khả năng lây truyền vi khuẩn gây bệnh tiêu chảy làm tử vong hàng triệu người mỗi năm trên thế giới [4]. Vệ sinh bàn tay trong nhân viên y tế hiện nay đã được coi như một chiến lược quan trọng nhằm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn tại các bệnh viện. Năm 2015 theo nghiên cứu tại các bệnh viện cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 2,5% nhiễm trùng vết mổ trên những người bệnh có phẫu thuật chiếm từ 2,5% – 8,45% và viêm phổi bệnh viện trên các người bệnh có thở máy từ 40% – 50% [18]. Điều này sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng tới chính người bệnh, gia đình và xã hội, có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh, tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí cho y tế đồng thời ảnh hưởng đến uy tín và tăng gánh nặng cho các cơ sở y tế [17] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2015, mỗi ngày có 247 người tử vong tại Hoa Kỳ do nguyên nhân liên quan đến nhiễm khuẩn y tế [10], [15]. NKBV vẫn còn là vấn đề nan giải ngay cả ở các nước phát triển, rất nghiêm trọng ở những nước đang phát triển. Năm 2018, tỷ lệ NKBV chiếm 66% (97/147) của các nước đang phát triển [16]. 2 Vệ sinh bàn tay thường quy trước và sau khi tiếp xúc với mỗi người bệnh luôn được coi là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV). Thực hiện tốt hướng dẫn vệ sinh tay thường quy trong các cơ sở điều trị có thể làm giảm 50% nhiễm khuẩn bệnh viện ở người bệnh [11]. Tỷ lệ NKBV là một trong những chỉ số quan trọng phản ánh chất lượng chuyên môn của bệnh viện cũng như các cơ sở y tế có giường bệnh, liên quan đến sự an toàn của người bệnh và nhân viên y tế (NVYT), vì thế mang tính nhạy cảm về phương diện xã hội [17]. Khoảng 30% các NKBV có thể phòng ngừa được nếu thực hiện tốt công tác kiểm soát nhiễm khuẩn. Bên cạnh đó, hệ thống chăm sóc sức khỏe là vô cùng quan trọng và đảm bảo cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tốt nhất cho người dân, hạn chế các sự cố về nhiễm khuẩn bệnh viện đòi hỏi sự liên tục, những nỗ lực tập trung của mọi nhân viên y tế trong chăm sóc sức khỏe. Một trong số những nguyên nhân quan trọng gây ra tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện là kiến thức, thái độ, thực hành của nhân viên y tế về vệ sinh tay thường quy còn hạn chế. Nghiên cứu cho thấy kiến thức của nhân viên y tế chỉ đạt 57% [15], tỷ lệ tuân thủ VSBT ở NVYT tại các cơ sở y tế chỉ đạt từ 0% đến 32,1% [13]. Vì vậy, để góp phần hạn chế nhiễm khuẩn bệnh viện là bồi dưỡng, cung cấp đầy đủ kiến thức, xác định thái độ đúng và thực hành nghiêm túc các quy định về vệ sinh tay thường quy do Bộ Y tế và các bệnh viện ban hành cho mọi cán bộ nhân viên y tế. Kiến thức, thái độ và tuân thủ về vệ sinh bàn tay tay có ảnh hưởng rất lớn trong việc hạn chế nhiễm khuẩn bệnh viện, hạ thấp tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, tỷ lệ lây chéo trong điều trị, giảm tỷ lệ tử vong và tiết kiệm chi phí điều trị, chi phí chăm sóc và chi phí cơ hội chung của gia đình và xã hội. Hiện nay, các cơ sở y tế ngoài chức năng khám chữa bệnh và phục hồi chức năng cho người bệnh, còn cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và có chức năng quản lý giám sát tư vấn cho người bệnh tại công đồng. Để hạn chế nhiễm khuẩn bệnh viện, thì việc các cơ sở y tế nói riêng và các NVYT nói chung khi có kiến thức đầy đủ, chính xác và có thái độ đúng mức thì có thể họ sẽ thực hành tốt về vệ sinh bàn tay để hạn chế nhiễm khuẩn bệnh viện khi làm việc tại trong môi trường bệnh viện. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện chuyên đề: “Thực trạng tuân thủ rửa tay thường quy phòng nhiễm khuẩn bệnh viện của điều dưỡng tại bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2022” nhằm mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng tuân thủ rửa tay thường quy phòng nhiễm khuẩn bệnh viện của điều dưỡng tại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp cải thiện sự tuân thủ rửa tay thường quy phòng nhiễm khuẩn bệnh viện của điều dưỡng tại Bệnh viện Nhi Hải Dương. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Một số khái niệm Vệ sinh tay (Hand hygiene):: là làm sạch tay bằng nước với xà phòng có hay không có chất sát khuẩn và sát khuẩn tay với dung dịch có chứa cồn [8],[10]. Theo WHO (2009) vệ sinh tay là nền tảng trong việc phòng chống nhiễm trùng và kiểm soát nhiễm khuẩn [18]. Rửa tay (Hand washing) : rửa tay với xà phòng thường (trung tính) và nước. Rửa tay khử khuẩn (Antiseptic handwash) : là vệ sinh tay với nước và xà phòng khử khuẩn. Rửa tay/ sát khuẩn tay phẫu thuật: phương pháp mà phẫu thuật viên vệ sinh tay sát khuẩn hay chà tay bằng chế phẩm chứa cồn trước khi phẫu thuật. Mục đích của vệ sinh tay là loại bỏ vết vết bẩn nhìn thấy bằng mắt thường trên bàn tay, phòng ngừa sự lan truyền mầm bệnh từ cộng đồng vào bệnh viện, ngăn ngừa sự lan truyền mầm bệnh từ bệnh viện ra cộng đồng, ngăn ngừa các nhiễm khuẩn người bệnh có thể mắc phải trong bệnh viện. - Sát khuẩn tay nhanh bằng dung dịch chứa cồn (Hand rub) Nhiễm khuẩn bệnh viện: Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), “Nhiễm khuẩn người bệnh mắc phải trong thời gian điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn đó không phải là lý do nhập viện và/hoặc nhiễm khuẩn xảy ra với người bệnh trong bệnh viện hoặc cơ sở y tế khác mà nhiễm khuẩn này không hiện diện hoặc không trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện” [9]. Mật độ nhiễm khuẩn bệnh viện: là số ca mắc nhiễm khuẩn bệnh viện trong một đơn vị thời gian (tính bằng ngày) [10]. 1.2. Mục đích của vệ sinh tay - Loại bỏ vết bẩn nhìn thấy bằng mắt thường trên bàn tay. - Phòng ngừa sự lan truyền mầm bệnh từ cộng đồng vào Bệnh viện. - Ngăn ngừa sự lan truyền mầm bệnh từ Bệnh viện ra cộng đồng. - Ngăn ngừa các nhiễm khuẩn người bệnh có thể mắc phải trong Bệnh viện. 4 1.3. Chỉ định vệ sinh tay Hình 1.1. Các thời điểm vệ sinh tay khi chăm sóc NB (WHO 2005) - Chỉ định 1: Trước khi tiếp xúc bệnh nhân • Bắt tay, cầm tay, xoa trán trẻ, thăm khám • Giúp nâng đỡ, xoay trở, dìu, tắm, gội, xoa bóp cho người bệnh • Bắt mạch, đo huyết áp, nghe phổi, khám bụng, ghi điện tâm đồ… - Chỉ định 2: Trước khi thực hiện thủ thuật hoặc quy trình sạch/vô khuẩn • Ðánh răng, nhỏ mắt cho bệnh nhân • Tiêm, truyền, cho người bệnh uống thuốc • Chuẩn bị dụng cụ, phương tiện chăm sóc, khám bệnh, điều trị • Chăm sóc vùng da tổn thương, thay băng • Ðặt thông dạ dày, thông tiểu, mở hệ thống dẫn lưu, hút đàm • Chuẩn bị thức ăn, pha thuốc, dược phẩm ... - Chỉ định 3: Sau khi có nguy cơ tiếp xúc dịch cơ thể • Vệ sinh răng miệng, nhỏ mắt, hút đàm cho nguời bệnh • Chăm sóc vùng da tổn thương, thay băng, tiêm dưới da • Lấy bệnh phẩm hoặc thao tác liên quan tới dịch cơ thể, mở hệ thống dẫn lưu, đặt và loại bỏ ống nội khí quản 5 • Loại bỏ phân, nước tiểu, chất nôn, xử lý chất thải (băng, tã, đệm, quần áo, drap giường ở người bệnh đại/tiểu tiện không tự chủ), làm sạch các vật liệu hoặc khu vực dây chất bẩn nhìn thấy bằng mắt thường (đồ vải bẩn, nhà vệ sinh, ống đựng nước tiểu làm xét nghiệm, bô, dụng cụ y tế) - Chỉ định 4: Sau khi tiếp xúc bệnh nhân • Ðánh răng, nhỏ mắt cho bệnh nhân • Tiêm, truyền, cho nguời bệnh uống thuốc • Chuẩn bị dụng cụ, phương tiện chăm sóc, khám bệnh, điều trị • Chăm sóc vùng da tổn thương, thay băng • Ðặt thông dạ dày, thông tiểu, mở hệ thống dẫn lưu, hút đàm • Chuẩn bị thức ăn, pha thuốc, dược phẩm ….. - Chỉ định 5: Sau khi tiếp xúc bề mặt vật dụng xung quanh bệnh nhân • Tiếp xúc giường, bàn, ghế xung quanh người bệnh • Tiếp xúc các máy móc xung quanh giường người bệnh • Thay drap giường, thay chiếu • Ðiều chỉnh tốc độ dịch truyền • Tiếp xúc vào bất cứ vật gì trong bán kính 1m xung quanh nguời bệnh Ngoài ra các hoạt động sau cũng cần VST: Khi chuyển chăm sóc từ nơi nhiễm khuẩn sang nơi sạch trên cùng NB, sau khi tháo găng. Trong một nghiên cứu của tác giả Nair, cùng các cộng sự năm 2014 [49] ở Ấn Độ có tổng số 144 người tham gia nghiên cứu (46 sinh viên điều dưỡng và 98 sinh viên y khoa). Trong các sinh viên này, phần lớn 114 trong số 144 (79%) đã nhận được đào tạo chính quy trong việc vệ sinh tay. Một sự khác biệt đáng kể (p<0,001) quan sát thấy giữa sinh viên y khoa 73 trong số 98 (74,2%) và sinh viên điều dưỡng 44 trong tổng số 46 (95,4%) đã nhận thức đào tạo về vệ sinh tay. Khi được hỏi về sự chính xác kỹ thuật của việc vệ sinh tay, 89 trong số 98 sinh viên y khoa (91,3%) và 45 của 46 sinh viên điều dưỡng (97,8%) cho biết họ biết thực hiện đúng [18]. Bên cạnh đó, tại một số bệnh viện NVYT chưa nhận thức tầm quan trọng của tuân thủ các thời điểm VST nên tỷ lệ VST còn chiếm khá thấp như nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thúy Ly năm 2008 [12] tại viện Lão khoa quốc gia cho thấy kiến thức VST thấp: 27,9% có nhận thức đúng về VST trước và sau khi tiếp xúc bệnh nhân nhưng trong đó chỉ có 56,8% điều dưỡng cho rằng bàn tay là một yếu tố lan truyền NKBV. 6 - Thực hiện kỹ thuật RTTQ với nước và xà phòng khi tay nhìn thấy vấy bẩn bằng mắt thường hoặc sau khi tiếp xúc với máu và dịch tiết. - VST bằng dung dịch có chứa cồn khi tay không thấy bẩn bằng mắt thường. - Phải đảm bảo tay luôn khô hoàn toàn trước khi bắt đầu hoạt động chăm sóc NB. 1.4. Quy trình vệ sinh tay thường quy Theo công văn số 7518/ BYT- ĐT ngày 12/10/2007 về việc hướng dẫn thực hiện quy trình RTTQ và sát khuẩn tay nhanh bằng dung dịch chứa cồn. - Có hai phương pháp VST: 1. Rửa tay với nước và xà phòng 2. Sát khuẩn tay nhanh với dung dịch chứa cồn - Rửa tay với nước và xà phòng khi nhìn thấy bẩn hoặc có dính dịch tiết. - Sát khuẩn tay nhanh với dung dịch chứa cồn khi bàn tay không nhìn thấy bẩn. - Phải đảm bảo bàn tay khô hoàn toàn trước khi bắt đầu bất kỳ hoạt động chăm sóc nào cho người bệnh [2]. 1.4.1. Phương tiện rửa tay - Bồn rửa tay: Ðủ sâu (50cm) để tránh nước bắn ra bên ngoài và bắn vào người rửa, không có góc, nhẵn, nghiêng về phía trung tâm bồn rửa tay. Chiều cao từ mặt đất lên mặt bồn rửa từ 65-80cm (phù hợp với chiều cao trung bình của người rửa tay). - Vòi nước: Gắn cố định vào trong tường, chiều cao so với bề mặt của bồn khoảng 25 cm. Nên sử dụng vòi khóa tự động hoặc có cần gạt. - Hệ thống nước: tốt nhất là nước máy. - Giá để xà phòng rửa tay: lắp đặt phù hợp với kích cỡ xà phòng hoặc lọ chứa dung dịch rửa tay. - Khăn lau tay sử dụng 1 lần. Nếu có điều kiện có thể sử dụng khăn lau tay giấy. - Thùng đựng khăn đã sử dụng: Thiết kế sao cho thao tác bỏ khăn vào thùng được dễ dàng, không phải chạm tay vào nắp [2]. 1.4.2. Quy trình rửa tay bằng nước và xà phòng 7 Quy trình này được thực hiện khi bắt đầu hoặc kết thúc một ngày làm việc, khi tay dây bẩn mà mắt nhìn thấy được hoặc cảm giác có dính bẩn, dính máu, dịch cơ thể. Phải tháo trang sức ở tay trước khi tiến hành các bước sau: - Bước 1: Lấy 3 - 5ml dung dịch rửa tay hoặc chà bánh xà phòng lên lòng và mu hai bàn tay. Xoa hai lòng bàn tay vào nhau cho dung dịch và xà phòng dàn đều. - Bước 2: Chà lòng bàn tay này lên mu và kẽ các ngón của bàn tay kia và ngược lại. - Bước 3: Chà hai lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh các kẽ ngón tay. - Bước 4: Chà mặt ngoài các ngón tay của bàn tay này vào lòng bàn tay kia. - Bước 5: Dùng lòng bàn tay này xoay ngón cái của bàn tay kia và ngược lại. - Buớc 6: Xoay đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại. Ghi chú: Mỗi bước chà tối thiểu 5 lần, thời gian rửa tay tối thiểu là 30 giây Hình 1.2. Quy trình rửa tay thường quy (Theo Công văn số 7518/BYT-ĐT) 1.4.3. Sát khuẩn tay bằng chế phẩm chứa cồn Sát khuẩn tay bằng chế phẩm chứa cồn 8 Sát khuẩn tay bằng chế phẩm chứa cồn là một trong những giải pháp quan trọng nhất để tăng số lần vệ sinh tay của nhân viên y tế. Vì vậy, các khoa lâm sàng cần trang bị các lọ đựng chế phẩm chứa cồn có sẵn ở những nơi cần thiết để nhân viên y tế sử dụng. Tối thiểu ở các vị trí sau đây: - Ðầu giường bệnh trong các khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực, khoa Truyền nhiễm, khoa Gây mê - Hồi sức. - Trên các xe tiêm, xe thay băng, xe dụng cụ làm thủ thuật. - Trên các bàn khám bệnh - Tường cạnh cửa ra vào, cửa chính của mỗi khoa. Quy trình - Bước 1: Lấy 3ml chế phẩm chứa cồn. Chà hai lòng bàn tay vào nhau cho dung dịch dàn đều. - Bước 2: Chà lòng bàn tay này lên mu và kẽ các ngón của bàn tay kia và ngược lại. - Bước 3: Chà hai lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh các kẽ ngón tay. - Bước 4: Chà mặt ngoài các ngón tay của bàn tay này vào lòng bàn tay kia. - Bước 5: Dùng lòng bàn tay này xoay ngón cái của bàn tay kia và ngược lại. - Bước 6: Xoay đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại. Chà sát tay đến khi tay khô. Ghi chú: Mỗi bước chà tối thiểu 5 lần, thời gian chà sát tay từ 20-30 giây hoặc chà sát cho đến khi tay khô. 1.5. Tầm quan trọng của vệ sinh tay thường quy: Bàn tay là phương tiện trung gian làm lan truyền tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện và các tác nhân gây bệnh kháng kháng sinh. Bàn tay dễ dàng bị ô nhiễm khi chăm sóc và điều trị người bệnh vì các vi khuẩn cư trú ở lớp sâu của da và xung quanh móng tay. Vi khuẩn định cư thường gặp ở nhóm này là các cầu khuẩn Gram (+): S.epidermidis, S.hominis; các vi khuẩn Gram (-) như Acinetobacter, Enterobacter…; vi khuẩn trên da người bệnh như tụ cầu vàng, Klebsiella spp. ... Vi khuẩn định cư phần lớn có độc lực thấp, ít có khả năng gây nhiễm khuẩn trừ khi chúng xâm nhập vào cơ thể qua vết trầy xước da, các vết thương bao gồm cả vết mổ hoặc các thủ thuật xâm lấn khác. Vệ sinh tay bằng nước và xà phòng thường khó loại bỏ hết những vi khuẩn trên. Muốn loại bỏ chúng, trước khi thực hiện thủ thuật 9 xâm lấn và phẫu thuật, nhân viên y tế cần vệ sinh tay bằng xà phòng chứa chất khử khuẩn hoặc dung dịch vệ sinh tay chứa cồn. Vi khuẩn vãng lai là các vi khuẩn có ở trên da nguời bệnh hoặc trên các bề mặt môi trường bệnh nhân (rát giường, giường, dụng cụ, phương tiện phục vụ người bệnh) và là thủ phạm chính gây nhiễm khuẩn bệnh viện do gây nhiễm bẩn tay trong quá trình chăm sóc và điều trị. Các vi khuẩn vãng lai ít có khả năng nhân lên trên tay và có thể loại bỏ dễ dàng bằng vệ sinh tay thường quy. Do vậy, vệ sinh tay là biện pháp đơn giản và quan trọng nhất trong phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện. Khuyến cáo của Hiệp hội an toàn Người bệnh thế giới “Chăm sóc với bàn tay sạch là chăm sóc an toàn” [18]. Phổ vi khuẩn vãng lai là thủ phạm chính gây nhiễm khuẩn bệnh viện, tuy nhiên phổ vi khuẩn này có thể dễ dàng loại bỏ bằng vệ sinh tay thường quy (vệ sinh tay với nước và xà phòng hoặc chà tay bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn trong thời gian 20 giây-30 giây. Do vậy vệ sinh tay trước và sau tiếp xúc với mỗi người bệnh là biện pháp quan trọng nhất trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện. Vệ sinh tay trước phẫu thuật cần loại bỏ cả hai phổ vi khuẩn vãng lai và định cư, do vậy cần áp dụng quy trình vệ sinh tay ngoại khoa. Vào cuối những năm 1840, Bác sĩ Ignaz Semmelweis (1818-1865) công tác tại bệnh viện đa khoa Viene (nước Áo) khám phá ra sự khác biệt về tỷ lệ tử vong của các bà mẹ sau sinh con giữa hai khoa sản của bệnh viện. Năm 1846 ông nghiên cứu và thấy rằng tại hai khoa sản của bệnh viện, cùng thực hành một kỹ thuật vệ sinh tay. Khoa thứ nhất là khoa thực hành của sinh viên y khoa, nơi mà chỉ có bác sĩ và sinh viên y khoa làm việc có tỷ lệ tử vong do sốt hậu sản là 13,1%, tỷ lệ này cao gấp 5 lần so với khoa thứ hai là khoa hướng dẫn thực hành cho nữ hộ sinh có tỷ lệ tử vong ở các bà mẹ sau sinh là 2,03%. Ông quan sát và thấy rằng các bác sĩ và sinh viên y khoa thường không vệ sinh tay sau khi thăm khám mỗi người bệnh, thậm chí là sau khi mổ tử thi. Ông cho rằng nguyên nhân sốt hậu sản là do bàn tay không được rửa của các bác sĩ và sinh viên y khoa chứa tác nhân gây bệnh. Ông đã đề xuất sử dụng dung dịch nước vôi trong (chứa chlorine) để vệ sinh tay vào thời điểm chuyển tiếp sau mổ tử thi sang thăm khám người bệnh. Tỷ lệ tử vong của các bà mẹ sau đó đã giảm từ 18,3% xuống 2,2%. Tại Áo người ta thành lập bệnh viện Semminweis và ông đã được ghi nhận là người mở đường cho học thuyết về vô trùng và học thuyết về nhiễm khuẩn bệnh viện [4]. Nhiều nghiên cứu cũng khẳng định VSTTQ bằng dung dịch có chứa cồn là biện pháp quan trọng nhất để dự phòng sự lây truyền tác nhân gây bệnh trong các cơ sở y tế. Nghiên cứu của Pittet cho thấy tuân thủ VST tăng từ 47,6% lên 66,2% NKBV giảm từ 16,9% xuống 6,9% [4] Nghiên cứu của Pittet (2000) cho thấy tuân thủ VST tăng từ 47,6% lên 66,2% và NKBV giảm từ 16,9% xuống 6,9% [13]. 10 Năm 2004, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xây dựng, hướng dẫn thực hành VST trong các cơ sở y tế và kêu gọi các quốc gia cam kết tham gia chiến dịch VST và lấy ngày 5 tháng 5 hàng năm là ‘‘Ngày vệ sinh tay toàn cầu’’. Tại Việt Nam, ngành y tế đã quan tâm, chú trọng đến vấn đề vệ sinh tay. Năm 2006, Bộ Y tế bắt đầu thực hiện dự án tăng cường vệ sinh bệnh viện, trong đó vệ sinh tay thường quy với nước và xà phòng được coi là một trong các biện pháp chiến lược. Dự án đã phát động “Tuần lễ vệ sinh tay” tại 21 bệnh viện với khoảng 7000 người tham gia dự án. Năm 2018, vệ sinh tay được đưa vào nội dung Thông tư 16/2018/BYT-TT quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở khám, chữa bệnh [4]. Đặc biệt đến năm 2017 Bộ y tế đã công bố Hướng dẫn thực hành vệ sinh tay trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [2]; [3]. 1.6. Hiệu quả vệ sinh tay thường quy trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện 1.6.1. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam Các nghiên cứu quy mô vùng, quốc gia và liên quốc gia của các nước và Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận tỷ lệ NKBV từ 3,5% đến 10% người bệnh nhập viện. Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ NKBV từ 5-15% và tỷ lệ NKBV tại các khoa hồi sức cấp cứu từ 9-37% . Tại Anh quốc: có trên 100.000 người bệnh NKBV/năm làm tăng 25 triệu ngày điều trị tại bệnh viện. Tại Mỹ: tỷ lệ NKBV chung chiếm 4,5% người bệnh nhập viện (2002), có gần 100.000 người bênh tử vong liên quan tới NKBV. Ngày điều trị trung bình cho một người bệnh nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế lên tới 17,5 ngày và chi phí hàng năm để giải quyết hậu quả NKBV lên tới 6,5 tỷ US (2004) [18]; [10]; [11]; Tình hình NKBV tại Việt Nam chưa được xác định đầy đủ do có ít tài liệu và giám sát về NKBV được công bố. Đến nay đã có ba cuộc điều tra cắt ngang mang tính khu vực do Vụ Điều trị Bộ Y tế (nay là Cục Quản lý khám, chữa bệnh) đã thực hiện. Ngoài ra, các số liệu điều tra tỷ lệ NKBV hiện mắc của các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh đều ghi nhận tỷ lệ NKBV chung từ 4,2-8,1% [24], [16], [17]. NKBV vẫn còn là vấn đề nan giải ngay cả ở các nước phát triển, rất nghiêm trọng ở những nước đang phát triển. Năm 2010 tỷ lệ NKBV chiếm 66% (97/147) của các nước đang phát triển [16]. Theo đánh giá hiện tại tỷ lệ nhiễm trùng liên quan- chăm sóc y tế (HCAI) ở các nước thu nhập thấp và thu nhập trung bình: 10,1%. Ở các nước có thu nhập cao; nhiễm trùng thiết bị liên quan, mật độ lên đến 13 lần cao hơn so với ở Hoa Kỳ [16]. Tại các nước đang phát triển, NKBV chiếm tỷ lệ cao do hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) trong bệnh viện chưa tốt, kiến thức và thái độ của nhân viên y tế (NVYT) chưa cao. Tại Việt Nam, năm 2014 theo nghiên cứu tại các bệnh viện cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện 11 là 2,5% nhiễm trùng vết mổ trên những người bệnh có phẫu thuật chiếm từ 2,5% – 8,45% và viêm phổi bệnh viện trên các người bệnh có thở máy từ 40% – 50% [18]. 1.6.2. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện  Các tác nhân vi sinh vật: Tất cả mọi vi sinh vật đều có thể là tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện: Vi khuẩn, virut, nấm, ký sinh trùng. Trong đó vi khuẩn là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất.  Nguồn truyền nhiễm: có nhiều nguồn lây nhiễm ở trong các cơ sở y tế (CSYT) ví dụ như: nguồn lây từ môi trường (không khí, nước, xây dựng), người bệnh, từ các hoạt động khám và chữa bệnh (thủ thuật xâm nhập và phẫu thuật, dụng cụ và thiết bị, hóa trị liệu...).  Từ môi trường: Các tác nhân gây bệnh có thể gặp trong môi trường (không khí, nước, bề mặt vật dụng xung quanh người bệnh) như nấm vi khuẩn hoặc các loại vi rút và các ký sinh trùng.  Từ người bệnh: Các yếu tố từ người bệnh làm thuận lợi cho NKBV gồm tuổi, tình trạng sức khỏe và phương pháp điều trị được áp dụng. Nguy cơ có thể được phân loại theo 3 mức độ khác nhau: nguy cơ mức độ thấp, trung bình và mức độ cao. Các người bệnh có nguy cơ thấp khi không có dấu hiệu bệnh quan trọng, hệ miễn dịch không bị ảnh hưởng và không phải điều trị can thiệp. Tình trạng sức khỏe kém, đặc biệt là tuổi cao các đáp ứng miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể bị suy giảm; trẻ em có hệ thống đáp ứng miễn dịch chưa hoàn chỉnh, sức chịu đựng stress kém vì thế sức đề kháng với vi khuẩn yếu nên xuất hiện một nguy cơ toàn thân. Ngoài ra người bệnh cao tuổi dễ mắc bệnh còn liên quan đến tình trạng dinh dưỡng kém.  Từ hoạt động chăm sóc và điều trị: Do sử dụng các dụng cụ, thiết bị xâm nhập: Khi sử dụng các thiết bị xâm nhập như đặt nội khí quản, máy trợ hô hấp, nội soi thăm dò, dẫn lưu sau mổ, đặt cathete tĩnh mạch trung tâm, dẫn lưu tiết niệu..., tất cả các điều trị can thiệp đó đã phá vỡ cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể là ngăn cản sự xâm nhập và tấn công của các VSV gây bệnh và luôn được xem là có nguy cơ cao.  Từ việc sử dụng kháng sinh không thích hợp: Tình trạng kháng thuốc của trực khuẩn Gram (-) gây NKBV ngày càng gia tăng và phổ biến ở tất cả các khoa điều trị trong bệnh viện và tình trạng đa kháng thường xảy ra với các kháng sinh thuộc nhóm quinolon, cephalosporin thế hệ 3 và aminoglycosid. Sự bùng nổ ngày càng nhiều chủng trực khuẩn mủ xanh và A.baumannii đa kháng kháng sinh ở trong và ngoài khoa điều trị tích cực đang là vấn đề thường xuyên được đề cập tới ngày càng nhiều ở hầu hết các nghiên cứu gần đây. Khi sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ làm 12 tăng chủng kháng thuốc do có sự phối hợp chọn lọc tự nhiên và thay đổi các thành phần gen kháng thuốc của vi khuẩn.  Do chưa tuân thủ các quy định phòng ngừa nhiễm khuẩn của NVYT như tuân thủ vệ sinh tay còn thấp, sử dụng chung găng tay, xử lý các dụng cụ y tế để dùng lại đặc biệt là các dụng cụ nội soi chưa đúng quy định [10]. 1.6.3. Các biện pháp phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bao gồm vệ sinh tay, sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân, vệ sinh hô hấp, vệ sinh khi ho, sắp xếp NB, tiêm an toàn, phòng ngừa tổn thương do vật sắc nhọn, vệ sinh môi trường, xử lý dụng cụ, quản lý chất thải y tế và các tiêu chuẩn về xử lý đồ vải [10];[8]; [5]; [11]. 1.6.4. Hiệu quả vệ sinh tay thường quy trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện Gần đây, nhiễu nghiên cứu tại những khu vực lâm sàng khác nhau nhằm đánh giá hiệu quả phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện của thực hành vệ sinh tay thường quy đã cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện giảm khi cải thiện tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay thường quy ở nhân viên y tế, đặc biệt ở những khu vực có nhiềm thủ thuật xâm lấn như cấp cứu, ngoại khoa, nhi khoa. Tóm lại, bàn tay là phương tiện quan trọng làm lan truyền nhiễm khuẩn bệnh viện. Vệ sinh tay giúp loại bỏ hầu hết vi sinh vật có ở bàn tay, do đó, có tác dụng ngăn ngừa lan truyền tác nhân nhiễm khuẩn từ người bệnh này sang người bệnh khác, từ người bệnh sang dụng cụ và nhân viên y tế, từ vị trí này sang vị trí khác trên cùng một người bệnh và từ nhân viên y tế sang người bệnh. Vệ sinh tay thường quy là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện, đồng thời cũng là biện pháp đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế trong thực hành chăm sóc và điều trị người bệnh. 1.7. Một số nghiên cứu về kiến thức, thái độ và tuân thủ vệ sinh tay của cán bộ y tế. Trên thế giới Kiến thức của NVYT về RTTQ một số nơi còn chưa tốt, tỷ lệ tuân thủ RTTQ chưa cao tại: Thổ Nhĩ Kì, đa số các y tá lâm sàng không đạt kiến thức liên quan tới việc vệ sinh bàn tay. Phần lớn các y tá đều báo cáo rằng họ luôn rửa tay sau khi tiếp xúc với người bệnh hay các chất thải, máu/dịch cơ thể. Các y tá đều tán thành việc RTTQ một cách thường xuyên nhưng thực tế họ không thể làm được điều này vì thiếu cơ sở vật chất. - Các chương trình can thiệp cho thấy có hiệu quả rõ rệt: Nghiên cứu nổi tiếng của Pittet và cộng sự tại Thụy Sỹ cho thấy 48% điều dưỡng tuân thủ vệ sinh tay thường quy (VSTTQ) và sau 3 năm có chương trình can thiệp thấy tỷ lệ tuân thủ