Tài liệu Thực trạng tuân thủ quy trình vệ sinh khoang miệng phòng viêm phổi do thở máy của điều dưỡng tại bệnh viện nhi trung ương năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÙI THỊ TUYỀN THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY TRÌNH VỆ SINH KHOANG MIỆNG PHÒNG VIÊM PHỔI DO THỞ MÁY CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH – 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÙI THỊ TUYỀN THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY TRÌNH VỆ SINH KHOANG MIỆNG PHÒNG VIÊM PHỔI DO THỞ MÁY CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng nhi khoa BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS. VŨ VĂN THÀNH NAM ĐỊNH – 2022 i LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, phòng Quản lý Đào tạo sau đại học Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các giảng viên trong trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất đến TS. Vũ Văn Thành, phó Hiệu trưởng Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này. Tôi cũng gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc và quý đồng nghiệp tại Bệnh viện Nhi Trung ương nơi tôi công tác đã ủng hộ, tạo điều kiện tốt nhất để tôi thực hiện chuyên đề này. Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thành viên trong gia đình và bạn bè đã luôn ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập. Trân trọng cảm ơn! Nam Định, ngày tháng Học viên Bùi Thị Tuyền năm 2022 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chúng tôi. Các kết quả trình bày trong chuyên đề này là trung thực, khách quan và chưa từng công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào trước đây. Nam Định, ngày tháng năm 2022 Người cam đoan Bùi Thị Tuyền MỤC LỤC Lời cảm ơn i Lời cam đoan ii Danh mục chữ viết tắt iii Danh mục bảng iv Danh mục biểu đồ v Đặt vấn đề 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3 1.1. Cơ sở lý luận 3 1.2. Cơ sở thực tiễn 5 Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 13 2.1. Giới thiệu về Bệnh viện Nhi Trung ương 13 2.2. Đối tượng và phương pháp khảo sát 13 2.3. Thông tin chung về đối tượng 15 2.4. Thực trạng tuân thủ quy trình vệ sinh khoang miệng cho người bệnh 16 thở máy tại Đơn vị điều trị tích cực Nội Tim mạch – Bệnh viện Nhi Trung ương Chương 3: BÀN LUẬN 20 3.1. Đặc điểm của dối tượng nghiên cứu 20 3.2. Thực trạng tuân thủ quy trình vệ sinh khoang miệng phòng viêm 20 phổi do thở máy tại đơn vị Điều trị tích cực Nội im mạch – Bệnh viện Nhi Trung ương 3.3. Giải pháp nhằm nâng cao việc tuân thủ quy trình vệ sinh khoang 22 miệng phòng viêm phổi thở máy của điều dưỡng KẾT LUẬN 26 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VPBV Viêm phổi bệnh viện VPLQTM Viêm phổi liên quan đến thở máy NVYT Nhân viên y tế ICU Intensive Care Unit Khoa điều trị tích cực VAP Ventilator Associated Pneumonia Viêm phổi liên quan đến thở máy iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Thông tin chung của điều dưỡng viên 15 Bảng 2.2. Thông tin về số buổi trực một tháng, số người bệnh chăm 16 sóc trong một ca làm việc của điều dưỡng Bảng 2.3. Thông tin chung về việc tham gia các khóa đào tạo về dự 16 phòng VPLQTM Bảng 2.4. Thực trạng công tác chuẩn bị nhân viên y tế 17 Bảng 2.5. Thực trạng công tác chuẩn bị người bệnh 17 Bảng 2.6. Thực tạng công tác chuẩn bị môi trường 18 v DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1. Thực trạng cách thức tiến hành vệ sính khoang miệng cho người bệnh thở máy 18 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPLQTM) được định nghĩa là viêm phổi hoặc nhiễm trùng trong nhu mô phổi mắc phải ở người bệnh sau khi thở máy xâm nhập trên 48 giờ [12]. Viêm phổi liên quan đến thở máy là bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc khá phổ biến. Kết quả khảo sát của CDC năm 2015 tại 199 bệnh viện trên 10 tiểu bang Mỹ cho thấy trong số 427 bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe được xác định, viêm phổi là bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất và 32% trong số đó có liên quan đến máy thở [18]. Tỷ lệ mắc viêm phổi liên quan đến thở máy rất khác nhau giữa các quốc gia trong khu vực Đông Nam Á, cao nhất tại Ấn Độ và thấp nhất là tại Hàn Quốc. Tỷ lệ tử vong dao động từ 16,2% đến 74,17%. Viêm phổi liên quan đến thở máy là một tình trạng đáng báo động ở hầu hết các quốc gia khu vực Đông Nam Á với tỷ lệ mắc, tử vong và kháng kháng sinh ngày càng tăng. Do đó, các chương trình đào tạo nhân viên, nâng cao nhận thức về vệ sinh, kháng kháng sinh… trong dự phòng, kiểm soát VAP là nhu cầu cấp thiết tại các quốc gia khu vực này [16]. Tại Việt Nam, theo số liệu Bộ Y tế công bố, viêm phổi bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện khác, chiếm tỷ lệ từ 21%-75 trong tổng số các nhiễm khuẩn bệnh viện. viêm phổi liên quan đến thở máy là trường hợp đặc biệt của viêm phổi bệnh viện, tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy đặc biệt cao trong nhóm người bệnh nằm tại khoa Hồi sức tích cực (43-63.5/1000 ngày thở máy) [2]. Theo số liệu báo cáo của phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi Trung ương, trong 06 tháng đầu năm 2022 có tổng số 815 bệnh nhi thở máy tại Đơn vị Điều trị tích cực Nội tim mạch với lưu lượng trung bình 136 ca thở máy mỗi tháng, tháng cao nhất là 167 ca và tháng thấp nhất là 85 ca thở máy. Đối với người bệnh thở máy, viêm phổi làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và gia tăng gánh nặng chi phí điều trị [17]; việc thực hiện chăm sóc đúng quy trình kỹ thuật của người điều dưỡng góp phần quan trọng trong việc dự phòng viêm phổi liên quan đến thở máy [13], [19]. 2 Một trong những yếu tố chính gây ra viêm phổi liên quan đến thở máy là do thực hành chăm sóc răng miệng kém [13], [14]. Thở máy làm tăng khô niêm mạc do đó làm tăng nguy cơ sâu răng, bệnh nha chu…Mức độ vi khuẩn trong miệng càng lớn thì các mảng bám răng càng nhiều. Thiếu vệ sinh răng miệng hiệu quả khiến các mảng bám răng phát triển, đây là ổ chứa các mầm bệnh đường hô hấp tiềm ẩn. Trong gói chăm sóc để ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy, chăm sóc răng miệng là chiến lược rất quan trọng, để giảm sự xâm nhập của vi khuẩn hầu họng và sự xuất hiện của vi khuẩn gây bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy, đây là một biện pháp đã được chứng minh có hiệu quả lâm sàng trong việc ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy [14]. Bệnh viện Nhi Trung ương hiện đang áp dụng thực hiện gói các biện pháp dự phòng viêm phổi do thở máy tại các khoa hồi sức, một trong số đó là quy trình vệ sinh khoang miệng cho người bệnh thở máy xâm lấn gồm 3 bước chuẩn bị và 9 bước tiến hành. Việc điều dưỡng tuân thủ quy trình vệ sinh khoang miệng góp phần quan trọng trong công tác dự phòng viêm phổi liên quan đến thở máy, từ đó làm giảm tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và gánh nặng chi phí cho người bệnh [4], [13],[19]. Với mong muốn công tác chăm sóc người bệnh tại Bệnh viện Nhi Trung ương ngày càng được nâng cao và hoàn thiện hơn, chúng tôi thực hiện chuyên đề “Thực trạng tuân thủ quy trình vệ sinh khoang miệng phòng viêm phổi do thở máy của điều dưỡng tại bệnh viện Nhi Trung ương năm 2022” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá thực trạng tuân thủ quy trình vệ sinh khoang miệng phòng viêm phổi do thở máy tại đơn vị Điều trị tích cực Nội Tim mạch – Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao việc tuân thủ quy trình vệ sinh khoang miệng phòng viêm phổi thở máy tại đơn vị Điều trị tích cực Nội Tim mạch – Bệnh viện Nhi Trung ương. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. 1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Khái niệm Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là loại nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế thường gặp tại khoa Hồi sức tích cực và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (30% – 70 %) trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xuất hiện ở người bệnh sau khi nhập viện ≥48 giờ, không ở trong giai đoạn ủ bệnh hoặc mắc bệnh vào thời điểm nhập viện [2]. Viêm phổi liên quan đến thở máy là trường hợp đặc biệt của viêm phổi bệnh viện. VPLQTM xuất hiện sau 48-72 giờ sau khi đặt ống nội khí quản [9]. Viêm phổi liên quan đến thở máy là một biến chứng thường gặp tại các khoa hồi sức. Tại Mỹ và các nước Châu Âu, tỷ lệ tử vong do VAP dao động từ 24% đến 50% và có thể lên đến 76%. VAP cũng là nguyên nhân kéo dài thời gian điều trị, làm tăng chi phí nằm viện của người bệnh [11]. 1.1.2. Cơ chế gây viêm phổi thở máy Bộ máy hô hấp có nhiều cơ chế tự bảo vệ khỏi các tác nhân gây bệnh, như cấu trúc giải phẫu vùng họng, các phản xạ ho, dịch tiết phế quản, hệ thống vi nhung mao bề mặt, các tế bào miễn dịch, các đại thực bào phế nang và bạch cầu trung tính. Khi các hệ thống này hoạt động và phối hợp tốt với nhau, sự xâm nhập của các tác nhân gây bệnh sẽ bị hạn chế và không có biểu hiện lâm sàng, nhưng khi cơ chế này bị suy giảm viêm phổi sẽ xảy ra. Việc đặt ống nội khí quản không những phá vỡ cấu trúc tự bảo vệ của vùng họng mà còn làm cho vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào phổi thông qua dịch ứ đọng và thẩm lậu xung quanh bóng chèn của ống nội khí quản, điều này xảy ra ở đa số các bệnh nhân có ống nội khí quản và nếu bệnh nhân nằm ngửa sẽ tăng khả năng hít phải [2]. 1.1.3. Các con đường xâm nhập của vi khuẩn trong viêm phổi thở máy [2] Mầm bệnh có thể khu trú ở xung quanh các cấu trúc giải phẫu, như dạ dày, xoang, mũi họng và miệng hầu, với sự biến đổi của vi sinh vật bình thường thành các chủng độc lực cao hơn. Chính bản thân lượng dịch tiết bên trong lòng ống nội khí quản bị bệnh nhân hít xuống đường hô hấp dưới. 4 Trong quá trình đặt ống nội khí quản để thông khí nhân tạo thì sinh ra một lớp màng sinh học vi khuẩn (chủ yếu là Gram âm và nấm) bên trong lòng ống nội khí quản. Dịch tiết, đờm dãi thẩm lậu qua khu vực bóng chèn ống nội khí quản mang theo vi khuẩn xuống đường hô hấp dưới. Do đặt ống nội khí quản nên mất sự tự bảo vệ của lớp vi nhung mao trên bề mặt niêm mạc khí quản không đẩy được vi khuẩn ra ngoài. Thêm vào đó thở máy áp lực dương cũng khiến các vi khuẩn này cũng luôn có xu hướng bị đẩy xuống đường hô hấp dưới. Việc đặt lại ống nội khí quản cũng như thông khí áp lực dương không xâm nhập làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc VPLQTM. 1.1.4. Yếu tố nguy cơ [2] – Các yếu tố thuộc về người bệnh: + Trẻ sơ sinh, người già trên 65 tuổi, người béo phì, người bệnh phẫu thuật bụng, ngực, đầu và cổ, người bệnh có bệnh lý nặng kèm theo như có rối loạn chức năng phổi như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bất thường lồng ngực, chức năng phổi bất thường, suy giảm miễn dịch, mất phản xạ ho nuốt. + + Người bệnh hôn mê, khó nuốt do bệnh lý hệ thần kinh hoặc thực quản làm tăng nguy cơ viêm phổi hít + Các yếu tố làm gia tăng sự xâm nhập và định cư của vi khuẩn (colonization). + Ở người khỏe mạnh, tế bào biểu mô niêm mạc miệng được phủ một lớp fibronectin ngăn chặn sự bám dính của vi khuẩn gram âm, lớp bảo vệ này bị mất đi trong những trường hợp bệnh nặng làm cho vi khuẩn gram âm bám dính vào biểu mô vùng hầu họng nhiều hơn. Do đó vi khuẩn thường trú ở vùng hầu họng ở người lớn khỏe mạnh là vi khuẩn yếm khí và liên cầu tan máu a (Streptococci a-hemolytic), ngược lại vùng hầu họng của các người bệnh nhập viện thường bị các vi khuẩn Gram âm hiếu khí đường ruột cư trú, điều này giải thích tỷ lệ vi khuẩn gram âm thường nhiều hơn vi khuẩn gram dương trong các trường hợp VPBV. – Các yếu tố do can thiệp y tế: + Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản: Đặt ống thông mũi dạ dày: ống thông làm gia tăng vi sinh vật ký sinh ở vùng mũi, hầu, gây trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn từ dạ dày theo đường ống đến đường hô hấp trên. 5 + Các điều kiện tạo thuận lợi cho quá trình trào ngược hoặc viêm phổi do hít sặc: như đặt nội khí quản, đặt ống thông dạ dày, tư thế nằm ngửa. Nghiên cứu cho thấy lòng ống nội khí quản nhanh chóng bị phủ một lớp màng sinh h c có thể chứa đến hàng triệu vi khuẩn/cm2. Sự phát triển của vi sinh vật ký sinh ở ống nội khí quản và khí quản do vi khuẩn từ chất tiết đọng phía trên bóng chèn của ống nội khí quản đi vào và phát triển ở khí phế quản. + Các bệnh lý cần thở máy k o dài: làm tăng nguy cơ tiếp xúc với các dụng cụ bị nhiễm khuẩn, bàn tay của NVYT bị nhiễm bẩn. Người bệnh thở máy bị mất các cơ chế bảo vệ bình thường do ống nội khí quản ngăn cản cơ chế bảo vệ bình thường của cơ thể và là nơi vi khuẩn đến cư trú và phát triển, ngoài ra vi khuẩn phát triển từ chất tiết ứ đọng phía trên bóng của ống nội khí quản đi vào khí quản. Lòng ống nội khí quản bị phủ lớp màng sinh h c cũng là yếu tố làm gia tăng nhiễm khuẩn. Người bệnh thở máy có nguy cơ viêm phổi gấp từ 6 – 21 lần so với người bệnh không thở máy. + Các yếu tố cản trở quá trình khạc đờm: như các phẫu thuật vùng đầu, cổ, ngực, bụng, bất động do chấn thương hoặc bệnh, dùng thuốc an thần hay hôn mê. + Người bệnh được dùng thuốc kháng acid dạ dày để dự phòng xuất huyết tiêu hóa do stress có nguy cơ VPBV cao hơn người bệnh được dự phòng bằng sucralfate. pH acid dạ dày có tác dụng diệt vi khuẩn được nuốt vào cùng với thức ăn và nước bọt, duy trì môi trường vô khuẩn ở đường tiêu hóa trên. Khi độ acid của dịch dạ dày bị giảm do dùng thuốc kháng acid, ức chế H2, ức chế bơm ion H+, hoặc nuôi ăn qua ống thông, vi khuẩn nuốt vào phát triển trong dạ dày và là nguồn dự trữ vi khuẩn gây viêm phổi khi có tình trạng trào ngược. + Nuôi ăn qua đường tiêu hóa có thể gây lây chéo vi khuẩn thông qua quá trình chuẩn bị dung dịch nuôi ăn và làm cho pH dạ dày tăng lên, ngoài ra sự trào ngược và viêm phổi hít dễ xảy ra khi dạ dày gia tăng về thể tích và áp lực. – Các yếu tố môi trường, dụng cụ: + Lây truyền các vi khuẩn gây VPBV như trực khuẩn Gram âm và tụ cầu qua bàn tay của NVYT bị nhiễm bẩn thông qua các thao tác như hút đờm, cầm vào dây máy thở, vào ống nội khí quản. Vì thế NVYT phải tuyệt đối chú ý đến vấn đề rửa tay, mang găng khi chăm sóc người bệnh, đặc biệt tại các khoa/đơn vị hồi sức tích cực. 6 + Lây truyền các vi sinh vật gây VPBV qua dụng cụ không được khử tiệt khuẩn đúng quy cách. + Lây truyền các vi sinh vật gây VPBV qua môi trường không khí, qua bề mặt bị nhiễm. 1.1.5. Các biện pháp phòng ngừa viêm phổi liên quan thở máy – Huấn luyện, đào tạo: NVYT và cả sinh viên thực tập phải được đào tạo, cập nhật về các biện pháp phòng ngừa, kiểm soát VPBV. Người bệnh, khách thăm cần được hướng dẫn về các biện pháp phòng ngừa VPBV [2]. – Giám sát [2]: + Giám sát định kỳ hoặc khi có dịch VPBV trên những người bệnh có nguy cơ cao bị VPBV tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt, hồi sức tích cực để xác định các yếu tố như vi khuẩn gây bệnh và sự nhạy cảm đối với kháng sinh, công bố các số liệu về tỷ lệ nhiễm khuẩn ở người bệnh hồi sức tích cực hoặc người bệnh đang thở máy. Tỷ lệ VPBV nên tính theo số người bệnh bị VPBV/100 ngày HSTC hoặc 1000 ngày thở máy. Phản hồi kết quả cho lãnh đạo bệnh viện, hội đồng KSNK và khoa nơi thực hiện giám sát. + Giám sát mức độ tuân thủ của NVYT đối với hướng dẫn phòng ngừa VPBV. + Thực hiện giám sát thường quy nuôi cấy các bệnh phẩm, các dụng cụ, thiết bị dùng cho điều trị hô hấp, đánh giá chức năng phổi, gây mê khi có dịch. – Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ hỗ trợ hô hấp [2]: Dụng cụ liên quan đến thở máy, dụng cụ liên quan đến thở khí dung, dụng cụ liên quan đến máy gây mê. – Phòng ngừa lây nhiễm do nhân viên y tế [2]: + Vệ sinh tay: Tuân thủ theo 5 thời điểm vệ sinh tay của Tổ chức Y tế thế giới: sau khi tiếp xúc với niêm mạc, chất tiết đường hô hấp hoặc những vật dụng bị dính chất tiết đường hô hấp dù có mang găng hoặc không, trước và sau khi tiếp xúc với người bệnh có đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, trước và sau khi tiếp xúc với bất kỳ dụng cụ hô hấp nào được dùng cho người bệnh. + Mang găng: Mang găng khi tiếp xúc bằng tay với chất tiết đường hô hấp, hoặc những dụng cụ có dính chất tiết đường hô hấp. Mang găng vô khuẩn khi hút đờm qua nội khí quản hoặc đường mở khí quản. Thay găng và vệ sinh tay giữa các lần tiếp xúc với người bệnh, sau khi tiếp xúc với chất tiết đường hô hấp hoặc những dụng cụ có dính chất tiết đường hô hấp, sau khi dẫn lưu, đổ nước trong dây máy thở, bẫy nước. 7 + Các phương tiện phòng hộ khác: Mặc áo choàng khi dự đoán có thể bị dính chất tiết đường hô hấp của người bệnh, thay áo choàng sau khi tiếp xúc và trước khi chăm sóc người bệnh khác. Mang khẩu trang, mạng che mặt, mắt kính bảo vệ khi dự đoán có khả năng bị văng bắn máu hoặc dịch tiết lên mắt mũi miệng. – Chăm sóc người bệnh có đặt nội khí quản [2]: + Hút sạch chất tiết ở vùng miệng, hầu họng trước khi đặt và rút ống nội khí quản. Với nội khí quản có bóng chèn phải hút trước khi xả bóng chèn. + Ngừng cho ăn qua ống và rút ống nội khí quản, rút canuyn mở khí quản, ống thông dạ dày, ống thông hỗng tràng khi những chỉ định đã hết. + Nếu tiên lượng cần để nội khí quản dài ngày, nên dùng ống nội khí quản có thêm dây hút ở trên bóng chèn để hút chất tiết ở vùng dưới thanh quản. + Chú ý cố định tốt ống nội khí quản sau khi đặt. – Chăm sóc người bệnh mở khí quản [2]: + Mở khí quản trong điều kiện vô khuẩn. + Khi thay canuyn mở khí quản: Dùng kỹ thuật vô khuẩn và thay bằng canuyn khác đã tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao nếu dùng lại. Thay băng và cố định canuyn mở khí quản đúng kỹ thuật. + Che canuyn mở khí quản bằng gạc vô khuẩn hoặc bằng dụng cụ che chuyên dụng. – Chăm sóc người bệnh có thông khí nhân tạo [2]: + Nên sử dụng thông khí hỗ trợ không xâm nhập cho những người bệnh nếu không có chống chỉ định. + Dẫn lưu và đổ thường xuyên nước đọng trong dây thở, bộ phận chứa nước đọng, bẫy nước. + Khi hút đờm hoặc dẫn lưu nước đọng trong dây thở, tháo dây thở, chú ý thao tác tránh làm chảy nước ngược từ dây thở vào ống nội khí quản. + Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản. + Sử dụng nước vô khuẩn để cho vào bộ làm ẩm của máy thở. Không được đổ nước trên mức vạch quy định. + Có thể sử dụng bộ trao đổi ẩm nhiệt (mũi nhân tạo) thay cho bộ làm ẩm nhiệt. Thay thường quy bộ trao đổi ẩm nhiệt mỗi 48 giờ. Thay khi thấy bẩn hoặc khi bị rối loạn chức năng. 8 + Nên sử dụng lọc vi khuẩn giữa dây thở và máy thở để lọc vi khuẩn ở giai đoạn hít vào và tránh đưa chất tiết vào máy thở và lọc vi khuẩn ở nhánh thở ra của dây thở để tránh lây nhiễm cho môi trường. + Thay dây thở và bộ làm ẩm khi thấy bẩn hoặc khi dây không còn hoạt động tốt. Thay ngay sau khi sử dụng cho người bệnh và khử khuẩn mức độ cao hoặc tiệt khuẩn trước khi dùng cho người bệnh. Không cần thay thường quy dây thở cho một người bệnh. + Nếu có sử dụng bóng phổi giả thì phải thay hằng ngày. – Quy định của Bộ Y tế liên quan đến vệ sinh khoang khoang miệng phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy [2] Năm 2012, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trong các cơ sở khám chữa bệnh tại Việt Nam theo quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế, trong đó có chín biện pháp chính giúp phòng ngừa VPBV gồm: + Vệ sinh tay trước và sau khi tiếp xúc người bệnh và bất kỳ dụng cụ hô hấp đang sử dụng cho người bệnh + Vệ sinh răng miệng bằng bàn chải ngày 2 lần hoặc bằng gạc mỗi 2-4 giờ/lần bằng dung dịch khử khuẩn + Rút các ống nội khí quản, ống mở khí quản, ống nuôi ăn, cai máy thở càng sớm càng tốt khi có chỉ định + Nằm đầu cao 30o-45o nếu không có chống chỉ định + Nên sử dụng dụng cụ chăm sóc hô hấp dùng một lần hoặc tiệt khuẩn/ khử khuẩn mức độ cao các dụng cụ sử dụng lại + Đổ nước tồn lưu trong ống dây máy thở, bẫy nước thường xuyên + Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản. + Thường xuyên kiểm tra tình trạng ứ đọng của dạ dày trước khi cho ăn qua ống + Giám sát và phản hồi ca VPBV – Hướng dẫn của bệnh viện Nhi Trung ương liên quan đến việc vệ sinh khoang miệng phòng VPLQTM 9 Để phù hợp với đặc thù là bệnh viện chuyên ngành về nhi, năm 2013 bệnh viện Nhi Trung ương đã ban hành hướng dẫn phòng ngừa VPLQTM tại bệnh viện bao gồm 10 biện pháp sau: – Cho người bệnh thoát máy ngay khi có thể (thực hiện thoát máy sớm) – Đặt đầu giường người bệnh cao một góc 30-450 trừ khi có chống chỉ định. – Tư thế dây thở ra của máy thở từ chạc chữ Y để thấp hơn so với miệng người bệnh để dịch tiết không chảy trở lại phổi người bệnh qua ống nội khí quản. – Chăm sóc răng miệng: Vệ sinh khoang miệng người bệnh 4 lần/ngày bằng bàn chải hoặc gạc sạch với dung dịch Chlohexidine 0,1-0,2%, chỉ dùng dung dịch có tính sát khuẩn với trẻ trên 6 tuổi, nước muối sinh lý với trẻ dưới 6 tuổi. – Vệ sinh tay – Hút nội khí quản: Hút nội khí quản kín là tốt nhất. Chú ý thao tác hút và thời gian hút nội khí quản. – Loại bỏ nước đọng ở dây thở và bẫy nước. – Thay ống nội khí quản và dây thở sau 14 ngày hoặc khi thấy bẩn. – Thường quy kiểm tra thể tích dạ dày. – Khử khuẩn mức độ cao hoặc tiệt khuẩn tất cả các dụng cụ hô hấp. 1. 2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Các nghiên cứu liên quan trên thế giới VPLQTM là một vấn đề lớn trên toàn thế giới, liên quan đến chăm sóc sức khỏe (HAI) diễn ra phổ biến ở các nước đang phát triển gây tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và gia tăng gánh nặng chi phí cho người bệnh [17 ]. Tỷ lệ tử vong của VPLQTM tăng lên 76% nếu do tác nhân đa kháng thuốc, và điều trị kháng sinh không hiệu quả [12 ]. Kết quả khảo sát của Magill và cộng sự năm 2015 trên 12.299 người bệnh tại 199 bệnh viện nhằm tìm hiểu những thay đối về tỷ lệ nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe tại các bệnh viện của Mỹ cho thấy trong số 427 bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe được xác định, viêm phổi là bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất và 32% trong số đó có liên quan đến máy thở. Nguy cơ bị nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe của người bệnh là 16% [18 ]. 10 Năm 2020, Kharel và cộng sự đã tiến hành tổng quan tài liệu có hệ thống về VAP trên người bệnh nằm tại ICU ở khu vực Đông Nam Á. Các tác giả đã tiến hành tìm kiếm tài liệu trên ba cơ sở dữ liệu điện tử, cụ thể là PubMed, Embase và Google Scholar, để xác định tất cả các bài báo được xuất bản trong khung thời gian từ ngày 1 tháng 1 năm 2000 đến ngày 1 tháng 9 năm 2020. Kết quả cho thấy tình trạng đáng báo động về VAP của người bệnh ở hầu hết các quốc gia trong khu vực với tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và kháng kháng sinh ngày càng tăng. Các chương trình đào tạo nhân viên, nâng cao nhận thức về vệ sinh, về kháng kháng sinh trong dự phòng, kiểm soát VAP là nhu cầu cấp thiết tại các quốc gia khu vực Đông Nam Á [16 ]. “Zero-VAP ”là đề xuất thực hiện đồng thời can thiệp đa phương pháp tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) của Tây Ban Nha bao gồm một gói các biện pháp phòng ngừa viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP). Đây là dự án của Hiệp hội Y học Chăm sóc Chuyên sâu được Bộ Y tế Tây Ban Nha hỗ trợ nhằm mục tiêu giảm VAP xuống dưới 9 đợt mỗi 1000 ngày thở máy. Từ 35 biện pháp phòng ngừa đã được lựa chọn ban đầu, các chuyên gia đã đánh giá đưa ra được danh sách 7 khuyến nghị cơ bản “bắt buộc” giúp phòng ngừa VAP. Vệ sinh khoang miệng bằng chlorhexidine là một trong số 7 biện pháp cơ bản bắt buộc trong dự án “Zero-VAP ” [13 ] Theo nghiên cứu của Ory và cộng sự năm 2017 liên quan đến việc đánh giá chi phí của một chương trình chăm sóc răng miệng mới trong đơn vị chăm sóc đặc biệt để phòng ngừa VPLQTM. Nghiên cứu thực hiện trên 2030 người bệnh có đặt ống nội khí quản tại ICU. Kết quả cho thấy chăm sóc răng miệng là một chiến lược đơn giản giúp nâng cao chất lượng chăm sóc và cho hiệu quả về mặt kinh tế.[19 ] 1.2.2. Các nghiên cứu liên quan tại Việt Nam Tại Việt Nam, theo số liệu Bộ Y tế công bố, VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện khác, chiếm tỷ lệ từ 21%-75 trong tổng số các nhiễm khuẩn bệnh viện. Tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy đặc biệt cao trong nhóm người bệnh nằm tại khoa Hồi sức tích cực (43-63.5/1000 ngày thở máy). VPBV là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện (30 70% ), kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày, và tăng viện phí từ 15 đến 23 triệu đồng cho một trường hợp [2]. Nghiên cứu mô tả tiền cứu, can thiệp điều trị về đánh giá hiệu quả vệ sinh khoang miệng trên người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức ngoại bệnh viện Nhi Trung 11 ương của tác giả Đào Hữu Hưng thực hiện từ tháng 12/2009 đến tháng 7/2010 trên 54 bệnh nhi thở máy được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm can thiệp gồm 30 người bệnh được người nghiên cứu và cộng sự vệ sinh khoang miệng 3 lần/ngày, nhóm chăm sóc theo thông lệ gồm 24 người bệnh do các điều dưỡng khác trong khoa chăm sóc, thường được vệ sinh miệng 1 lần/ngày. Nhóm nghiên cứu đánh giá tình trạng lâm sàng, xét nghiệm tại các thời điểm: 6 giờ đầu thở máy, sau 48 giờ thở máy. Kết quả cho thấy tỷ lệ VPLQTM giảm xuống 13,3% so với 20,8% ở nhóm không can thiệp; Đờm mủ giảm 3,3% so với 16,7%; Ran ẩm giảm xuống 30% so với 87,5%; hình ảnh tổn thương phổi giảm 20,0% so với 66,7%. Tần suất xuất hiện VAP ở nhóm can thiệp thấp hơn ở nhóm không can thiệp (13,3% so với 37,5%) [4]. Nguyễn Ngọc Bích và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định tính và định lượng, được tiến hành tại khoa ICU của một bệnh viện tư nhân năm 2020. Nghiên cứu tiến hành trên 17 điều dưỡng chăm sóc và 8 bác sỹ điều trị thực hiện gói chăm sóc dự phòng VAP. Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ gói chăm sóc dự phòng VAP của NVYT gồm bác sỹ điều trị và điều dưỡng chăm sóc tại Khoa ICU bệnh viện lần lượt là: 100% và 89,1%. Hai bước kỹ thuật trong gói dự phòng VAP mà điều dưỡng chăm sóc chưa tuân thủ cụ thể: Đặt đầu cao người bệnh 300-450; vệ sinh răng miệng hàng ngày với chlorhexidine 0,12% lần lượt là 93,9% và 95,2% [1]. Nghiên cứu của Đặng Thị Vân Trang năm 2011 về mức độ tuân thủ thực hành phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy tại bệnh viện Chợ Rẫy với tổng số người bệnh là 239 và tổng số cơ hội quan sát là 420. Kết quả cho thấy đối với rửa tay số lượt thực hành đúng là 152/420 lượt quan sát chiếm tỷ 36,2%, không thực hành đúng là 168/420 lượt quan sát chiếm tỷ lệ 40%, không thực hiện là 99/420 lượt quan sát chiếm 23,6%. Đối với việc thực hiện đặt người bệnh tư thế thích hợp (30-45 0), tỷ lệ thực hành đúng đạt 96,4%. Tỷ lệ thực hành đúng đối với kỹ thuật hút đờm vô trùng là 93,7%. Tỷ lệ thực hành đúng đối với chăm sóc răng miệng đạt 98,8%. Nghiên cứu cũng chỉ ra các nỗ lực ngăn ngừa VPLQTM nên tập trung vào cải thiện tỷ lệ tuân thủ rửa tay và chăm sóc răng miệng. Chăm sóc răng miệng bằng bàn chải cho hiệu quả tốt hơn so với sử dụng bông cầu trong giảm tỷ lệ viêm phổi [9]. Theo nghiên cứu của Trần Thị Thanh Thảo tại khoa Hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 1 vào tháng 3/2019, lệ tuân thủ vệ sinh tay là 73,1%; Tỷ lệ tuân thủ đúng quy 12 trình kỹ thuật hút đờm là 70%; Tỷ lệ tư thế đầu cao của người bệnh thở máy là 47%; Tỷ lệ vệ sinh răng miệng người bệnh thở máy là 55%. [6] Năm 2020, Phạm Thị Vũ Nga đã thực hiện nghiên cứu mô tả thực trạng kiến thức dự phòng viêm phổi do thở máy của điều dưỡng tại Đơn vị Hồi sức, bệnh viện Nhi Trung ương. Kết quả cho thấy kiến thức đúng của điều dưỡng về một số nội dung còn thấp như kiến thức về kích thước đường kính dây máy thở phù hợp theo lứa tuổi của trẻ, kiến thức về dung dịch và hóa chất xử lý dây máy thở sau khi sử dụng. Một số nội dung điều dưỡng có kiến thức đúng cao như tư thế đúng của người bệnh thở máy, thời điểm thay dây máy thở, thay bộ làm ấm làm ẩm…Tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức đúng về chăm sóc dự phòng VPLQMT lần lượt như sau: tư thế người bệnh (96,9%), vệ sinh răng miệng cho người bệnh 54%, dung dịch vệ sinh răng miệng 51%, trình tự hút nội khs quản và mũi miệng 94,8%. [5] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phúc và cộng sự về hiệu quả của biện pháp can thiệp điều dưỡng trong phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Vinmec Times City thực hiện từ tháng 1/2018 đến hết tháng 10/2019 trên 150 người bệnh. 89 người bệnh thuộc nhóm trước khi áp dụng gói can thiệp điều dưỡng và 61 người bệnh thuộc nhóm sau áp dụng. Tỷ lệ VPLQTM sau can thiệp giảm hơn 3 lần so với trước can thiệp (2,4 ca so với 7,4 ca/1000 ngày thở máy); tỷ lệ tuân thủ gói can thiệp điều dưỡng đều tăng sau khi áp dụng các biện pháp can thiệp, cụ thể: tuân thủ nâng cao đầu giường là 89,8%, vệ sinh răng miệng là 80,2% và vệ sinh bề mặt đúng là 98.32% tỷ lệ tăng tương ứng là:1,24; 5,24 và 1,28 lần theo thứ tự tương ứng. [6]