Tài liệu Thực trạng tuân thủ quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi của điều dưỡng tại bệnh viện nhi trung ương

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ HẢI YẾN THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY TRÌNH ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TỪ TĨNH MẠCH NGOẠI VI CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ HẢI YẾN THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY TRÌNH ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TỪ TĨNH MẠCH NGOẠI VI CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Điều dưỡng Nhi khoa BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS.BS. VŨ VĂN THÀNH NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chuyên đề này, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới: Ts. Vũ Văn Thành, người Thầy đã tận tâm truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm nghiên cứu khoa học quý báu, định hướng và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện chuyên đề. Em xin chân thành cảm ơn ban giám hiệu, các Thầy/Cô giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã quan tâm tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại trường. Cuối cùng, em xin được gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc bệnh viện, Điều trị tích cực Ngoại khoa và các nhân viên y tế tại bệnh viện đã tạo điều kiện, quan tâm và giúp đỡ em trong suốt quá trình thu thập số liệu; tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, ủng hộ em về mọi mặt để có thể hoàn thành quá trình học tập và nghiên cứu. Do sự hạn chế về thời gian và khả năng nghiên cứu, chuyên đề không tránh khỏi sai sót, rất mong nhận được những ý kiến đóng góp của Thầy/Cô và các bạn. Cuối cùng em xin kính chúc các thầy giáo, cô giáo thật nhiều sức khỏe, hạnh phúc và thành công trong sự nghiệp trồng người. Em xin chân thành cảm ơn! Nam Định, ngày tháng năm 2022 Học viên Nguyễn Thị Hải Yến ii LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Hải Yến xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong báo cáo chưa được công bố trong bất cứ công trình nào khác. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Nam Định, ngày tháng năm 2022 Người cam đoan Nguyễn Thị Hải Yến MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN .......................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ..............................................................................iii DANH MỤC BẢNG .............................................................................................. iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................... v DANH MỤC HÌNH ẢNH ...................................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN.............................................. 3 1.1. CƠ SỞ LÝ LUẬN......................................................................................... 3 1.1.1. LỊCH SỬ VỀ KỸ THUẬT ĐẶT PICC ................................................... 3 1.1.2. QUY ĐỊNH CHUNG CỦA QUY TRÌNH ĐẶT PICC ............................ 5 1.1.3. MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO SỰ TUÂN THỦ QUY TRÌNH ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TỪ TĨNH MẠCH NGOẠI VI ...... 8 1.2. CƠ SỞ THỰC TIỄN ................................................................................... 11 1.2.1. NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI ........................................................ 11 1.2.2. NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM .......................................................... 14 CHƯƠNG 2: GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ THỰC TIỄN ......................................... 16 2.1. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG VÀ KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC NGOẠI KHOA ...................................................................... 16 2.2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................. 17 2.2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 17 2.2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ....................................... 18 2.2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................... 18 2.2.4. MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU............................................ 18 2.2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU .............................................. 18 2.2.6. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 18 2.2.7. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ............................................. 19 2.2.8. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ................................................... 19 2.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 19 2.3.1. THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................... 19 2.3.2. THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY TRÌNH ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TỪ TĨNH MẠCH NGOẠI VI .................................... 22 CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN ................................................................................... 25 3.1. THÔNG TIN CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................... 25 3.2. THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY TRÌNH ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TỪ TĨNH MẠCH NGOẠI VI ....................................... 25 3.3. TỒN TẠI, HẠN CHẾ ................................................................................. 29 3.4. ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ TUÂN THỦ QUY TRÌNH ĐẶT PICC CHO BỆNH NHI CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC NGOẠI KHOA ............................................................................... 29 KẾT LUẬN .......................................................................................................... 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... 1 PHỤ LỤC iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VLBW Very low birth weight/Cân nặng lúc sinh rất thấp ELBW Extremely Low Birth Weight/Cân nặng lúc sinh cực thấp PICC Peripherally inserted central catheter/Catheter tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi TPN Total parenteral nutrition/Dinh dưỡng hoàn toàn ngoài ruột TAT Tiêm an toàn QTKT Quy trình kỹ thuật KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn ĐTTC Điều trị tích cực ĐDV Điều dưỡng viên SVC Superia vena cava/Tĩnh mạch chủ trên IVC Inferior vena cava/Tĩnh mạch chủ dưới NVYT Nhân viên y tế CVC Centranl venous catheter/Catheter tĩnh mạch trung tâm NICU Neonatal intensive care unit/Khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh CLABSI Central Line Associated Bloodstream Infections/Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền trung tâm BV Bệnh viện iv DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi (n=32) ..................................... 20 Bảng 2.2. Tuân thủ sát trùng da nơi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi (n=32) ...................................................................................................... 22 Bảng 2.3. Tuân thủ theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình thực hiện (n=32) .. 24 Bảng 2.4. Tuân thủ chụp XQ kiểm tra vị trí đầu catheter sau khi đặt (n=32) .......... 24 v DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính (n=32) .......................... 20 Biểu đồ 2.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ chuyên môn (n=32) ....... 21 Biểu đồ 2.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thâm niên công tác (n=32) .......... 21 Biểu đồ 2.3. Tỷ lệ tuân thủ thực hành quy trình kỹ thuật vô khuẩn khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi của điều dưỡng (n=32) ........................ 22 Biểu đồ 2.4. Tỷ lệ tuân thủ thực hành quy trình kỹ thuật khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi của điều dưỡng (n=32)......................................... 23 Biểu đồ 2.5. Tỷ lệ điều dưỡng chuẩn bị đầy đủ dụng cụ (n=32) ............................. 24 vi DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Từ A-F các bước của quy trình đặt PICC [21]. ......................................... 6 Hình 1.2. Vị trí đúng đầu catheter tĩnh mạch trung tâm............................................ 8 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Với sự tiến bộ của y học, tại các đơn vị hồi sức tỷ lệ cứu sống trẻ sơ sinh rất nhẹ cân (VLBW) và cực nhẹ cân (ELBW) đã được cải thiện đáng kể. Ở trẻ sơ sinh này đòi hỏi một quá trình nuôi dưỡng và điều trị dài ngày. Ngoài việc hỗ trợ về đường hô hấp, thì việc nuôi dưỡng cho trẻ phát triển là rất quan trọng; trong đó, việc nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch với nồng độ đường cao trong giai đoạn đầu là rất cần thiết [18]. Catheter tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi (PICC) cung cấp một đường truyền ổn định, lâu dài, sử dụng cho các loại dịch truyền, thuốc không thể sử dụng qua đường tĩnh mạch ngoại vi như dịch dinh dưỡng hoàn toàn ngoài ruột có nồng độ đường cao, các thuốc gây kích ứng; đặc biệt, khi trẻ sơ sinh có vấn đề về đường tiêu hóa. Ngoài ra, việc sử dụng Catheter tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi làm giảm đau, giảm stress cho trẻ trong quá trình nằm viện do hạn chế can thiệp đường ngoại vi nhiều lần. Vì vậy, hiện nay kỹ thuật đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi là lựa chọn phổ biến tại các đơn vị hồi sức cấp cứu. Kỹ thuật đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi đã được áp dụng ở các nước trên thế giới từ những năm 80- 90 của thế kỷ trước. Sự phát triển của nhiều loại Catheter tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi có kích thước nhỏ phù hợp, dễ dàng trong thực hiện kỹ thuật và được tạo ra từ vật liệu tương thích sinh học dẫn đến việc sử dụng Catheter tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi trong điều trị ngày càng tăng. Catheter tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi được sử dụng chủ yếu trong các đơn vị hồi sức do kỹ thuật đặt dễ dàng, thời gian lưu catheter kéo dài, ít gây tổn thương, giảm biến chứng. Hội điều dưỡng Việt Nam đã khảo sát về thực trạng tiêm an toàn trong toàn quốc vào những thời điểm khác nhau (2002, 2005, 2008). Kết quả những khảo sát nói trên cho thấy 55% nhân viên y tế còn chưa cập nhật thông tin về tiêm an toàn liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK), phần lớn nhân viên y tế chưa tuân thủ quy trình kỹ thuật và các thao tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong thực hành tiêm (vệ sinh tay, mang găng, sử dụng panh, phân loại và thu gọn vật sắc nhọn sau tiêm). 2 Điều này cho thấy cần đánh giá năng lực thực hành điều dưỡng lâm sàng thường xuyên, để góp phần liên tục nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh. Bệnh viện Nhi Trung ương thành lập năm 1969, được Bộ Y tế giao nhiệm vụ là đơn vị đầu ngành của hệ thống nhi khoa toàn quốc. Trong thời gian qua bệnh viện đã tự khẳng định bằng các kết quả tốt trong công tác khám chữa bệnh, chăm sóc người bệnh. Trong số các khoa lâm sàng của bệnh viện, khoa điều trị tích cực ngoại luôn là đơn vị đóng góp vai trò quan trọng trong những kết quả mà bệnh viện đạt được. Với tính chất là đơn vị hồi sức cho bệnh nhi trong tình trạng nguy kịch nên điều dưỡng phải thực hiện nhiều kỹ thuật chăm sóc người bệnh đặt catheter tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi, đặt kim luồn, chăm sóc người bệnh thở máy. Cũng giống như mọi đơn vị y tế khác, việc giám sát sự tuân thủ quy trình kỹ thuật nhằm đảm bảo tiêm an toàn, giảm rủi ro, sự cố, góp phần nâng cao tay nghề và kiến thức cho điều dưỡng, góp phần năng cao công tác khám chữa bệnh. Mặc dù, các quy trình kỹ thuật được thực hiện rất nhiều trên bệnh nhi nhưng giám sát đánh giá tuân thủ các quy trình kỹ thuật này còn là vấn đề bỏ ngỏ. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng tuân thủ quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi của điều dưỡng tại Bệnh viện Nhi Trung ương”, với hai mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng tuân thủ quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi của điều dưỡng tại khoa Điều trị tích cực Ngoại khoa Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao sự tuân thủ quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi của điều dưỡng tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Lịch sử về kỹ thuật đặt PICC Trong năm 1970 kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đã được thực hiện là bước tiến quan trọng về tiếp cận mạch máu trong điều trị. Kỹ thuật đặt PICC được thực hiện từ giữa năm 1970. Trong thời kỳ đầu, kỹ thuật đặt PICC được thực hiện bởi bác sĩ điều trị, cuối năm 1980 đến 1990, kỹ thuật đặt PICC do điều dưỡng thực hiện. Tuy nhiên để ngăn ngừa biến chứng, PICC yêu cầu một điều dưỡng có chuyên môn cao, đã qua đào tạo thực hiện kỹ thuật đặt và chăm sóc [1]. Từ những năm 1973, ShawJCL đã mô tả PICC như một kỹ thuật tiếp cận mạch máu để cung cấp dinh dưỡng ngoài ruột cho trẻ sơ sinh. PICC có khả năng tiếp cận tĩnh mạch trung tâm ở trẻ sơ sinh và trẻ lớn với nhiều kích cỡ khác nhau mà không cần tiếp cận trực tiếp vào tĩnh mạch trung tâm. Do vậy, khả năng mắc biến chứng thấp. PICC phù hợp cho truyền dịch, thuốc, dịch TPN và các sản phẩm máu. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của Janes và cộng sự (2000) cho thấy đường PICC làm giảm số lần gây đau cho trẻ sơ sinh cân nặng lúc sinh rất thấp, tỷ lệ biến chứng không có gì khác biệt so với đường truyền tĩnh mạch ngoại vi. Tuy quy trình đặt PICC là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, nhưng trong quá trình đặt và sử dụng PICC có thể gặp những biến chứng không mong muốn rất nguy hiểm. PICC được đặt ở trẻ sơ sinh và trẻ em qua 4 phương pháp: 1. Thông qua một kim thép có cánh đây là phương pháp thông thường được sử dụng sớm và sử dụng nhiều trên trẻ sơ sinh. 2. Thông qua một kim dẫn đường bằng kim loại có cánh tháo bỏ phương pháp này không phổ biến. 3. Thông qua một catheter tĩnh mạch ngoại vi tháo bỏ đây là phương pháp phổ biến nhất do dễ sử dụng. 4. Kỹ thuật Seldinger phương pháp này phổ biến trong sử dụng catheter có kích cỡ lớn. 4 Trong các báo cáo được công bố, kỹ thuật Seldinger là kỹ thuật do bác sĩ thực hiện và có sự phối hợp của x- quang, trong khi đó hầu hết các báo cáo điều dưỡng đều đề cập đến sử dụng thông qua một catheter tĩnh mạch ngoại vi tháo bỏ là phương pháp phổ biến nhất [8]. Trong thời gian đầu catheter được làm bằng chất liệu polyethylene, nhưng loại catheter này bị hạn chế trong sử dụng vì gây ra tỷ lệ biến chứng cao, đặc biệt là viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn.Với những tiến bộ trong thiết kế vật liệu và sử dụng siêu âm để dẫn caheter, PICC được ứng dụng rộng hơn trong các liệu pháp sử dụng đường tĩnh mạch tại nhà. Trong cả hai chỉ định đặt trong điều trị và chăm sóc sức khỏe tại nhà, PICC đã đáp ứng đầy đủ và an toàn các nhu cầu của người bệnh trong điều trị ngắn ngày hoặc dài ngày. Hiện nay PICC được làm bằng 2 loại chất liệu là polyurethane và silicone. Trong một báo cáo về PICC ở trẻ em, tác giả đề nghị nên lựa chọn PICC dựa theo cân nặng của trẻ [9]. Theo tác giả, các yếu tố khác như kích thước, tình trạng mạch máu và sử dụng PICC quen thuộc có ảnh hưởng nhiều đến sự lựa chọn PICC. Hai loại PICC sử dụng với trẻ sơ sinh là polyurethane 28 G (1F) có độ dài 20 cm và silicone 24G (2F) có độ dài 30 cm. Bất kể vật liệu gì được sử dụng trong sản xuất PICC, tất cả đều an toàn cho giải pháp lưu dài ngày trong mạch máu. Trong nghiên cứu của Tammy Seckold và cộng sự (2014) cho thấy biến chứng chung giữa 2 chất liệu chính của PICC, polyurethane và silicone không có sự khác biệt (30,4% và 29,5%). Nhưng nghiên cứu cụ thể thấy PICC với chất liệu silicone có tỷ lệ biến chứng cao hơn về nhiễm khuẩn, sai lệch vị trí, huyết khối và vỡ catheter, trong khi đó PICC có chất liệu polyurethane có tỷ lệ biến chứng về viêm tĩnh mạch, tắc nghẽn catheter cao hơn [19]. Từ đầu thế kỷ này, quy trình đặt PICC đã được sử dụng rộng rãi tại các các bệnh viện trên thế giới. Nhiều nhóm, tổ chức ra đời có nhiều tên gọi khác nhau: nhóm đường truyền tĩnh mạch, nhóm PICC, nhóm truyền dịch với mục đích thực hành, quản lý, đào tạo, nghiên cứu nhằm nâng cao kiến thức, hạn chế các tai biến trong kỹ thuật đặt PICC. Tại Việt Nam, PICC được sử dụng tại Bệnh viện Nhi đồng 5 I từ năm 2006 [1], tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2013, và hiện nay nhiều Bệnh viện Nhi, Sản nhi tại khu vực phía Bắc đã áp dụng kỹ thuật này trong điều trị. 1.1.2. Quy định chung của quy trình đặt PICC 1.1.2.1. Mô tả về kỹ thuật đặt PICC Đặt PICC được mô tả: từ tĩnh mạch ngoại vi, PICC sẽ đưa vào mạch máu qua catheter tĩnh mạch ngoại vi vào đến tĩnh mạch trung tâm. Các mạch máu thường được đặt PICC là tĩnh mạch nền cánh tay, tĩnh mạch chi dưới: tĩnh mạch nổi dưới da (mặt sau chân), tĩnh mạch mắt cá chân, tĩnh mạch khoeo. Trong một số trường hợp tĩnh mạch khác có thể sử dụng: tĩnh mạch đầu (tĩnh mạch sau tai hoặc tĩnh mạch thái dương), tĩnh mạch nách, tĩnh mạch cổ [1],[21]. Tại khoa ĐTTC ngoại khoa Bệnh viện Nhi Trung ương, tất cả catheter được đưa vào tĩnh mạch bằng phương pháp mù và trước khi đặt chiều dài của catheter được đo dọc theo tĩnh mạch từ vị trí đặt đến khoang liên sườn 3 bên phải cạnh xương ức với tĩnh mạch trên và đến mũi ức với tĩnh mạch dưới [9]. 1.1.2.2. Quy định quy trình đặt và chăm sóc PICC Quy trình đặt, chăm sóc PICC được thực hiện theo quy trình chuẩn được thông qua hội đồng thẩm định chuyên môn Bệnh viện Nhi Trung ương và là tài liệu giảng dậy cho điều dưỡng trong Bệnh viện [6]. Quy trình kỹ thuật đặt và chăm sóc PICC là quy trình vô khuẩn, kỹ thuật đặt PICC được thực hiện bởi điều dưỡng có khả năng thực hành chuyên môn tốt, đã qua đào tạo và thực hiện dưới sự giám sát của bác sĩ điều trị. Tất cả điều dưỡng khoa ĐTTC ngoại khoa đều qua lớp đào tạo, tập huấn về quy trình đặt, chăm sóc PICC. 6 Hình 1.1. Từ A-F các bước của quy trình đặt PICC [21] 1.1.2.3. Chỉ định đặt PICC Cần xác định sớm trẻ cần sử dụng đường tĩnh mạch trong thời gian dài và đặt catheter tĩnh mạch trung tâm sớm làm giảm số lần đặt gây tổn thương mạch máu và tăng tỷ lệ thành công đặt PICC ở trẻ. Bệnh nhân có chỉ định đặt PICC khi có tiêu chuẩn sau:  Trẻ sơ sinh đẻ non, cân nặng <1500gr do nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch kéo dài.  Trẻ sơ sinh cần đường truyền tĩnh mạch > 5-7 ngày.  Trẻ nhiễm khuẩn cần sử dụng kháng sinh kéo dài, ví dụ: viêm màng não.  Rối loạn tiêu hóa/ phẫu thuật đường tiêu hóa, ví dụ: viêm ruột hoại tử.  Trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh.  Trẻ suy hô hấp nặng.  Trẻ sơ sinh cần tiêm truyền dịch hoặc thuốc có tính chất kích thích (ví dụ: dopamine, dobutamin, calcium gluconat). 7  Trẻ sơ sinh khó khăn trong đặt tĩnh mạch ngoại vi. Mỗi bệnh nhân được đánh giá riêng trước khi đặt PICC, cân nhắc tỷ lệ rủi ro lợi ích của quy trình [16]. PICC cung cấp một đường truyền ổn định thay thế cho đường truyền trung tâm khác, PICC được sử dụng cho nhiều chỉ định ở trẻ sơ sinh/ trẻ nhỏ. PICC khuyến cáo được đặt khi bệnh nhân không trong tình trạng cấp cứu. Ở trẻ nhỏ, ngoài chỉ định trên, không hạn chế ở trẻ mắc bệnh mạn tính, điều trị thời gian dài: Ung thư, viêm tủy xương, viêm khớp, AIDS, bệnh tim bẩm sinh. 1.1.2.4. Quy trình đặt PICC có nhiều thuận lợi trong điều trị, nhưng nó có thể có nhiều biến chứng tiềm tàng ảnh hưởng đến tình trạng người bệnh. Một đường truyền sai vị trí làm tăng đáng kể nguy cơ các biến chứng. Vị trí đúng PICC Đầu tận cùng tĩnh mạch chủ trên: đầu catheter ở vị trí đúng là trong tĩnh mạch chủ trên (SVC).  Trẻ sơ sinh đẻ non: vào khoảng 0,5- 1 cm ngoài buồng tim  Trẻ sơ sinh đủ tháng/ trẻ lớn: 1-2 cm ngoài buồng tim.  Điểm chung nhất của vị trí PICC là không bao giờ đưa đầu catheter vào buồng tim. Đầu tận cùng tĩnh mạch chủ dưới (IVC): đầu catheter ở vị trí đúng là trong tĩnh mạch chủ dưới tại đốt sống thắt lưng thứ 1-4 [14],[15].  Khi sử dụng chi dưới đặt PICC, catheter có thể đi vào tĩnh mạch thắt lưng lên nằm song song với tĩnh mạch chủ dưới [7],[14]. 8 Hình 1.2. Vị trí đúng đầu catheter tĩnh mạch trung tâm 1.1.3. Một số giải pháp nâng cao sự tuân thủ quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi 1.1.3.1. Giáo dục, đào tạo nhân viên y tế - NVYT phải được huấn luyện, giáo dục việc tuân thủ chỉ định, quy trình đặt và chăm sóc catheter đặt trong lòng mạch và những biện pháp KSNK nhằm làm giảm nhiễm khuẩn huyết liên quan đến việc đặt catheter [3]. - Cơ sở khám bệnh chữa bệnh phải đánh giá định kỳ kiến thức và sự tuân thủ của tất cả NVYT có liên quan đến việc đặt và chăm sóc catheter. - Cần để NVYT đã được đào tạo trực tiếp thực hiện đặt và chăm sóc catheter. 1.1.3.2. Lựa chọn vị trí và chăm sóc loại catheter Catheter tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại biên và catheter có độ dài trung bình - Việc lựa chọn catheter các cỡ tuỳ theo bệnh nhi và loại catheter sẵn có ở bệnh viện là polyurethane 28 G (1F) có độ dài 20 cm và silicone 24G (2F) có độ dài 30 cm. - Dựa trên mục đích và thời gian sử dụng, những biến chứng nhiễm khuẩn hoặc không nhiễm khuẩn (viêm mao mạch và rò rỉ dịch) và kinh nghiệm của từng cá nhân khi đặt catheter. 9 - Ở người lớn, nên sử dụng mạch máu ở chi trên. Trong trường hợp phải đặt đường truyền ở chi dưới nên chuyển vị trí đặt từ chi dưới lên chi trên nếu có thể thay đổi. - Ở trẻ em lựa chọn tĩnh mạch to, đường đi khá thẳng, nhìn rõ nhất. Các tĩnh mạch thường được lực chọn. + Chi trên: Thường được lựa chọn hơn. Tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch nền. + Chi dưới: tĩnh mạch hiển. + Đầu, cổ hạn chế sử dụng: Tĩnh mạch thái dương, tĩnh mạch cảnh. - Xác định vị trí đính mong muốn của catheter. + Trung thất trên, cạch ức phải: Khi đặt PICC ở chi trên, hoặc vùng đầu cổ. + Mũi ức: Khi đặt PICC ở chi dưới. - Đo chiều dài từ vị trí xác định tĩnh mạch ngoại vi định chọc đến vị trí đã xác định theo hướng đi của tĩnh mạch đó. - Cần thăm khám hằng ngày bằng quan sát trực tiếp để phát hiện dấu hiệu sưng, nóng, đỏ của vị trí đặt catheter khi sử dụng loại băng keo trong. Không nên tháo bỏ bông gạc vô khuẩn che phủ vị trí đặt catheter chỉ để xem nếu không có dấu hiệu nhiễm khuẩn. - Rút bỏ catheter trong trường hợp có sưng, nóng, đỏ, đau tại vị trí đặt hoặc có những dấu hiệu NKH có liên quan đến đặt catheter. 1.1.3.3. Vệ sinh tay và kỹ thuật vô khuẩn - Phải rửa tay với xà phòng và nước hoặc sát khuẩn tay với dung dịch có chứa cồn trước đụng chạm vào đường truyền. - Phải duy trì kỹ thuật vô khuẩn khi đặt và chăm sóc: Đặt catheter, thay ống thông, sửa chữa, bơm thuốc và thay gạc che phủ đường truyền. - Cần mang găng sạch khi đặt catheter ngoại biên có nguy cơ phơi nhiễm với máu. Không được đụng chạm vào vùng da đã sát khuẩn, thân kim, đốc kim, cửa bơm thuốc của hệ thống tiêm truyền. - Phải mang găng vô khuẩn khi đặt catheter động mạch, catheter trung tâm và catheter trung tâm từ ngoại biên. 10 - Phải sử dụng găng tay vô khuẩn mới trước khi thực hiện đặt đường truyền mới, khi thay ống dẫn mới. - Phải rửa tay sau khi tháo găng kết thúc quy trình đặt catheter. 1.1.3.4. Phương tiện vô khuẩn khi đặt catheter - Phải sử dụng tối đa phương tiện vô khuẩn bao gồm mũ, khẩu trang, áo choàng, găng tay vô khuẩn và tấm phủ vô khuẩn che kín người bệnh chỉ trừ nơi đặt catheter khi đặt catheter trung tâm, catheter trung tâm từ ngoại biên hoặc thay đổi đường dẫn. - Cần sử dụng một tấm phủ có lỗ để làm thao tác đặt đường truyền trung tâm trong suốt quá trình thực hiện. 1.1.3.5. Chuẩn bị vùng đặt catheter - Phải sát khuẩn da với dung dịch cồn 70% hoặc hỗn hợp cồn trong I ốt hoặc ồn trong chlorhexidine trước khi đặt đường truyền mạch máu ngoại biên. - Cần sát trùng da 2 lần theo hình xoáy ốc từ tĩnh mạch đã xác định sẽ đặt catheter ra toàn bộ cánh tay, chân với Chlorhexidine 0,5% trong cồn hoặc iodophor 10 đơn vị, trước khi đặt catheter trung tâm từ tĩnh mạch ngoại biên và khi thay gạc che phủ. Nếu có chống chỉ định với Chlorhexidine, hợp chất iodine, hoặc iodophor thì cồn 70 có thể sử dụng để thay thế. - Không nên sử dụng Chlorhexidine cho trẻ < 2 tháng tuổi. - Sau khi sát khuẩn cần phải để khô ít nhất 30 giây trước khi đặt catheter. 1.1.3.6. Thay gạc che phủ tại vị trí đặt catheter - Phải sử dụng khăn trải vô khuẩn có lỗ và xăng có lỗ để che phủ vị trí đặt catheter, thay xăng che phủ nếu xăng bị ẩm ướt, nhìn thấy bẩn. - Không sử dụng kháng sinh dạng mỡ hoặc kem để bôi lên vị trí đặt catheter. - Khi tắm không được để vị trí đặt thấm nước, phải che phủ vị trí đặt làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn. - Cần thay gạc tại vị trí đặt sau 48 tiếng sau đặt và mỗi 7 ngày sau đặt với gạc trong suốt vô trùng hoặc miếng tẩm Chorhexidine khi lưu catheter có độ dài trung