Tài liệu Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc kháng virus của người bệnh viêm gan b mạn tính điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH VŨ THỊ NHÃ THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG VIRUS CỦA NGƯỜI BỆNH VIÊM GAN B MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH VŨ THỊ NHÃ THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG VIRUS CỦA NGƯỜI BỆNH VIÊM GAN B MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020 Nghành : Điều dưỡng Mã số : 7720301 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGƯỜI HƯỚNG DẪN: Ths. BÙI CHÍ ANH MINH NAM ĐỊNH – 2020 i LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận, tôi đã nhận được sự động viên, giúp đỡ nhiệt tình, tạo điều kiện thuận lợi của toàn thể quý thầy cô Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã giảng dạy, truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi. Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ths.Bùi Chí Anh Minh đã hướng dẫn tôi tận tình, chu đáo trong quá trình làm luận văn tốt nghiệp. Chân thành cảm ơn các nhân viên y tế bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định đã tạo điều kiện để hỗ trợ tôi thu thập thông tin làm khóa luận tốt nghiệp. Trong quá trình thực hiện đề tài, do điều kiện về thời gian, trình độ của bản thân còn hạn chế nên khi thực hiện đề tài khó tránh khỏi những thiếu xót. Vì vậy tôi mong muốn nhận được sự quan tâm, đóng góp ý kiến của các thầy cô và các bạn để bài luận văn này được hoàn thiện hơn. Tôi xin chân thành cảm ơn. Nam Định, tháng 7 năm 2020 Sinh viên Vũ Thị Nhã ii DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ STT TÊN VIẾT TẮT 1 BN 2 CHB Viêm gan B mạn tính 3 ĐTNC Đối tượng nghiên cứu 4 HBV Hepatitis B virus- Virus viêm gan B HCC Hepatocellular Carcinoma - Ung thư biểu mô 5 6 7 Bệnh nhân tế bào gan HCV Hepatitis C virus - Virus viêm gan C HIV Human Immunodeficiency virus - Virus gây suy giảm miễn dịch ở người 8 NUC Nucleos(t)ide analogues - Thuốc kháng virus 9 WHO Tổ chức y tế thế giới iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ........................................................................................................ i DANH MỤC VIẾT TẮT .......................................................................................ii MỤC LỤC ...........................................................................................................iii DANH MỤC BẢNG ............................................................................................ iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................ v Chương 1: ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1 Chương 2: LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN................................................................ 3 2.1. Sơ lược về viêm gan B ................................................................................ 3 2.1.1. Chẩn đoán xác định: ............................................................................. 3 2.1.2. Điều trị: ................................................................................................ 4 2.2. Cơ sở lý luận về tuân thủ điều trị ................................................................. 5 2.2.1. Định nghĩa tuân thủ điều trị ................................................................. 5 2.2.2. Tình hình tuân thủ điều trị trên thế giới theo báo cáo của WHO............ 5 2.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ........................................... 6 2.2.4. Phân loại các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị .......................... 8 2.3. Cơ sở thực tiễn về tuân thủ điều trị ............................................................ 11 Chương 3: LIÊN HỆ THỰC TIỄN ...................................................................... 16 3.1. Mô tả một số đặc điểm ĐTNC................................................................... 16 3.2. Thực trạng tuân thủ điều trị NUC của ĐTNC ............................................ 17 3.3. Một số các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc kháng virus viêm gan B ............................................................................................................... 20 Chương 4: KIẾN NGHỊ VÀ GIẢI PHÁP ............................................................ 23 Chương 5: KẾT LUẬN ....................................................................................... 25 5.1. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc kháng virus viêm gan B........................ 25 5.2. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc kháng virus viêm gan B .. 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN iv DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm chung của ĐTNC ................................................................... 16 Bảng 3.2. Thực trạng về mức độ uống thuốc đúng của ĐTNC ............................... 17 Bảng 3.3. Thực trạng mức độ tuân thủ của ĐTNC ................................................. 17 Bảng 3.4. Thực trạng kến thức tuân thủ về cách sử dụng thuốc, theo dõi định kỳ trong điều trị Viêm gan B ..................................................................... 19 Bảng 3.5. Thông tin về yếu tố liên quan đến chăm sóc, điều trị NCU .................... 20 Bảng 3.6. Nguồn cập nhật tông tin và thông tin được tư vấn để thực hiện tuân thủ của ĐTNC ............................................................................................ 20 Bảng 3.7. Sử dụng rượu/bia liên quan đến tuân thủ thuốc kháng virus viêm gan B 21 Bảng 3.8. Kiến thức liên quan đến tuân thủ điều trị NUC của ĐTN. ...................... 21 Bảng 3.9. Thông tin sự hỗ trợ liên quan đến tuân thủ điều trị NCU của ĐTNC ...... 22 v DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Thực trạng mức độ tuân thủ của ĐTNC ....................................................... 18 Biểu đồ 3.2: Kiến thức liên quan đến tuân thủ điều trị NUC của ĐTN ............................. 21 1 Chương 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan B mạn tính là bệnh viêm gan gây ra bởi tình trạng nhiễm virus viêm gan B dai dẳng và cũng là nguyên nhân chính dẫn tới xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) - lấy đi mạng sống của 600.000 người mỗi năm . Mặc dù đã có những vacxin an toàn và hiệu quả trong suốt hơn 30 năm qua, nhiễm HBV vẫn là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng của toàn cầu. Thực tế, Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm bệnh cao nhất với tỷ lệ dân số mang bệnh là 12 - 20%. Do virus viêm gan B (HBV) không thể được loại bỏ hoàn toàn ra khỏi cơ thể nên việc điều trị bằng liệu pháp kháng virus trong thời gian dài vẫn là chiến lược tốt nhất, sự tuân thủ thuốc của bệnh nhân giữ vai trò quan trọng quyết định tới hiệu quả điều trị [8]. Theo kết quả điều tra gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2010, nguyên nhân tử vong có liên quan đến vi rút viêm gan đứng hàng thứ 3 trong số các nguyên nhân do bệnh truyền nhiễm gây ra.Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, khoảng 240 triệu người trên toàn cầu đã nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính và gánh nặng bệnh tật do viêm gan B gây ra đối với hệ thống y tế cũng như sức khỏe người dân là rất lớn. Điều trị kháng virus cho bệnh viêm gan B có hiệu quả và làm giảm nguy cơ tiến triển xơ gan và ung thư gan nhưng thường được yêu cầu trong một thời gian không xác định. Tuân thủ điều trị là điều quan trọng để ngăn chặn sự phát triển kháng thuốc và tối ưu hóa kết quả. Tuy nhiên, tại Việt Nam mặc dù rất nhiều cơ sở y tế điều trị cho người bệnh bệnh viêm gan B mạn tính nhưng nghiên cứu sự tuân thủ điều trị thuốc kháng virus còn hạn chế. Các kết quả của các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ tuân thủ còn hạn chế, điều này đối với một số thuốc điều trị kháng virus trở nên khó khăn, đặc biệt tỷ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân điều trị thuốc kháng virus ở người bệnh viêm gan B mạn tính tỷ lệ tương đối cao như trong nghiên cứu của Bùi Phan Quỳnh Phương và cộng sự năm 2017 cho thấy có 16 trường hợp kháng thuốc chiếm 22,2% [6], nghiên cứu của Nguyễn Minh Ngọc và Bùi Hữu Hoàng năm 2012 cho thấy tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc ở viêm gan B mạn tính tại TP Hồ Chí Minh là 63,8% [4]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương cho thấy có đến 75,8 % bệnh nhân viêm gan B mạn 2 tính tuân thủ điều trị thuốc kháng virus ở mức độ kém, chỉ có 24,2% tuân thủ tốt và có 2 yếu tố liên quan đến sự tuân thủ điều trị là gia đình có người thân mắc bệnh và tuổi bệnh nhân… Từ những kết quả của những nghiên cứu trên cho thấy rằng tỷ lệ kháng thuốc cao và tuân thủ điều trị thuốc còn hạn chế [8]. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc kháng virus của người bệnh viêm gan B mạn tính điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2020”. Với 2 mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng sự tuân thủ điều trị thuốc kháng virus của người bệnh viêm gan B mạn tính điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định năm 2020. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc kháng virus của người bệnh viêm gan B mạn tính điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định. 3 Chương 2 LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1. Sơ lược về viêm gan B Viêm gan vi rút B là một bệnh phổ biến toàn cầu, do vi rút viêm gan B (HBV) gây ra. Bệnh có thể lây truyền qua đường máu, đường tình dục, từ mẹ truyền sang con. Nếu mẹ nhiễm HBV và có HBeAg (+) thì khả năng lây cho con là hơn 80% và khoảng 90% trẻ sinh ra sẽ mang HBV mạn tính. Viêm gan vi rút B có thể diễn biến cấp tính, trong đó hơn 90% số trường hợp khỏi hoàn toàn, gần 10% chuyển sang viêm gan mạn tính và hậu quả cuối cùng là xơ gan hoặc ung thư gan [1]. Nhiễm HBV mạn tính không thể được xử lý hoàn toàn do bộ gen của HBV tích hợp vào bộ gen của vật chủ, DNA vòng kín (cccDNA) của virus liên kết cộng hóa trị trong hạt nhân của tế bào gan bị nhiễm, điều này có thể giải thích sự tái hoạt tính HBV. Mục tiêu chính của điều trị viêm gan virus B là làm giảm sự tiến triển của tổn thương gan, làm chậm sự phát triển thành xơ gan và HCC [18]. Mục tiêu này có thể đạt được nếu sao chép HBV được ngăn chặn một cách bền vững. Một số bệnh nhân không đạt được đáp ứng virus kéo dài, điều trị kéo dài nhiều năm, làm tăng khả năng phát triển các dòng virus kháng thuốc. Hậu quả là các lựa chọn điều trị sẽ giảm xuống. Các yếu tố như đột biến virus, giảm rào cản di truyền của một số loại thuốc, và sự thiếu tuân thủ điều trị kháng virus là những nguyên nhân gây ra kháng thuốc [7]. Hiện nay, kháng genotyp không được xác nhận ở bất kì bệnh nhân nào có đột biến virus khi tiếp nhận các NUC có rào cản di truyền cao như tenofovir và entecavir nên nguyên nhân chính của đột biến virus chính là tình trạng tuân thủ kém, điều này có thể do kiến thức về tuân thủ kém dẫn đến [12]. 2.1.1. Chẩn đoán xác định: - HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+). - AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng. - Có bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan (được xác định bằng sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest hoặc chỉ số APRI) mà không do căn nguyên khác. 4 2.1.2. Điều trị: a) Chỉ định điều trị khi: - ALT tăng trên 2 lần giá trị bình thường hoặc có bằng chứng xác nhận có xơ hóa gan tiến triển/xơ gan bất kể ALT ở mức nào. và - HBV-DNA ≥ 105 copies/ml (20.000 IU/ml) nếu HBeAg (+) hoặc HBVDNA ≥ 104 copies/ml (2.000 IU/ml) nếu HBeAg (-). b) Điều trị cụ thể: - Thuốc điều trị: + Tenofovir (300mg/ngày) hoặc entecavir (0,5 mg/ngày). + Lamivudine (100mg/ngày) sử dụng cho người bệnh xơ gan mất bù, phụ nữ mang thai. + Adefovir dùng phối hợp với lamivudine khi có kháng thuốc. + Peg–IFNα, IFNα (Peg-IFNα-2a liều 180mcg/tuần; Peg-IFNα-2b liều 1,5mcg/kg/tuần; IFNα liều 5 triệu IU/ngày hoặc 10 triệu IU/lần -3 lần/tuần, tiêm dưới da từ 6-12 tháng. - Cần theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc để xử trí kịp thời) ưu tiên sử dụng trong trường hợp phụ nữ muốn sinh con, đồng nhiễm viêm gan vi rút D, không dung nạp hoặc thất bại điều trị với thuốc ức chế sao chép HBV đường uống. - Xem xét ngừng thuốc ức chế sao chép HBV uống khi: + Trường hợp HBeAg (+): sau 6-12 tháng có chuyển đổi huyết thanh HBeAg và HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện. + Trường hợp HBeAg (-): HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng và cần theo dõi tái phát sau khi ngừng thuốc để điều trị lại. 2.1.3. Theo dõi điều trị: - Tuân thủ điều trị: cần tư vấn cho bệnh nhân về lợi ích của việc tuân thủ điều trị và các biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị (phương tiện nhắc uống thuốc). Tháng đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu. Sau mỗi 3-6 tháng trong quá trình điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu, HBeAg, AntiHBe, HBV-DNA, có thể định lượng HBsAg. - Nếu điều trị IFN hoặc Peg IFN: theo dõi công thức máu, glucose máu, ure máu, creatinin máu, chức năng tuyến giáp để phát hiện tác dụng không mong muốn của thuốc. - Sau khi ngưng điều trị: + Theo dõi các triệu chứng lâm sàng. + Xét 5 nghiệm sau mỗi 3 - 6 tháng: AST, ALT, HBsAg, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA để đánh giá tái phát. - Cần đánh giá tuân thủ điều trị và độ tin cậy của xét nghiệm HBV DNA trước khi kết luận thất bại điều trị. (Trong trường hợp chưa làm được xét nghiệm HBV DNA nếu thấy ALT không giảm hoặc tăng lên cần đánh giá vấn đề tuân thủ điều trị nếu bệnh nhân tuân thủ tốt cần chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để xét nghiệm HBV DNA) [1]. 2.2. Cơ sở lý luận về tuân thủ điều trị 2.2.1. Định nghĩa tuân thủ điều trị [8], Tuân thủ chế độ thuốc đã được theo dõi từ thời Hippocrates, khi các dấu hiệu dùng thuốc được ghi lại cho biết bệnh nhân đã dùng chúng hay không.Tuân thủ thuốc là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân và là điều không thể thiếu cho việc đạt được các mục tiêu lâm sàng. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trong báo cáo năm 2003 về tuân thủ điều trị, tuyên bố rằng “việc tăng hiệu quả của các can thiệp tuân thủ có thể có tác động lớn đến sức khoẻ của dân số hơn bất kỳ cải thiện cụ thể nào trong điều trị y tế” Theo WHO, “tuân thủ” là mức độ hành vi của con người (bao gồm cả việc uống thuốc, chế độ dinh dưỡng) phù hợp với những khuyến cáo từ các chuyên gia chăm sóc sức khỏe. Tuân thủ cần phải được theo dõi, đánh giá trong một khoảng thời gian dài, kể từ khi bệnh nhân bắt đầu điều trị. 2.2.2. Tình hình tuân thủ điều trị trên thế giới theo báo cáo của WHO [8], Khoảng 50% bệnh nhân điều trị bệnh mạn tính ở các nước phát triển được đánh giá là tuân thủ điều trị. Con số này ở các nước đang phát triển thấp hơn rất nhiều do thiếu nguồn lực kinh tế, những hạn chế trong khả năng tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ và nhiều bệnh nhân gặp khó khăn để tuân theo những khuyến cáo điều trị. Ví dụ, với bệnh tăng huyết áp, nếu bệnh nhân tuân thủ >80% thì khả năng phát triển thành bệnh động mạch vành, bệnh máu não và suy tim sung huyết là rất thấp.Tuy nhiên theo khảo sát, ở Mỹ có 51% bệnh nhân điều trị tăng huyết áp tuân thủ chế độ dùng thuốc hạ áp, con số này ở Trung Quốc, Gambia và Seychellestương 6 ứng là 43%, 27% và 26%. Ở Úc, chỉ có 43% bệnh nhân hen phế quản dùng thuốc theo chỉ định, và 28% bệnh nhân sử dụng các thuốc dự phòng. Trong điều trị HIVAIDS, tình hình tuân thủ các thuốc kháng virus của bệnh nhân rất khác nhau, dao động từ 37% đến 83% tùy thuộc vào loại thuốc người bệnh đang sử dụng và đặc điểm nhân khẩu học của các nhóm bệnh nhân Theo một số báo cáo, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị thường cao hơn ở những bệnh nhân có tình trạng cấp tính, so với những người có tình trạng mạn tính. Tình trạng bệnh nhân không tuân thủ làm kéo dài thời gian điều trị, gây ra tâm lý lo lắng ở người bệnh tăng kinh phí, tăng nguy cơ bệnh tiến triển và nhập viện. 2.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị [8] Một vấn đề quan trọng trước khi nghiên cứu các biện pháp can thiệp để cải thiện tuân thủ là tìm hiểu rõ tất cả các yếu tố tác động tới khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Theo cách phân loại của WHO, có 5 nhóm yếu tố chính: yếu tố liên quan tới bệnh nhân, yếu tố liên quan tới phác đồ điều trị, yếu tố liên quan tới tính chất của bệnh, yếu tố kinh tế - xã hội và cuối cùng là yếu tố liên quan tới hệ thống dịch vụ tế. 2.2.3.1. Nhóm yếu tố liên quan đến bệnh nhân [8] Nhóm các yếu tố liên quan đến bệnh nhân gồm có điều kiện kinh tế, kiến thức hiểu biết về bệnh, niềm tin vào hiệu quả của thuốc và những mong đợi của bệnh nhân sau một thời gian điều trị.Một số bệnh nhân không chấp nhận sự thật là mình mang bệnh và không tin vào chẩn đoán của bác sĩ, đôi khi còn hiểu nhầm các hướng dẫn điều trị. Trong trường hợp bệnh đòi hỏi việc dùng thuốc lâu dài và cần có sự giám sát của bác sĩ điều trị, một số bệnh nhân khó chấp nhận việc bị quản lý, họ có tâm lý lo sợ phụ thuộc vào thuốc, nhiều người bệnh có cảm giác bị kỳ thị bởi căn bệnh của mình. Bệnh nhân thường quan tâm tìm hiểu thông tin thuốc nhiều hơn khi họ lo lắng về các tác dụng phụ, khả năng gây phụ thuộc của thuốc và những tác động lâu dài của thuốc tới cơ thể. Tỷ lệ chi phí - hiệu quả cũng như khả năng theo đuổi điều trị lâu dài là một trong những yếu tố quan trọng quyết định tới tuân thủ của bệnh nhân. Mục tiêu cải thiện tuân thủ điều trị luôn phải được thực hiện đồng thời với 7 các biện pháp y sinh nếu muốn hướng tới tối ưu hóa hiệu quả điều trị. Người bệnh cần được bổ sung các kiến thức về bệnh để họ nhận thức được sự cần thiết phải tuân thủ. Việc bác sĩ và bệnh nhân cùng lên kế hoạch dùng thuốc cũng là một cách hay giúp cho việc dùng thuốc của bệnh nhân hiệu quả hơn. 2.2.3.2. Các yếu tố liên quan đến phác đồ điều trị [8] Phác đồ điều trị là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự tuân thủ của bệnh nhân.Bệnh nhân luôn lo lắng về sự phức tạp của phác đồ, thời gian điều trị, những thất bại điều trị trước đó và những thay đổi thường xuyên của phác đồ.Phác đồ đem lại hiệu quả nhanh hơn luôn được ưu tiên. Liều đơn giản (một viên, một lần mỗi ngày) giúp tối đa hóa sự tuân thủ, đặc biệt là khi kết hợp với các lần thăm khám thường xuyên, mặc dù 10% đến 40% bệnh nhân dùng các phác đồ đơn giản này vẫn tiếp tục không dùng đủ liều. Trong một tổng quan hệ thống gồm 76 thử nghiệm đánh giá tuân thủ thuốc theo tần số liều, Claxton và các đồng nghiệp đã thấy rằng tuân thủ tỷ lệ nghịch với tần số liều. Bệnh nhân dùng thuốc một lần/ngày có mức tuân thủ cao hơn so với dùng thuốc ba lần/ngày (p = 0,008) và bốn lần/ngày (p<0,001) [24]. 2.2.3.3. Các yếu tố liên quan đến bệnh [8] Các tính chất của bệnh ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân gồm có: mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng bệnh; mức độ ảnh hưởng tới thể chất, tâm lý, công việc của người bệnh; tỷ lệ bệnh tiến triển và sự sẵn có của những phương pháp điều trị hiệu quả. Chúng tác động đến nhận thức về các nguy cơ có thể xảy đếnvới người bệnh, giúp họ hiểu được tầm quan trọng của việc điều trị.Các bệnh mắc kèm và các ưu tiên khác của bệnh nhân cũng cần được đánh giá. 2.2.3.4. Các yếu tố kinh tế - xã hội [8] Tình hình kinh tế xã hội kém, đặc biệt là các khu vực vùng sâu vùng xa: tình trạng nghèo đói, mù chữ, trình độ học vấn thấp, thất nghiệp, sự thiếu mạng lưới hỗ trợ xã hội hiệu quả, điều kiện sống không ổn định, xa trung tâm điều trị, chi phí vận chuyển cao, chi phí thuốc, quan niệm tín ngưỡng về bệnh tật và điều trị, gia đình không hạnh phúc… là các yếu tố được ghi nhận có ảnh hưởng tới khả năng tuân thủ 8 điều trị bệnh. Ở các nước đang phát triển, điều kiện kinh tế còn hạn hẹp khiến bệnh nhân phải ưu tiên nguồn lực vào vấn đề khác không phải sức khỏe . 2.2.3.5. Các yếu tố liên quan đến hệ thống dịch vụ y tế [8] Một vài nghiên cứu được tiến hành về ảnh hưởng của hệ thống dịch vụ y tế đến khả năng tuân thủ điều trị cho thấy mối quan hệ tốt giữa bệnh nhân - cán bộ y tế góp phần quan trọng cải thiện sự tuân thủ. Bên cạnh đó, còn rất nhiều yếu tố gây ảnh hưởng tiêu cực tới tuân thủ điều trị như: tình trạng quá tải của các bệnh viện lớn; dịch vụ y tế kém phát triển với việc bảo hiểm chỉ chi trả một phần hoặc không chi trả kinh phí điều trị; người bệnh không có bảo hiểm y tế; hệ thống phân phối thuốc kém; các cán bộ y tế thiếu kiến thức trong việc quản lý bệnh mạn tính; công tác tư vấn không được tiến hành đầy đủ, kế hoạch giáo dục bệnh nhân ít được triển khai; cơ sở y tế không có khả năng thiết lập hệ thống dịch vụ hỗ trợ bệnh nhân cũng như đón nhận các phản hồi, góp ý từ người dân để cải thiện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. 2.2.4. Phân loại các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị [8] Hiện nay, chưa có một tiêu chuẩn vàng nào được đưa ra để đo lường tuân thủ điều trị bởi tuân thủ là hành vi của bệnh nhân trong một thời gian dài. Một số cách tiếp cận chủ quan và khách quan đã được sử dụng: các phép đo chủ quan yêu cầu chính bệnh nhân hay người thân, người chăm sóc họ và bác sĩ điều trị cùng theo dõi việc sử dụng thuốc của người bệnh; các phép đo khách quan được tiến hành bằng cách đếm thuốc, kiểm tra các hồ sơ kê khai thuốc, hoặc sử dụng hệthống theo dõi điện tử. Bên cạnh việc phân loại theo tính khách quan và chủ quan, các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị của bệnh nhân được phân loại rõ ràng hơn theo phương pháp trực tiếp và phương pháp gián tiếp. Phương pháp trực tiếp là đo lường nồng độ thuốc hoặc sản phẩm chuyển hóa của thuốc trong các dịch cơ thể (ví dụ như máu, nước tiểu) hay định lượng các chỉ số sinh học kèm theo (ví dụ như men gan, các kháng thể…), kết hợp với việc theo dõi hành vi dùng thuốc của người bệnh . 9 Các phương pháp gián tiếp về đo lường sự tuân thủ bao gồm xem xét việc bệnh nhân dùng thuốc được kê như thế nào, đánh giá đáp ứng lâm sàng, xác định tỷ lệ thuốc bổ sung, thu thập các bảng hỏi bệnh nhân, sử dụng các bảng điện tử theo dõi thuốc, đo các dấu hiệu sinh lý (có thể yêu cầu bệnh nhân ghi nhật ký dùng thuốc và riêng với trẻ nhỏ thì có thể đo lường tuân thủ điều trị của trẻ dưới sự giúp đỡ của người chăm sóc, y tá trường học hoặc giáo viên). Tất cả các phương pháp gián tiếp đưa ra đều tương đối dễ sử dụng, nhưng lưu ý khi đặt câu hỏi cho bệnh nhân kết quả có thể sai lệch theo xu hướng tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị cao hơn thực tế. 2.2.4.1. Phương pháp đo lường trực tiếp [8] Phương pháp trực tiếp là phương pháp đo lường chính xác nhất và có thể được sử dụng như là một bằng chứng từ cơ thể để chứng minh rằng bệnh nhân đã dùng thuốc hay chưa. Chẳng hạn, nồng độ trong huyết thanh của thuốc chống động kinh phenytoin hoặc axit valproic có thể phản ánh sự tuân thủ với các thuốc này. Những test kiểm tra có thể lấy một cách ngẫu nhiên tại bất kì thời điểm nào nhưng nó có hạn chế là bệnh nhân cần phải ở gần khu vực nghiên cứu. Đồng thời, việc lấy mẫu xét nghiệm ngẫu nhiên gây ra áp lực và tâm lý lo lắng cho người bệnh. Giả định là có sự hợp tác của người bệnh thì các tương tác thuốc - thuốc, tương tácthuốc - thức ăn không lường trước có thể cản trở tới tính chính xác của xét nghiệm. Kết quả nghiên cứu cũng gặp sai số nếu bệnh nhân chỉ dùng thuốc trước khi làm xét nghiệm. Quan trọng hơn, tính khả thi của phương pháp còn phụ thuộc vào nguồn kinh phí, số lượng kĩ thuật viên, nhân viên theo dõi và lấy mẫu xét nghiệm . 2.2.4.2. Phương pháp đo lường gián tiếp [8] Có rất nhiều phương pháp gián tiếp được sử dụng để đo lường tuân thủ điều trị của bệnh nhân như là thông qua hệ thống lưu trữ dữ liệu cơ sở, đếm liều thuốc, các bản báo cáo lâm sàng của bác sĩ hoặc các bản tự báo cáo của bệnh nhân. a. Hệ thống lưu trữ dữ liệu cơ sở Các dữ liệu cơ sở bao gồm các số liệu được lưu trữ trong các phần mềm hệ thống kê đơn điện tử hoặc phần mềm hệ thống dịch vụ bảo hiểm dược. Nguồn dữ liệu như vậy cho phép người nghiên cứu tiếp cận được số lượng các thuốc được kê, số lần lĩnh thuốc tương ứng với mỗi bệnh nhân. Nhưng để có được số liệu chính xác 10 và đầy đủ, thì trước hết nguồn dữ liệu phải được lưu trữ trong một hệ thống máy tính có cơ sở dữ liệu trung tâm, các số liệu từ khi được nhập đến khi được lọc và làm sạch phải có sự ăn khớp với đơn kê thực tế của bác sĩ để cung cấp một bộ số liệu hoàn chỉnh về số lượng thuốc, tên thuốc và thời gian kê đơn. Biện pháp này cũng giả định việc dùng thuốc của bệnh nhân chính xác theo như đơn thuốc. Và nếu trên thực tế, khi bệnh nhân không thực hiện thuốc đúng như theo đơn thì phương pháp này không đánh giá được sự tuân thủ một cách chính xác. b. Đếm liều. Đếm liều là phương pháp tính số đơn vị liều thuốc đã được thực hiện giữa hai cuộc hẹn hoặc giữa hai cuộc thăm khám. Phương pháp này thường dễ áp dụng trên đối tượng bệnh nhân sử dụng các dạng thuốc đặc biệt như bình xịt định liều ở bệnh nhân hen phế quản hoặc bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Số liều này sẽ được so sánh với tổng số liều dùng của bệnh nhân để tính toán tỷ lệ tuân thủ. Chi phí thấp và tính đơn giản của phương pháp làm cho nó được sử dụng phổ biến.Tuy nhiên, một số hạn chế của phương pháp đếm liều đã được chỉ ra. Đầu tiên, phương pháp không thể đo lường tuân thủ điều trị ở những người sử dụng thuốc không theo ngày cụ thể do nó ghi nhận số liều được phân phát theo ngày mà không tính đến cơ hội có thuốc dư thừa. Và giá trị ngưỡng để phân biệt bệnh nhân tuân thủ - không tuân thủ trong trường hợp này không được thống nhất, dẫn tới sự khác biệt trong việc xác định và so sánh mức độ tuân thủ điều trị trong các nghiên cứu khác nhau. c. Biện pháp dựa trên đánh giá của bác sĩ và việc tự báo cáo của bệnh nhân Đây cũng là một phương pháp được áp dụng phổ biến do tính đơn giản, chi phí thấp và phản ánh được thời gian dùng thuốc thực tế của người bệnh. Tuân thủ có thể được đo lường dưới hình thức một cuộc phỏng vấn trực tiếp; hay sử dụng bảng câu hỏi dạng văn bản, v.v. Dựa vào tính thực tiễn và tính linh hoạt của các bảng câu hỏi, người khảo sát có thể nhận ra những quan tâm, những băn khoăn của bệnh nhân trong việc dùng thuốc để có thể tiến hành can thiệp một cách thích hợp. Độ nhạy và độ đặc hiệu của biện pháp này sẽ giảm xuống nếu có sự sai sót trong việc cung cấp thông tin của bệnh nhân, hoặc các kỹ năng giao tiếp của người 11 phỏng vấn, hoặc câu hỏi được thiết kế cho khảo sát bị lỗi. Tình trạng tâm lý của bệnh nhân cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả. • Bệnh nhân ghi nhật ký Nhật ký là công cụ tự báo cáo duy nhất của bệnh nhân. Tuy nhiên, người làm nghiên cứu sẽ không thể tiến hành đo lường tuân thủ nếu bệnh nhân không trả lại nhật ký hoặc bệnh nhân báo cáo “sai” về việc dùng thuốc của họ. • Phỏng vấn bệnh nhân Trong phỏng vấn, bệnh nhân có thể tự đánh giá lại hành vi dùng thuốc của chính mình, cụ thể là tỷ lệ phần trăm liều mà họ bỏ lỡ trong một khoảng thời gian nhất định, tính cả số lần mà họ không thực hiện thuốc đúng giờ. Các câu hỏi được thiết kế để kiểm tra kiến thức của bệnh nhân về chế độ thuốc của họ bao gồm: chỉđịnh của bác sĩ, tên thuốc, liều thuốc và thời gian dùng thuốc. Các khảo sát viên căn cứ vào phản ứng của bệnh nhân để đo lường mức độ tuân thủ. Bên cạnh mục tiêu chính là đo lường mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh, phương pháp này còn có thể tiến hành can thiệp trực tiếp nếu gặp trường hợp bệnh nhân không tuân thủ, đồng thời phỏng vấn sẽ tạo ra động lực trong thực hành lâm sàng. Miller và Rollnick đã định nghĩa phỏng vấn bệnh nhân như một cách tiếp cận trực tiếp, lấy bệnh nhân làm trung tâm để củng cố niềm tin của bệnh nhân vào hiệu quả điều trị, tiếp tục theo đuổi phác đồ, khuyến khích bệnh nhân thay đổi hành vi để hướng tới mục tiêu lâm sàng. Trong một phân tích meta, Rubak đã chỉ ra khả năng xác định các nguyên nhân dẫn tới tuân thủ kém trong quá trình phỏng vấn, người khảo sát có thể động viên, đưa ra các lời khuyên cho bệnh nhân và có thể định hướng các bước can thiệp tiếp theo nếu cần thiết. 2.3. Cơ sở thực tiễn về tuân thủ điều trị Tại Việt Nam: Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ hạnh năm 2010 về tuân thủ dùng thuốc đối với bệnh nhân tăng huyết áp là 49,5% [3], theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Tiên và cộng sự năm 2016 tỷ lệ tuân thủ điều trị chung với thuốc kháng HIV là 71% [9], của Nguyẽn Thạnh Trị và cộng sự năm 2018 về tuân thủ điều trị thuốc kháng lao là 79,8% [1]. Các kết quả của các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ tuân thủ còn hạn chế, điều này đối với một số thuốc điều trị 12 kháng virus trở nên khó khăn, đặc biệt tỷ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân điều trị thuốc kháng virus ở người bệnh viêm gan B mạn tính tỷ lệ tương đối cao như trong Nguyễn Thị Nhã Đoan năm 2011 và cộng sự nghiên cứu trên 60 bệnh nhân viêm gan B mạn thì có tới 20 trường hợp xuất hiện đột biến kháng thuốc chiếm 33,3% [2], nghiên cứu của Ngô Viết Lộc năm 2012 cho thấy tỷ lệ nhiễm Viêm gan B là 16,4% và nghiên cứu chỉ ra rằng nhóm có tiếp cận thông tin về viêm gan B có tỷ lệ nhiễm và tiến triển bệnh thấp hơn so với nhóm không tiếp cận thông tin về viêm gan B trong đó bao gồm cả thông tin về sử dụng thuốc điều trị viêm gan B [5]. Trên thế giới: Đầu tiên là hai nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân viêm gan virus B tại Mỹ qua hai nghiên cứu của tác giả Chotiyaputta và cộng sự. Một nghiên cứu hồi cứu được ông tiến hành trên 11.100 bệnh nhân (69% bệnh nhân trên 45 tuổi) dùng các loại thuốc NUCs (ADV, LAM, ETV, TDF) thực hiện năm 2010; nguồn dữ liệu thông qua các công ty dược phẩm. Theo số liệu thu thập được có 55% bệnh nhân được đánh giá là tuân thủ điều trị và một số yếu tố có liên quan tới không tuân thủ được ghi nhận gồm có: tuổi của bệnh nhân (<45 tuổi); sử dụng LAM và bệnh nhân mới mắc [13]. Nghiên cứu còn lại được ông thiết kế theo mô hình tiến cứu, thực hiện năm 2011, trên 111 bệnh nhân có tuổi trung bình là 48 tuổi. Công cụ nghiên cứu được sử dụng là bộ câu hỏi với kết quả là 74% bệnh nhân và 84% bác sĩ hoàn thành bảng câu hỏi. Trong nghiên cứu này, thời gian theo dõi là 1 năm, tuân thủ được đánh giá mỗi 3 tháng và dữ liệu trong 30 ngày cuối cùng được sử dụng như là một sự ước lượng về hành vi của bệnh nhân. Những bệnh nhân không bỏ lỡ bất kì một liều thuốc nào trong 30 ngày được coi là tuân thủ hoàn toàn. Kết quả có 74% bệnh nhân được báo cáo là tuân thủ hoàn toàn. Đồng thời nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan tới việc không tuân thủ điều trị gồm có tuổi bệnh nhân còn trẻ, nữ giới, thu nhập thấp hơn [12], [18]. Có 2 nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang. Nghiên cứu được Sogni và cộng sự thực hiện trên 190 bệnh nhân ở Pháp, có tuổi trung bình là 50 tuổi cũng sử dụng bộ 5 câu hỏi (câu cuối cùng đánh giá theo thang VAS) làm công cụ nghiên cứu, kết quả đánh giá có 61%, 32% và 7% bệnh nhân được phân loại theo 3 mức: tuân thủ hoàn toàn, tuân thủ tương đối và không tuân thủ. Và 13 nghiên cứu cũng ghi nhận việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân không có mối liên quan tới nguồn gốc địa lý của bệnh nhân, tải lượng virus ban đầu, loại phác đồ hay chế độ dùng thuốc [18], [22]. Một nghiên cứu mô tả cắt ngang khác đưa ra bộ câu hỏi gồm 32 câu để bệnh nhân trả lời, đồng thời bác sĩ điều trị của họ cũng tham gia trả lời một bộ câu hỏi. Kết quả được tính dựa vào thang đo VAS (visual analogue scale). Với 80 bệnh nhân hoàn thành bảng hỏi, 66% trong số họ được đánh giá là tuân thủ tối ưu (VAS = 10 điểm) và 92% bác sĩ điều trị của họ cho rằng bệnh nhân của họ đã tuân thủ điều trị tối ưu. Nghiên cứu ghi nhận không có mối liên quan nào giữa mức độ tuân thủ với giới tính, tuổi, nơi được sinh ra của người bệnh [15]. Theo kết quả điều tra gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2010, nguyên nhân tử vong có liên quan đến vi rút viêm gan đứng hàng thứ 3 trong số các nguyên nhân do bệnh truyền nhiễm gây ra. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, khoảng 240 triệu người trên toàn cầu đã nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính và gánh nặng bệnh tật do viêm gan B gây ra đối với hệ thống y tế cũng như sức khỏe người dân là rất lớn. Điều trị kháng virus cho bệnh viêm gan B có hiệu quả và làm giảm nguy cơ tiến triển xơ gan và ung thư gan nhưng thường được yêu cầu trong một thời gian không xác định. Tuân thủ điều trị là điều quan trọng để ngăn chặn sự phát triển kháng thuốc và tối ưu hóa kết quả. Hiện tại có rất nhiều đề tài nghiên cứu nước ngoài nghiên cứu sự tuân thủ điều trị thuốc kháng virus và các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ điều trị dùng thuốc như nghiên cứu Ford N, Allard N,.. Sogni và cộng sự cho thấy mức độ tuân thủ thấp hơn 65% sẽ dẫn đến 2,6 triệu ca tử vong thêm trong khoảng thời gian 15 năm và các rào cản phổ biến nhất liên quan đến tuân thủ [22] là quên thuốc, kiến thức về sự tuân thủ điều trị thuốc kháng virus và thay đổi thói quen hàng ngày, chi phí chăm sóc, lí do bận việc khác , hết thuốc và không cải thiện tình trạng sức khỏe. Như vậy, có thể thấy các vấn đề tuân thủ điều trị thuốc kháng virus của bệnh nhân viêm gan B mạn tính đang là vấn đề đáng quan tâm hiện nay trên toàn thế giới. Các mô hình nghiên cứu khác nhau như thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, mô tả cắt ngang, tiến cứu hay hồi cứu; các công cụ được sử dụng như bộ câu hỏi, đếm liều, định lượng thuốc trong máu; có mẫu bệnh nhân dao động từ 47 đến