Tài liệu Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh copd tại bệnh viện đa khoa khu vực phúc yên, tỉnh vĩnh phúc năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ THÚY THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH COPD TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN, TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ THÚY THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH COPD TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN, TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN TS. Mai Thị Lan Anh NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới cô hướng dẫn chuyên đề của tôi, Tiến sĩ Mai Thị Lan Anh, về sự hướng dẫn chuyên nghiệp, kiên nhẫn và động viên của cô trong suốt quá trình làm chuyên đề. Cô là một phần quan trọng trong sự phát triển nghề nghiệp và sự phát triển cá nhân của tôi. Tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Hội đồng chuyên đề của tôi về những nhận xét và góp ý của các thành viên trong Hội đồng cho chuyên đề của tôi. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học và Bộ môn Điều dưỡng Tâm thần trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã có đóng góp quý báu cho sự phát triển của tôi trong suốt thời gian học tập và làm chuyên đề tại Nhà trường. Tôi cũng gửi lời cảm ơn đến các lãnh đạo và đồng nghiệp nơi tôi thực hiện chuyên đề.Tôi không thể hoàn thành được chương trình học và chuyên đề này nếu không có sự đóng góp to lớn của Ban Giám đốc cùng các khoa phòng BV Đa khoa khu vực Phúc Yên, Tỉnh Vĩnh Phúc. Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, những người hy sinh thầm lặng, luôn bên cạnh, ủng hộ và động viên tôi trong suốt chặng đường gian nan, thử thách. Tác giả Nguyễn Thị Thúy ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan báo cáo chuyên đề: “Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh COPD tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên, Tỉnh Vĩnh Phúc năm 2022.” là báo cáo tự bản thân tôi thực hiện, các số liệu khảo sát của tôi trong báo cáo là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở bất kỳ báo cáo chuyên đề hay công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Nguyễn Thị Thúy iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN .................................................................................................................. i LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................... ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................................... iv DANH MỤC CÁC BẢNG .............................................................................................. v ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................ 1 Chương I ......................................................................................................................... 3 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN .............................................................................. 3 1. Cơ sở lý luận ............................................................................................................... 3 1.1. Đại cương bệnh COPD ............................................................................................. 3 1.2. Cơ sở thực tiễn ....................................................................................................... 13 Chương 2 ...................................................................................................................... 18 LIÊN HỆ THỰC TIỄN ................................................................................................. 18 2.1. Giới thiệu về Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên ............................................... 18 2.2. Phương pháp khảo sát ............................................................................................ 19 2.3. Kết quả khảo sát: .................................................................................................... 20 Chương 3 ....................................................................................................................... 25 BÀN LUẬN.................................................................................................................. 25 3.1. Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh COPD điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên năm 2022 ................................................................................ 25 3.2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao tuân thủ điều trị của người bệnh COPD tại Bệnh viện đa khoa Khu vực Phúc Yên, Tỉnh Vĩnh Phúc ............................................... 26 KẾT LUẬN .................................................................................................................. 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục iv Chữ viết tắt DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Nguyên nghĩa COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính WHO Tổ chức Y tế thế giới ATS Hội Lồng ngực Hoa Kỳ VPQM Viêm phế quản mạn KPT Khí phế thũng GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease HPPQ Hồi phục phế quản CLVT Cắt lớp vi tính HRCT CLVT ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao CNTK Chức năng thông khí ĐTV Điều tra viên NB Người bệnh CPU Phòng quản lý người bệnh COPD v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018……………………….15 Bảng 1.2. Bảng đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với bảng điểm mMRC (MODIFIED MEDICAL RESEARCH COUNCIL) …………………………… 16 Bảng 1.3. Thang điểm CAT………………………………………………………17 Bảng 2: Quá trình tiến hành chuyên đề……………………………………………….25 Bảng 3.1: Phân bố của đối tượng nghiên cứu theo giới tính, nghề nghiệp và trình độ học vấn………………………………………………………………………………………26 Bảng 3.2: Đặc điểm mắc bệnh COPD của bệnh nhân…………………………………28 Bảng 3.3: Các yếu tố nguy cơ gây bệnh……………………………………………....28 Bảng 3.4: Tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD…………………………………....29 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Hội lồng ngực Mỹ và hội hô hấp Châu Âu định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một rối loạn hô hấp được đặc trưng bởi thông khí thở ra tối đa giảm và chậm khả năng thở ra gắng sức của phổi, không thay đổi đáng kể qua nhiều tháng[7]. Sự hạn chế lưu thông khí này chỉ đảo ngược được rất ít bằng các thuốc giãn phế quản. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một quá trình bệnh lý được đặc trưng bởi sự có mặt của 2 bệnh liên quan chủ yếu là viêm phế quản mạn và khí phế thũng: Khí phế thũng là tình trạng bệnh lý trong đó có sự giãn rộng túi phế nang do bị phá hủy cấu trúc vĩnh viễn của các túi phế nang đến các tiểu phế quản tận.Viêm phế quản mạn được định nghĩa về mặt lâm sàng bởi sự có mặt của xuất tiết phế quản mạn tính, đủ để gây ra khạc đờm, xảy ra trong hầu hết các ngày của một đợt tối thiểu là 3 tháng trong một năm, và trong hai năm liên tiếp, về mặt bệnh học là sự tăng tiết nhầy thứ phát sau phì đại các thành phần thuộc tuyến niêm mạc phế quản. Bệnh đang được giới y học trên toàn thế giới đặc biệt quan tâm, bởi gánh nặng về bệnh tật, gánh nặng kinh tế và tử vong do bệnh gây ra vẫn tiếp tục gia tăng mặc dù đã có những bước tiến lớn trong chẩn đoán, điều trị và cố gắng nỗ lực trong quản lý [21],[27]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), thế giới có khoảng 600 triệu người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) [4]. Mỗi năm có khoảng hơn 3 triệu người chết vì bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chiếm khoảng 5% tổng số trường hợp tử vong trên toàn cầu[7]. Tại khu vực châu Á - Thái Bình Dương tỷ lệ mắc trung bình là 6,3% và tỷ lệ mắc ở người trên 40 tuổi là 6,3% [27] và Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc COPD cao nhất (chiếm tới 6,7% dân số). Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được coi là “kẻ giết người thầm lặng” đối với con người bởi bệnh diễn biến âm thầm nhưng để lại hậu quả vô cùng nghiêm trọng [3]. Nguyên nhân chủ yếu là do thói quen hút thuốc lá, thuốc lào và môi trường sống ô nhiễm và các thói quen chưa phù hợp với sức khỏe nên bệnh COPD đang ngày càng có chiều hướng gia tăng, người bệnh không ý thức đầy đủ về sự rủi ro và sự hiện diện của căn bệnh này.Vấn đề chăm sóc người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không hề dễ dàng. Người bệnh khó thở thường xuyên do thiếu ôxy và tăng CO2. Người bệnh 2 khó thở khi ăn do khi nuốt phải ngưng thở, làm giảm ôxy máu. Người bệnh cũng dễ bị trầm cảm vì bệnh gây khó thở, kém vận động, thay đổi tính tình, kém giao tiếp. Đặc biệt, người bệnh bị giảm khả năng đề kháng của cơ thể, khiến dễ bị nhiễm trùng. Theo nhiều khảo sát gần đây cho thấy, có tới 70% số người bệnh COPD có biểu hiện thiếu hụt dinh dưỡng ở các mức độ khác nhau. Hậu quả của suy dinh dưỡng ở người bệnh tất yếu dẫn tới suy giảm khả năng miễn dịch, tạo điều kiện thuận lợi cho các nhiễm khuẩn phát triển và dẫn tới các đợt cấp của bệnh, làm bệnh tiến triển nhanh và nặng. Tuy nhiên bệnh có thể dự phòng và điều trị được nếu bản thân mỗi người bệnh có thể tự chăm sóc bản thân mình biết kết hợp chế độ dinh dưỡng và tập luyện hợp lý với liệu pháp điều trị đúng [2],[3],[27]. Tại Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên tỉnh Vĩnh Phúc hiện đang quản lý một số lượng lớn người bệnh COPD đang điều trị, quản lý và cấp thuốc ngoại trú hàng tháng. Tình trạng bệnh COPD tiến triển nặng, thường xuyên xuất hiện các cơn bội nhiễm đợt cấp khiến người bệnh phải nhập viện còn cao chiếm khoảng 1/3 số người bệnh đến khám và lấy thuốc hàng tháng. Mặc dù bệnh viện đã có phòng quản lý và cấp thuốc chuyên khoa cho người bệnh COPD, nhân viên thường xuyên cập nhật kiến thức về bệnh, cách sử dụng thuốc và hướng dẫn người bệnh hiểu biết về bệnh, chế độ điều trị, tự phục vụ và chăm sóc sức khỏe tại nhà nhằm nâng cao hiệu quả điều trị. Việc tuân thủ điều trị là vấn đề cần đặc biệt quan tâm với người bệnh mạn tính như COPD. Vai trò của tuân thủ điều trị trong COPD đã được chứng minh là giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Vì vậy nhằm tìm hiểu thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh COPD, chuyên đề “Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh COPD tại Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên, Tỉnh Vĩnh Phúc năm 2022” được thực hiện nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh COPD tại Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên, Tỉnh Vĩnh Phúc năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao tuân thủ điều trị của người bệnh COPD tại Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên, Tỉnh Vĩnh Phúc. 3 Chương I CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Cơ sở lý luận 1.1. Đại cương bệnh COPD Định nghĩa: Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS-1995) định nghĩa: COPD là tình trạng bệnh lý của VPQM và / hoặc KPT có tắc nghẽn lưu lượng khí trong các đường hô hấp. Sự tắc nghẽn này xảy ra từ từ và có khi kèm theo phản ứng phế quản có thể không hồi phục hoặc hồi phục một phần [22]. Hội hô hấp Châu Âu (ERS-1995) định nghĩa: COPD là tình trạng bệnh lý có đặc điểm chung là giảm lưu lượng khí thở ra tối đa và sự tháo rỗng khí trong phổi xảy ra chậm. Bệnh tiến triển chậm và không hồi phục mà nguyên nhân thường do sự phối hợp giữa các bệnh lý đường hô hấp như VPQ với KPT [25],[26]. Theo GOLD năm 2001, một dự án hợp tác của tổ chức y tế thế giới (WHO) với Viện Tim Phổi Huyết Học quốc gia Mỹ (NHLBI) có tên “Sáng kiến toàn cầu cho COPD” viết tắt GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) đã thông qua chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa COPD. GOLD đã đưa ra định nghĩa được thừa nhận về COPD đó là: COPD là tình trạng có hạn chế thông khí mà không có khả năng hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế thông khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi do các phân tử hoặc khí độc hại [25],[26],[30]. Năm 2006 bổ xung thêm: COPD là bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được. Dịch tễ học COPD: Tỷ lệ mắc COPD trên thế giới: COPD là bệnh phổ biến, tỷ lệ mắc liên quan trực tiếp đến tỷ lệ hút thuốc lá. Năm 1990 trên toàn cầu ước tính COPD khoảng 9,34 nam; 7,33 nữ/100 dân [19]. Ở Mỹ: Năm 1982 tỷ lệ mắc từ 46% ở nam và 1-3% ở nữ. Năm 1996 số người dân > 25 tuổi mắc COPD là 10,1 triệu chiếm 6% dân số. Năm 1997 là 12 triệu và 14,2 triệu chiếm 8,2% dân số. Năm 2000 Mỹ thông báo ước tính có 10 triệu người lớn có triệu chứng lâm sàng của COPD nhưng có khoảng 24 triệu người có bằng chứng về tắc nghẽn đường thở. Điều đó chứng tỏ tỷ lệ mắc COPD là lớn hơn nhiều so với con số đã được xác định[2]. Tại Châu Á Thái Bình Dương: Tỷ lệ mắc thấp nhất ở Hồng Kông và Singapo chiếm 3,5%. Tỷ lệ mắc thấp nhất ở nam là 2,69/100 dân (Bắc Phi và Trung Đông) và nhìn chung tỷ lệ mắc COPD cao ở những quốc gia có tỷ lệ người dân hút thuốc lá cao và 4 ngược lại[19]. Tại Việt Nam: Trong phạm vi toàn quốc, COPD được điều tra dịch tễ bởi công trình nghiên cứu cấp nhà nước của Bệnh viện Lao Bệnh Phổi Trung ương công bố năm 2010, kết quả cho thấy bệnh chiếm tỷ lệ 2,2% tổng dân trên 15 tuổi và 4,2% dân số trên 40 tuổi, trong đó nam chiếm tỷ lệ 7,1% nữ 1,9%[12]. Tại Hội thảo hưởng ứng ngày phòng chống COPD toàn cầu (1/12/2008) đã công bố COPD đang có xu hướng gia tăng ở Việt Nam với tỷ lệ mắc bệnh là 5,2% [18]. Tình hình tử vong: Trong khi một số bệnh đang được kiểm soát tốt, có xu hướng giảm hoặc thay đổi thì tỷ lệ tử vong do COPD lại tăng nhanh. COPD là một trong các nguyên nhân chính gây tàn phế và tử vong, đứng hàng thứ 4 ngang với HIV/AIDS, chỉ sau bệnh lý tim mạch, tai biến mạch máu não và ung thư. Dự báo của WHO tỷ lệ tử vong do COPD đến năm 2020 sẽ đứng hàng thứ 3 và tỷ lệ tàn tật đứng hàng thứ 5 [1],[15]. Tại khu vực Châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ tử vong do COPD có sự khác biệt giữa nam và nữ: Nam 6,4- 9,2/10.000 dân, nữ chiếm 2,13,5/10.000 dân [21]. Tại Việt Nam: Tỷ lệ tử vong do COPD chưa được thông báo cụ thể. Việt Nam là đất nước với 90 triệu dân, trong đó 81% nam giới và 50,6% nữ giới phơi nhiễm với khói thuốc lá hàng ngày, hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp[19]. Phần lớn các thông tin về tỷ lệ bệnh tật, ca tử vong của COPD là từ các nước phát triển. Bệnh thường được đánh giá thấp hơn gánh nặng thực sự vì bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, khi triệu chứng lâm sàng đã rõ. Trong các số liệu thu thập được về COPD thì số liệu về tử vong thường có sẵn và đáng tin cậy nhất. Tại Hoa Kỳ tỷ lệ tử vong do COPD thấp ở người < 45 tuổi và ngược lại là nguyên nhân gây tử vong cao đứng hàng thứ 4 ở người >45 tuổi [21],[29]. Các yếu tố nguy cơ gây COPD: Những yếu tố liên quan đến môi trường: Khói thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra những bệnh đường hô hấp. Khoảng 20% những người hút thuốc có giảm đáng kể chức năng phổi ở giai đoạn sớm và có tỷ lệ cao đáng kể các triệu chứng ho, khạc đờm. Khói thuốc lá ảnh hưởng xấu đến chuyển động lông chuyển của biểu mô hô hấp, ức chế chức năng đại thực bào phế nang và tăng sinh các tuyến chế nhầy[18],[19]. Hút thuốc lá chủ động: Thuốc lá gây tăng kháng lực đường hô hấp, giảm hoạt tính Antiprotease và kích thích bạch cầu phóng thích men tiêu protein. Bỏ thuốc lá có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với người bệnh COPD đặc biệt là nhóm mắc COPD giai đoạn sớm. Nó 5 làm thay đổi tốc độ giảm FEV1, sau khi bỏ thuốc lá tốc độ giảm FEV1 sẽ quay về bằng với tốc độ giảm của người bình thường theo tuổi. Bỏ thuốc lá đối với tất cả người bệnh đều làm hạn chế sự giảm của FEV1 một cách rõ rệt [18],[19]. Hút thuốc thụ động: Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc của những người hút thuốc trong cùng phòng (nhà ở hoặc nơi làm việc) làm tăng tỷ lệ mắcCOPD. Con của những người nghiện thuốc lá bị nhiễm trùng đường hô hấp nhiều hơn và nặng hơn con những người không hút thuốc lá, sau này chúng thường có biến chứng mạn tính về hô hấp. Một số đối tượng không hút thuốc nhưng đã phơi nhiễm đến mức độ cao của khói thuốc lá: Chồng hút thuốc lá nặng, vợ không bao giờ hút thuốc, dấu hiệu tắc nghẽn tìm thấy ở cả hai vợ chồng [18],[19]. Dinh dưỡng: Được cho là yếu tố nguy cơ độc lập với sự phát triển COPD. Suy dinh dưỡng và giảm cân sẽ làm giảm khối cơ và độ bền bỉ của cơ hô hấp cũng như các cơ vùng khác. Hiện tượng khí phế thũng đã được thấy ở các phụ nữ mãn kinh có tình trạng suy dinh dưỡng [27]. Vấn đề nhiễm khuẩn - khả năng kiểm soát nhiễm khuẩn: Mặc dù có thể tìm thấy nhiều loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau nhưng H.influenzae là loại thường thấy nhất. H.influenzae cũng là loại vi khuẩn thường thấy nội bào trong đợt cấp. Người ta cũng thấy vi khuẩn này ở niêm mạc phế quản, lớp dịch tiết niêm mạc phế quản, các tiểu phế quản, mô kẽ và phế nang trên người bệnh giai đoạn cuối COPD. Điều này cho thấy có thể có mối liên quan giữa vi khuẩn thường trú và vi khuẩn gây bệnh mà cơ chế bệnh học chúng ta còn chưa biết đầy đủ [10]. Theo khảo sát của tác giả Trần Hoàng Thanh, Nhiễm trùng là nguyên nhân chính có ý nghĩa quan trọng nhất trong các đợt cấp của bệnh. Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn trong đợt cấp COPD chiếm 50-70%, các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất S.pneumonia, M.catarrhalis, H.influenzae, ngoài ra có thể gặp các vi khuẩn Gram âm, trực khuẩn mủ xanh[11]. Tần xuất đợt bùng phát: Trong diễn biến tự nhiên, COPD thường có các đợt cấp. Một số khảo sát nhận định tần số đợt cấp tăng dần theo mức độ nặng của bệnh. COPD ở mức độ trung bình (FEV1 50-55%) hàng năm có khoảng 2 đợt cấp (96,97%) và COPD ở mức độ nặng là khoảng trên 3 (98%). Trong khi COPD ở mức độ nhẹ (FEV1 trên 60%) chỉ có khoảng trên 1 đợt cấp hàng năm. Kết quả của các khảo sát theo dõi cho thấy số lần các đợt cấp phụ thuộc vào mức độ nặng của 6 tổn thương nền ở phổi và số lần những đợt cấp đầu tiên. Những trường hợp có trên 2 đợt bùng phát/ năm thường có các yếu tố liên quan như sau: tuổi tăng, giảm FEV1 nặng, tăng tiết nhầy dịch phế quản, số đợt cấp trong tiền sử, ho và tiếng thở rít hàng ngày, các triệu chứng viêm phế quản mạn tính tồn tại dai dẳng [27]. Bệnh đồng mắc: COPD luôn kết hợp với tăng các bệnh đồng phát. Trên một khảo sát Cohort từ 126.283 người bệnh COPD ở cộng đồng Caterina Anecchino (2007) nhận thấy 98% người bệnh có sử dụng ít nhất một loại thuốc không phải là thuốc hô hấp. Nếu chỉ xem xét ba loại bệnh đồng phát mạn tính: tim - mạch, tiểu đường và trầm cảm thì có 68.4% người bệnh có ít nhất một trong các bệnh trên, trong đó nhiều nhất là bệnh tim mạch (64.4% người bệnh đang được điều trị)[18],[21]. Ngoài ra còn một số yếu tố nguy cơ khác như: Bụi nghề nghiệp và hóa chất độc hại:Tiếp xúc với bụi nghề nghiệp như bụi than, bụi silic…Hóa chất độc hại, hơi khí độc cũng có thể gây ra COPD độc lập với khói thuốc lá, nguy cơ càng cao nếu hút thuốc lá kèm theo[6]. Ô nhiễm không khí: Ô nhiễm không khí với các khói nhà máy, khói động cơ giao thông, khói bếp củi… cũng là yếu tố nguy cơ gây COPD. Tình trạng kinh tế xã hội: Có tương quan nghịch với dịch tễ COPD mặc dù không được rõ ràng. Điều kiện kinh tế xã hội thấp kém, nhà ở chật trội, không khí kém lưu thông cũng là yếu tố nguy cơ gây COPD[6]. Các yếu tố liên quan đến cơ địa: Do thiếu Alpha-Antitripsin (AAT): là một protein được sản xuất ở gan, có chức năng bảo vệ các hoạt động của phổi thông qua bảo vệ elastin.Tăng tính phản ứng phế quản: Sự tăng trưởng và phát triển của phổi: Bất kỳ yếu tố nào tác động trong quá trình mang thai, sinh đẻ, phát triển của trẻ em làm ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển của phổi đều là nguy cơ giảm FEV1 ở tuổi trưởng thành. Thiếu hụt γ globulin: miễn dịch dẫn đến nhiễm khuẩn phế quản và làm tăng nguy cơ mắc COPD[21],[6]. Lâm sàng- Cận lâm sàng COPD: Toàn thân: Người bệnh chán ăn, gầy sút, có thể có rối loạn giấc ngủ (hội chứng ngừng thở khi ngủ) do thiếu oxy máu nên giảm sự chú ý, người bệnh hay quên, rối loạn tình dục. Triệu chứng cơ năng: Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động). Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà: khói bếp, khói, 7 chất đốt, bụi nghề nghiệp (bụi hữu cơ, vô cơ), hơi, khí độc. Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, lao phổi... Tăng tính phản ứng đường thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản co thắt). Ho, khạc đờm kéo dài không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản... là triệu chứng thường gặp. Lúc đầu có thể chỉ có ho ngắt quãng, sau đó ho dai dẳng hoặc ho hàng ngày (ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên tiếp), ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm về buổi sáng. Ho đờm mủ là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm. Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu chỉ có khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục. Người bệnh “phải gắng sức để thở”, “khó thở, nặng ngực”, “cảm giác thiếu không khí, hụt hơi” hoặc “thở hổn hển”,thở khò khè. Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng đường hô hấp. Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thờ gian. Đau ngực: Không phải là triệu chứng thường gặp, nhưng nó gợi ý chẩn đoán biến chứng của COPD như tràn khí màng phổi và tắc nghẽn động mạch phổi[2],[7],[21]. Triệu chứng thực thể: Giai đoạn sớm của bệnh khám phổi có thể bình thường. Cần đo chức năng thông khí ở những đối tượng có yếu tố nguy cơ và có triệu chứng cơ năng gợi ý (ngay cả khi thăm khám bình thường) để chẩn đoán sớm COPD. Nếu người bệnh có khí phế thũng có thể thấy lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào phế nang giảm. Giai đoạn nặng hơn khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. Giai đoạn muộn có thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp mạn tính: tím môi, tím đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, biểu hiện của suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính)[2],[7],[21]. Cận lâm sàng: Những người bệnh có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ mắc COPD như đã mô tả ở trên cần được làm các xét nghiệm sau: Đo chức năng thông khí phổi: Kết quả đo chức năng thông khí phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở của người bệnh COPD. Nhận định kết quả: Chẩn đoán xác định khi: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test HPPQ. Thông thường người bệnh COPD sẽ có kết quả test HPPQ 8 âm tính (chỉ số FEV1 tăng < 12% và < 200 ml sau test hồi phục phế quản). Nếu người bệnh thuộc kiểu hình chồng lấp hen và COPD có thể có test HPPQ dương tính (chỉ số FEV1 tăng ≥ 12% và ≥ 200ml sau test HPPQ) hoặc dương tính mạnh (FEV1 tăng ≥ 15% và ≥ 400ml). Dựa vào chỉ số FEV1 giúp đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở. X- quang phổi: COPD ở giai đoạn sớm hoặc không có khí phế thũng, hình ảnh X-quang phổi có thể bình thường. Giai đoạn muộn có hội chứng phế quản hoặc hình ảnh khí phế thũng: trường phổi 2 bên quá sáng, cơ hoành hạ thấp, có thể thấy cơ hoành hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng, kén khí hoặc có thể thấy nhánh động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính >16mm. X- quang phổi giúp phát hiện một số bệnh phổi đồng mắc hoặc biến chứng của COPD như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi... tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống.... CLVT ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT): Giúp phát hiện tình trạng giãn phế nang, bóng kén khí, phát hiện sớm ung thư phổi, giãn phế quản… đồng mắc với COPD. Đánh giá người bệnh trước khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổi bằng phẫu thuật hoặc đặt van phế quản một chiều và trước khi ghép phổi. Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (>1100), dày thất phải (R/S ở V6 <1). Siêu âm tim: để phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải giúp cho chẩn đoán sớm tâm phế mạn. Đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2) và khí máu động mạch: đánh giá mức độ suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết định điều trị oxy hoặc thở máy. Đo SpO2 và xét nghiệm khí máu động mạch được chỉ định ở tất cả các người bệnh có dấu hiệu suy hô hấp hoặc suy tim phải. Đo thể tích khí cặn, dung tích toàn phổi (thể tích ký thân, pha loãng Helium, rửa Nitrogen…) chỉ định khi: người bệnh có tình trạng khí phế thũng nặng giúp lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị. Đo khuếch tán khí (DLCO): bằng đo thể tích ký thân, pha loãng khí Helium… nếu người bệnh có triệu chứng nặng hơn mức độ tắc nghẽn khi đo bằng CNTK. 9 Đo thể tích ký thân: cần được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ rối loạn thông khí tắc nghẽn nhưng không phát hiện được bằng đo CNTK hoặc khi nghi ngờ rối loạn thông khí hỗn hợp[2],[6],[7]. Triệu chứng Phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ - Khó thở tăng dần - Hút thuốc lá, thuốc lào - Ho kéo dài - Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà. - Khạc đờm mạn tính - Tiếp xúc khói, khí, bụi, nghề nghiệp. Đo CNTK để chẩn đoán xác định FEV1/FVC < 70% (Sau nghiệm pháp giãn phế quản) Sơ đồ 1: Chẩn đoán xác định COPD Chẩn đoán mức độ Hội đồng khảo sát y khoa Anh sửa đổi bộ câu hỏi mMRC (MODIFIED MEDICAL RESEARCH COUNCIL) được coi là đủ để đánh giá các triệu chứng, mMRC phối hợp hiệu quả với các phương pháp đánh giá khác để nhận định về tình trạng sức khỏe và tiên lượng nguy cơ tử vong trong tương lai. GOLD 2015 công nhận rằng COPD có nhiều đánh giá triệu chứng [21],[27]. Giai đoạn GOLD Giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản Giai đoạn 1 FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết Giai đoạn 2 50% ≤ FEV1< 80% trị số lý thuyết Giai đoạn 3 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết Giai đoạn 4 FEV1 < 30% trị số lý thuyết Bảng 1.1. Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018 Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh Công cụ để đánh giá triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khỏe của người bệnh: Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng khảo sát y khoa Anh (mMRC): gồm 5 câu hỏi với điểm 10 cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càng nhiều. mMRC < 2 được định nghĩa là ít triệu chứng, mMRC ≥ 2 được định nghĩa là nhiều triệu chứng [21],[27]. Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC Điểm Điểm Khó thở khi gắng sức mạnh. 0 Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ. 1 Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi 2 đi cùng tốc độ với người cùng tuổi trên đường bằng. Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên đường bằng. 3 Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà hoặc khó thở ngay cả khi thay 4 quần áo. Bảng 1.2. Bảng đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với bảng điểm mMRC (MODIFIED MEDICAL RESEARCH COUNCIL) Bộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40, điểm càng cao thì ảnh hưởng của bệnh tới tình trạng sức khỏe của người bệnh càng lớn. CAT < 10 được định nghĩa ít triệu chứng, ít ảnh hưởng, CAT ≥ 10 được định nghĩa ảnh hưởng của bệnh nhiều.Thang điểm CAT gồm 8 câu hỏi, cho người bệnh tự đánh giá mức độ từ nhẹ tới nặng, mỗi câu đánh giá có 6 mức độ, từ 0-5, tổng điểm từ 0- 40 (như hình bên dưới) [21],[27]. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) của ông /bà như thế nào? Hãy sử dụng công cụ đánh giá COPD (CAT). Nếu ông/ bà muốn trả lời bảng câu hỏi này trên giấy, vui lòng nhấp chuột vào đây và in ra để trả lời. Nếu ông/ bà muốn hoàn tất trực tuyến bảng câu hỏi này thì mỗi câu hỏi sau đây vui lòng sử dụng chuột để đánh dầu (√) vào trong ô trống mô tả đúng nhất tình trạng hiện tại của ông/ bà. 11 √  Tôi hoàn toàn không ho Tôi khó có chút đàm (đờm) Tôi không có cảm giác nặng Tôi không bị khó thở khi lên dốc hoặc lên tầng lầu nhiều đàm đờm) Tôi có cảm giác rất nặng  ngực Điểm Trong phổi tôi có rất  nào trong phổi Tôi ho thường xuyên ngực Tôi rất khó tở khi lên dốc  hoặc tầng lầu (gác) (gác) Tôi không bị hạn chế trong Tôi rất bị hạn chế trong  các hoạt động ở nhà Tôi yên tâm ra khỏi nhà dù tôi có bệnh phổi các hoạt động ở nhà Tôi không yên tâm chút  nào khi ra khỏi nhà dù tôi có bệnh phổi Tôi ngủ ngon giấc Tôi không ngủ ngon giấc  Tôi cảm thấy rất khỏe vì có bệnh phổi Tôi cảm thấy không  Còn chút sức lực nào Bảng 1.3. Thang điểm CAT Điều trị: Điều trị COPD giai đoạn ổn định: Loại bỏ các yếu tố nguy cơ như thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây COPD, cần ngăn ngừa cả hút thuốc lá thụ động và chủ động. Ô nhiễm không khí: khói, bụi nghề nghiệp, bụi nhà, khói bếp…Người bệnh cần tránh tiếp xúc với nghề có mật độ khói bụi cao. Cần tránh đun bếp than, bếp ga bếp điện nên để cạnh cửa sổ và xa người bệnh… Nên giữ ấm cẩn thận khi đi ra ngoài, nếu xuất hiện nhiễm khuẩn hô hấp cần điều trị đầy đủ ngay từ đầu [2],[3],[7]. Điều trị thuốc: Các thuốc giãn phế quản, Glucocorticosteroid, điều trị các thuốc khác: Vắcxin cúm, thuốc long đờm [2],[3],[7]. 12 Điều trị không dùng thuốc: Phục hồi chức năng hô hấp, tập thở hiệu quả. Điều trị với oxy dài hạn tại nhà, cải thiện tình trạng dinh dưỡng: Ăn nhiều bữa nhỏ, ăn thêm chất dinh dưỡng lỏng, tránh thức ăn làm đầy bụng [2],[3],[7]. Điều trị phẫu thuật: Cắt bỏ kén khí, phẫu thuật làm giảm thể tích phổi, ghép phổi [2],[3],[7]. Điều trị đợt cấp COPD: Xác định nguyên nhân gây đợt cấp: nhiễm khuẩn hô hấp: Viêm phế quản cấp, viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn, các bệnh lý hô hấp: Tràn khí màng phổi, tắc động mạch phổi. Các bệnh lý khác: Suy tim trái, rối loạn nhĩ thất, các rối loạn chuyển hóa do dùng thuốc an thần, chẹn beta (thuốc nhỏ mắt..), dùng oxy không đúng (lưu lượng cao), dùng thuốc không đúng hoặc dừng thuốc đột ngột và các nguyên nhân khác như mệt cơ hô hấp, thay đổi thời tiết… Điều trị: Kháng sinh trong đợt bội nhiễm, thuốc giãn phế quản Corticoide uống hoặc truyền tĩnh mạch. Điều trị Oxy, thuốc long đờm nên dùng ở người bệnh có nhiều đờm, phục hồi chức năng hô hấp, dẫn lưu tư thế. Những trường hợp tiến triển nặng với suy hô hấp cấp nhiễm toan hô hấp thì phải tiến hành đặt nội khí quản, mở khí quản nếu phải thông khí nhân tạo dài ngày [18],[19]. Tiến triển và biến chứng: Bắt đầu bệnh rất nhẹ, người bệnh không để ý vì không ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt. Bệnh tiến triển từ từ trong khoảng 510-20 năm. Trong quá trình tiến triển có biến chứng sau: Bội nhiễm phổi: Viêm phổi, áp xe phổi, lao phổi, giãn phế nang, suy hô hấp cấp, tăng áp động mạch phổi, tăng hồng cầu, suy tim phải, tim phổi mạn, tử vong do suy hô hấp [5],[7]. Yêu cầu về tuân thủ điều trị của người bệnh COPD được định nghĩa: theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới: Tuân thủ điều trị là từ để chỉ mức độ hành vi của người bệnh trong việc thực hiện đúng các khuyến cáo đã được thống nhất giữa người đó và thầy thuốc bao gồm sử dụng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/ hoặc thay đổi lối sống. Định nghĩa này nhấn mạnh vai trò chủ động của người bệnh trong việc phòng và điều trị bệnh cho bản thân [12],[27]. COPD là bệnh mạn tính, người bệnh phải dùng thuốc lâu dài nên các hướng dẫn điều trị COPD đều yêu cầu người bệnh phải tuân thủ điều trị để tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. 13 Yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị trong điều trị COPD: Các yếu tố dẫn tới tỉ lệ tuân thủ điều trị không đạt yêu cầu bao gồm: Yếu tố liên quan đến người bệnh, phác đồ điều trị và yếu tố xã hội. Yếu tố liên quan đến người bệnh bao gồm: Tuổi, bệnh mắc kèm, kỹ thuật hít và nhận thức của người bệnh, niềm tin kinh nghiệm và thói quen cũng tạo ra sự khác biệt đáng kể về mức độ tuân thủ giữa các người bệnh.Yếu tố xã hội: sự giúp đỡ từ cộng đồng, mối quan hệ giữa người bệnh và nhân viên y tế liên quan đến tuân thủ điều trị, theo dõi giám sát người bệnh liên tục được chứng minh giúp cải thiện tuân thủ điều trị. Phác đồ điều trị: Chế độ liều phức tạp làm giảm khả năng tuân thủ điều trị, việc phải dùng thuốc nhiều lần trong ngày làm giảm tỷ lệ tuân thủ điều trị so với chỉ dùng một lần trong ngày, đường dùng thuốc, thuốc uống có tỷ lệ tuân thủ cao hơn so với thuốc dạng hít. Ngoài ra tác dụng phụ và giá cả của thuốc cũng là yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của người bệnh [12],[27]. 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh COPD trên thế giới. Vai trò của tuân thủ điều trị cần được chú ý trong điều trị COPD. Nhiều thử nghiệm lớn trên thế giới về điều trị COPD đã cho thấy tác dụng của điều trị làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh lý, biến chứng và tử vong, hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc sẽ giúp cho các dấu hiệu lâm sàng của người bệnh cải thiện rõ rệt như cải thiệnchức năng hô hấp giúp người bệnh dễ thở, có thể đứng dậy và đi lại được mà không run chân tay, chất lượng cuộc sống tốt hơn. Tuy vậy, mặc dù hiện nay đang có rất nhiều loại thuốc hỗ trợ, những khuyến nghị, hướng dẫn điều trị của Tổ chức Y tế Thế Giới nhưng tỷ lệ tuân thủ điều trị vẫn còn thấp [21],[27]. COPD là bệnh mạn tính, người bệnh phải dùng thuốc lâu dài nên các hướng dẫn điều trị COPD đều yêu cầu người bệnh tuân thủ điều trị để tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống người bệnh. Một khảo sát về tuân thủ điều trị trên 4880 người bệnh COPD (trên 40 tuổi) đã chứng minh việc không tuân thủ điều trị dẫn tới tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhập viện. Khảo sát trên 750.000 người bệnh mắc 1 trong 8 bệnh (bao gồm bệnh hen suyễn/ COPD, ung thư, trầm cảm, tiểu đường, tăng cholesterol máu, tăng huyết áp, bệnh loãng