Tài liệu Thực trạng tuân thủ điều trị arv của người bệnh hiv aids tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TRẦN THỊ THANH MAI THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ARV CỦA NGƯỜI BỆNH HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2016 LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TRẦN THỊ THANH MAI THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ARV CỦA NGƯỜI BỆNH HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2016 Chuyên ngành: Điều dưỡng Mã số: 60.72.05.01 LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Phan Thị Thu Hương NAM ĐỊNH - 2016 TS. Trần Văn Long i TÓM TẮT Giới thiệu: Điều trị ARV làm thay đổi và làm giảm sự tiến triển đến AIDS, kéo dài và cải thiện chất lượng cuộc sống của những người bị nhiễm HIV. Tuy nhiên, người bệnh cần được điều trị suốt đời. Mức độ tuân thủ ≥ 95% là cần thiết để ngăn chặn sự phát triển của các chủng virus kháng thuốc. Mục tiêu: Đánh giá mức độ tuân thủ và mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV trong số những người nhiễm HIV tại phòng khám ngoại trú HIV/AIDS ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả với chọn mẫu thuận tiện, đơn giản được tiến hành trên 256 người bệnh đang điều trị ARV tại phòng khám HIV/AIDS từ tháng 4 đến đầu tháng 8 năm 2016. Dữ liệu được thu thập thông qua bộ câu hỏi tự điền, được nhập trên phần mềm spss để phân tích. Kiểm định Chi-square đã được tính toán ở mức có ý nghĩa 5% để thấy sự liên quan giữa các biến độc lập và phụ thuộc với giá trị p <0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Kết quả: Trong tổng số 256 người tham gia, 47,7% là nữ, 52,3% là nam, 57,8% ở ngoại thành. Nhìn chung, những người tham gia nghiên cứu có 79,7% tuân thủ tốt và 20,3% tuân thủ không tốt. Các yếu tố như kiến thức về tuân thủ, mức độ tin tưởng vào nhân viên y tế, sử dụng rượu bia, ma túy, sử dụng các biện pháp nhắc nhở, có người hỗ trợ có ảnh hưởng đáng kể đến mức độ tuân thủ điều trị ARV của người bệnh. Kết luận và khuyến nghị: Dựa vào kết quả của nghiên cứu, cán bộ y tế tại phòng khám HIV/AIDS nên tư vấn thường xuyên về lợi ích của việc uống thuốc ARV đúng, những biện pháp giúp nhớ thời điểm uống thuốc và tái khám, các yếu tố có thể ảnh hưởng tích cực hay tiêu cực đến tuân thủ điều trị ARV. ii LỜI CẢM ƠN Tôi muốn gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiệu cùng các thầy cô giáo và cán bộ các Phòng, Ban trong Trường đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Đồng thời gửi lời cảm ơn đến Ban Lãnh đạo Bệnh viện cũng như toàn bộ nhân viên của Phòng khám ngoại trú HIV/AIDS Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định đã hỗ trợ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến hai người thầy hướng dẫn tiến sĩ Phan Thị Thu Hương và tiến sĩ Trần Văn Long đã có những hỗ trợ vô cùng qúy báu cho tôi từ khi bắt đầu thực hiện nghiên cứu cho đến khi hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới gia đình tôi, nơi đã luôn cổ vũ, động viên tôi trong học tập và trong cuộc sống; đến những đồng nghiệp như bà Nguyễn Thị Phúc, bà Nguyễn Thị Thảo đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập thông tin từ đối tượng nghiên cứu và trong hồ sơ bệnh án. Cuối cùng cho tôi gửi lời cảm ơn đến tất cả những người bệnh đã nhiệt tình tham gia và hoàn thành đầy đủ thông tin trong bộ câu hỏi nghiên cứu. Chân thành cảm ơn! Nam Định, ngày 22 tháng 10 năm 2016 Trần Thị Thanh Mai iii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học độc lập của riêng tôi. Các số liệu sử dụng phân tích trong luận văn có nguồn gốc rõ ràng, đã công bố theo đúng quy định. Các kết quả nghiên cứu trong luận văn do tôi tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam. Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác. Tác giả luận văn Trần Thị Thanh Mai iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT HIV Human Immunodeficiency Virus – Virus gây suy giảm miễn dịch ở người AIDS Acquired Immunodeficiency Syndromes – Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ARV Antiretroviral – thuốc kháng retrovirus UNAIDS United Nations Program on HIV/AIDS - Chương trình phối hợp của Liên Hợp Quốc về AIDS TDKMM Tác dụng không mong muốn GĐLS Giai đoạn lâm sang WHO World Health Organization – Tổ chức y tế thế giới d4T Stavudine AZT Zidovudin 3TC Lamivudine NVP Nevirapine EFV Efavirenz TDF Tenofovir LVP/r Lopinavir/ritonavir FTC Emtricitabine CDC Centers for Disease Control and Prevention - Trung tâm kiểm soát & phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ HSBA Hồ sơ bệnh án MĐTT Mức độ tuân thủ ĐTNC Đối tượng nghiên cứu NVYT Nhân viên y tế Mqh Mối quan hệ v MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA TÓM TẮT ................................................................................................................i LỜI CẢM ƠN .........................................................................................................ii LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................. iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................... iv MỤC LỤC .............................................................................................................. v DANH MỤC CÁC BẢNG ...................................................................................viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ................................................................................. ix ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 MỤC TIÊU ............................................................................................................. 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4 1.1. Dịch tễ học HIV/AIDS .................................................................................. 4 1.1.1. Dịch tễ học HIV/AIDS trên thế giới ........................................................ 4 1.1.2. Dịch tễ học HIV/AIDS ở Việt Nam ......................................................... 6 1.1.3. Dịch tễ học HIV/AIDS ở Nam Định ........................................................ 7 1.2. Khái quát điều trị AIDS bằng thuốc ARV...................................................... 7 1.2.1. Giới thiệu về thuốc kháng retrovirus ....................................................... 7 1.2.2. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV ở người lớn .......................................... 8 1.2.3. Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn ................................................ 9 1.2.4. Tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị ARV .................... 10 1.2.5. Hiệu quả của điều trị ARV .................................................................... 11 1.3. Khái quát về tuân thủ điều trị ARV ............................................................. 13 1.3.1. Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị .................................................. 13 1.3.2. Mức độ tuân thủ điều trị ARV ............................................................... 15 1.3.3. Yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV......................................... 17 1.3.4. Quản lý người bệnh HIV/AIDS: đang được thực hiện tại các phòng khám ngoại trú theo hướng dẫn của Bộ Y tế . ........................................................... 20 vi 1.4. Khung lý thuyết của nghiên cứu .................................................................. 23 1.5. Đặc điểm địa bàn nghiên cứu....................................................................... 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 25 2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 25 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:............................................................... 25 2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 25 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: .............................................................................. 25 2.3.2. Cỡ mẫu ước lượng:................................................................................ 26 2.3.3. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................... 27 2.4. Biến số nghiên cứu: ..................................................................................... 27 2.5. Công cụ và Phương pháp thu thập số liệu: ................................................... 32 2.5.1 Công cụ thu thập dữ liệu: ....................................................................... 32 2.5.2. Phương pháp thu thập thông tin/dữ liệu ................................................. 33 2.6. Tiêu chuẩn đánh giá .................................................................................... 33 2.7. Phương pháp phân tích số liệu: .................................................................... 36 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................ 36 2.9. Sai số và biện pháp khắc phục sai số ........................................................... 37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 38 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) ..................................... 38 3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu ............................... 38 3.1.2. Thông tin về sử dụng rượu bia và ma túy của ĐTNC............................. 41 3.1.3. Thông tin về yếu tố liên quan đến chăm sóc, điều trị ARV của ĐTNC .. 42 3.1.4. Thông tin về kiến thức liên quan đến tuân thủ điều trị ARV của ĐTNC 47 3.1.5. Thông tin về sự hỗ trợ trong tuân thủ điều trị ARV của ĐTNC.............. 49 3.1.6. Nguồn cập nhật và thông tin được cung cấp .......................................... 50 3.2. Mức độ tuân thủ điều trị ARV của đối tượng nghiên cứu............................. 51 3.3. Yếu tố ảnh hưởng đến MĐTT của ĐTNC .................................................... 53 3.3.1. Mối quan hệ giữa MĐTT với đặc điểm nhân khẩu học của ĐTNC ........ 53 3.3.2. Mối quan hệ giữa sử dụng rượu bia, ma túy với MĐTT của ĐTNC ...... 54 vii 3.3.3. Mối quan hệ giữa MĐTT của ĐTNC với yếu tố liên quan đến điều trị, chăm sóc ......................................................................................................... 55 3.3.4. Mối quan hệ giữa kiến thức với mức độ tuân thủ của đối tượng nghiên cứu .................................................................................................................. 56 3.3.5. Mối quan hệ giữa MĐTT với yếu tố hỗ trợ xã hội của ĐTNC ............... 57 3.3.6. Mối quan hệ giữa MĐTT của ĐTNC với nhân viên y tế ........................ 58 3.3.7. Mối quan hệ giữa MĐTT của ĐTNC với thông tin tư vấn ..................... 59 3.3.8. Mối quan hệ giữa MĐTT của ĐTNC với các yếu tố ảnh hưởng............. 60 Chương 4: BÀN LUẬN......................................................................................... 62 4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu.................................................... 62 4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của ĐTNC ..................................................... 62 4.1.2. Thông tin về sử dụng rượu bia, ma túy của ĐTNC ................................ 64 4.1.3. Thông tin về yếu tố liên quan đến chăm sóc và điều trị ARV của ĐTNC ....................................................................................................................... 65 4.1.4. Thông tin về yếu tố hỗ trợ xã hội ........................................................... 68 4.2. Mức độ tuân thủ điều trị ARV ..................................................................... 69 4.3. Yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV ............................................... 70 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 76 KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................... 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC viii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Theo dõi xét nghiệm trước và trong khi điều trị ARV ............................ 22 Bảng 2.1. Biến số nhân khẩu học ........................................................................... 28 Bảng 2.2. Biến số tuân thủ điều trị ARV ................................................................ 29 Bảng 2.3. Biến số yếu tố ảnh hưởng ...................................................................... 30 Bảng 3.1. Phân bố theo địa bàn sinh sống của đối tượng nghiên cứu ..................... 38 Bảng 3.2. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu ............................... 39 Bảng 3.3. Tỷ lệ sử dụng rượu bia và ma túy của ĐTNC ......................................... 41 Bảng 3.4. Thông tin về yếu tố liên quan đến chăm sóc của ĐTNC ......................... 42 Bảng 3.5. Thông tin về GĐLS và phác đồ điều trị ARV của ĐTNC ...................... 43 Bảng 3.6. Số lượng tế bào CD4 của ĐTNC ........................................................... 44 Bảng 3.7. Kiến thức liên quan đến tuân thủ điều trị ARV của ĐTNC .................... 47 Bảng 3.8. Thông tin về sự hỗ trợ trong tuân thủ điều trị ARV của ĐTNC .............. 49 Bảng 3.9. Nguồn cập nhật thông tin và thông tin được tư vấn của ĐTNC .............. 50 Bảng 3.10. Tỷ lệ uống thuốc đúng của đối tượng nghiên cứu................................. 51 Bảng 3.11. Tỷ lệ bỏ lỡ thuốc của đối tượng nghiên cứu ......................................... 51 Bảng 3.12. Mqh giữa MĐTT với đặc điểm nhân khẩu học của ĐTNC ................... 53 Bảng 3.13. Mối quan hệ giữa MĐTT với nhóm tuổi của ĐTNC ............................ 54 Bảng 3.14. Mối quan hệ giữa sử dụng rượu bia, ma túy với MĐTT của ĐTNC ..... 54 Bảng 3.15. Mqh giữa MĐTT của ĐTNC với yếu tố liên quan đến điều trị, chăm sóc .............................................................................................................................. 55 Bảng 3.16. Mqh giữa MĐTT của ĐTNC với kiến thức .......................................... 56 Bảng 3.17. Mqh giữa MĐTT với yếu tố hỗ trợ xã hội của ĐTNC .......................... 57 Bảng 3.18. Mqh giữa MĐTT của ĐTNC với mức độ tin tưởng nhân viên y tế ....... 58 Bảng 3.19. So sánh MĐTT của ĐTNC với thông tin được cung cấp, tư vấn .......... 59 Bảng 3.20. Mô hình hồi quy Logistic đa biến giữa MĐTT và các biến ảnh hưởng . 60 Bảng 3.21. Mô hình hồi quy Logistic đa biến giữa MĐTT và các biến có p<0,05 .. 60 Bảng 3.22. Kiểm định mức độ phù hợp của mô hình (kiểm định Omnibus) ........... 61 Bảng 3.23. Kiểm định mức độ chính xác của mô hình ........................................... 61 ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố đường lây HIV của ĐTNC theo giới..................................... 40 Biểu đồ 3.2. Các xét nghiệm bất thường của ĐTNC .............................................. 45 Biểu đồ 3.3. Lý do bỏ lỡ uống thuốc ARV của ĐTNC .......................................... 45 Biểu đồ 3.4. Lý do không đi tái khám của ĐTNC .................................................. 46 Biểu đồ 3.4 Lý do không đi tái khám của ĐTNC .................................................. 46 Biểu đồ 3.5. Lý do chuyển phác đồ điều trị ARV lần 1 .......................................... 46 Biểu đồ 3.6. Lý do chuyển phác đồ lần 2 ............................................................... 47 Biểu đồ 3.7. Phân loại kiến thức chung về TTĐT ARV của ĐTNC ....................... 48 Biểu đồ 3.8. Mức độ tuân thủ của đối tượng nghiên cứu ........................................ 52 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) do virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) được phát hiện đầu tiên vào năm 1981 ở Mỹ, sau đó lan nhanh và đã trở thành đại dịch toàn cầu, là mối hiểm họa đối với tính mạng, sức khoẻ con người, tương lai giống nòi của dân tộc, tác động trực tiếp đến sự phát triển kinh tế, văn hóa, trật tự và an toàn xã hội, đe dọa sự phát triển bền vững của đất nước [2]. Tính đến đầu năm 2016, trên thế giới đã có 35 triệu người nhiễm HIV, 1,5 triệu người chết do AIDS [61]. Ở Việt Nam kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào cuối tháng 12 năm 1990 tại Thành phố Hồ Chí Minh, cho đến tháng 6/2016, số người nhiễm HIV hiện đang còn sống là 227.225 người, số người bệnh AIDS là 85.753 và đại dịch HIV/AIDS cũng đã cướp đi sinh mạng của 89.210 người [3]. Tại tỉnh Nam Định, dịch HIV/AIDS được phát hiện từ năm 1992, phát triển nhanh từ năm 2000. Tính đến tháng 9/2016, số người nhiễm HIV lũy tích trên toàn tỉnh là 5.436 người, số người bệnh AIDS là 3.024 người, số người tử vong do AIDS là 1.374 người [5]. Trong những năm qua, nhờ các hoạt động tuyên truyền phòng chống lây nhiễm HIV, công tác quản lý, chăm sóc và điều trị, số người nhiễm HIV phát hiện mới và số người bệnh tử vong có xu hướng giảm, tuy nhiên số người nhiễm HIV/AIDS còn sống thì gia tăng. Vì vậy việc kéo dài cuộc sống, cải thiện chất lượng sống cho những người nhiễm HIV/AIDS còn sống và hạn chế lây nhiễm mới cho cộng đồng là một vấn đề hết sức quan trọng [3], [4]. Với trình độ y học hiện nay mặc dù chưa thể chữa khỏi bệnh HIV/AIDS hoàn toàn nhưng có thể kiểm soát lượng virus, ngăn ngừa lây truyền và kéo dài cuộc sống cho những người nhiễm HIV bằng việc sử dụng thuốc kháng virus (ARV). Hiện nay trên thế giới, có hơn 17 triệu người sống chung với HIV đã được điều trị bằng ARV [61]. Ở Việt Nam, từ năm 2005 với sự nỗ lực của Chính phủ và sự giúp đỡ của các Tổ chức Quốc tế, các chương trình điều trị thuốc ARV miễn phí bắt đầu được triển khai và liên tục được mở rộng trên toàn quốc. Tính đến tháng 3 năm 2016, theo báo cáo của Cục phòng chống HIV/AIDS - Bộ Y tế, đã có trên 108.587 2 người bệnh HIV/AIDS được điều trị thuốc ARV với tế bào CD4 dưới 500/mm3 máu [3]. Hơn nữa, Chiến lược Quốc gia về Phòng, chống HIV/AIDS vào năm 2020 hướng tới mục tiêu 90% người nhiễm HIV/AIDS được điều trị ARV [2]. Tại tỉnh Nam Định, từ năm 2006 đã bắt đầu thực hiện chương trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV tại 8 phòng khám ngoại trú trên toàn tỉnh và tính đến tháng 6 năm 2016 đang có 1237 người bệnh đang điều trị ARV tại đây. Số người nhiễm HIV/AIDS được điều trị ARV chiếm 64,3% số người nhiễm HIV hiện còn sống trên địa bàn tỉnh đủ điều kiện điều trị [5]. Người bệnh HIV/AIDS điều trị ARV cần được điều trị suốt đời để duy trì và cải thiện sức khỏe của họ nhưng có thể thất bại do HIV kháng lại thuốc bởi việc sử dụng thuốc ARV không liên tục, không đúng cách và không đúng quy định. Khi HIV kháng lại thuốc thì chi phi điều trị phác đồ 2 cho HIV tăng gấp 4-6 lần so với trước, hơn nữa virus kháng thuốc nghĩa là nồng độ virus trong cơ thể đang tăng cao gây nguy cơ lây truyền trong cộng đồng gia tăng. Tuân thủ điều trị ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể, phục hồi chức năng miễn dịch và đóng vai trò quyết định đối với sự thành công trong điều trị ARV của người nhiễm HIV/AIDS. Tuy nhiên với đặc điểm người bệnh đi làm ăn xa, còn sử dụng ma túy, không có đồng đẳng viên hỗ trợ phần nào ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị. Vì vậy để đạt được mục đích, tuân thủ điều trị ARV theo hướng dẫn của cán bộ y tế phòng khám là điều cần thiết với ≥ 95% mức độ tuân thủ ARV được yêu cầu [3]. Ngoài ra tại phòng khám ngoại trú của bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định từ đó đến nay chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để xác định mức độ tuân thủ và yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV trong số người lớn HIV/AIDS tại đây. Xuất phát từ những lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu: “Thực trạng tuân thủ điều trị ARV của người bệnh HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú Bệnh Viện Đa Khoa tỉnh Nam Định năm 2016”. 3 MỤC TIÊU 1. Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị ARV của người bệnh HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú Bệnh Viện Đa Khoa tỉnh Nam Định. 2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV của người bệnh HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú Bệnh Viện Đa Khoa tỉnh Nam Định. 4 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Dịch tễ học HIV/AIDS Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) là mối quan tâm sức khỏe cộng đồng lớn trên thế giới kể từ lần đầu tiên được phát hiện tại Hoa Kỳ (Mỹ) vào năm 1981và sau đó nhanh chóng lan rộng trên toàn cầu, trở thành một đại dịch nguy hiểm nhất trong lịch sử loài người. Theo chương trình phối hợp của Liên Hợp Quốc về AIDS (United Nations Program on HIV/AIDS: UNAIDS), dịch HIV/AIDS đã tàn phá và ảnh hưởng không chỉ sức khỏe mà còn các khía cạnh xã hội và kinh tế của cuộc sống. Ảnh hưởng sâu sắc của dịch HIV/AIDS đến ngành y tế bao gồm: giảm tỷ lệ sống ở trẻ, giảm tuổi thọ và tăng bệnh tật dẫn đến sự suy giảm của hệ thống y tế khi đương đầu với việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV [61]. Tác động lớn của dịch HIV/AIDS trong các lĩnh vực xã hội và kinh tế bao gồm: số lượng trẻ mồ côi ngày càng tăng, sự suy giảm trong phát triển kinh tế và sự gia tăng các hộ nghèo do giảm lực lượng lao động do bệnh nặng và tử vong [47], [61], [67]. 1.1.1. Dịch tễ học HIV/AIDS trên thế giới Theo thống kê của UNAIDS, kể từ thời điểm bùng phát đại dịch HIV/AIDS, trên thế giới đã có 80 triệu người đã bị nhiễm virus HIV và khoảng 40 triệu người đã chết bởi căn bệnh này. Có 36,7 triệu người sống chung với HIV vào năm 2015, tăng so với 33,3 triệu trong năm 2010 [47], [61]. Tỷ lệ nhiễm HIV trên toàn cầu ở những người độ tuổi 15-49 bị nhiễm đã được cân bằng từ năm 2001 và là 0,8% trong năm 2015. 1,1 triệu người chết vì AIDS trong năm 2015, giảm 45% kể từ năm 2005. Tử vong đã giảm một phần do điều trị ARV mở rộng. HIV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới [61]. Nhiễm HIV mới trên toàn cầu đã giảm 35% kể từ năm 2000. Trong 61 quốc gia, nhiễm HIV mới đã giảm hơn 20%. Tuy nhiên, trong năm 2015 đã có khoảng 2,1 triệu ca nhiễm HIV mới tức là có khoảng 5.700 ca nhiễm mới mỗi ngày. Hầu 5 hết các ca nhiễm HIV mới được truyền qua đường tình dục khác giới, mặc dù các yếu tố nguy cơ khác nhau [47]. Mặc dù khả năng xét nghiệm HIV đã tăng lên theo thời gian, cho phép nhiều người hiểu về tình trạng HIV của họ, gần một nửa trong số tất cả những người có HIV vẫn không biết họ bị nhiễm [61]. HIV đã dẫn đến sự gia tăng của bệnh lao (TB) và bệnh lao là một nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho những người có HIV trên thế giới. Tuy nhiên, giữa năm 2004 và 2014 tử vong vì lao ở những người sống chung với HIV đã giảm 32%, chủ yếu do mở rộng quy mô của các dịch vụ chăm sóc và điều trị lao/HIV [67], [68]. Phụ nữ chiếm khoảng một nửa (51%) của tất cả người bệnh sống chung với HIV trên toàn thế giới. HIV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Bất bình đẳng giới, sự phân biệt trong dịch vụ, và dễ bị tổn thương bởi bạo lực tình dục gây gia tăng phụ nữ nhiễm HIV và đặc biệt là phụ nữ trẻ, về mặt sinh học dễ bị nhiễm HIV. Những người trẻ lứa tuổi 15-24, chiếm khoảng 30% trường hợp nhiễm HIV mới (trong số những người trên 15 tuổi) [61]. Trên toàn cầu, đã có 1,8 triệu trẻ em sống với HIV trong năm 2015, 150.000 ca nhiễm mới ở trẻ em, và 110.000 trẻ chết vì AIDS [47]. Theo UNAIDS, trên thế giới số người sống chung với HIV ngày càng gia tăng (vào năm 2012, 2013 thì có hơn 35 triệu người nhưng đến nay con số này đã tăng lên hơn 36 triệu người), số người nhiễm mới và chết do AIDS lại có xu hướng giảm qua các năm (2012, 2013: nhiễm mới là 2,3 triệu người; tử vong là khoảng 1,5 triệu người nhưng đến nay số nhiễm mới là 2,1 triệu người; tử vong là khoảng 1,1 triệu người) Cận Sahara Châu Phi là khu vực ảnh hưởng nặng nhất, nơi có 70% số người sống chung với HIV nhưng chỉ chiếm khoảng 13% dân số thế giới [61], [67]. Hơn 56% trẻ em bị nhiễm HIV sống ở khu vực này [47]. Nam Phi có số lượng cao nhất người sống với HIV trên thế giới (7 triệu). Swaziland có tỷ lệ nhiễm cao nhất thế giới (28,8%) [61]. 6 Mỹ Latinh và Caribean có khoảng 2,0 triệu người được ước tính đang sống với HIV, trong đó có 100.000 người nhiễm mới trong năm 2015. Caribean với tỷ lệ người lớn nhiễm HIV là 2%, là khu vực ảnh hưởng nặng thứ hai trên thế giới sau Cận Sahara. Trong số các nước có số liệu, Bahamas có tỷ lệ nhiễm cao nhất trong khu vực (3,2%), và Brazil có số lượng người sống chung với căn bệnh HIV/AIDS lớn nhất 830.000 [61], [67]. Đông Âu và Trung Á uớc tính có khoảng 1,5 triệu người đang sống chung với HIV tại khu vực này, trong đó có 190.000 người nhiễm mới trong năm 2015. Liên bang Nga và Ukraine chiếm 85% số người sống với HIV trong vùng [61]. Châu Á và Thái Bình Dương ước tính có khoảng 5,1 triệu người đang sống với HIV. Số ca nhiễm HIV mới hàng năm giảm 3% so với 2010. Khu vực này cũng là nơi có hai quốc gia đông dân nhất trên thế giới - Trung Quốc và Ấn Độ - và dù tỷ lệ nhiễm HIV tương đối thấp cũng chuyển thành số lượng người nhiễm HIV lớn [61], [47]. Đông Nam Á là khu vực đứng thứ hai, chỉ sau khu vực châu Phi về số người sống chung với HIV và số người chết do AIDS [69]. Ngoại trừ Thái Lan, các nước trong khu vực đã đạt khoảng 78% số người được tiếp cận điều trị HIV bằng thuốc kháng virus (ARV). Tỷ lệ bao phủ của điều trị ARV trong khu vực Đông Nam Á vẫn còn thấp so với mục tiêu là 80%. [69]. 1.1.2. Dịch tễ học HIV/AIDS ở Việt Nam Từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên phát hiện ở Việt nam vào cuối tháng 12/1990, tính đến tháng 6/2016 số người nhiễm HIV phát hiện mới là 3.684, số người nhiễm HIV chuyển sang giai đoạn AIDS là 2.366, số người nhiễm HIV đã tử vong là 862. Lũy tích đến tháng 6/2016, số người nhiễm HIV hiện đang còn sống là 227.225 người, số người bệnh AIDS là 85.753 và đã có 89.210 trường hợp tử vong do AIDS [3]. Tỷ lệ nhiễm HIV toàn quốc theo số báo cáo là 253 người trên 100.000 dân, tỉnh Điện Biên vẫn là địa phương có tỷ lệ nhiễm HIV trên 100.000 dân cao nhất cả 7 nước (883 người), tiếp đến là thành phố Hồ Chí Minh (712 người), thứ 3 là tỉnh Thái Nguyên (652 người) [3], [4]. 1.1.3. Dịch tễ học HIV/AIDS ở Nam Định Tại tỉnh Nam Định, dịch HIV/AIDS được phát hiện từ năm 1992, phát triển nhanh từ năm 2000 và tính đến tháng 9/2016, số người nhiễm HIV lũy tích trên toàn tỉnh là 5.436 người, số người bệnh AIDS là 3.024 người, số người tử vong do AIDS là 1.374 người, dịch HIV xuất hiện tại 100% huyện/thành phố; 97,4% xã/phường [5]. Tỉnh những năm gần đây hình thái lây nhiễm HIV cũng theo xu hướng chung của cả nước, tỷ lệ nhiễm HIV mới và tỷ lệ tử vong theo chiểu hướng giảm, tỷ lệ người nhiễm HIV còn sống gia tăng [5]. Theo Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Nam Định, thành phố vẫn là nơi có số người nhiễm HIV cao nhất (2171 người), thứ 2 là huyện Xuân Trường (645 người), tiếp đến là huyện Giao Thủy (652 người), Hải Hậu (513 người). 1.2. Khái quát điều trị AIDS bằng thuốc ARV 1.2.1. Giới thiệu về thuốc kháng retrovirus (Anti-retroviral: ARV) Trước những năm 1990, điều trị cho người nhiễm HIV chỉ tập trung vào quản lý, điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội. Sự ra đời của liệu pháp kháng retrovirus phối hợp (combination antiretroviral therapy) đã mở ra một hướng mới để điều trị căn bệnh này. Liệu pháp này phối hợp các thuốc kháng retrovirus (ARV) có cơ chế tác dụng khác nhau, nhằm duy trì tác dụng ức chế sự sao chép của virus HIV, làm chậm quá trình tiến triển tới giai đoạn AIDS, khôi phục chức năng miễn dịch, giảm lây truyền virus HIV và kéo dài thời gian sống cho người bệnh [28], [38], [51], [66]. Hiện nay, có 4 nhóm thuốc kháng retrovirus [28], [38]: * Các thuốc ức chế sao chép ngược: - Các thuốc ức chế sao chép ngược nucleosid (NRTI – Nucleoside reserve transcriptase inhibitors) - Các thuốc ức chế enzym sao chép ngược không nucleosid (NNRTI – Nonnucleoside reserve transcriptase inhibitor) 8 * Thuốc ức chế protease (PI – Protease inhibitor) * Ức chế integrase (II – Integrase inhibitor) * Ức chế quá trình xâm nhập (Entry inhibitor) Mỗi nhóm thuốc tác dụng tới một bước khác nhau trong chu trình sống của virus. Tuy nhiên, không nên sử dụng đơn độc các thuốc ARV vì như vậy sẽ làm tăng nguy cơ xuất hiện sự kháng thuốc [1], [38], [66]. Phác đồ điều trị chuẩn hiện nay gồm ít nhất 3 thuốc ARV, thường được gọi là liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (Highly active antiretroviral therapy HAART), có hiệu quả trong việc giảm tải lượng virus và cải thiện tình trạng lâm sàng. Phác đồ này thường phối hợp giữa 2 thuốc nhóm NRTI với 1 thuốc nhóm NNRTI hoặc nhóm PI. Tuy nhiên, người bệnh sử dụng phác đồ này thường có nguy cơ cao gặp các TDKMM. Các đặc điểm này có thể gây trở ngại cho việc tuân thủ của người bệnh đối với điều trị ARV [28], [66]. 1.2.2. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV ở người lớn Thời điểm bắt đầu điều trị ARV được xác định theo số lượng tế bào CD4 và giai đoạn lâm sàng (GĐLS) của người bệnh. Người bệnh ở GĐLS nặng (GĐLS 3 hoặc 4) sẽ được điều trị ARV ngay. Tuy nhiên, với những người bệnh ở GĐLS 1 hoặc 2, ngưỡng CD4 bắt đầu điều trị chưa có sự thống nhất giữa các quốc gia và khu vực. Hiện nay, quá trình điều trị ARV có xu hướng được bắt đầu ngày càng sớm hơn. Trong hướng dẫn điều trị năm 2013, WHO khuyến khích bắt đầu điều trị từ khi số lượng CD4 ≤ 500 TB/mm3 (không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng) đối với các nước có nguồn lực đảm bảo cho việc điều trị sớm. Cũng trong hướng dẫn điều trị này, WHO kiến nghị nên điều trị ARV ngay khi phát hiện tình trạng nhiễm bệnh đối với các đối tượng có quan hệ tình dục thường xuyên với người không nhiễm HIV, không phụ thuộc số lượng CD4 và giai đoạn lâm sàng [51], [66]. Theo Hướng dẫn quản lý chẩn đoán, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS của Bộ Y tế được ban hành kèm theo quyết định số 3047/QĐ-BYT năm 2015 thay thế cho hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS năm 2009, ngưỡng CD4 bắt đầu điều trị ARV trên đối tượng người bệnh ở GĐLS 1 hoặc 2 là ≤ 500 TB/mm3 [1]. Tiêu 9 chuẩn điều trị này có sự tương đồng với khuyến cáo của WHO năm 2013 [66]. Ngoài ra, điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong trường hợp: - Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao. - Có biểu hiện của viêm gan B (VGB) mạn tính nặng. - Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV. - Người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV. - Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ bao gồm: người tiêm chích ma túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới. - Người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi. - Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa. Đối với những người bệnh HIV/AIDS có nhiễm lao khi chưa bắt đầu điều trị ARV, điều trị lao được ưu tiên thực hiện trước. 1.2.3. Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn (xem thêm phụ lục 1) 1.2.3.1. Các phác đồ điều trị ARV bậc 1 Theo khuyến cáo của WHO năm 2013, đối với phác đồ bậc 1, các viên phối hợp cố định liều chứa 2 thuốc nhóm NRTI (TDF + FTC hoặc TDF + 3TC) và 1 thuốc nhóm NNRTI (EFV) [66]. Hướng dẫn điều trị hiện hành của Bộ Y tế cũng khuyến cáo [1]: Phác đồ TDF + 3TC + EFV: Sử dụng phác đồ này cho người bệnh bắt đầu điều trị ARV. Ưu tiên dùng viên phối hợp liều cố định. Đối với những người bệnh đồng nhiễm HBV và HCV hoặc có biểu hiện lâm sàng viêm gan hoặc men gan tăng, phác đồ chứa EFV được ưu tiên sử dụng. Các thuốc thay thế khi có chống chỉ định với phác đồ trên: - Sử dụng AZT nếu có chống chỉ định với TDF. - Sử dụng NVP nếu có chống chỉ định với EFV (do độc tính với thần kinh trung ương). Cũng do nguy cơ gây độc tính trên gan, NVP không được ưu tiên sử dụng trên người bệnh đang điều trị lao với phác đồ chứa rifampicin.