Tài liệu Thực trạng tư vấn về dinh dưỡng của điều dưỡng cho cha mẹ có trẻ bị bỏng tại bệnh viện nhi trung ương năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN HẢI SƠN THỰC TRẠNG TƯ VẤN VỀ DINH DƯỠNG CỦA ĐIỀU DƯỠNG CHO CHA MẸ TRẺ BỊ BỎNG TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN HẢI SƠN THỰC TRẠNG TƯ VẤN VỀ DINH DƯỠNG CỦA ĐIỀU DƯỠNG CHO CHA MẸ TRẺ BỊ BỎNG TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nhi khoa BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS. BS. VŨ VĂN THÀNH NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ kính trọng đặc biệt và lòng biết ơn vô cùng tới: Thầy thuốc ưu tú, Tiến sỹ, Bác sỹ Vũ Văn Thành người thầy đã tận tình dạy dỗ và truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong học tập và nghiên cứu khoa học. Thầy đã luôn động viên, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành chuyên đề này. Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học - Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. - Thầy Chủ tịch hội đồng - Thầy thuốc ưu tú, Tiến sỹ, Bác sỹ Vũ Văn Thành, các thầy cô Tiến sỹ, Thạc sỹ trong hội đồng thông qua ý tưởng chuyên đề và hội đồng chấm chuyên đề tốt nghiệp đã cho tôi nhiều chỉ dẫn và kinh nghiệm quí báu giúp tôi thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này. - Toàn thể các thầy cô trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, những người thầy cô đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức cho tôi trong quá trình học tập. - Tập thể các anh chị em Khoa Chỉnh Hình - Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tạikhoa. Lời cảm ơn sau cùng, tôi xin gửi đến những người thân yêu nhất trong gia đình, bạn bè tôi, những người đã luôn động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành tốt chuyên đề này. Nam Định, ngày tháng năm 2022 Học viên Nguyễn Hải Sơn ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề riêng của tôi và được sự hướng dẫn khoa học của Thầy thuốc ưu tú, Tiến sỹ, Bác sỹ Vũ Văn Thành. Tất cả nội dung trong báo cáo này là trung thực và chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây. Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dung chuyên đề củamình. Nam Định, ngày tháng Học viên Nguyễn Hải Sơn năm 2022 MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ......................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................. ii ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN.............................................. 3 1.1. Cơ sở lý luận ........................................................................................ 3 1.1.1. Một số khái niệm ............................................................................ 3 1.1.2. Tác nhân gây bỏng và phân loại bỏng ............................................. 4 1.1.3. Dinh dưỡng với bệnh nhi bỏng ....................................................... 4 1.1.4. Tầm quan trọng của tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh ............... 11 1.2. Thực trạng tư vấn dinh dưỡng của điều dưỡng ................................... 12 1.2.1. Quá trình tư vấn dinh dưỡng ......................................................... 12 1.2.2. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam .......................................... 15 1.2.3. Yếu tố liên quan đến tư vấn dinh dưỡng. ...................................... 17 CHƯƠNG 2: GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ THỰC TIỄN ......................................... 19 2.1. Thiết kế phiếu phỏng vấn ................................................................... 19 2.2. Kết quả khảo sát ................................................................................. 20 2.2.1. Thông tin chung về đối tượng tham gia nghiên cứu ...................... 20 2.2.2. Thực trạng hoạt động tư vấn dinh dưỡng của điều dưỡng ............. 20 CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN ................................................................................... 23 KẾT LUẬN .......................................................................................................... 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dinh dưỡng là một nhu cầu không thể thiếu của cuộc sống, vấn đề này được coi là yếu tố sống còn của con người nói riêng và toàn nhân loại nói chung, nhờ có ăn uống mà nhân loại mới có thể sống và tồn tại. Nhưng dinh dưỡng như con dao hai lưỡi, nhiều vấn đề sức khỏe có thể được cải thiện hoặc ngăn ngừa nếu có một chế độ ăn uống khỏe mạnh, một chế độ ăn không khoa học thì lại làm tăng nguy cơ mắc các bệnh tật. Dù trong hoàn cảnh nào thì việc cung cấp dinh dưỡng cũng rất cần thiết dù đó là khỏe mạnh, ốm đau hay bệnh tật. Đặc biệt, việc cung cấp dinh dưỡng cho đối tượng NB là vô cùng quan trọng, điều này sẽ tác động trực tiếp đến việc điều trị bệnh cho NB [20]. Dinh dưỡng đầy đủ và hợp lý cho NB điều trị nội trú giúp làm giảm nguy cơ suy dinh dưỡng, tránh mắc thêm các bệnh nhiễm trùng, tăng khả năng hồi phục, giảm thời gian nằm viện, cải thiện chi phí điều trị, quá tải và nằm ghép trong bệnh viện từ đó, giúp nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh và tăng sự hài lòng của NB [17]. Tại các bệnh viện, điều dưỡng được đánh giá là lực lượng chính trực tiếp chăm sóc NB, đóng vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục của NB. Theo quy định tại thông tư số 07/2011/TT-BYT của Bộ Y tế ngày 26 tháng 01 năm 2011 về hướng dẫn công tác điều dưỡng và chăm sóc NB trong bệnh viện, đồng thời thông tư số 08/2011/TT-BYT hướng dẫn về công tác dinh dưỡng, tiết chế trong bệnh viện [2], [3]. Căn cứ các quy định trên của Bộ Y tế, Bệnh viện Nhi Trung ương quy định: Khi nhập viện, NB cần được tầm soát nguy cơ dinh dưỡng, cung cấp dinh dưỡng càng sớm càng tốt, được khám tư vấn về dinh dưỡng đồng thời theo dõi đánh giá tình trạng dinh dưỡng của NB nội trú trong quá trình điều trị, điều trị bằng chế độ ăn bệnh lý cho NB nội trú. Vì vậy, hoạt động tư vấn dinh dưỡng của điều dưỡng là một phần quan trong việc cải thiện, phòng ngừa và kiểm soát dinh dưỡng cho NB tại bệnh viện [42]. Trong thời gian qua, Bệnh viện Nhi luôn đẩy mạnh hoạt động dinh dưỡng lâm sàng, cung cấp suất ăn bệnh lý cho những người bệnh đang điều trị tại Bệnh viện, đồng thời đa dạng hóa thực đơn nhằm đáp ứng tốt hơn nữa nhu cầu về dinh dưỡng cho người bệnh và người nhà người bệnh, góp phần nâng cao sức khỏe và hiệu quả 2 điều trị cho người bệnh tại Bệnh viện. Bên cạnh đó, công tác tư vấn về dinh dưỡng cho người bệnh luôn được đẩy mạnh. Tuy nhiên, số liệu bàn luận về vấn đề này chưa nhiều, nhóm chúng tôi tiến hành thực hiện chuyên để: “Thực trạng tư vấn về dinh dưỡng của điều dưỡng cho cha mẹ có trẻ bị bỏng tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2022” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng tư vấn dinh dưỡng của điều dưỡng cho cha mẹ trẻ bị bỏng tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng tư vấn dinh dưỡng của điều dưỡng cho cha mẹ trẻ bị bỏng tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 3 CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Một số khái niệm Khái niệm về dinh dưỡng: Dinh dưỡng là việc cung cấp các chất cần thiết (theo dạng thức ăn) cho các tế bào và các sinh vật để hỗ trợ sự sống. Nó bao gồm các hoạt động ăn uống; hấp thu, vận chuyển và sử dụng các chất dinh dưỡng; bài tiết các chất thải [44]. Quá trình dinh dưỡng là nhằm cung cấp các chất cần thiết cho cơ thể sống, giúp các tế bào trong cơ thể có khả năng hoạt động được [10]. Bỏng là tai nạn thường gặp trong sinh hoạt, trong lao động sản xuất. Tỷ lệ trẻ em bị bỏng chiếm từ 40-60% số người bị bỏng. Độ tuổi hay bị từ 1 - 6. Ở lứa tuổi này trẻ nhỏ hay hoạt động, nghịch, tò mò, muốn khám phá và chưa hiểu hết các điều nguy hiểm; đồng thời các động tác của tay chân chưa được điều chỉnh một cách thuần thục. Bỏng là tình trạng bề mặt cơ thể bị hư hại hoặc biến đổi cấu trúc, tổ chức da do các tác nhân như nhiệt, hóa chất hoặc tác nhân vật lý khác. Bỏng không chỉ gây ra tổn thương khu trú mà có thể gây ra rối loạn chuyển hóa toàn thân. Dinh dưỡng cho trẻ bị bỏng: Dinh dưỡng cho người bệnh bỏng thường bị mất nhiệt lượng rất nhiều do sự bốc hơi qua vết bỏng, nên dễ bị lạnh run. Vì vậy để giảm quá trình mất nhiệt lượng cho người bệnh bỏng phả giữ nhiệt độ và độ ẩm cao của không khí trong phòng để giảm đau đớn cho người bệnh. Cho người bệnh ăn thức ăn lỏng dễ tiêu hóa, dùng các sản phẩm sữa rất tốt cho người bệnh bỏng, có thể ăn trái cây nghiền, trứng, đường, tinh bột, chất đạm… nếu người bệnh ăn uống không được, ta cần tính toán phụ thêm bằng đường truyền dịch. Trình độ và sự phát triển của ngành điều dưỡng ở các nước rất khác nhau, vì vậy cho đến nay chưa có sự thống nhất về một định nghĩa chung cho ngành điều dưỡng. Dưới đây là một số định nghĩa đã được đa số các nước công nhận: Theo Florence Nightingale - người thành lập trường điều dưỡng đầu tiên trên thế giới thì: “điều dưỡng là nghệ thuật sử dụng môi trường của người bệnh để hỗ trợ sự phục hồi của họ”. Vai trò trọng tâm của người điều dưỡng là giải quyết các yếu tố môi trường xung quanh người bệnh để họ phục hồi sức khỏe một cách tự nhiên [2]. 4 Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): Điều dưỡng là một bộ phận quan trọng trong chăm sóc y tế, là trụ cột của hệ thống y tế. Ở mỗi nước, muốn nâng cao chất lượng y tế phải chú trọng đến nâng cao chất lượng đội ngũ điều dưỡng. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) khuyến cáo nên xây dựng và phát triển điều dưỡng theo các định hướng: Điều dưỡng là khoa học về chăm sóc người bệnh; điều dưỡng là một ngành học; điều dưỡng là một nghề chuyên nghiệp; điều dưỡng là một nghề mang tính khoa học, nghệ thuật [32]. 1.1.2. Tác nhân gây bỏng và phân loại bỏng * Tác nhân gây bỏng Bỏng do sức nóng ướt chiếm từ 53- 61%. Bỏng do sức nóng khô từ 27-32%. Phía bắc gặp bỏng do vôi tôi nóng 10,4-11,6% Bỏng do hoá chất từ 2,6-8%. Bỏng điện từ 3,3-4%. Phân tích tác nhân gây bỏng theo lứa tuổi người ta thấy như sau: Sức nóng khô: Người lớn gặp nhiều hơn trẻ em. Sức nóng ướt: Trẻ em gặp nhiều hơn người lớn. Bỏng do hoá chất: Chủ yếu gặp ở người lớn. Bỏng do điện: Tỷ lệ giữa trẻ em và người lớn tương đương nhau. * Phân loại độ sâu Bỏng nông: Bỏng độ 1: Viêm da cấp vô khuẩn. Bỏng độ 2: Bỏng biểu bì. Bỏng độ 3: Bỏng trung bì. Bỏng sâu: Bỏng độ 4: Bỏng toàn bộ lớp da. Bỏng độ 5: Bỏng các lớp sâu dưới lớp cân nông. 1.1.3. Dinh dưỡng với bệnh nhi bỏng Chăm sóc người bệnh: Người bệnh được điều tị ở khu vực sạch, thoáng, không có nguy cơ lây nhiễm chéo và bội nhiễm, vệ sinh cá nhân, cắt móng tay, chân, cắt tóc…tất cả các vận dụng cá nhân người bệnh phải được xử lý sát khuẩn thật kỹ, tránh hiện tượng loét do vết bỏng tì ép và va chạm nhiều. Hỗ trợ người bệnh xoay trở nhiều, thay đổi tư thế để tránh hiện tượng lở loét và nhiễm trùng * Nhu cầu năng lượng 5 Trong 48 giờ đầu sau bỏng, một số tác giả cho rằng ở người bệnh bỏng nặng nên cho mức năng lượng là 84 - 87 kcal/ kg cân nặng/ 24 giờ. Một số tác giả khác cho thấy: diện bỏng từ 30 - 60% diện tích cơ thể, sự cân bằng năng lượng sẽ đạt được trong 7 - 10 ngày đầu sau bỏng, nếu họ được nuôi dưỡng với mức năng lượng 2000 - 2300 kcal/ m2 diện tích cơ thể/ ngày. Curreri P.W. và cộng sự (1971) thì cho rằng, với người bệnh bỏng nặng nên có một chế độ ăn từ 3000 - 6000 kcal/ ngày. Ở trẻ em trong 48 giờ đầu sau bỏng nên cho mức năng lượng là 100 kcal/ kg/ ngày (Jame, 1979). Curreri P.W (1974) đã đưa ra một công thức đang được áp dụng rộng rãi để tính nhu cầu năng lượng cho cả trẻ em và người lớn là: Nhu cầu năng lượng (kcal/ ngày) = (kg trọng lượng cơ thể x 25) + (% diện tích bỏng x 40). * Nhu cầu protein Sự tăng các acid amin tăng và tái diễn chu trình protein là khâu quan trọng ở người bệnh bỏng, vì nó giúp cho cơ thể tăng tổng hợp collagen để liền tổn thương, tăng số lượng bạch cầu và các kháng thể chống nhiễm khuẩn. - Nhu cầu protein tốt nhất cho người bệnh bỏng là bao nhiêu? cho tới nay vẫn chưa được xác định cụ thể. Có tác giả cho rằng, với những người bệnh bỏng nặng, ngay trong 48 giờ đầu sau bỏng nên cho 4g protein/ kg trọng lượng cơ thể/ ngày. Một số tác giả khác lại thống nhất rằng để nuôi người bệnh bỏng nặng nên cho lượng protein trung bình là 2,5 g/ kg/ ngày, đối với trẻ < 6 tuổi - trẻ 7 tuổi 15 - 17% năng lượng khẩu phần trong suốt quá trình điều trị. - Một chế độ nuôi dưỡng người bệnh bỏng gần đây được nhiều tác giả đề cập tới là tỷ lệ protein từ 20 - 25 % năng lượng khẩu phần. Ở trẻ em bỏng nặng, protein nên cho ở mức 3 g/ kg/ ngày trong suốt quá trình điều trị. - Một số acid amin đặc biệt: Glutamin: là một acid amin có nhiều nhất trong cơ thể, chiếm 69% lượng acid amin tự do trong mô cơ. Glutamin có tác dụng ức chế trực tiếp sự thoái hoá protein của mô cơ, là nguồn nhiên liệu quan trọng cho các đại thực bào, tế bào lympho và nhiều tế bào khác trong hệ thống miễn dịch. 6 Arginine: tác dụng chủ yếu của arginin là làm tăng quá trình liền sẹo của tổn thương. Ngoài ra, arginine còn có tác dụng cải thiện chức năng miễn dịch và cân bằng nitơ. Người ta đã chứng minh được rằng với một chế độ ăn, trong đó có 2% năng lượng khẩu phần do arginin cung cấp là chế độ ăn tốt nhất “optimal diet”, vì làm giảm nhiễm trùng ở người bệnh bỏng, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tử vong so với những chế độ ăn chuẩn khác “standard diet”. * Nhu cầu lipid và glucid Nhu cầu lipid và glucid được tính theo tỷ lệ cân đối trong khẩu phần như sau: 20 - 25% năng lượng do protein. 25 - 30% năng lượng do lipid. 50 -55% năng lượng do glucid. Nhu cầu vitamin và chất khoáng: * Về vitamin Nói chung các vitamin rất cần cho người bệnh bỏng. Theo một số tác giả, nên cho người bệnh bỏng uống polyvitamin hàng ngày và tăng cường bổ sung vitamin C, hoặc chế độ ăn có lượng vitamin tương đương. Có tác giả đề nghị cho 1g vitamin C/ m2 diện tích cơ thể/ ngày. Một số tác giả khác lại cho rằng cần cung cấp 500 mg vitamin C và 10.000 đơn vị vitamin A cho người lớn và một nửa lượng này cho trẻ em. * Về các khoáng chất Trong số các chất khoáng cần cho cơ thể thì kẽm được các tác giả chú ý trong điều trị bỏng. Kẽm giúp các tổn thương bỏng nhanh liền, khi cơ thể thiếu kẽm, làm giảm tổng hợp protein ở gan, giảm miễn dịch tế bào, người bệnh có cảm giác chán ăn và thay đổi vị giác. Vì vậy, cần tăng nhu cầu kẽm cho những người bệnh bỏng. 7 * Phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhi bỏng. - Nguyên tắc chung: + Tăng protein. + Tăng năng lượng. + Tăng vitamin và chất khoáng. + Những ngày đầu chỉ nên cho người bệnh ăn lỏng. Số lượng các chất dinh dưỡng cần được tính toán theo tình trạng cụ thể của người bệnh, theo trọng lượng cơ thể, diện tích và độ sâu của bỏng. - Đường nuôi dưỡng: Có hai cách có thể cung cấp nuôi dưỡng cho người bệnh bỏng: đường tĩnh mạch (qua một catheter đặt vào tĩnh mạch trung tâm) và đường tiêu hoá (qua miệng hoặc qua ống thông). Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: thường gặp một số biến chứng như nhiễm khuẩn tăng, đôi khi gặp huyết khối. Ở nghiên cứu mẫu lớn, người ta đã tìm thấy một tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm nuôi tĩnh mạch hoàn toàn so với nhóm nuôi đường tiêu hóa. Herndon và cộng sự đã so sánh giữa nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn và nuôi qua đường tiêu hoá ở những người bệnh bỏng một cách ngẫu nhiên thấy: tỷ số tế bào lympho T: T (helper)/T (suppressor) thấp hơn đáng kể ở nhóm nuôi hoàn toàn ngoài đường tiêu hoá. Nếu nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch sẽ dẫn đến teo niêm mạc ruột, tăng nồng độ hormon trong máu (insulin) kết hợp với phản ứng viêm và những rủi ro khác. + Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá: trước đây người ta cho rằng, hậu quả chủ yếu của tổn thương bỏng là làm thay đổi chức năng của đường tiêu hoá, mà trước hết là liệt ruột sau bỏng, dẫn tới việc chống chỉ định nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá trong tuần đầu tiên. Những nghiên cứu gần đây đã xác định, liệt ruột chỉ xảy ra với dạ dày và đại tràng, nhưng chức năng của ruột non vẫn bình thường. Người ta đã nuôi người bệnh bỏng sớm bằng một ống thông qua mũi, qua dạ dày vào ruột non an toàn và đạt được cân bằng nitơ dương ngay sau bỏng. Một số tác giả cho rằng, có thể nuôi người bệnh bỏng đầy đủ dinh dưỡng qua đường tiêu hoá, đỡ tốn kém và an toàn. Cho nên nuôi qua đường tĩnh mạch khi thật cần thiết. 8 Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá được đa số các tác giả công nhận là tốt nhất, đỡ tốn kém nhất, an toàn nhất cho người bệnh. Chỉ nên nuôi qua đường tĩnh mạch khi thật cần thiết. - Thời gian bắt đầu nuôi dưỡng: Các nhà khoa học cho rằng ở người bệnh bỏng nặng, nên nuôi dưỡng bằng ống thông ngay sau bỏng, vì sẽ dự phòng được chuyển hoá cao sau bỏng và kết quả này sẽ không có nếu nuôi muộn sau 48 giờ. Nuôi dưỡng người bệnh bỏng sớm còn nhiều ưu việt khác như: Làm tăng khả năng dung nạp của dường tiêu hoá, nuôi dưỡng càng sớm khả năng dung nạp càng cao, tăng cường các yếu tố miễn dịch (tế bào TCD4, IgA, IgG, IgM… tăng lên khi được nuôi dưỡng sớm), giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn, giảm tỉ lệ tử vong và tổn thương bỏng nhanh liền, rút ngắn thời gian điều trị bỏng. - Số bữa: Với người bệnh bỏng, cần phải ăn nhiều bữa trong ngày kể cả ban đêm, trung bình là từ 6 - 8 bữa / 24 giờ, tùy theo mức độ nặng của bỏng, bỏng càng nặng càng phải ăn nhiều bữa mới có thể đáp ứng được nhu cầu của cơ thể. Có khi cứ 2 giờ phải cho ăn một lần. - Các thức ăn dùng để nuôi dưỡng người bệnh bỏng. Ở những người bệnh bỏng nặng, nên cho ăn qua ống thông ngay trong 48 giờ đầu sau bỏng bằng các chế phẩm của sữa bò hoặc sữa đậu nành (nếu không ăn được sữa bò), cho thêm đường, đạm, béo và bổ sung thêm nước quả tươi hoặc dung dịch của: bột gạo, trứng, sữa, dầu ăn, giá đỗ…, nước quả tươi (bơm sau khi ăn dịch nuôi trên). Với trẻ còn bú, dùng sữa mẹ là chính, cho bú càng nhiều càng tốt; tùy theo tháng tuổi của trẻ để cho chế độ ăn bổ sung khác nhau. Sau 48 giờ có thể cho ăn bằng đường miệng những món ăn mà người bệnh ưa thích. Ngoài những thực phẩm để cung cấp năng lượng như: gạo, mì, mỡ, hoặc dầu… cần tăng cường thịt, cá, trứng, sữa…. để cung cấp nhiều acid amin cho sự tái tạo tổn thương bỏng. Có những người bệnh sợ ăn trứng, vì cho rằng trứng gây ra lang ben hoặc sợ khi khỏi bỏng, da ở vùng tổn thương không giống với da bình thường. Thực tế trứng không gây biến đổi màu sắc của da sau bỏng, mà là do độ sâu của bỏng quyết định. Ở những vùng bỏng nông sau khỏi bỏng, màu sắc của da dần trở về bình thường. Nhưng ở những vùng bị bỏng sâu khi khỏi, da thường có màu khác với màu da bình 9 thường, hoặc xạm hơn, hoặc đỏ hơn, hoặc trắng nhợt, hoặc xen kẽ nhau… Trứng là một thực phẩm rất cần cho người bị bỏng. Trứng có hệ số sử dụng protein cao: 100 (của cá: 83; thịt bò: 80; sữa bò: 75). Ngoài ra, trứng còn cung cấp các chất dinh dưỡng khác như glucid, lipid, các vitamin và chất khoáng, các men và hormon. Rau quả tươi cũng rất cần cho người bệnh bỏng, ngoài cung cấp các vitamin và chất khoáng, rau còn tác dụng chống táo bón, mà ở những người bệnh bỏng thường hay bị táo bón. Qủa tươi là nguồn cung cấp chất khoáng, các vitamin rất phong phú, đặc biệt là các vitamin nhóm B và C (vì không bị hao hụt do không phải đun nấu). Nhìn chung, nuôi dưỡng đóng vai trò quan trọng trong kết quả điều trị người bệnh bỏng, nhất là người bệnh bỏng sâu phải ghép da, tình trạng tổ chức hạt phản ánh tình trạng toàn thân và cũng phản ánh tình trạng dinh dưỡng của người bệnh. Tổ chức hạt đẹp hay xấu là điều kiện tiên quyết cho việc ghép da thành công hay thất bại. Vì vậy, việc nuôi dưỡng người bệnh bỏng cần phải được quan tâm trong quá trình điều trị bỏng. * Chuyển hoá các chất dinh dưỡng ở người bệnh bỏng Chấn thương bỏng ảnh hưởng sâu sắc tới các loại chuyển hoá: chuyển hoá các chất dinh dưỡng, chuyển hoá cơ bản, quá trình oxy hoá khử, cân bằng acid - bazơ… Trong đó, sự thay đổi của chuyển hoá các chất dinh dưỡng có ảnh hưởng lớn tới diễn biến của bệnh bỏng, cũng như kết quả điều trị bỏng. Chuyển hoá protein: Trong bệnh bỏng nghiêm trọng nhất là rối loạn chuyển hoá protein. Tất cả các người bệnh bỏng đều bị mất nitơ nhiều qua đường tiết niệu, tăng đào thải nitơ qua đường tiết niệu sau tổn thương bỏng rộng là do sự tăng phá hủy protein của cơ và xương. Theo một số tác giả, lượng nitơ mất theo phân rất ít, chủ yếu là mất theo nước tiểu. Trong 24 giờ người bệnh bỏng nặng có thể mất tới 25 - 30 g nitơ theo nước tiểu. Chỉ sau 1 tháng mới thấy lượng nitơ theo nước tiểu giảm. Trong nước tiểu lượng urê, creatinin và acid amin tăng. Lượng nitơ mất qua vết bỏng cũng khá lớn, trong 24 giờ có thể mất tới 5 - 7 g nitơ, lượng nitơ mất phụ thuộc vào diện tích và độ sâu của bỏng. Ở người bệnh bỏng những hormon dị hoá do tổn thương bỏng tăng lên. Aulick L.H. và Wilmore D.W. (1979) đã nghiên cứu thấy ở những người bệnh bỏng nặng có sự giáng hoá các acid amin cả ở trong máu và trong cơ. Kien C.L. và CS (1978) đã chỉ ra rằng: ở những 10 người bệnh bỏng không những có tăng tỷ lệ dị hoá protein mà còn có tăng tỷ lệ đồng hoá protein. Sự mất nitơ do rối loạn chuyển hoá đã làm cho protein máu giảm, albumin máu giảm, cân bằng nitơ âm. Cân bằng nitơ âm trong suốt quá trình bỏng (Sewitt S., Allgower M.,1957). Cân bằng nitơ âm còn do rối loạn tiêu hoá và hấp thu protein do sự thay đổi ở ống tiêu hoá, do rối loạn chuyển hoá protein ở tại gan… Chuyển hoá glucid: Ở người bệnh bỏng glucoza máu thường tăng, mặc dù lượng insulin máu không giảm mà lại còn tăng so với bình thường (Shuck J.M, 1977; Souba W.W, 1985). Mức tăng phụ thuộc vào độ nặng của bỏng. Người ta cho rằng: sự tân tạo của glucoza là từ những nguồn cacbon của lactat, pyruvat, các acid amin và glyxerol mà chúng được phóng thích từ các mô ngoại biên. Sự tân tạo glucoza do hormon glucocorticoid tác động vào enzym gluconeogenesis. Gan được coi như là một cơ quan chính để tân tạo glucoza. Nhưng ruột cũng cộng tác với gan trong việc tân tạo này (Souba W.W, 1985). Theo Wilmore D.W (1977) thấy rằng: các mô ngoại biên lại sử dụng phần lớn lượng đường vừa được sản xuất. Tác giả còn cho thấy hệ thống thần kinh trung ương của người bệnh bỏng vẫn sử dụng mức glucoza gần như bình thường. Trái lại, ở thận glucoza được sử dụng cao gấp 2 lần so với bình thường. Chỉ một phần nhỏ glucoza đưa tới cho cơ và xương lúc nghỉ, phần còn lại cho tổn thương. Một số tác giả cho rằng: glucoza là một nguồn năng lượng quan trọng cho người bệnh bỏng. Do đó, phải bổ sung một lượng lớn glucoza để tránh giáng hoá quá mức protein và ức chế tân tạo glucoza nội sinh. Nhưng người bệnh bỏng lại chỉ sử dụng được giới hạn glucoza (không quá 4 mg /kg / phút). Do vậy dẫn tới sự cần thiết phải bổ sung lipid và protein cho nhu cầu chuyển hoá của người bệnh bỏng (Wolfe., 1979; Paul Waymack M.D.,1992). Chuyển hoá lipid: Ở người bệnh bỏng, chuyển hoá lipid cũng có thay đổi. Nhưng thay đổi này cũng phụ thuộc vào những thay đổi của adrenalin, glucagon, cortisol và insulin. Ở người bệnh bỏng có tăng phá hủy lipid so với người bình thường (Wolfe R.R. 1987). Để bổ sung cho chuyển hoá cao, tăng tân tạo glucoza và biến đổi của các nội tạng, kho dự trữ mỡ được huy động và oxy hoá ở tốc độ nhanh (Wiley W. 1988). 11 Sự tăng phá hủy lipid làm cho tăng các acid béo tự do và glycerol trong huyết thanh. Có một giảm các acid béo kết hợp với albumin, giảm này phụ thuộc vào giảm albumin trong huyết thanh của người bệnh bỏng (Harris R.L., 1982). Điều này cũng có một ý nghĩa lâm sàng là: một trong những hệ thống vận chuyển chính của các acid béo chưa este hoá vào trong tế bào là do được gắn với albumin huyết thanh (Spector A.A., 1965). Một thay đổi nữa của chuyển hoá chất béo đáng lưu ý ở người bệnh bỏng là có giảm sản xuất xeton theo Abbott W.C. (1985): ở những người bệnh bỏng nặng tổng hợp xeton chỉ bằng một nửa lượng xeton mà những người không bị bỏng có thể tổng hợp được. Xeton được coi là một trong những nguồn năng lượng chính để giảm dị hoá protein. Điều này chỉ ra rằng, những người bệnh bỏng có thể tăng nhu cầu về glucid và protein trong chế độ ăn của họ, để đề phòng dị hoá protein và đạt được cân bằng nitơ dương. Người ta cho rằng: giảm sản sinh xeton có thể là do hậu quả của tăng insulin trong tổn thương bỏng (Paul Waymack M.D, 1992). Thành phần chất béo lý tưởng để nuôi người bệnh bỏng cho đến nay vẫn chưa được xác định. Chuyển hoá vitamin: Trong suốt quá trình bỏng có hiện tượng thiếu vitamin C rõ rệt, lượng vitamin C trong máu không quá 0,08 - 8,1 mg%. Khi tiêm một lượng 500 mg vitamin C vào máu, không thấy vitamin C bài xuất ra nước tiểu. Thiếu vitamin C trong bỏng do nhiều nguyên nhân của rối loạn chuyển hoá, song chủ yếu là do thoát huyết tương. Dịch nốt phỏng có chứa acid ascorbic với nồng độ 0,3 mg% (Postnhicov B.N., 1957). Khi bị bỏng còn thấy giảm nhiều loại vitamin khác: B1, B2, PP, B6, A, D. Khái niệm về tư vấn dinh dưỡng: Tư vấn là một phương pháp làm việc với người khác nhằm giúp đỡ họ quyết định phải làm điều gì tốt nhất phù hợp với hoàn cảnh cụ thể [27]. Tư vấn dinh dưỡng là những hoạt động trao đổi, chia sẻ những thông tin, kiến thức về dinh dưỡng với các nhóm đối tượng nhằm thay đổi nhận thức, thái độ, hành vi của các nhóm đối tượng. Khuyến khích động viên giúp đỡ họ thực hành chăm sóc đúng về dinh dưỡng [27]. 1.1.4. Tầm quan trọng của tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh 12 Tư vấn dinh dưỡng có một vị trí rất quan trọng trong phòng và điều trị bệnh. Tư vấn dinh dưỡng chủ yếu là giúp cho người bệnh biết áp dụng những kiến thức hiện đại về dinh dưỡng vào việc ăn uống hàng ngày, thay đổi những tập quán, những kiêng cữ không đúng [47]. Đồng thời tư vấn dinh dưỡng giúp cho người bệnh trong phòng và điều trị các bệnh thường gặp, truyền thông giáo dục cho người bệnh về dinh dưỡng hợp lý [32]. Lợi ích quan trọng nhất của tư vấn dinh dưỡng là cải thiện sức khỏe cho người bệnh [27]. - Thực trạng cha mẹ trẻ hiện nay chưa tuân thủ đúng các hướng dẫn của cán bộ y tế nên ăn không hợp lý như ăn quá nhiều, ăn quá ít, ăn đủ lượng nhưng không ăn đủ chất đều phát sinh ra các bệnh có liên quan đến ăn uống [27]. - Giúp cha mẹ trẻ hiểu một chế độ ăn đầy đủ, hợp lý sẽ giúp cho trẻ mau chóng bình phục, giảm hoặc tránh được các biến chứng [1]. - Trong một số trường hợp ăn uống có vai trò phòng bệnh khi bệnh còn ở giai đoạn tiềm tàng do đó rất cần sự hỗ trợ thường xuyên của nhân viên y tế [27]. - Tư vấn chế độ ăn uống hợp lý cho trẻ nhằm giúp đỡ cha ẹ trẻ có thêm kiến thức và kỹ năng cần thiết để hỗ trợ thay đổi hành vi ăn uống bền vững [27]. 1.2. Thực trạng tư vấn dinh dưỡng của điều dưỡng 1.2.1. Quá trình tư vấn dinh dưỡng Điều dưỡng thực hiện giáo dục sức khoẻ trực tiếp tiếp xúc với đối tượng giáo dục sức khoẻ. Điều dưỡng có thể nhanh chóng nhận được các thông tin phản hổi từ đối tượng giáo dục nên tính điều chỉnh cao trong phương pháp này. Thực hiện tư vấn trực tiếp luôn có hiệu quả tốt nhất trong việc giúp đỡ đối tượng học kỹ năng và thay đổi hành vi. * Đối tượng cần được tư vấn dinh dưỡng là: Cha mẹ và trẻ bị bỏng đang nằm tại đơn vị bỏng - Khoa Chỉnh Hình. * Để thực hiện tốt phương pháp này, điều dưỡng cần phải có: - Kiến thức về bệnh bỏng của trẻ em. - Phương pháp tư vấn trực tiếp. - Lòng kiên trì; - Tính thuyết phục; Phương pháp tư vấn trực tiếp có thể phối hợp với các phương tiện giáo dục sức khoẻ gián tiếp để nâng cao hiệu quả của buổi tư vấn. 13 * Chuẩn bị trước khi tư vấn  Chuẩn bị địa điểm thực hiện Lựa chọn địa điểm yên tĩnh, thoáng mát, dễ nhìn, dễ nghe, đủ chỗ ngồi cho các đối tượng. Đảm bảo đủ các yếu tố vật lý như ánh sáng, âm thanh, nhiệt độ trong phòng.  Chuẩn bị về phía người nghe Số lượng người nghe: 5-10 người. Thông báo cho cha mẹ về mục đích và nội dung của buổi nói chuyện. Khuyến khích mọi người tham gia đầy đủ.  Chuẩn bị về phía điều dưỡng thực hiện Xác định chủ đề: Dinh dưỡng cho trẻ bị bỏng. Lựa chọn phương pháp trình bày phù hợp, nên sử dụng tranh ảnh, mô hình minh hoạ. Sắp xếp thời gian hợp lý. Thời gian của buổi nói chuyện tại khoa/phòng kéo dài khoảng 15 - 20 phút. Chuẩn bị đầy đủ hình ảnh và dụng cụ minh hoạ. Nên chuẩn bị một số ví dụ cụ thể để minh chứng, làm rõ nội dung trình bày. Trang phục chỉnh tề, phù hợp. Chuẩn bị kỹ nội dung theo trình tự lôgic của vấn đề. Phải có kiến thức sâu và đầy đủ liên quan đến nội dung của buổi nói chuyện. Nên có mặt tại địa điểm tổ chức buổi nói chuyện giáo dục sức khoẻ trước 10 15 phút để kiểm tra lại các trang thiết bị phục vụ cho buổi nói chuyện. * Thực hiện  Cách bắt đầu nói chuyện Điều dưỡng thực hiện: Chào hỏi, làm quen với mọi người. Giới thiệu bản thân. Có thể mời người nghe tự giới thiệu về mình để tạo không khí thân mật. Giới thiệu chủ đề của buổi nói chuyện. Nêu lợi ích và tầm quan trọng của buổi nói chuyện để tạo sự chú ý theo dõi của người nghe. Nêu rõ mục tiêu mà người nghe cần đạt được sau buổi nói chuyện. Chỉ nên bắt đầu khi người nghe đã im lặng. Nên bắt đầu bằng những vấn đề mà người nghe đã biết. 14  Điều dưỡng thực hiện: Nói to, rõ ràng để mọi người tham dự nghe được. Kết hợp ngôn ngữ bằng lời và ngôn ngữ không lời khi nói chuyện để thu hút sự chú ý của đối tượng, ngôn ngữ đơn giản, dễ hiểu. Quan sát, bao quát diễn biến của người tham dự để điều chỉnh cách trình bày cho hợp lý hơn. Tập trung nhấn mạnh các nội dung trọng tâm của vấn để mà đối tượng cần phải biết, không nên nói nhiều nội dung ngoài lề, không quan trọng. Nên kết hợp một số phương tiện hỗ trợ trong khi trình bày để chủ đề dễ hiểu, dễ nhớ hơn như sử dụng tranh ảnh, hiện vật và mô hình minh hoạ. - Nêu các ví dụ cụ thể sát với thực tế mà đối tượng có thể cảm nhận được (tốt nhất là lấy ví dụ ngay trong bệnh viện hay ở địa phương của đối tượng tham dự). Đặt ra câu hỏi để hỏi và tìm hiểu thêm nguyện vọng của người nghe nhằm thay đổi không khí của buổi nói chuyện. Dùng các từ ngữ đơn giản, dễ hiểu, câu nói ngắn gọn, xúc tích. Hạn chế dùng các thuật ngữ về y tế, từ chuyên môn khó hiểu. Trình bày theo lôgic của vấn đề đặt ra. Sau mỗi nội dung nên tóm tắt những điểm cốt lõi nhất và chuyển sang nội dung tiếp theo hợp lý. Tránh một số khuynh hướng có thể xảy ra trong khi nói chuyện. Không quan tâm đến thái độ và sự lắng nghe của đối tượng tham dự. Nói lan man theo cảm hứng, không đi vào trọng tâm đã chuẩn bị, không chủ động về thời gian. Nói trùng lặp nội dung. Không có cơ hội cho đối tượng tham dự nêu câu hỏi. Phê phán hay chỉ trích các câu hỏi, ý kiến không phù hợp mà các đối tượng nêu ra làm cho họ cảm thấy bị xúc phạm. Phân bố thời gian nói chuyện không cân đối. Kết thúc vấn đề vội vàng, không hợp lý. * Kết thúc Tóm tắt nội dung của buổi nói chuyện, nêu các nội dung chính mà đối tượng cần nhớ, cần làm. 15 Động viên và cảm ơn những người tham dự, người tổ chức (nếu có). Có thể tiếp tục trao đổi với một số đối tượng nhằm làm rõ những ý kiến, những câu hỏi riêng của đối tượng mà họ chưa có điều kiện phát biểu. Tạo điều kiện tiếp tục gặp gỡ, giúp đỡ đối tượng nếu có yêu cầu. Tư vấn dinh dưỡng được đánh giá là rất quan trọng bao gồm thực hiện đánh chức giá dinh dưỡng, xác định người bệnh có nguy cơ cao, thực hiện và theo dõi dinh dưỡng, giám sát việc nuôi dưỡng. 1.2.2. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 1.2.2.1. Nghiên cứu trên thế giới Vào cuối thế kỷ 20, thế giới đã quan tâm đến việc cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh khi vào viện, vào năm 1999 Allison SP đã nêu trong báo cáo của mình về thực trạng của người bệnh tại bệnh viện, ông đã viết trong bệnh viện có tới 40% người lớn và 15% trẻ em trong tình trạng suy dinh dưỡng và nguyên nhân của việc này là do chế độ ăn của bệnh viện cung cấp, phản ánh sự bất cập trong quá trình nuôi dưỡng người bệnh tại bệnh viện [30]. Một nghiên cứu được thực hiện năm 2005 tại một bệnh viện trường đại học có 1200 giường bệnh về việc dùng thực đơn của bệnh viên có đáp ứng được nhu cầu tối thiểu của các người bệnh hay không thì kết quả chỉ thấy mỗi thực đơn bệnh viện cung cấp hơn 2000 kcal/ngày và có thể đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh. Tuy nhiên, có hơn 40% thực phẩm bệnh viện bị lãng phí, điều này cần có chính sách ăn ở bệnh viện phù hợp với nhu cầu của người bệnh [30]. Một nghiên cứu được thực hiện trong thời gian 5 năm (từ năm 2002 đến năm 2006) để đánh giá chất lượng của các dịch vụ ăn uống và hiệu quả của quá trình cải tiến, cuộc khảo sát tiến hành nghiên cứu 572 bữa ăn và phòng vấn 591 người bệnh. Một số lượng những thiếu sót đã được tìm ra khi có sự thiếu tôn trọng sở thích của người bệnh vào các thời điểm cung cấp các xe đẩy thức ăn. Nhưng trong 5 năm nghiên cứu thì mức độ hài lòng đã thay đổi vì sự thay đổi thực đơn, khẩu phần cũng như chất lượng nấu đã cải thiện theo thời gian, ý kiến tích cực đó thay đổi từ 18% vào năm 2002 đến 48,3% vào năm 2006 [25]. Theo điều tra về nhận thức của người bệnh về thực phẩm và các dịch vụ ăn uống của bệnh viện tại một quận ở Ohio (năm 2001), đã công bố hơn 65% cho rằng thực phẩm của bệnh viện có chất lượng tốt, một phần đáng kể (hơn 74%) cho rằng