Tài liệu Thực trạng thực hiện kỹ thuật y tế theo phân tuyến tại bệnh viện đa khoa trung tâm tỉnh lạng sơn năm 2013 2015 và giải pháp giai đoạn 2016 2020

O Ụ V OT O Ọ T N UY N Y TẾ Ọ Y ƢỢ TRƢỜN V T Ự TR N ỒN T Ự ỆN KỸ T UẬT Y TẾ T EO P ÂN TUYẾN T TRUNG TÂM TỈN V Ả P LUẬN VĂN ỆN L N P Ứ A V ỆN A K OA SƠN NĂM 2013-2015 O N 2016-2020 UY N K OA ẤP THÁI NGUYÊN – NĂM 2016 i LỜ AM OAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc tác giả nào công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Ký tên Vi ồng ức ii LỜ ẢM ƠN Tôỉ xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: P S.TS Trần ức Quý Phó Hiệu trƣởng Trƣờng Đại học Y – Dƣợc, Đại học Thái Nguyên, Ngƣời Thầy đã tận tình hƣớng dẫn, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn tới: Ban Giám hiệu, Khoa Y tế công cộng, Khoa Sau đại học và các thầy, cô giáo Trƣờng ĐH Y- Dƣợc Thái Nguyên. Ban Giám đốc Sở Y tế tỉnh Lạng Sơn. Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tổ chức cán bộ, phòng Tài vụ và tập thể cán bộ Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn. Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. « Tôi chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, gia đình và ngƣời thân đã giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần, vật chất trong quá trình học tập và nghiên cứu. Thái Nguyên, ngày 20 tháng 11 năm 2016 Ký tên Vi ồng ức iii AN BV BVH V K BYT BHYT BS CSSD CBYT CSSK CKII CKI N BVC A Ƣ VKT DVKT GB GPB-TBH HHTM S KTXQ KCB NSNN NHS PT PHCN RHM TMH TT TTBYT VS-KST WHO XNK YHCT MỤ Ữ V ẾT TẮT Bệnh viện Bệnh viện huyện Bệnh viện đa khoa Bộ y tế Bảo hiểm y tế Bác sỹ Công suất sử dụng Cán bộ y tế Chăm sóc sức khỏe Bác sỹ chuyên khoa cấp II Bác sỹ chuyên khoa cấp I Cử nhân điều dƣỡng Cán bộ viên chức Chẩn đoán hình ảnh Cung ứng dịch vụ kỹ thuật Dịch vụ kỹ thuật Điều dƣỡng Giƣờng bệnh Giải phẫu bệnh và tế bào học Huyêt học và truyền máu Hôi sức cấp cứu và chống độc Kỹ thuật X quang Khám chữa bệnh Ngân sách Nhà nƣớc Nữ hộ sinh Phẫu thuật Phục hồi chức năng Răng - Hàm - Mặt Tai - Mũi - Họng Thủ thuật Trang thiết bị y tế Vi sinh và Ký sinh trùng Tổ chức y tế thế giới Xét nghiệm khác Y học cổ truyền iv MỤ LỤ LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .............................................................. iii MỤC LỤC ........................................................................................................ iv DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................... vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................ viii DANH MỤC CÁC HỘP .................................................................................. ix ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chƣơng I: TỔNG QUAN .................................................................................. 3 1. Hoạt động cung cấp dịch vụ kỹ thuật y tế tại bệnh viện tuyến tỉnh trong và ngoài nƣớc ......................................................................................................... 3 1.1. Một số khái niệm và thuật ngữ ................................................................... 3 1.2. Thực hiện các chỉ tiêu kỹ thuật phục vụ khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh trên thế giới ............................................................................. 4 1.3. Thực hiện các chỉ tiêu kỹ thuật phục vụ khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh ở nƣớc ta .................................................................................. 8 1.4. Các khó khăn, ảnh hƣởng đến việc thực hiện các chỉ tiêu kỹ thuật theo phân tuyến ở nƣớc ta ....................................................................................... 12 1.5. Nguồn lực về kinh tế, trang thiết bị phục vụ cho công tác khám chữa bệnh tại các tuyến ..................................................................................................... 12 1.5.1. Nguồn lực về kinh tế phục vụ cho công tác khám chữa bệnh tại các tuyến 12 1.5.2. Nguồn lực về trang thiết bị phục vụ cho công tác khám chữa bệnh tại các tuyến .......................................................................................................... 14 1.5.3. Nguồn lực về con ngƣời phục vụ cho công tác khám chữa bệnh tại các tuyến ................................................................................................................ 16 1.5.4. Hành vi đối với việc tham gia khám chữa bệnh tại các tuyến dƣới của ngƣời dân ......................................................................................................... 17 1.6. Tỉnh Lạng Sơn và hệ thống bệnh viện tuyến tỉnh .................................... 18 1.7. Một số nét về Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng sơn ................... 19 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 22 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 22 v 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 22 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 22 2.2. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................ 22 2.3. Thời gian nghiên cứu ............................................................................... 22 2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 23 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 23 2.4.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu ............................................................................. 23 2.4.3. Chỉ số nghiên cứu .................................................................................. 24 2.4.4. Kỹ thuật thu thập thông tin ................................................................... 26 2.4.5. Cán bộ thu thập thông tin ...................................................................... 27 2.4.6. Các sai số và khống chế sai số .............................................................. 27 2.4.7. Phƣơng pháp xử lý số liệu..................................................................... 28 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 28 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 29 3.1. Thực trạng thực hiện kỹ thuật y tế theo phân tuyến trong 3 năm (2013-2015) ......................................................................................................................... 29 3.1.1. Kết quả hoạt động của bệnh viện trong 3 năm (2013-2015) ................ 29 3.2. Một số yếu tố liên quan ảnh hƣởng trong quá trình thực hiện PT kỹ thuật................................................................................................................. 35 Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 53 4.1. Thực trạng thực hiện kỹ thuật y tế phân tuyến trong 3 năm (20132015) ............................................................................................................... 53 4.2. Một số yếu tố liên quan đến quá trình thực hiện phân tuyến kỹ thuật ..... 64 4.3. Một số giải pháp tăng cƣờng khả năng thực hiện các danh mục kỹ thuật y tế theo phân tuyến giai đoạn 2016- 2020 ........................................................ 71 4.3.1. Đối Ban lãnh đạo bệnh viện .................................................................. 71 4.3.2. Đối với các khoa ................................................................................... 73 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 77 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................. 1 vi AN MỤ ẢN Bảng 3.1 Số lƣợt khám bệnh của bệnh viện trong 3 năm (2013-2015) 29 Bảng 3.2 Số lƣợt điều trị nội trú trong 3 năm 29 Bảng 3.3 Công suất sử dụng giƣờng bệnh và thời gian điều trị trung 30 bình trong 3 năm Bảng 3.4 Tổng số lƣợt bệnh nhân chuyển tuyến trên trong 3 năm so 30 với số lƣợng đến khám (2013-2015) Bảng 3.5 Tổng số phẫu thuật đã thực hiện trong 3 năm (2013-2015) 30 Bảng 3.6 Tổng số xét nghiệm đã thực hiện trong 3 năm 31 Bảng 3.7 Phân tuyến kỹ thuật hệ nội khoa năm 2013-2015 32 Bảng 3.8 Phân tuyến kỹ thuật hệ ngoại khoa năm 2013-2015 33 Bảng 3.9 Phân tuyến kỹ thuật hệ cận lâm sàng năm 2013-2015 34 Bảng 3.10 Cơ cấu nhân lực và trình độ chuyên môn của cán bộ y tế 36 Bảng 3.11 Độ tuổi của cán bộ y tế năm 2015 37 Bảng 3.12 Tuổi nghề của cán bộ y tế năm 2015 38 Bảng 3.13 Đặc điểm dân tộc của cán bộ y tế năm 2015 ảnh hƣởng 38 đến khả năng thực hiện kỹ thuật y tế theo phân tuyến Bảng 3.14 Tỷ lệ bình quân BS/GB qua thời điểm 3 năm Bảng 3.15 Ảnh hƣởng của tỷ lệ cán bộ có trình độ bác sỹ với cung 39 39 ứng dịch vụ kỹ thuật năm 2015 nói chung( lấy 1 khoa có số lƣợng bác sỹ cao và 1 khoa có số lƣợng bác sỹ thấp Bảng 3.16 Ảnh hƣởng của tỷ lệ bác sỹ ngoại, sản, GMHS với cung 40 ứng dịch vụ kỹ thuật ngoại, sản, GMHS.( Năm 2015) Bảng 3.17 Ảnh hƣởng của tỷ lệ bác sỹ TMH, Mắt, RHM với cung 40 ứng dịch vụ kỹ thuật TMH, Mắt, RHM.( Năm 2015) vii Bảng 3.18 Ảnh hƣởng của tỷ lệ bác sỹ HSCC, Nội, Nhi với cung ứng 41 dịch vụ kỹ thuật HSCC, Nội, Nhi.( Năm 2015) Bảng 3.19 Tỷ lệ cán bộ xét nghiệm với cung ứng dịch vụ kỹ thuật xét 42 nghiệm năm 2015. Bảng 3.20 Tổng nguồn thu của Bệnh viện trong 3 năm Bảng 3.21 Cơ cấu, tỷ trọng các nguồn thu từ ngƣời bệnh qua các năm 44 Bảng 3.22 Nguồn chi trong 3 năm (2013-2015) Bảng 3.23 Thái độ của ngƣời bệnh về khả năng về trình độ chuyên 49 44 45 môn kỹ thuật của bác sỹ bệnh viện Bảng 3.24 Thái độ của ngƣời bệnh về khả năng về trình độ chuyên 50 môn kỹ thuật chất lƣợng chăm sóc của các điều dƣỡng bệnh viện Bảng 3.25 Thái độ của ngƣời bệnh về cơ sở vật chất, trang thiết bị y 50 tế của bệnh viện Bảng 3.26 Thái độ chấp nhận sử dụng các dịch vụ kỹ thuật tại bệnh 51 viện theo phân tuyến kỹ thuật viii AN Biểu đồ 3.1 MỤ ỂU Ồ Tỷ lệ mua sắm, sửa chữa trang thiết bị, vật tƣ y tế 46 tiêu hao của Bệnh viện so với nguồn thu qua các năm 2013-2015 (ĐV: Triệu đồng) Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ chi phí đào tạo nâng cao trình độ chuyên 46 môn của Bệnh viện so với nguồn thu qua các năm 2013-2015 (ĐV: Triệu đồng) ix AN Hộp 3.1 Hộp 3.2 Hộp 3.3 Hộp 3.4 Hộp 3.5 Hộp 3.6 Hộp 3.7 Hộp 3.8 Hộp 3.9 Hộp 3.10 Hộp 3.11 MỤ P Kết quả phỏng vấn Lãnh đạo Sở Y tế về trình độ chuyên môn của cán bộ y tế Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Kết quả phỏng vấn lãnh đạo bệnh viện về bệnh nhân chuyển tuyến Kết quả phỏng vấn Lãnh đạo Sở Y tế về trình độ chuyên môn của cán bộ y tế Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh ảnh hƣởng đến khả năng thực hiện kỹ thuật y tế theo phân tuyến Phỏng vấn lãnh đạo Phòng tổ chức cán bộ bệnh viện về nguồn nhân lực có trình độ cao của Bệnh viện Phỏng vấn lãnh đạo Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện về vấn đề nguồn trang thiết bị của Bệnh viện Kết quả phỏng vấn Lãnh đạo Bệnh viện về nguồn kinh phí hoạt động của đơn vị Phỏng vấn lãnh đạo Bệnh viện, lãnh đạo Phòng tài vụ Bệnh viện về tình hình tài chính của Bệnh viện Phỏng vấn lãnh đạo bệnh viện và lãnh đạo phòng tổ chức cán bộ về giải pháp đào tạo và khả năng đáp ứng các dịch vụ kỹ thuật của thầy thuốc trong bệnh viện Thảo luận nhóm các thầy thuốc về các giải pháp tăng cƣờng khả năng đáp ứng chuyên môn của Bệnh viện Các ý kiến của bệnh nhân về việc hƣởng ứng của họ đối với việc thực hiện các dịch vụ kỹ thuật theo phân tuyến tại bệnh viện Kết quả thảo luận nhóm các cán bộ lãnh đạo các khoa, phòng chuyên môn trong bệnh viện về các giải pháp tang cƣờng khả năng đáp ứng các dịch vụ kỹ thuật theo phân tuyến tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn 35 36 37 43 43 47 47 48 49 51 52 1 ẶT VẤN Ề Công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân là nhiệm vụ cao cả của ngành y tế, trong đó hoạt động của bệnh viện là một trong những chức năng quan trọng của ngành[34]. Chất lƣợng cung cấp dịch vụ của bệnh viện có ảnh hƣởng trực tiếp đến tính mạng của ngƣời dân. Trên thế giới, chất lƣợng phục vụ của bệnh viện liên quan đến thực hiện các kỹ thuật y tế đã đƣợc đề cập từ cuối thế kỷ 19 [34]. Ở Việt Nam thực hiện các kỹ thuật theo phân tuyến đã đƣợc Bộ Y tế giám sát chỉ đạo thực hiện đã đem lại hiệu quả đáng ghi nhận [34]. Tuy nhiên do yêu cầu ngày càng cao đối với chất lƣợng dịch vụ y tế của ngƣời dân, do đó đã sảy ra tình trạng ngƣời dân khám chữa bệnh vƣợt tuyến, tạo ra sự quá tải ở các bệnh viện tuyến trên, đặc biệt là các bệnh viện tuyến Trung ƣơng thậm chí đến 200% [26]. Nguyên nhân là do chất lƣợng các nguồn lực thiếu hụt [31], từ đó hoạt động của hệ thống bệnh viện theo phân tuyến còn bộc lộ nhiều bất cập và chƣa hiệu quả gây ra tình trạng bệnh nhân vƣợt tuyến dƣới và quá tải đối với bệnh viện tuyến trên đang rất phổ biến. Để khắc phục tình trạng trên, Bộ y tế đã ban hành Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT ngày 30 tháng 8 năm 2005 và Thông tƣ Số: 43/2013/TTBYT, ngày 11 tháng 12 năm 2013 [6], [7]. Nội dung thông tƣ quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Các quy định phân tuyến kỹ thuật và danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh rất cụ thể đối với toàn bộ hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Đó là các tuyến y tế khác nhau sẽ phân cấp kỹ thuật khác nhau, các tuyến cao hơn sẽ thực hiện đƣợc các kỹ thuật cao hơn so với tuyến dƣới, các cơ sở khám, chữa bệnh ở nhóm nào sẽ phải thực hiện đƣợc đa số các kỹ thuật chuyên môn kỹ thuật theo nhóm tƣơng ứng. Quá trình triển khai thục hiện danh mục kỹ thuật khám, chữa bệnh theo phân tuyến, các bệnh viện trong cả nƣớc đã phát huy nội lực, sự năng động bƣớc đầu đạt đƣợc những kết quả đáng khích lệ, tuy nhiên qua đây cũng bộc lộ những bất cập, khả năng thực 2 hiện của nhiều cơ sở cần đƣợc nghiên cứu, đánh giá, giúp cho việc thực hiện phân tuyến kỹ thuật y tế mang lại hiệu quả tốt hơn [34], [39]. Qua phân cấp này, Bộ Y tế cũng đã có nghiên cứu cho thấy cần rà soát lại danh mục phân tuyến kỹ thuật và bổ sung sửa đổi theo hƣớng linh hoạt và cụ thể sao có thể khuyến khích cơ sở khám, chữa bệnh phát triển tối đa năng lực của mình dựa trên trình độ của đội ngũ nhân viên y tế, cơ sở vật chất và trang thiết bị [26] hạn chế chuyển tuyến, góp phần giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên, giảm chi phí cho ngƣời bệnh và xã hội. Lạng Sơn là một tỉnh miền núi phía bắc, trong những năm qua, cùng với những thành tích về phát triển kinh tế - xã hội, ngành y tế đã có nhiều chuyển biến tích cực, công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong tỉnh đã đƣợc quan tâm sâu sắc [19], [50]. Tuy nhiên so với yêu cầu thực tiễn, phát triển kinh tế xã hội hiện nay thì vẫn tồn tại nhiều bất cập trong việc triển khai cung ứng các dịch vụ y tế kỹ thuật tại các tuyến trong tỉnh. Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn là đơn vị khám chữa bệnh tuyến đầu đã và đang có nhiều cố gắng trong việc thực hiện hiện kỹ thuật đƣợc phân tuyến. Kết quả thực hiện năm 2015 mới đạt 21,61% các kỹ thuật đƣợc phân tuyến và hơn 300 kỹ thuật vƣợt tuyến. Vậy đâu là khó khăn trong quá trình thực hiện? Những giải pháp nào có thể giúp cho việc triển khai thực hiện kỹ thuật phân tuyến tốt hơn, góp phần nâng cao chất lƣợng khám, chữa bệnh, góp phần giảm tải cho tuyến trên, giảm chi phí cho ngƣời bệnh? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng thực hiện kỹ thuật y tế theo phân tuyến tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm tỉnh Lạng Sơn năm 2013-2015 và giải pháp ở giai đoạn 2016-2020”, Với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả thực hiện các chỉ tiêu kỹ thuật y tế theo phân tuyến tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn năm 2013 đến 2015. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng và đề xuất giải pháp tăng cường khả năng thực hiện các danh mục kỹ thuật y tế theo phân tuyến tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Lạng Sơn giai đoạn 2016 - 2020. 3 hƣơng TỔN 1. QUAN oạt động cung cấp dịch vụ kỹ thuật y tế tại bệnh viện tuyến tỉnh trong và ngoài nƣớc 1.1. Một số khái niệm và thuật ngữ Cơ sở khám, chữa bệnh: là cơ sở cố định hoặc lƣu động đã đƣợc cấp phép hoạt động và cung cấp dịch vụ KCB [34]. Bệnh viện: Bệnh viện (BV) là một bộ phận của một tổ chức mang tính chất y học và xã hội, có chức năng đảm bảo cho nhân dân đƣợc chăm sóc toàn diện cả về y tế, cả phòng bệnh và chữa bệnh. BV còn là nơi đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu y sinh học [9], [21]. Thực tế thì trong vài năm trở lại đây BV đã đạt đƣợc những thành tựu đáng kể trong nhiều lĩnh vực quản lý, trang thiết bị y tế cũng nhƣ hoạt động khám chữa bệnh nhằm nâng cao chất lƣợng phục vụ nhân dân. Đóng góp không nhỏ vào những thành tựu hoạt động của hệ thống y tế của cả nƣớc [34]. Bệnh viện tỉnh: Bệnh viện tỉnh là cơ sở khám chữa bệnh tuyến 2, là một mắt xích trọng yếu trong mạng lƣới khám chữa bệnh, là cấp trung chuyển giữa y tế trung ƣơng với y tế cơ sở. Bệnh viện tỉnh chính là nơi tiếp nhận điều trị nội trú với các kỹ thuật cao nhất của tuyến tỉnh. Bệnh viện tỉnh là cơ sở khám chữa bệnh gần dân nhất, cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh cao nhất, thuận tiện nhất. Bệnh viện tỉnh hoạt động hiệu quả sẽ giúp sàng lọc bệnh nhân, giảm chuyển tuyến bệnh nhân lên tuyến trên, giúp ngƣời dân tiết kiệm đƣợc một phần chi phí cũng nhƣ giảm tình trạng quá tải ở các bệnh viện lớn. Tuy nhiên trên thực tế tỷ lệ ngƣời dân đến khám chữa bệnh tại bệnh viện tỉnh chƣa cao trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển tuyến trong quá trình điều trị nội trú tại bệnh viện trung ƣơng là khá cao. Có một số nguyên nhân dẫn đến tình trạng này, trong đó có nhu cầu khám chữa ngày càng tăng, về sự lựa 4 chọn dịch vụ khám chữa bệnh của ngƣời dân, có lý do về cơ sở hạ tầng, về trang thiết bị y tế, nguồn lực đầu tƣ cho các hoạt động khám chữa bệnh, có lý do về trình độ chuyên môn, khả năng xử trí của cán bộ y tế trong chẩn đoán và điều trị, chất lƣợng khám chữa bệnh của tuyến dƣới không đảm bảo dẫn tới mất lòng tin của bệnh nhân [26]. Khám bệnh: là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán theo phân loại và chỉ định phƣơng pháp điều trị cho phù hợp đã đƣợc công nhận [34]. Chữa bệnh: là việc sử dụng phƣơng pháp chuyên môn kỹ thuật đã đƣợc công nhận và thuốc đã đƣợc phép lƣu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho ngƣời bệnh [34]. Sự hài lòng của người bệnh: Là sự đánh giá tổng thể và là sự cảm nhận của ngƣời bệnh đối với cơ sở cung cấp dịch y tế khi so sánh kỳ vọng trƣớc khi sử dụng dịch vụ với thực tế nhận đƣợc sau khi sử dụng dịch vụ. Ngƣời bệnh là khách hàng đặc biệt. Sự hài lòng của ngƣời bệnh đẫn đến quyết định của sự lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh, tạo nên những khách hàng trung thành [36]. Theo Philip Kotler mức độ hài lòng phụ thuộc vào sự khác biệt giữa kết quả nhận đƣợc và sự kỳ vọng, nếu kết quả thực tế thấp hơn thì khách hàng không hài lòng, nếu kết quả thực tế tƣơng xứng với kỳ vọng thì khách hàng vừa lòng, nếu kết quả thực tế cao hơn kỳ vọng thì khách hàng rất hài lòng [38] 1.2. Thực hiện các chỉ tiêu kỹ thuật phục vụ khám chữa bệnh tại các Bệnh viện tuyến tỉnh trên thế giới Ở các nƣớc trên thế giới, các quy định phân tuyến kỹ thuật và danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh cũng rất khác nhau [34]. Tại các nƣớc tiên tiến trên thế giới nhƣ Nhật Bản, Mỹ, Đức…không có phân tuyến kỹ thuật, các kỹ thuật đƣợc triển khai theo nhu cầu phát triển của từng bệnh viện và đáp ứng nhu cầu của nhân dân [29]. Ở một số nƣớc Đông nam Á vào 5 những năm1980, Malaysia thuộc vào hệ thống hƣớng về phúc lợi, các nƣớc Indonesia, Philippin, Thái Lan, Nam tiều tiên theo hệ thống thƣơng mại. Tuy nhiên từ những năm 1990, thế giới biến động ghê gớm so với những năm 1980, so với sự phát triển kinh tế nhanh chóng ở các nƣớc đang phát triển, với sự sụp đổ của Liên xô và một loạt các nƣớc XHCN Đông Âu. Từ đó hệ thống y tế ở nhiều nƣớc cũng thay đổi. Malaysia khuyến khích phát triển y tế tƣ nhân nhằm nâng cao hiệu suất nguồn lực y tế. Thailand mở rộng dần dịch vụ bao phủ của Bảo hiểm y tế quốc gia. Triều tiên đã bao phủ toàn dân bảo hiểm y tế từ những năm 1989 [14] Tại Thái Lan hệ thống chăm sóc y tế đã phát triển từ tự chủ, trong quá khứ sử dụng trí tuệ địa phƣơng để nâng cao cao sức khỏe và chăm sóc chữa bệnh sang hệ thống hiện tại của y học hiện đại và công nghệ [34]. Việc mở rộng hệ thống phân phối chăm sóc sức khỏe hiện đại ở cả khu vực bệnh viện công và bệnh viện tƣ nhân. Tỷ lệ sử dụng giƣờng bệnh tại bệnh viện tỉnh tại Thái Lan là 15,6%. Đối với các bệnh viện công lập theo MOPH (Ministry of Public Health), Bộ thiết lập các tiêu chuẩn cho các mức độ khác nhau của các bệnh viện. Đó là những tiêu chí chủ yếu là kết cấu, cụ thể là số lƣợng giƣờng bệnh, số lƣợng và trình độ thầy thuốc và trang thiết bị y tế. Tại Indonesia, trong những năm giữa của thế kỷ XX [34], các cơ sở y tế bao gồm các bệnh viện (cả công và tƣ), phòng khám điều trị (Balai pengobatan). Các bệnh viện công đã đƣợc chính phủ quản lý, cung cấp toàn bộ về tài chính... và tập trung vào điều trị ngƣời lớn và phòng khám sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh (Balai kesehatan Ibu dan Anak). Mọi vấn đề ở đây chủ yếu vẫn là chính phủ sở hữu. Định hƣớng của hệ thống y tế là rất nặng nề, chủ yếu là chữa bệnh. Sau những năm 60, một chƣơng trình y tế mới cho các thành phố lớn nhƣ Bandung đã đƣợc giới thiệu với nguyên tắc là hội nhập của y tế dự phòng và chữa bệnh, do vậy các dịch vụ kỹ thuật đã đƣợc tăng cƣờng đáng kể. Hệ thống y tế mới này, cuối cùng đƣợc biết đến rộng rãi nhƣ Kế 6 hoạch Bandung, trở thành kế hoạch chi tiết cho một hệ thống dịch vụ y tế quốc gia mới. Dựa trên kế hoạch Bandung, chiến lƣợc nổi lên là thiết lập một mạng lƣới các cơ sở y tế công lập trong cả nƣớc với một trung tâm y tế ở cấp tiểu khu và một bệnh viện ở cấp huyện. Ban đầu các cơ sở này tham gia vào các tổ chức đó đã tồn tại - các trung tâm, và cuối cùng mang tính biểu tƣợng, tổ chức. Các trung tâm y tế đƣợc thành lập thông qua sự hợp nhất của các phòng khám điều trị nói chung hiện có (Balai pengobatan - BP) và phòng khám sức khỏe bà mẹ và trẻ em (Balai kesehatan Ibu dan Anak - BKIA). Các hoạt động của đơn vị kết hợp này đã đƣợc bổ sung các hoạt động phòng ngừa làm phong phú về nội dung, bản chất của các dịch vụ y tế công cộng. Về sau, các trung tâm y tế mới, trong đó có các các kỹ thuật theo khả năng hoạt động cung cấp dịch vụ kỹ thuật y tế đã đƣợc xây dựng [34]. Hiện nay, ở Malaysia có 136 bệnh viện công. Các bệnh viện chính phủ ở Malaysia đƣợc phân thành hai loại: bệnh viện khu vực hoặc bệnh viện nhà nƣớc và cấp huyện. Sự khác biệt là trong việc cung cấp các dịch vụ y tế, số giƣờng bệnh, năng lực cán bộ và tổng cộng số lƣợng chuyên gia y tế đƣợc cung cấp do Bộ Y tế Malaysia định hƣớng (2009). Một nghiên cứu đƣợc tiến hành tại một bệnh viện tuyến huyện mới xây dựng để thay thế cho bệnh viện ban đầu đã bị đóng cửa, không hoạt động cho thấy việc cung ứng dịch vụ y tế ở đây cũng tƣơng tự nhƣ tại Thái Lan. Hệ thống y tế công cộng ở Ấn Độ bao gồm một hệ thống, tập hợp các bang của nhà nƣớc làm nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân trên cơ sở tài trợ và kiểm soát bởi chính phủ Ấn Độ [34]. Một số cơ sở đƣợc kiểm soát bởi các cơ quan ban ngành của chính quyền nhà nƣớc, trong khi một số đƣợc kiểm soát bởi chính quyền của các bang của nhà nƣớc Ấn Độ. Bộ thay mặt cho Chính phủ kiểm soát lợi ích chính quyền Trung ƣơng trong các tổ chức y tế này là Bộ y tế và phúc lợi gia đình [34]. Chi tiêu của chính phủ về chăm sóc sức khỏe ở Ấn Độ là độc quyền hệ thống Y tế. Do đó hầu hết các cung 7 ứng kỹ thuật y tế nhƣ phƣơng pháp, kỹ thuật, thuốc điều trị trong các tổ chức này có thể là một trong hai hình thức: trợ cấp hoàn toàn hoặc trợ cấp một phần kinh phí. Các bệnh viện thuộc tuyến quận, huyện hoặc bệnh viện đa khoa thƣờng chịu sự kiểm soát của chính quyền tiểu bang tƣơng ứng và phục vụ cộng đồng trên địa bàn huyện (đơn vị hành chính ở Ấn Độ). Tuy nhiên do sự khác nhau về phát triển kinh tế, xã hội của các bang, tiểu bang là rất lớn, do vậy các quy định về mức độ cung ứng các dịch vụ y tế cũng khác nhau rất nhiều [20]. Trong số các nƣớc kém phát triển, tại Pakistan giống nhƣ các lĩnh vực xã hội khác, quản trị y tế tại Pakistan đƣợc xác định là cung cấp dịch vụ kém và không hiệu quả. Pakistan có tổng cộng 144.403 bác sỹ, có nghĩa là có 77 bác sỹ/100.000 dân đây là tỷ lệ thấp nhất của bác sỹ trên 10 triệu dân của thế giới [53]. Tại các nƣớc phát triển nhƣ Mỹ, Anh, Đức, Astralia, HongKong ... các bệnh viện công tại cấp tỉnh, quận thƣờng đƣợc coi trọng hơn các nƣớc nghèo. Một bệnh viện tỉnh thƣờng đã là cơ sở y tế lớn trong khu vực, với số lƣợng lớn giƣờng để chăm sóc đặc biệt và chăm sóc dài hạn [34]. Vào đầu thế kỷ 19 và hơn một thế kỷ sau, hầu hết ngƣời Mỹ sinh ra và chịu đựng bệnh tật, thậm chí phẫu thuật tại nhà [52]. Các bệnh viện ở Mỹ nổi lên từ các tổ chức, đặc biệt tổ chức tế bần, cung cấp dịch vụ chăm sóc và nuôi dƣỡng đối với ngƣời nghèo bệnh tật [52]. Ngày nay các bệnh viện huyện là bệnh viện công duy nhất trong 19 Quận của California và là bệnh viện cung ứng dịch vụ kỹ thuật y tế tại địa phƣơng. 28 bệnh viện nông thôn California và 20 bệnh viện trung tâm đều là bệnh viện tƣơng ứng cấp quận, huyện hoặc tƣơng đƣơng có hình thức quản lý lỏng lẻo hơn, chính phủ chi phối ít hơn. Nghiệp đoàn y tế Hoa Kỳ có vai trò rất quan trọng trong việc chi phối các hoạt động [34]. Bệnh viện ở California đƣợc hình thành bởi các thành phố địa phƣơng, đƣợc lựa chọn cung cấp dịch vụ công bởi cộng đồng địa phƣơng của họ và tồn 8 tại để phục vụ nhu cầu địa phƣơng. Họ là một nhà cung cấp đặc biệt quan trọng các dịch vụ kỹ thuật y tế, đáp ứng việc chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân không có bảo hiểm và bệnh nhân thuộc chƣơng trình trợ giúp y tế. Chƣơng trình này có nhiệm vụ phục vụ ngƣời có thu nhập thấp, một số ngƣời cao tuổi, ngƣời có khuyết tật, trẻ em trong diện phải hỗ trợ chăm sóc nuôi dƣỡng và phụ nữ mang thai... Trong năm 2012, các bệnh viện cung cấp 54.000.000 USD trong chăm sóc hỗ trợ Chƣơng trình ở California [34]. Tại Úc, hệ thống y tế của Úc là phức tạp. có thể mô tả nhƣ một trang Web dịch vụ, nhà cung cấp, ngƣời nhân, và cơ cấu tổ chức [51], các nhà cung cấp dịch vụ công và tƣ nhân. Các nhà cung cấp rất nhiều dịch vụ trên nhiều cấp độ, từ y tế công cộng và dịch vụ phòng ngừa trong cộng đồng, dịch vụ y tế khẩn cấp, điều trị tại bệnh viện, phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ [51]. Dịch vụ y tế khu vực cộng cộng đƣợc cung cấp bởi tất cả các cấp chính quyền địa phƣơng, tiểu bang, lãnh thổ và chính phủ Úc. Các bệnh viện công đƣợc tài trợ và quản lý bởi chính quyền tiểu bang và lãnh thổ, các cơ sở này cung cấp một loạt các dịch vụ y tế khác nhau nhƣ: dịch vụ y tế cộng đồng, nghiên cứu y tế, dịch vụ y tế thổ dân…Trong năm 2011-2012, đã có 1345 bệnh viện ở Autralia cung cấp dịch vụ phục vụ cho gần 9,3 triệu lƣợt bệnh nhân nhập viện và trong thời điểm này chi phí y tế ƣớc tính là 140.200.000.000 USD trong đó chính phủ tài trợ chiếm 70% [51]. 1.3. Thực hiện các chỉ tiêu kỹ thuật phục vụ khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh ở nƣớc ta Năm 2005, Bộ y tế đã ban hành Quyết định số 23/2005/QĐ- BYT ngày 30/8/2005 của Bộ Trƣởng Bộ y tế Về việc ban hành Quy định Phân tuyến kỹ thuật và Danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh. Trên cơ sở Quy định Phân tuyến kỹ thuật và Danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh này, Giám đốc Sở Y tế chịu trách nhiệm ra quyết định phê duyệt danh mục kỹ thuật trong 9 khám chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh công lập thuộc sự quản lý về chuyên môn của Sở và các bệnh viện, phòng khám ngoài công lập; Phòng khám, Trung tâm y tế có chức năng khám chữa bệnh của y tế ngành đóng trên địa bàn; Bộ Y tế phê duyệt danh mục kỹ thuật khám chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế, bệnh viện ngành. Danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh đƣợc phê duyệt cho mỗi cơ sở khám chữa bệnh phù hợp với trang thiết bị và sẽ là cơ sở để Bảo hiểm y tế thanh toán và chuyển tuyến [6], [7]. Quy định phân tuyến kỹ thuật và danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh ở nƣớc ta nhìn chung đã cụ thể đối với nguồn lực của toàn bộ hệ thống từ Bệnh viện tuyến Trung ƣơng tới trạm y tế xã về công tác khám bệnh và chữa bệnh. Điều này đã đƣợc Chính phủ và Bộ Y tế chỉ đạo rất cụ thể [2], [34]. Tuy nhiên trong quá trình thực hiện do nguồn nhân lực [1] thiếu cộng với trang thiết bị chƣa đáp ứng với nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân nên hiện nay tại các bệnh viện tuyến tỉnh triển khai thực hiện các danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh còn nhiều bất cập, tỷ lệ danh mục thực hiện đƣợc thấp [35]. Tuy nhiên do giai đoạn đầu công tác thống kê, báo cáo chƣa vào nền nếp nên số liệu chƣa có giá trị hỗ trợ cho các nhà quản lý, hoạch định chính sách y tế đƣợc nhiều . Ngoài ra sự nhìn nhận của ngƣời dân về bệnh viện tuyến tỉnh cũng là một yếu tố khó triển khai các danh mục kỹ thuật. Mặc dù bệnh viện tỉnh có bác sĩ giỏi, nhƣng ngƣời dân vẫn quan niệm đó là bệnh viện tuyến dƣới. Mở rộng vấn đề này xuống tới các bệnh viện tuyến huyện, thì thấy rằng cũng gặp nhiều khó khăn trong đáp ứng nhu cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngƣời dân số lƣợng kỹ thuật y tế theo phân tuyến thực hiện tại đây khá khiêm tốn, có nơi chỉ đạt 31%, phổ biến ở mức 40-50% [33]. Tình trạng thiếu bác sỹ, thiếu trang thiết bị, trang thiết bị lạc hậu [30], [31] do vậy các kỹ thuật tuyến tỉnh cũng khó đƣợc triển khai và ngƣời dân 10 không đƣợc tiếp cận các dịch vụ kỹ thuật dẫn đến tình trạng vƣợt tuyến, gây quá tải cho tuyến trên. ác văn bản pháp quy về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nƣớc ta Có rất nhiều các văn bản pháp quy hƣớng dẫn công tác tổ chức và thực hiện phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nƣớc ta. Tuy nhiên việc phân tuyến kỹ thuật và danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh ở nƣớc ta bắt đầu cơ bản đƣợc thực hiện theo Quyết định số 23/2005/QĐ- BYT ngày 30/8/2005 của Bộ Trƣởng Bộ y tế Về việc ban hành Quy định Phân tuyến kỹ thuật và Danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh. Đây là văn bản đầy đủ đầu tiên của Bộ y tế Ban hành "Quy định Phân tuyến kỹ thuật và Danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh" để áp dụng thực hiện tại các cơ sở khám chữa bệnh công lập và ngoài công lập trong cả nƣớc và là cơ sở để Bảo hiểm y tế thanh toán và chuyển tuyến [6]. Trong phân tuyến kỹ thuật và danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh, Bộ y tế đã phân ra làm 4 tuyến bao gồm: tuyến trung ƣơng, tuyến tỉnh, tuyến huyện, tuyến xã [6], [7]. a) Tuyến trung ƣơng: Bao gồm các bệnh viện - Bệnh viện hạng đặc biệt; - Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa hạng I trực thuộc Bộ Y tế; - Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa hạng I thuộc Sở Y tế và Y tế Ngành; - Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa trực thuộc Sở Y tế đƣợc Bộ Y tế giao nhiệm vụ tuyến cuối của vùng, miền. b) Tuyến tỉnh: - Bệnh viện hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế.