Tài liệu Thực trạng sử dụng bình hít định liều của người bệnh copd tại phòng khám hô hấp của trung tâm y tế huyện việt yên, tỉnh bắc giang năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ĐỖ THỊ HIỀN THỰC TRẠNG SỬ DỤNG BÌNH HÍT ĐỊNH LIỀU CỦA NGƯỜI BỆNH COPD TẠI PHÒNG KHÁM HÔ HẤP TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VIỆT YÊN TỈNH BẮC GIANG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH – 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ĐỖ THỊ HIỀN THỰC TRẠNG SỬ DỤNG BÌNH HÍT ĐỊNH LIỀU CỦA NGƯỜI BỆNH COPD TẠI PHÒNG KHÁM HÔ HẤP TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VIỆT YÊN TỈNH BẮC GIANG NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS.BS. NGÔ HUY HOÀNG NAM ĐỊNH – 2022 i LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình, bạn bè. Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau Đại học, Khoa Y học lâm sàng Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định cùng các thầy cô giáo đã nhiệt tình giảng dậy, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TTND.TS.BS. Ngô Huy Hoàng Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định, người thầy đã dành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành chuyên đề một cách tốt nhất. Tôi cũng xin cảm ơn Ban Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Việt Yên, các Y Bác sĩ trong khoa khám bệnh, đặc biệt là Bác sĩ CK1 Nguyễn Trọng Long và Bác sĩ Nghiêm Thị Thái Hòa đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập thông tin. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình, bạn bè của tôi, những người đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận. Nam Định, ngày 20 tháng 7 năm 2022 Học viên ĐỖ THỊ HIỀN ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất cứ công trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Bắc Giang, ngày 20 tháng 7 năm 2022 Học viên ĐỖ THỊ HIỀN MỤC LỤC Trang LỜI CẢM ƠN ................................................................................................. i LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................... ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................... iii DANH MỤC BẢNG .................................................................................... iiii DANH MỤC BIỂU ........................................................................................ v DANH MỤC HÌNH ...................................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1:CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ............................................. 4 1.1. CƠ SỞ LÝ LUẬN ....................................................................................... 4 1.1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .................................................................. 4 1.1.2. Tuân thủ điều trị trong COPD ................................................................ 15 1.2. CƠ SỞ THỰC TIỄN ................................................................................. 16 1.2.1. Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh COPD ................................ 16 1.2.1. Một số dụng cụ định liều thuốc thường sử dụng trong điều trị COPD..... 18 1.2.3. Các sai sót trong kỹ thuật sử dụng thuốc dạng bình xịt (hít) định liều..... 24 Chương 2:MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ........................................ 25 2.1. Sơ lược về Trung tâm Y tế huyện Việt Yên ........................................... 25 2.2. Thực trạng sử dụng bình hít định liều của người bệnh COPD tại TTYT huyện Việt Yên ................................................................................................ 25 2.2.1. Đối tượng khảo sát và phương pháp thu thập số liệu ............................. 25 2.2.2. Kết quả khảo sát ..................................................................................... 26 Chương 3: BÀN LUẬN ................................. Error! Bookmark not defined. 3.1. Về thực trạng sử dụng bình xịt (hít) định liều ............................................ 30 3.2. Phân tích các ưu điểm và tồn tại ................................................................ 30 3.3. Nguyên nhân ............................................................................................. 31 3.3. Đề xuất Đối với Trung tâm Y tế ............................................................ 32 3.4. Đối với cán bộ y tế .................................................................................... 33 3.5. Đối với người bệnh.................................................................................... 34 KẾT LUẬN.................................................................................................. 36 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP ....................................................................... 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Lung Disease) CBYT Cán bộ y tế GDSK Giáo dục sức khỏe GOLD (Sáng kiến toàn cầu cho COPD) (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) KPT Khí phế thũng TTYT Trung tâm Y tế VPQM Viêm phế quản mạn WHO – ISH Tổ chức Y tế Thế giới – Hiệp hội (World Health Organization - International Society of Quốc tế vầ Tăng huyết áp Hypertension) iv DANH MỤC BẢNG Sơ đồ 1: Chẩn đoán xác định COPD ................................................................ 11 Bảng 1.1. Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018 ................................ 11 Bảng 1.2. Bảng đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với bảng điểm mMRC (MODIFIED MEDICAL RESEARCH COUNCIL) ........................................... 12 Bảng 1.3. Thang điểm CAT .............................................................................. 13 Bảng 2.1. Thông tin về nghề nghiệp, học vấn và nơi ở ..................................... 27 Bảng 2.2. Thông tin về bệnh ............................................................................ 28 v DANH MỤC BIỂU Biểu đồ 2.1: Phân bố về giới tính của đối tượng nghiên cứu ............................ 27 Biểu đồ 2.2. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu ........................................ 27 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các dạng bình xịt (hít) trong điều trị COPD ...................................... 18 Hình 2.2 Các bước sử dụng bình xịt (hít) ......................................................... 21 Hình 1.3. Cán bộ Y tế tư vấn cách sử dụng bình xịt (hít) cho bệnh nhân .......... 21 Hình 1.4: Bàn hướng dẫn người bệnh COPD khám ..................................... 22 Hình 1.5: Người bệnh đo chức năng hô hấp ..................................................... 22 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh lý bao gồm bệnh viêm phế quản mãn tính và bệnh khí phế thũng, với tình trạng giới hạn thông khí ở phổi và không thể phục hồi hoàn toàn. Bệnh đang được giới y học trên toàn thế giới đặc biệt quan tâm, bởi gánh nặng về bệnh tật, gánh nặng kinh tế và tử vong do bệnh gây ra vẫn tiếp tục gia tăng mặc dù đã có những bước tiến lớn trong chẩn đoán, điều trị và cố gắng nỗ lực trong quản lý [21],[27]. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý gây tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới (sau các bệnh mạch vành, ung thư, tai biến mạch máu não). Trong khi đó, cũng theo dự đoán của WHO, số người mắc COPD sẽ tăng từ 3-4 lần trong thập kỷ này và dự đoán đến năm 2020 COPD sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3.Tại khu vực châu Á - Thái Bình Dương tỷ lệ mắc trung bình là 6,3% và tỷ lệ mắc ở người trên 40 tuổi là 6,3% [27] và Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc COPD cao nhất (chiếm tới 6,7% dân số). Hiện nay ở nước ta, do thói quen hút thuốc lá, thuốc lào và môi trường sống ô nhiễm và các thói quen chưa phù hợp với sức khỏe nên bệnh COPD đang ngày càng có chiều hướng gia tăng, người bệnh không ý thức đầy đủ về sự rủi ro và sự hiện diện của căn bệnh này.Vấn đề chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không hề dễ dàng. Người bệnh khó thở thường xuyên do thiếu ôxy và tăng CO2. Bệnh nhân khó thở khi ăn do khi nuốt phải ngưng thở, làm giảm ôxy máu. Người bệnh cũng dễ bị trầm cảm vì bệnh gây khó thở, kém vận động, thay đổi tính tình, kém giao tiếp. Đặc biệt, người bệnh bị giảm khả năng đề kháng của cơ thể, khiến dễ bị nhiễm trùng.Theo nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy, có tới 70% số bệnh nhân COPD có biểu hiện thiếu hụt dinh dưỡng ở các mức độ khác nhau. Hậu quả của suy dinh dưỡng ở người bệnh tất yếu dẫn tới suy giảm khả năng miễn dịch, tạo điều kiện thuận lợi cho các nhiễm khuẩn phát triển và dẫn tới các đợt cấp của bệnh, làm bệnh tiến triển nhanh và nặng.Tuy nhiên bệnh có thể dự phòng và điều trị được nếu bản thân mỗi người bệnh có thể tự chăm sóc bản thân mình biết kết hợp chế độ dinh dưỡng và tập luyện hợp lý với liệu pháp điều trị đúng [2],[3],[27]. 2 Kiến thức, thái độ và hành vi sức khỏe của người bệnh COPD chính là cơ sở để phát hiện điều trị sớm, kiểm soát được bệnh, từ đó làm giảm gánh nặng chi phí điều trị cho gia đình, xã hội.Việc tuân thủ sử dụng bình hít định liều là vấn đề cần đặc biệt quan tâm với người bệnh mạn tính như COPD. Vai trò của tuân thủ sử dụng bình hít định liều thuốc trong COPD đã được chứng minh là giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Nhằm đánh giá thực trạng sử dụng bình hít định liều của người bệnh COPD, trên cơ sở đó có những giải pháp phù hợp giúp người bệnh sử dụng có hiệu quả bình hít định liều, học viên thực hiện chuyên đề “Thực trạng sử dụng bình hít định liều của người bệnh COPD tại Phòng khám hô hấp của Trung tâm Y tế huyện Việt Yên, tỉnh Bắc Giang năm 2022” nhằm mục tiêu như sau: 3 MỤC TIÊU 1. Mô tả thực trạng sử dụng bình hít định liều ở người bệnh COPD tại Phòng khám hô hấp Trung tâm Y tế huyện Việt Yên năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường hiệu quả sử dụng bình hít định liều cho người bệnh COPD tại Phòng khám hô hấp Trung tâm Y huyện Việt Yên tỉnh Bắc Giang. 4 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính  Một số định nghĩa - Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS-1995) Định nghĩa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là tình trạng bệnh lý của viêm phế quản mạn (VPQM) và / hoặc khí phế thũng (KPT) có tắc nghẽn lưu lượng khí trong các đường hô hấp. Sự tắc nghẽn này xảy ra từ từ và có khi kèm theo phản ứng phế quản có thể không hồi phục hoặc hồi phục một phần [22]. - Hội hô hấp Châu Âu (ERS-1995) Định nghĩa: COPD là tình trạng bệnh lý có đặc điểm chung là giảm lưu lượng khí thở ra tối đa và sự tháo rỗng khí trong phổi xảy ra chậm. Bệnh tiến triển chậm và không hồi phục mà nguyên nhân thường do sự phối hợp giữa các bệnh lý đường hô hấp như VPQ với KPT [25],[26]. - Theo GOLD Năm 2001, một dự án hợp tác của tổ chức y tế thế giới (WHO) với Viện Tim Phổi Huyết Học quốc gia Mỹ (NHLBI) có tên “Sáng kiến toàn cầu cho COPD” viết tắt GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) đã thông qua chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa COPD. GOLD đã đưa ra định nghĩa được thừa nhận về COPD, đó là: COPD là tình trạng có hạn chế thông khí mà không có khả năng hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế thông khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi do các phân tử hoặc khí độc hại [25],[26],[30]. Năm 2006 bổ xung thêm: COPD là bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được.  Dịch tễ học COPD - Trên thế giới: + COPD là bệnh phổ biến, tỷ lệ mắc liên quan trực tiếp đến tỷ lệ hút thuốc lá. Năm 1990 trên toàn cầu ước tính COPD khoảng 9,34 nam, 7,33 nữ/100 dân[19]. + Ở Mỹ: Năm 1982 tỷ lệ mắc từ 4 - 6 % ở nam và 1- 3 % ở nữ. Năm 1996 số người dân > 25 tuổi mắc COPD là 10,1 triệu chiếm 6% dân số. Năm 1997 là 12 triệu 5 và 14,2 triệu chiếm 8,2% dân số. Năm 2000 Mỹ thông báo ước tính có 10 triệu người lớn có triệu chứng lâm sàng của COPD nhưng có khoảng 24 triệu người có bằng chứng về tắc nghẽn đuờng thở. Điều đó chứng tỏ tỷ lệ mắc COPD là lớn hơn nhiều so với con số đã được xác định[2]. + Tại Châu Á Thái Bình Dương: Tỷ lệ mắc thấp nhất ở Hồng Kông và Singapo chiếm 3,5%. + Tỷ lệ mắc thấp nhất ở nam là 2,69/100 dân (Bắc Phi và Trung Đông) và tỷ + Nhìn chung tỷ lệ mắc COPD cao ở những quốc gia có tỷ lệ người dân hút thuốc lá cao và ngược lại [19]. - Tại Việt Nam Trong phạm vi toàn quốc, COPD được điều tra dịch tễ bởi công trình nghiên cứu cấp nhà nước của Bệnh viện Lao Bệnh Phổi Trung ương công bố năm 2010, kết quả cho thấy bệnh chiếm tỷ lệ 2,2% tổng dân trên 15 tuổi và 4,2% dân số trên 40 tuổi, trong đó nam chiếm tỷ lệ 7,1% nữ 1,9%[12].Tại Hội thảo hưởng ứng ngày phòng chống COPD toàn cầu (1/12/2008) đã công bố COPD đang có xu hướng gia tăng ở Việt Nam với tỷ lệ mắc bệnh là 5,2%[18].  Tình hình tử vong - Trong khi một số bệnh đang được kiểm soát tốt, có xu hướng giảm hoặc thay đổi thì tỷ lệ tử vong do COPD lại tăng nhanh. COPD là một trong các nguyên nhân chính gây tàn phế và tử vong, đứng hàng thứ 4 ngang với HIV/AIDS, chỉ sau bệnh lý tim mạch, tai biến mạch máu não và ung thư. Dự báo của WHO tỷ lệ tử vong do COPD đến năm 2020 sẽ đứng hàng thứ 3 và tỷ lệ tàn tật đứng hàng thứ 5[1],[15]. + Tại khu vực Châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ tử vong do COPD có sự khác biệt giữa nam và nữ: Nam 6,4 - 9,2/10.000 dân, nữ chiếm 2,1 - 3,5/10.000 dân[21]. + Tại Việt Nam: Tỷ lệ tử vong do COPD chưa được thông báo cụ thể. Việt Nam là đất nước với 88,5 triệu dân, trong đó 81% nam giới và 50,6% nữ giới phơi nhiễm với khói thuốc lá hàng ngày, hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp[19]. + Phần lớn các thông tin về tỷ lệ bệnh tật, ca tử vong của COPD là từ các nước phát triển. Bệnh thường được đánh giá thấp hơn gáng nặng thực sự vì bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, khi triệu chứng lâm sàng đã rõ. Trong các số liệu thu thập được về COPD thì số liệu về tử vong thường có sẵn và đáng tin cậy nhất. Tại 6 Hoa Kỳ tỷ lệ tử vong do COPD thấp ở người < 45 tuổi và ngược lại là nguyên nhân gây tử vong cao đứng hàng thứ 4 ở người > 45 tuổi[21],[29].  Các yếu tố nguy cơ gây COPD * Những yếu tố liên quan đến môi trường - Khói thuốc lá: Khói thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra những bệnh đường hô hấp. Khoảng 20% những người hút thuốc có giảm đáng kể chức năng phổi ở giai đoạn sớm và có tỷ lệ cao đáng kể các triệu chứng ho, khạc đờm. Khói thuốc lá ảnh hưởng xấu đến chuyển động lông chuyển của biểu mô hô hấp, ức chế chức năng đại thực bào phế nang và tăng sinh các tuyến chế nhầy [18],[19]. + Hút thuốc lá chủ động:Thuốc lá gây tăng kháng lực đường hô hấp, giảm hoạt tính Antiprotease và kích thích bạch cầu phóng thích men tiêu protein. Bỏ thuốc lá có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân COPD đặc biệt là nhóm mắc COPD giai đoạn sớm. Nó làm thay đổi tốc độ giảm FEV1, sau khi bỏ thuốc lá tốc độ giảm FEV1 sẽ quay về bằng với tốc độ giảm của người bình thường theo tuổi. Bỏ thuốc lá đối với tất cả bệnh nhân đều làm hạn chế sự giảm của FEV1 một cách rõ rệt [18],[19]. + Hút thuốc thụ động:Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc của những người hút thuốc trong cùng phòng (nhà ở hoặc nơi làm việc) làm tăng tỷ lệ mắc COPD. Con của những người nghiện thuốc lá bị nhiễm trùng đường hô hấp nhiều hơn và nặng hơn con những người không hút thuốc lá, sau này chúng thường có biến chứng mạn tính về hô hấp. Một số đối tượng không hút thuốc nhưng đã phơi nhiễm đến mức độ cao của khói thuốc lá: Chồng hút thuốc lá nặng, vợ không bao giờ hút thuốc, dấu hiệu tắc nghẽn tìm thấy ở cả hai vợ chồng[18],[19]. - Dinh dưỡng: Được cho là yếu tố nguy cơ độc lập với sự phát triển COPD. Suy dinh dưỡng và giảm cân sẽ làm giảm khối cơ và độ bền bỉ của cơ hô hấp cũng như các cơ vùng khác. Hiện tượng khí phế thũng đã được thấy ở các phụ nữ mãn kinh có tình trạng suy dinh dưỡng[27]. - Vấn đề nhiễm khuẩn-khả năng kiểm soát nhiễm khuẩn: Mặc dù có thể tìm thấy nhiều loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau nhưng H.influenzae là loại thường thấy nhất. H.influenzae cũng là loại vi khuẩn thường thấy nội bào trong đợt cấp. Người ta cũng thấy vi khuẩn này ở niêm mạc phế quản, lớp dịch tiết niêm mạc phế quản, các tiểu phế quản, mô kẽ và phế nang trên bệnh nhân giai đoạn cuối COPD. Điều này cho thấy có 7 thể có mối liên quan giữa vi khuẩn thường trú và vi khuẩn gây bệnh mà cơ chế bệnh học chúng ta còn chưa biết đầy đủ [10]. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Hoàng Thành, nhiễm trùng là nguyên nhân chính và có ý nghĩa quan trọng nhất trong các đợt cấp của bệnh. Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn trong đợt cấp COPD chiếm 50-70%, các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất S.pneumonia, M.catarrhalis, H.influenzae, ngoài ra có thể gặp các vi khuẩn Gram âm, trực khuẩn mủ xanh[11]. - Tần xuất đợt bùng phát: Trong diễn biến tự nhiên, COPD thường có các đợt cấp. Một số nghiên cứu nhận định tần số đợt cấp tăng dần theo mức độ nặng của bệnh. COPD ở mức độ trung bình (FEV1 50-55%) hàng năm có khoảng 2 đợt cấp (96,97) và COPD ở mức độ nặng là khoảng trên 3 (98). Trong khi COPD ở mức độ nhẹ (FEV1 trên 60%) chỉ có khoảng trên 1 đợt cấp hàng năm. Kết quả của các nghiên cứu theo dõi cho thấy số lần các đợt cấp phụ thuộc vào mức độ nặng của tổn thương nền ở phổi và số lần những đợt cấp đầu tiên. Những trường hợp có trên 2 đợt bùng phát/ năm thường có các yếu tố liên quan như sau: tuổi tăng, giảm FEV1 nặng, tăng tiết nhầy dịch phế quản, số đợt cấp trong tiền sử, ho và tiếng thở rít hàng ngày, các triệu chứng viêm phế quản mạn tính tồn tại dai dẳng[27]. - Bệnh đồng mắc: COPD luôn kết hợp với tăng các bệnh đồng phát. Trên một nghiên cứu Cohort từ 126.283 bệnh nhân COPD ở cộng đồng Caterina Anecchino và cs (2007) nhận thấy 98% bệnh nhân có sử dụng ít nhất một loại thuốc không phải là thuốc hô hấp. Nếu chỉ xem xét ba loại bệnh đồng phát mạn tính: tim - mạch, tiểu đường và trầm cảm thì có 68.4% bệnh nhân có ít nhất một trong các bệnh trên, trong đó nhiều nhất là bệnh tim mạch (64.4% bệnh nhân đang được điều trị)[18],[21]. Ngoài ra còn một số yếu tố nguy cơ khác như: - Bụi nghề nghiệp và hóa chất độc hại: Tiếp xúc với bụi nghề nghiệp như bụi than, bụi silic…Hóa chất độc hại, hơi khí độc cũng có thể gây ra COPD độc lập với khói thuốc lá, nguy cơ càng cao nếu hút thuốc lá kèm theo[6]. - Ô nhiễm không khí: Ô nhiễm không khí với các khói nhà máy, khói động cơ giao thông, khói bếp củi…cũng là yếu tố nguy cơ gây COPD. 8 - Tình trạng kinh tế xã hội:Có tương quan nghịch với dịch tễ COPD mặc dù không được rõ ràng. Điều kiện kinh tế xã hội thấp kém, nhà ở chật trội, không khí kém lưu thông cũng là yếu tố nguy cơ gây COPD[6]. * Các yếu tố liên quan đến cơ địa - Do thiếu Alpha - 1 Antitripsin (AAT): là một protein được sản xuất ở gan, có chức năng bảo vệ các hoạt động của phổi thông qua bảo vệ elastin. - Tăng tính phản ứng phế quản - Sự tăng trưởng và phát triển của phổi: Bất kỳ yếu tố nào tác động trong quá trình mang thai, sinh đẻ, phát triển của trẻ em làm ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển của phổi đều là nguy cơ giảm FEV1 ở tuổi trưởng thành. - Thiếu hụt γ globulin: miễn dịch dẫn đến nhiễm khuẩn phế quản và làm tăng nguy cơ mắc COPD[21],[6].  Lâm sàng - Cận lâm sàng COPD * Toàn thân Bệnh nhân chán ăn, gầy sút, có thể có rối loạn giấc ngủ (hội chứng ngừng thở khi ngủ) do thiếu oxy máu nên giảm sức chú ý, bệnh nhân hay quên, rối loạn tình dục. * Triệu chứng cơ năng - Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi. - Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động).Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà: khói bếp, khói, chất đốt, bụi nghề nghiệp (bụi hữu cơ, vô cơ), hơi, khí độc. Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, lao phổi...Tăng tính phản ứng đường thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản co thắt). - Ho, khạc đờm kéo dài không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản...là triệu chứng thường gặp. Lúc đầu có thể chỉ có ho ngắt quãng, sau đó ho dai dẳng hoặc ho hàng ngày (ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên tiếp), ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm về buổi sáng. Ho đờm mủ là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm. - Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu chỉ có khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục. Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “khó thở, nặng ngực”, “cảm giác thiếu không khí, hụt hơi” hoặc “thở hổn hển”, thở khò khè. Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng đường hô hấp. 9 - Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thời gian. - Đau ngực: Không phải là triệu chứng thường gặp, nhưng nó gợi ý chẩn đoán biến chứng của COPD như tràn khí màng phổi và tắc nghẽn động mạch phổi [2],[7],[21]. * Triệu chứng thực thể + Giai đoạn sớm của bệnh khám phổi có thể bình thường. Cần đo chức năng thông khí ở những đối tượng có yếu tố nguy cơ và có triệu chứng cơ năng gợi ý (ngay cả khi thăm khám bình thường) để chẩn đoán sớm COPD. Nếu bệnh nhân có khí phế thũng có thể thấy lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào phế nang giảm. + Giai đoạn nặng hơn khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. + Giai đoạn muộn có thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp mạn tính: tím môi, tím đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, biểu hiện của suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính)[2],[7],[21]. *Cận lâm sàng Những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ mắc COPD như đã mô tả ở trên cần được làm các xét nghiệm sau: - Đo chức năng thông khí phổi: Kết quả đo chức năng thôn khí phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân COPD.Nhận định kết quả: + Chẩn đoán xác định khi: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test HPPQ. + Thông thường bệnh nhân COPD sẽ có kết quả test HPPQ âm tính (chỉ số FEV1 tăng < 12% và < 200ml sau test hồi phục phế quản). + Nếu bệnh nhân thuộc kiểu hình chồng lấp hen và COPD có thể có test HPPQ dương tính (chỉ số FEV1 tăng ≥ 12% và ≥ 200ml sau test HPPQ) hoặc dương tính mạnh (FEV1 tăng ≥ 15% và ≥ 400ml). + Dựa vào chỉ số FEV1 giúp đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở. - Xquang phổi: 10 + COPD ở giai đoạn sớm hoặc không có khí phế thũng, hình ảnh X-quang phổi có thể bình thường. + Giai đoạn muộn có hội chứng phế quản hoặc hình ảnh khí phế thũng: trường phổi 2 bên quá sáng, cơ hoành hạ thấp, có thể thấy cơ hoành hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng, kén khí hoặc có thể thấy nhánh động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm. +X-quang phổi giúp phát hiện một số bệnh phổi đồng mắc hoặc biến chứng của COPD như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi... tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống... - CLVT ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT): + Giúp phát hiện tình trạng giãn phế nang, bóng kén khí, phát hiện sớm ung thư phổi, giãn phế quản… đồng mắc với COPD. + Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổi bằng phẫu thuật hoặc đặt van phế quản một chiều và trước khi ghép phổi. - Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (> 1100), dày thất phải (R/S ở V6 < 1). -Siêu âm tim: để phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải giúp cho chẩn đoán sớm tâm phế mạn. - Đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2) và khí máu động mạch: đánh giá mức độ suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết định điều trị oxy hoặc thở máy. Đo SpO2 và xét nghiệm khí máu động mạch được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp hoặc suy tim phải.Đo thể tích khí cặn, dung tích toàn phổi (thể tích ký thân, pha loãng Helium, rửa Nitrogen…) chỉ định khi: bệnh nhân có tình trạng khí phế thũng nặng giúp lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị. - Đo khuếch tán khí(DLCO): bằng đo thể tích ký thân, pha loãng khí Helium… nếu bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn mức độ tắc nghẽn khi đo bằng CNTK. - Đo thể tích ký thân: cần được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ rối loạn thông khí tắc nghẽn nhưng không phát hiện được bằng đo CNTK hoặc khi nghi ngờ rối loạn thông khí hỗn hợp[2],[6],[7]. 11 Triệu chứng - Khó thở tăng dần - Ho kéo dài - Khạc đờm mạn tính Phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ - Hút thuốc lá, thuốc lào - Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà. - Tiếp xúc khói, khí, bụi, nghề nghiệp Đo CNTK để chẩn đoán xác định FEV1/FVC < 70% (Sau nghiệm pháp giãn phế quản) Sơ đồ 1: Chẩn đoán xác định COPD  Chẩn đoán mức độ Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh sửa đổi bộ câu hỏi mMRC(MODIFIED MEDICAL RESEARCH COUNCIL) được coi là đủ để đánh giá các triệu chứng, mMRC phối hợp hiệu quả với các phương pháp đánh giá khác để nhận định về tình trạng sức khỏe và tiên lượng nguy cơ tử vong trong tương lai. GOLD 2015 công nhận rằng COPD có nhiều đánh giá triệu chứng[21],[27]. Bảng 1.1. Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018 Giai đoạn GOLD Giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản Giai đoạn 1 FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết Giai đoạn 2 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết Giai đoạn 3 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết Giai đoạn 4 FEV1 < 30% trị số lý thuyết  Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh Công cụ để đánh giá triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khỏe của người bệnh: