Tài liệu Thực trạng rối loại giấc ngủ ở người bệnh ung thư đang điều trị tại khoa xạ trị xạ phẫu, viện ung thư bệnh viện trung ương quân đội 108

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN ĐÌNH VĂN THỰC TRẠNG RỐI LOẠI GIẤC NGỦ Ở NGƯỜI BỆNH UNG THƯ ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA XẠ TRỊ - XẠ PHẪU, VIỆN UNG THƯ - BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH – 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN ĐÌNH VĂN THỰC TRẠNG RỐI LOẠI GIẤC NGỦ Ở NGƯỜI BỆNH UNG THƯ ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA XẠ TRỊ - XẠ PHẪU, VIỆN UNG THƯ - BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: Ths. Nguyễn Thị Thanh Huyền NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Hoàn thành được chuyên đề tốt nghiêp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban giám hiệu, các quý thầy cô trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã nhiệt tình giảng dạy truyền đạt những kiến thức, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện chuyên đề. Tôi xin trân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và các phòng ban có liên quan đã tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thiện chuyên đề. Xin trân thành cảm ơn các bác sỹ, điều dưỡng làm việc tại Khoa Xạ trị Xạ phẫu, Viện ung thư – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thạc sỹ Nguyễn Thị Thanh Huyền - Cô đã dành nhiều thời gian quý báu để truyền đạt cho tôi những kiến thức chuyên môn và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp Điều dưỡng chuyên khoa I. Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã ủng hộ và giúp đỡ tôi nhiệt tình trong quá trình học tập và nghiên cứu của mình. Xin chân trọng cảm ơn! Nam Định, ngày tháng năm 2022 Học viên Nguyễn Đình Văn ii LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Đình Văn - Lớp Điều dưỡng CK1- Nội khoa Khóa 9 xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong báo cáo chưa được công bố trong bất cứ công trình nào khác. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Nam Định, ngày tháng năm 2022 Người viết cam đoan Nguyễn Đình Văn MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ..................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................ iii DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................ iv ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ................................................ 3 1.1. Cơ sở lý luận ............................................................................................ 3 1.1.1. Đại cương về ung thư......................................................................... 3 1.1.2. Tổng quan về giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ ....................................... 9 1.2. Cơ sở thực tiễn ....................................................................................... 16 1.2.1. Tình hình ung thư trên Thế giới và Việt Nam .................................. 16 1.2.2. Tình trạng rối loạn giấc ngủ ở người bệnh ung thư trên Thế giới và Việt Nam ................................................................................................... 17 Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ........................................... 19 2.1. Giới thiệu sơ lược về Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Viện Ung thư, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ............................................................................. 19 2.2. Thực trạng rối loạn giấc ngủ ở người bệnh ung thư đang điều trị tại Khoa Xạ trị - xạ phẫu, Viện Ung Thư, Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2022 .............................................................................................................. 22 2.2.1. Đối tượng và phương pháp khảo sát................................................. 22 2.2.2. Kết quả khảo sát .............................................................................. 23 Chương 3: BÀN LUẬN ................................................................................... 30 3.1. Thực trạng vấn đề khảo sát..................................................................... 30 3.1.1. Đặc điểm của đối tượng khảo sát ..................................................... 30 3.1.2. Thực trạng rối loạn giấc ngủ ............................................................ 31 3.2. Đề xuất một số giải pháp cải thiện tình trạng rối loạn giấc ngủ ở người bệnh ung thư điều trị tại Khoa Xạ trị - xạ phẫu, Viện Ung thư, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ............................................................................. 33 3.2.1. Thuận lợi và khó khăn ..................................................................... 33 3.2.2. Đề xuất giải pháp cải thiện tình trạng rối loạn giấc ngủ ở người bệnh ung thư ...................................................................................................... 35 KẾT LUẬN...................................................................................................... 37 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP .................................................................................... 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: BỘ CÂU HỎI iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1. DSM-IV (Diagnostic and Statistical Cẩm nang chẩn đoán và thống kê các Manual of Mental Disorders): rối loạn tâm thần 2. IARC (International Agency for Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế Research on Cancer): 3. ICSD (International Classification of Phân loại Quốc tế về rối loạn giấc ngủ Sleep Disorders): 4. NREM (Non- Rapid Eye Movement): Trạng thái ngủ không có chuyển động nhãn cầu nhanh 5. REM (Rapid-Eye Movement): Trạng thái ngủ có chuyển động nhãn cầu nhanh 6. TNF(Tumo necrosis factor): Yếu tố hoại tử u 7. ISI (Insomnia Severity Index): Thang đo rối loạn giấc ngủ 8. PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index): Thang đo chất lượng giấc ngủ iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Đặc điểm chung của người bệnh ...................................................... 23 Bảng 2.2: Bảng phân bố người bệnh theo loại ung thư và giai đoạn bệnh ......... 25 Bảng 2.3: Phương pháp điều trị ung thư ngoài xạ trị của người bệnh ............... 25 Bảng 2.4: Tiền sử của người bệnh ung thư ....................................................... 26 Bảng 2.5: Chất lượng giấc ngủ của người bệnh ung thư theo PSQI .................. 26 Bảng 2.6: Tình trạng sử dụng thuốc ngủ của người bệnh ung thư ..................... 27 Bảng 2.7: Biểu hiện rối loạn giấc ngủ của người bệnh ung thư theo ISI ........... 27 Bảng 2.8: Mức độ hài lòng của người bệnh ung thư về giấc ngủ theo ISI ......... 28 Bảng 2.9: Mức độ ảnh hưởng của rối loạn giấc ngủ đến chất lượng cuộc sống theo ISI ........................................................................................... 28 Bảng 2.10: Mức độ lo lắng của người bệnh về giấc ngủ theo ISI ...................... 28 Bảng 2.11: Mức độ ảnh hưởng của rối loạn giấc ngủ đến hoạt động hằng ngày của người bệnh theo ISI .................................................................. 29 Bảng 2.12: Rối loạn giấc ngủ của người bệnh ung thư theo ISI ........................ 29 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư là một trong những bệnh không lây nhiễm gây tử vong cao và đang trở thành gáng nặng lớn tại các nước trên Thế giới, đặc biệt là ở các nước nghèo, các nước đang phát triển. Theo thống kê, năm 2018 có khoảng 18,1 triệu ca ung thư mới và 9,6 triệu ca tử vong do ung thư [9]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Globocan (2020), ước tính có 182.563 ca mắc mới và 122.690 ca tử vong do ung thư. Cứ 100.000 người có 159 người chẩn đoán mắc mới ung thư và 106 người tử vong do ung thư. Rối loạn giấc ngủ là một tình trạng khó đi vào giấc ngủ, khó ngủ lại khi thức giấc vào ban đêm, tỉnh dậy quá sớm và không có khả năng tiếp tục ngủ [59]. Rối loạn giấc ngủ là triệu chứng hay gặp trên người bệnh ung thư. Rối loạn giấc ngủ gây ra nhiều hậu quả khác nhau như: Giảm hoạt động ban ngày, mệt mỏi, giảm hiệu quả điều trị, giảm chức năng miễn dịch [59], giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh, tăng nguy cơ trầm cảm [32], tăng tỷ lệ tử vong, tăng nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt [53],[59],[64]. Rối loạn giấc ngủ là triệu chứng hay gặp trên người bệnh ung thư. Các nghiên cứu cho thấy, người bệnh ung thư đang điều trị có rối loạn giấc ngủ chiếm tỷ lệ cao từ 50 – 70% [32], [52]. Cụ thể: nghiên cứu của Marita và Pandey (2016), thực hiện trên 205 người bệnh ung thư có 71,21% người bệnh ung thư có rối loạn giấc ngủ, khó đi vào giấc ngủ chiếm 49,26%, khó duy trì giấc ngủ là 54,63%, thức dậy quá sớm 42,43%, không hài lòng về giấc ngủ hiện tại chiếm 42,43%, rối loạn giấc ngủ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống chiếm 33,17%, lo lắng về giấc ngủ chiếm 33,65%, ảnh hưởng tới hoạt động hằng ngày chiếm 41,95% [39]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Múi (2018) tại trung tâm Ung bướu bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương, tỷ lệ người bệnh ung thư có rối loạn giấc ngủ chiếm tỷ lệ cao 83,7% [5]. Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về rối loạn giấc ngủ trên người bệnh ung thư [26],[48],[56], tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có nhiều 2 nghiên cứu về vấn đề này. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện tuyến cuối với số lượng người bệnh điều trị ung thư khá đông. Tuy nhiên, hiện tại bệnh viện vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá về tình trạng rối loạn giấc ngủ ở người bệnh ung thư. Với mục đích cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống cũng như giấc ngủ cho người bệnh ung thư điều trị tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 chúng tôi tiến hành khảo sát chuyên đề: “Thực trạng rối loạn giấc ngủ ở người bệnh ung thư đang điều trị tại Khoa Xạ trị - xạ phẫu, Viện Ung Thư, Bệnh viện trung ương quân đội 108” nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng rối loạn giấc ngủ ở người bệnh ung thư đang điều trị tại Khoa Xạ trị - xạ phẫu, Viện Ung Thư, Bệnh viện Trung ương quân đội 108 năm 2022 2. Đề xuất một số giải pháp cải thiện tình trạng rối loạn giấc ở người bệnh ung thư đang điều trị tại Khoa Xạ trị - xạ phẫu, Viện Ung Thư, Bệnh viện Trung ương quân đội 108. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Đại cương về ung thư  Định nghĩa Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích bởi các tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể [2],[3].  Cơ chế sinh bệnh Cơ chế gen: Ung thư là một bệnh lý về gen, thông thường một tế bào bình thường để chuyển sang tế bào ung thư phải trải qua một vài đột biến ở một số gen nhất định. Quá trình này liên quan đến cả hệ thống gen sinh ung thư (oncogene) và gen kháng ung thư (tumor suppressor gene). Hai loại gen này có vai trò quan trọng trong quá trình sinh sản tế bào, sự biệt hóa tế bào và quá trình chết của tế được điều hòa một cách chặt chẽ để đảm bảo cho tính toàn vẹn của cơ quan và tổ chức. Gen sinh ung thư mã hóa những protein truyền những tín hiệu phân bào khi các gen này bị đột biến sẽ truyền tín hiệu phân bào sai lạc mà cơ thể không kiểm soát được dẫn đến sinh ung thư. Gen kháng ung thư mã hóa protein kiểm soát phân bào theo hướng ức chế làm giảm hoặc ngừng quá trình phân chia của tế bào khi phát hiện thấy có sự sai hỏng về AND. Khi gen này bị bất hoạt do đột biến sẽ làm biến đổi tế bào lành thành tế bào ác tính [3]. Cơ chế tế bào: Người trưởng thành trung bình có khoảng 1 triệu tỷ tế bào xuất phát từ một trứng được thụ tinh. Số lượng tế bào mới trong cơ thể được tạo bằng số lượng tế bào chết đi và luôn giữ ở mức hằng định (khoảng 1012 tế bào chết mỗi ngày và cần được thay thế). Khi ung thư tế bào sinh sản vô hạn độ đã phá vỡ mức hằng định (tế bào sinh nhiều hơn tế bào chết) [3]. Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào mà tế bào tăng sinh vô hạn độ 4 ngoài sự kiểm soát của cơ thể. Cơ chế của tăng trưởng số lượng của các quần thể tế bào có thể do chu trình tế bào được rút ngắn dẫn đến tăng số lượng tế bào được tạo ra trong một đơn vị thời gian hoặc do giảm vận tốc tế bào chết đi cũng đưa đến kết quả có nhiều tế bào được tạo ra hơn [3]. Sự tăng sinh vô hạn độ của tế bào ung thư còn liên quan đến cơ chế mất sự ức chế tiếp xúc: Tế bào bình thường khi đang ở quá trình phân chia nếu tiếp xúc với tế bào bình thường khác cũng đang phân bào thì quá trình phân bào chấm dứt. Trong ung thư cơ chế này không còn [3].  Phân loại Ung thư là từ chung mô tả trên 200 loại khác nhau được biết đến trên cơ thể người chia làm 5 nhóm theo tên của tế bào mà chúng bắt đầu [3]: Ung thư biểu mô Ung thư mô liên kết Ung thư hệ bạch huyết và đa u tủy Ung thư tế bào máu Ung thư não và tủy sống Đa số ung thư là bệnh có biểu hiện mạn tính, có quá trình phát sinh và phát triển qua từng giai đoạn. Trừ một số nhỏ ung thư ở trẻ em có thể do đột biến gen từ lúc bào thai còn phần lớn các ung thư đều có giai đoạn tiềm tàng lâu dài có khi hàng chục năm không có dấu hiệu gì trước khi phát hiện thấy dưới dạng khối u, lúc này khối u phát triển nhanh và mới có các triệu chứng của bệnh. Triệu chứng đau thường xuất hiện khi bệnh đã ở giai đoạn cuối [29]. Phân loại theo giai đoạn Theo sự tiến triển của ung thư: tại chỗ, tại vùng, toàn thân. Trong các phương pháp phân loại giai đoạn thì phân loại theo TNM của Tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC) chính xác hơn và nhiều thông tin hơn, do vậy được áp dụng nhiều nhất. Theo Tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC) [21] có sự kết hợp kết quả T, N, M và các yếu tố khác cụ thể đối với bệnh ung thư để xác định giai đoạn 5 ung thư cho mỗi người. Hầu hết các loại ung thư có bốn giai đoạn: giai đoạn I (1) đến IV (4). Một số bệnh ung thư cũng có giai đoạn 0 (không). - Giai đoạn 0: Các tế bào bất thường có mặt nhưng không lây lan sang các mô lân cận. Giai đoạn này của ung thư thường được chữa trị cao, hầu hết được loại bỏ toàn bộ khối u bằng cách phẫu thuật. - Giai đoạn I: Giai đoạn này thường là một khối u nhỏ hoặc khối u không phát triển sâu vào các mô lân cận, nó cũng không lan rộng tới các hạch bạch huyết hoặc các bộ phận khác của cơ thể. Nó thường được gọi là ung thư giai đoạn sớm. - Giai đoạn II và III: Các giai đoạn này cho thấy ung thư hoặc khối u lớn hơn đã phát triển sâu hơn vào các mô gần đó, chúng cũng có thể lan tới các hạch bạch huyết nhưng không lan sang các phần khác của cơ thể. - Giai đoạn IV: Giai đoạn này có nghĩa là ung thư đã lan ra các cơ quan khác hoặc các bộ phận khác của cơ thể. Nó cũng thường được gọi là ung thư di căn.  Các phương pháp điều trị ung thư hiện nay Có 3 phương pháp chính điều trị bệnh ung thư là điều trị tại chỗ (phẫu thuật), tại vùng (xạ trị) và điều trị toàn thân (hóa chất, nội tiết, miễn dịch – sinh học). Việc sử dụng một hay nhiều phương pháp tùy thuộc vào loại bệnh và giai đoạn của bệnh ung thư. Điều trị phẫu thuật: Có hai loại chỉ định chính là điều trị phẫu thuật triệt can và tạm thời. Việc áp dụng chỉ định nào hoàn toàn phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Tuy nhiên, nhiều ung thư khi phát hiện ra bệnh đã ở giai đoạn muộn (giai đoạn II và IV) do đó hạn chế nhiều đến kết quả điều trị [3]. Phẫu thuật điều trị triệt căn trong ung thư có thể là phẫu thuật đơn độc với những trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm tổn thương khu trú chưa di căn xa hoặc nằm trong kế hoạch điều trị phối hợp nhiều phương pháp. Chiến lược, chiến thuật phối hợp như thế nào hoàn toàn phụ thuộc vào từng giai đoạn bệnh một cách cụ thể chính xác trên môi trường hợp. Phẫu thuật là phương pháp chính để 6 điều trị triệt căn cho nhiều bệnh ung thư như ung thư dạ dày, đại trực tràng, vú, cổ tử cung. Phẫu thuật điều trị tạm thời chỉ định cho những trường hợp bệnh ở giai đoạn muộn tổn thương đã lan rộng. Căn cứ vào biến chứng do ung thư gây ra mà phẫu thuật tạm thời cũng có các mục đích khác nhau: + Phẫu thuật lấy bỏ u tối đa khi khối u lớn dính việc cắt bỏ khối u triệt để khó thực hiện có thể thực hiện việc cắt bỏ u tối đa. Việc làm này sẽ sẽ làm giảm đáng kể khối lượng tổ chức ung thư tạo điều kiện thuận lợi để áp dụng các phương pháp điều trị bổ sung khác như xạ trị, hóa trị... + Phẫu thuật phục hồi sự lưu thông: làm hậu môn nhân tạo, nối vị tràng, nối tắt hồi tràng - đại tràng, mở thông dạ dày, mở khí quản... Phẫu thuật cầm máu thắt động mạch chậu trong ung thư cổ tử cung, thắt mạch cảnh trong thư vòm. + Phẫu thuật sạch sẽ chỉ định trong nhiều trường hợp như ung thư vú giai đoạn muộn, có vỡ loét... + Phẫu thuật giảm đau: Phẫu thuật cắt cụt chi, tháo khớp trong ung thư xương, cắt thần kinh chi phối vùng tổn thương… Điều trị tia xạ: Điều trị tia xạ là sử dụng tia bức xạ ion hóa để điều trị ung thư, là phương pháp điều trị thứ 2 sau phẫu thuật đã được áp dụng hơn 100 năm nay. Có 2 loại điều trị tia xạ [11]: + Tia xạ ngoài: Nguồn phóng xạ nằm ngoài cơ thể gồm các máy điều trị tia xạ như cobalt, gia tốc…Người ta phải thực hiện mô phỏng người bệnh trước khi xạ trị. Sử dụng một máy X quang đặc biệt có tất cả tính năng của một máy xạ trị, trừ nguồn phóng xạ được thay bằng đầu đèn phát tia X giúp xác định khu vực sẽ được chiếu xạ (trường chiếu) trên người người bệnh, giúp cho việc điều trị được chính xác hơn. Trong thời đại ngày nay điều trị tia xạ đã có những tiến bộ vượt bậc đặc biệt, các quang tử và âm điện tử năng lượng cao ngày được sử dụng nhiều hơn, kỹ thuật tính liều và điều trị ngày càng tinh vi hơn. Với sự phát triển các kiến thức sâu về vật lý phóng xạ, sinh học phóng xạ cùng với việc phát triển hệ thống 7 vi tính trong lập kế hoạch điều trị đã làm cho điều trị tia xạ chính xác hơn, hiệu quả điều trị được tăng lên đáng kể góp phần chửa khỏi hơn 50% số ca ung thư mới được chẩn đoán. Đây là phương pháp áp dụng rộng rãi nhất. + Tia xạ áp sát: Nguồn phóng xạ được đặt trong cơ thể người bệnh. Các đồng vị phóng xạ được sử dụng là các nguồn mềm có thể uốn nắn được như Cesium 137, Iridium 192 hoặc Radium 226. Điều trị toàn thân + Điều trị hóa chất: Điều trị hóa chất là một trong các biện pháp điều trị ung thư mang tính chất toàn thân. Bên cạnh các phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng như phẫu thuật và xạ trị, các biện pháp điều trị toàn thân ngày càng có những đóng góp quan trọng trong điều trị và chăm sóc người bệnh ung thư. Điều trị hóa chất (chemotherapy) thường được hiểu như là phương pháp điều trị ung thư bằng thuốc hóa học gây độc tế bào (cytotoxix drugs) để phân biệt với điều trị nội tiết (hormonotherapy) dùng các tác nhân nội tiết và điều trị sinh học (biologictherapy) dùng các tác nhân đáp ứng sinh học (biologicmodulators). Do vậy người ta thường phát triển khái niệm điều trị hóa chất như là biện pháp điều trị toàn thân bằng các thuốc hóa học [5]. Phương pháp điều trị hóa chất: Từ khi bắt đầu tiến triển, ung thư đã có thể cho di căn, do đó các phương pháp điều trị tại chỗ và tại vùng như phẫu thuật và xạ trị thường không mang lại hiệu quả. Sử dụng các thuốc điều trị ung thư đặc biệt là các hóa chất chống ung thư có thể ngăn chặn được tiến triển của ung thư. Hóa chất chống ung thư đều là những chất gây độc tế bào. Điều trị hóa chất dựa trên sự đáp ứng khác biệt nhau giữa tế bào ung thư và tế bào lành. Đặc trưng tăng trưởng của ung thư có ảnh hưởng rất lớn đến đáp ứng với hóa trị. Hóa trị gây đáp ứng (induction chemotherapy) áp dụng đối với các loại ung thư đã ở giai đoạn muộn. Hóa trị hỗ trợ (adjuvant chemotherapy) sau khi điều trị phẫu thuật, tia xạ các ung thư đang còn tại chỗ và tại vùng. 8 Hóa trị tân hỗ trợ (neoadjuvant chemotherapy) hóa trị được thực hiện trước khi điều trị tại chỗ và tại vùng. Hóa trị tại chỗ: nhằm mục đích làm tăng nồng độ thuốc tại khối u bằng cách bơm thuốc vào các xoang, hốc của cơ thể hoặc bơm thuốc trực tiếp vào động mạch nuôi khối u. Chỉ định điều trị hóa trị còn dựa vào nhiều yếu tố như giai đoại bệnh, loại bệnh học, tuổi của người bệnh, các phương pháp đã được điều trị trước đó, thể trạng người bệnh để xác định chỉ định cụ thể của hóa trị. Hóa trị có thể giúp làm giảm thiểu một số triệu chứng liên quan đến ung thư và từ đó làm tăng chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh ung thư [6]. + Điều trị miễn dịch mục đích chính là làm tăng sức đề kháng của cơ thể để cơ thể có thể tự tiêu diệt nốt các tế bào ung thư còn sót lại mà các phương pháp kinh điển phuẫu thuật, tia xạ, hóa chất không diệt hết được [3],[11]. Có 2 loại chính: Miễn dịch thụ động, dùng kháng nguyên tế bào ung thư của người bệnh đưa vào cơ thể khác (người khác hoặc động vật thí nghiệm) gây miễn dịch với tế bào ung thư. Dùng một phần huyết thanh hoặc bạch cầu đã miễn dịch đó truyền trở lại cho người bệnh với hy vọng dịch ung thư. Phương pháp này được nghiên cứu ở nhiều nước Pháp và một số nước Châu Âu, chưa có kết quả rõ rệt. Miễn dịch chủ động dùng một số chất kích thích miễn dịch đưa vào cơ thể người bệnh: Bơm BCG vào trong bàng quang.… + Điều trị ung thư hướng đích (Targeted cancer therapy) Điều trị ung thư hướng đích là sử dụng các loại thuốc ngăn chặn sự phát triển và lan rộng của tế bào ung thư bằng cách cản trở các phân tử đặc hiệu liên quan đến quá trình sinh ung thư và sự phát triển của khối u. Bởi vì các nhà khoa học gọi các phân tử này là phân tử đích, nên các phương pháp điều trị ngăn cản chúng gọi là điều trị hướng đích phân tử. Điều trị nhắm vào đích phân tử là phương pháp điều trị có hiệu quả hơn các phương pháp điều trị hiện nay và ít gây độc tế bào hơn. 9 + Điều trị nội tiết: Có một số loại ung thư điều trị bằng nội tiết có tác dụng lui bệnh tốt, vì vậy được sử dụng như một biện pháp phối hợp. Điều trị nội tiết bằng cách: Cho thêm nội tiết tố (hooc môn); áp dụng trong quá trình cắt bỏ tuyến tiền liệt như cắt buồng trứng trong ung thư vú, cắt tinh hoàn trong ung thư tuyến tiền liệt..; Cho thuốc ức chế sản xuất một nội tiết tố hoặc ức chế tác dụng của nội tiết tố trên tế bào ung thư (Tamoxiphen kháng Oestrogen trong điều trị ung thư vú). 1.1.2. Tổng quan về giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ  Giấc ngủ sinh lý - Khái niệm: Giấc ngủ là một phần thiết yếu của sự tồn tại của con người, nó là trạng thái tự nhiên không có ý thức nhằm duy trì các chức năng của cơ thể như hô hấp, tuần hoàn. Ngoài ra giấc ngủ giúp cơ thể nghỉ ngơi lấy lại năng lượng sau một ngày hoạt động [27]. - Tầm quan trọng của giấc ngủ: Con người dành khoảng một phần ba đời của mình để ngủ. Giấc ngủ giúp cho cơ thể được nghỉ ngơi, phục hồi năng lượng và cũng là điều kiện cần thiết cho chức năng của não. Đồng thời giấc ngủ giúp cho cơ thể hoạt động tốt cả về mặt thể chất và tâm lý [27]. Đối với giấc ngủ không tốt gây ra nhiều tác hại như cơ thể cảm thấy mệt mỏi và buồn ngủ, cáu kỉnh, chán nản. Khả năng tập trung và trí nhớ giảm dẫn đến làm giảm hiệu suất trong học tập cũng như trong công việc, làm tăng nguy cơ tai nạn. Những người trải qua rối loạn giấc ngủ có nhiều khả năng mắc các bệnh như tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, trầm cảm cũng như ung thư, giảm chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong [27],[38]. - Giai đoạn của giấc ngủ: Ở người trưởng thành trung bình mỗi ngày cần ngủ 7-8 tiếng. Giấc ngủ của con người bao gồm hai trạng thái: Giấc ngủ không chuyển động mắt nhanh (NREM) và giấc ngủ chuyển động mắt nhanh (REM) luân phiên nhau qua đêm. Một giấc ngủ ban đêm ở người trưởng thành bắt đầu ở giấc ngủ NREM còn được gọi là giấc ngủ yên tĩnh bởi vì hầu hết các chức năng sinh lý giảm trong thời gian này. Giấc ngủ NREM được 10 chia thành bốn giai đoạn từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 4: Giai đoạn 1 (giai đoạn chuyển tiếp từ trạng thái thức sang ngủ) và dần dần chuyển sang giai đoạn 2 (giấc ngủ sinh lý), sang giai đoạn 3 và giai đoạn 4. Giai đoạn 3 và 4 được gọi là giấc ngủ đồng bằng hoặc sóng chậm. Trình tự ban đầu này được theo sau bởi sự trở lại từ giai đoạn 4 đến giai đoạn 3 và giai đoạn 2 và chuyển nhanh chóng sang giấc ngủ REM đầu tiên. Khoảng thời gian của chu kỳ này là khoảng 90 phút và thường lặp lại bốn hoặc năm lần trong suốt đêm [15],[59]. NREM chiếm khoảng 75% đến 80% thời gian của giấc ngủ, trong giai đoạn NREM hô hấp và nhịp tim ổn định. Giấc ngủ REM chiếm khoảng 20% đến 25% thời gian của giấc ngủ. Giấc ngủ REM thường được gọi là giấc ngủ nghịch lý vì não hoạt động nhưng cơ thể thì không. Một số người có khả năng di chuyển bất thường trong suốt giấc ngủ REM tình trạng này được gọi là rối loạn hành vi. Trong giấc ngủ REM hô hấp và nhịp tim không đều [15]. Giấc ngủ NREM diễn ra vào 1/3 đầu chu kỳ ngủ. Giấc ngủ REM dài nhất trong 1/3 cuối của đêm. Sự tỉnh giấc vào ban đêm thường xảy ra gần quá trình chuyển đổi sang giấc ngủ REM và chúng thường không kéo dài đủ để nhớ vào buổi sáng [15]  Rối loạn giấc ngủ trên người bệnh ung thư - Khái niệm rối loạn giấc ngủ: Theo Savard và Morin (2001) đưa ra khái niệm về rối loạn giấc ngủ là một tình trạng khó đi vào giấc ngủ, khó ngủ lại khi thức giấc vào ban đêm, tỉnh dậy quá sớm và không có khả năng tiếp tục ngủ [59]. Theo Kvale và Shuster (2006) rối loạn giấc ngủ được đặc trưng bởi một nhóm các triệu chứng bao gồm khó đi vào giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ, thức dậy quá sớm và ảnh hưởng đến hoạt động ban ngày do thiếu ngủ [35]. Theo Castillo và cs (2017) rối loạn giấc ngủ được mô tả là khó đi vào giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ hay khó ngủ mặc dù có những điều kiện thích hợp để ngủ. Rối loạn giấc ngủ làm giảm hoạt động ban ngày và được chẩn đoán khi các triệu chứng tồn 11 tại ít nhất 4 tuần [16]. Theo Morin (2004) rối loạn giấc ngủ bao gồm thời gian ngủ không đủ vào ban đêm hoặc chất lượng giấc ngủ kém được biểu hiện bao gồm: Khó đi vào giấc ngủ hoặc khó duy trì giấc ngủ, không thể ngủ lại được sau khi thức giấc vào ban đêm cũng như thức dậy vào sáng sớm [47]. Theo Roth (2007) rối loạn giấc ngủ là khó đi vào giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ hoặc giấc ngủ không theo ý muốn của cá nhân, khó khăn này xuất hiện mặc dù có những điều kiện thích hợp để ngủ, rối loạn giấc ngủ có liên quan đến sự mệt mỏi hoặc lo lắng vào ban ngày và nó xảy ra ít nhất 3 lần mỗi tuần và kéo dài trong ít nhất 1 tháng [57]. Theo Savard và cs (2005) rối loạn giấc ngủ là khó đi vào giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ và tỉnh dậy quá sớm, mức độ không hài lòng với giấc ngủ hiện tại, mức độ ảnh hưởng của những khó khăn về giấc ngủ với chức năng ban ngày, mức độ mà người khác nhận thấy sự suy giảm chức năng liên quan đến vấn đề giấc ngủ và mức độ lo lắng về giấc ngủ, nó được đánh giá trong 2 tuần trước đó [61]. - Hậu quả của rối loạn giấc ngủ trong ung thư: Rối loạn giấc ngủ trên người bệnh ung thư gây ra những hậu quả khác nhau. Theo Savard và Morin (2001) rối loạn giấc ngủ dẫn đến giảm hoạt động ban ngày bao gồm giảm khả năng tập trung và khả năng vận động, giảm trí nhớ, khó thực hiện các công việc đơn giản dẫn đến giảm hiệu quả trong công việc, gây ra mệt mỏi vào ban ngày, giảm hiệu quả của quá trình điều trị [59]. Rối loạn giấc ngủ liên tục có nguy cơ cao bị trầm cảm, giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh [32], giảm chức năng miễn dịch [59]. Theo Sigurdardottir và cs (2012) đã phân tích tổng hợp trên 16 nghiên cứu thấy rằng: Những người có giấc ngủ kém (dưới 6 giờ/ngày) có nguy cơ gia tăng bị ung thư tuyến tiền liệt (RR = 1,38; 95% CI = 0,77 - 2,48) so với những người ngủ đủ số giờ trung bình (7 - 8 giờ/ngày). Người có giấc ngủ nhiều hơn trung bình (9 giờ trở lên/ngày) có nguy cơ thấp hơn bị ung thư tuyến tiền liệt (RR = 0,36; 95% CI = 0,18 - 0,72) [64]. Các bằng chứng khác cho thấy mối liên quan giữa rối loạn giấc ngủ và 12 sức khoẻ của con người, rối loạn giấc ngủ có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong. Những người ngủ ít hơn (4 hoặc 6 giờ mỗi đêm) có tỷ lệ tử vong (trong 6-9 năm sau đó) cao hơn 1,5 đến 2,8 lần so với những người ngủ từ 7 đến 8 giờ mỗi đêm hoặc thời gian ngủ dài hơn (9 hoặc 10 giờ/đêm) [59]. Theo Palesh và cs (2014) nghiên cứu trên 97 phụ nữ ung thư vú thấy những người có giấc ngủ hiệu quả của thì có tỷ lệ tử vong thấp hơn trong 6 năm tiếp theo (RR = 0,96; 95% CI = 0,94 - 0,98; p < 0,001) và tăng 10% hiệu quả của giấc ngủ đã làm giảm nguy cơ tử vong xuống 32%. Người bệnh ung thư vú có giấc ngủ hiệu quả thì có thời gian sống tăng (68,9 ± 4,0 tháng) so với những người có giấc ngủ không hiệu quả có thời gian sống (33,2 ± 4,3 tháng) [53]. - Một số biện pháp can thiệp làm giảm rối loạn giấc ngủ: Hiện nay các biện pháp điều trị rối loạn giấc ngủ trên người bệnh ung thư gồm: Điều trị bằng thuốc và không dùng thuốc. Đối với điều trị bằng thuốc: Một số loại thuốc benzodiazepine dưới dạng thuốc ngủ (urazepam, temazepam, triazolam) nhưng một số loại thuốc benzodiazepine khác dưới dạng như thuốc giảm đau (lorazepam, clonazepam, oxazepam). Thuốc benzodiazepine điều trị chứng mất ngủ trầm trọng và điều trị trong thời gian ngắn, nó có tác dụng giảm độ ngủ trễ và tăng thời gian ngủ. Tuy nhiên hiệu quả lâu dài của các thuốc điều trị mất ngủ thì chưa được biết rõ và việc sử dụng nó còn đem lại sự rủi ro. Các thuốc có tác dụng kéo dài (như urazepam, quazepam) có thể gây ảnh hưởng vào ngày hôm sau như buồn ngủ ban ngày, chóng mặt, suy giảm nhận thức. Ngoài ra việc sử dụng thuốc kéo dài còn có thể dẫn đến sự phụ thuộc vào thuốc. Việc bổ sung benzodiazepine vào opioid có thể làm tăng sự ức chế hô hấp gây ra hậu quả nghiêm trọng [59]. Can thiệp không dùng thuốc gồm yoga, châm cứu. Yoga là một can thiệp tập thể dục nó giúp cải thiện rối loạn giấc ngủ và suy giảm chất lượng giấc ngủ đối với người bệnh ung thư. Các bài tập của yoga: Thiền định, hít thở và thể dục đòi hỏi cả sự tham gia tích cực và thụ động của xương, cơ. Tuy nhiên các bài tập yoga đã không được chuẩn hóa và có nhiều biến đổi về nội