Tài liệu Thực trạng quản lý bệnh đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa khoa đông hưng của tỉnh thái bình năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN HỮU QUÂN THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP II TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐÔNG HƯNG CỦA TỈNH THÁI BÌNH 2018 Chuyên ngành : Quản Lý Bệnh viện Mã sô : 62720301 LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHẠM HUY TUẤN KIỆT HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Quản lý bệnh viện, ngoài những nỗ lực, cố gắng của bản thân, tôi luôn nhận được sự giúp đỡ động viên của các thầy cô, Ban lãnh đạo Sở Y tế Thái Bình, bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu nhà trường, các thầy cô giáo, các bộ môn và phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội - Viên Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt, người thầy nhiệt tình, trách nhiệm đã tận tình chỉ bảo và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thái bình, Bệnh viện Đa khoa huyện Đông Hưng nơi tôi thực hiện đề tài nghiên cứu, các anh/chị em đồng nghiệp là nơi tôi công tác và thực hiện đề tài nghiên cứu, đã tạo điều kiện giúp đỡ cung cấp thông tin cần thiết để tôi thực hiện được nghiên cứu. Các bạn lớp cao học Quản lý bệnh viện khóa 26 đã chia sẻ kinh nghiệm, trao đổi kiến thức, giúp đỡ nhau trong quá trình học tập. Cuối cùng tôi gửi lời cảm ơn đến tất cả mọi người trong gia đình đặc biệt là bố mẹ, vợ và các con yêu quí là nguồn động viên, khích lệ để tôi hoàn thành được luận văn này. Trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 24 tháng 05 năm 2019 HỌC VIÊN Nguyễn Hữu Quân LỜI CAM ĐOAN Tôi tên là: Nguyễn Hữu Quân, học viên cao học khóa 26 Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng - Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Quản lý bệnh viện, xin cam đoan như sau: 1. Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện, dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt. 2. Đề tài nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của đơn vị nơi nghiên cứu. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời cam kết trên. Hà Nội, ngày 24 tháng 5 năm 2019 Người viết bản cam đoan Nguyễn Hữu Quân MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG HÌNH, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................3 1.1. Khái niệm........................................................................................................3 1.1.1. Đái tháo đường..........................................................................................3 1.1.2. Quản lý bệnh Đái tháo đường...................................................................3 1.2. Tổng quan về Đái tháo đường.........................................................................3 1.2.1. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường................................................................3 1.2.2. Phân loại đái tháo đường...........................................................................5 1.2.3. Biến chứng của bệnh đái tháo đường........................................................6 1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường............................................7 1.2.5. Điều trị Đái Tháo đường týp 2................................................................10 1.2.6. Phòng bệnh đái tháo đường.....................................................................12 1.3. Tình bệnh ĐTĐ trên thế giới và Việt Nam....................................................13 1.3.1. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới...........................................13 1.3.2. Tình hình bệnh đái tháo đường tại Việt Nam...........................................14 1.4. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................................16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................17 2.1. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................................17 2.2. Thời gian nghiên cứu.....................................................................................17 2.3. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................17 2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................17 2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................17 2.4. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................................17 2.5. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu..................................................................17 2.6. Biến số và chỉ số nghiên cứu.........................................................................18 2.7. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin..........................................................20 2.7.1. Công cụ thu thập thông tin......................................................................20 2.7.2. Thu thập thông tin...................................................................................20 2.7.3. Phương pháp và quy trình thu thập số liệu..............................................20 2.8. Phân tích số liệu:...........................................................................................20 2.9. Đạo đức nghiên cứu......................................................................................21 2.10. Hạn chế nghiên cứu.....................................................................................21 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................22 3.1. Thực trạng quản lý bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại Bệnh viện Đông Hưng...........22 3.1.1. Thông tin của bệnh nhân có hồ sơ bệnh án nghiên cứu...........................22 3.1.2. Thực trạng chẩn đoán và theo dõi cận lâm sàng......................................24 3.1.3. Thực trạng điều trị...................................................................................27 3.2. Một số yếu tố liên quan đến quản lý Đái tháo đường tại BV Đông Hưng.........30 3.2.1. Yếu tố liên quan đến chẩn đoán và cận lâm sàng....................................30 3.2.2. Yếu tố liên quan đến điều trị...................................................................39 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.....................................................................................51 4.1. Thông tin chung và thực trạng quản lý ĐTĐ tại Bệnh viện Đông Hưng...............51 4.2. Các yếu tố liên quan đến quản lý đái tháo đường tại Bệnh viện Đông Hưng.............56 KẾT LUẬN............................................................................................................60 KHUYẾN NGHỊ....................................................................................................62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại đái tháo đường theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) 2012 ...............................................................4 Bảng 1.2: Sô người bệnh ĐTĐ tại 10 nước........................................................11 Bảng 1.3: Sô người bệnh ĐTĐ tại 10 nước .......................................................14 Bảng 1.4: Hệ thông y tế công lập Thái Bình......................................................16 Bảng 2.1: Biến sô và chỉ sô nghiên cứu..............................................................18 Bảng 3.1: Thông tin chung của bệnh nhân có hồ sơ bệnh án nghiên cứu.......22 Bảng 3.2: Bệnh nhân theo đôi tượng tham gia bảo hiểm y tế..........................23 Bảng 3.3: Chẩn đoán ĐTĐ của bệnh nhân có hồ sơ bệnh án nghiên cứu.......24 Bảng 3.4: Tình trạng biến chứng/ bệnh đồng mắc............................................25 Bảng 3.5: Phân bô các bệnh đồng mắc..............................................................25 Bảng 3.6: Phân bô chỉ sô xét nghiệm trong nhóm đôi tượng nghiên cứu........27 Bảng 3.7: Phân bô sô lần kê đơn theo tên biệt dược.........................................28 Bảng 3.8: Liên quan giữa tuổi và chỉ định xét nghiệm chỉ sô HbA1c trong nhóm đôi tượng nghiên cứu...............................................................30 Bảng 3.9: Liên quan giữa giới tính và chỉ định xét nghiệm chỉ sô HbA1c trong nhóm đôi tượng nghiên cứu...............................................................31 Bảng 3.10: Liên quan giữa loại chẩn đoán ĐTĐ và chỉ định xét nghiệm chỉ sô HbA1c trong nhóm đôi tượng nghiên cứu........................................32 Bảng 3.11: Liên quan giữa có THA nguyên phát và chỉ định xét nghiệm chỉ sô HbA1c trong nhóm đôi tượng nghiên cứu........................................33 Bảng 3.12: Liên quan giữa tuổi và chỉ định xét nghiệm chỉ sô Glucose lúc đói trong nhóm đôi tượng nghiên cứu.....................................................34 Bảng 3.13: Liên quan giữa giới tính và chỉ định xét nghiệm chỉ sô Glucose lúc đói trong nhóm đôi tượng nghiên cứu..............................................35 Bảng 3.14: Liên quan giữa loại chẩn đoán ĐTĐ và chỉ định xét nghiệm chỉ sô Glucose lúc đói trong nhóm đôi tượng nghiên cứu..........................36 Bảng 3.15: Liên quan giữa có THA nguyên phát và chỉ định xét nghiệm chỉ sô Glucose lúc đói trong nhóm đôi tượng nghiên cứu..........................37 Bảng 3.16: Liên quan chỉ định xét nghiệm HbA1C với chỉ định xét nghiệm Glucose lúc đói trong lần khám của đôi tượng nghiên cứu.............38 Bảng 3.17: Bảng 3.18: Bảng 3.19: Bảng 3.20: Bảng 3.21: Bảng 3.22: Bảng 3.23: Bảng 3.24: Bảng 3.25: Bảng 3.26: Bảng 3.27: Bảng 3.28: Liên quan giữa thuôc điều trị ĐTĐ với nhóm tuổi..........................39 Liên quan giữa thuôc điều trị ĐTĐ với giới tính.............................40 Liên quan giữa thuôc điều trị ĐTĐ với bệnh chẩn đoán.................41 Liên quan giữa thuôc điều trị ĐTĐ với tăng huyết áp....................42 Liên quan giữa dùng kháng sinh với nhóm tuổi..............................43 Liên quan giữa dùng kháng sinh với giới tính.................................44 Liên quan giữa dùng kháng sinh với bệnh chẩn đoán.....................45 Liên quan giữa dùng kháng sinh với tăng huyết áp........................46 Liên quan giữa dùng vitamin với nhóm tuổi....................................47 Liên quan giữa dùng vitamin với giới tính.......................................48 Liên quan giữa dùng vitamin với bệnh chẩn đoán................................48 Liên quan giữa dùng vitamin với tăng huyết áp...................................50 HÌNH, BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bổ số lần khám chữa bệnh trong năm.........................................26 DANH MỤC VIẾT TẮT 1. Đái tháo đường : ĐTĐ 2. Tổ chức Y tế thế giới : WHO 3. Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế : IDF 1 Tăng huyết áp : THAĐẶT VẤN ĐỀ Những năm đầu thế kỷ 21, các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã dự báo “Thế kỷ 21 sẽ là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá, đặc biệt bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) sẽ là bệnh không lây phát triển nhanh nhất”. Bệnh không lây đang gia tăng nhanh chóng ở các nước có thu nhập cao, nhưng còn nhanh hơn ở một số nước có thu nhập trung bình và thấp . Sự phổ biến toàn cầu của bệnh ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ týp 2 đang trở thành mối lo ngại lớn đối với tất cả các quốc gia. Gánh nặng bệnh tật do ĐTĐ đang đè nặng lên không chỉ ngành y tế mà còn tác động đến cả nền kinh tế và toàn xã hội. Theo ước tính của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2015 trên thế giới có hơn 415 triệu người từ 20 - 79 tuổi mắc bệnh ĐTĐ và ước tính sẽ tăng lên 642 triệu người vào năm 2040. Năm 2015, ĐTĐ là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến 5 triệu ca tử vong trên toàn cầu. Hàng năm, chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người ĐTĐ chiếm tới 5 - 10% tổng ngân sách y tế của mỗi quốc gia, trong đó chủ yếu cho điều trị biến chứng , . Xu hướng bệnh tật ở Việt Nam không nằm ngoài quy luật chung của thế giới. Việt Nam đang trong giai đoạn chuyển dịch dịch tễ học với gánh nặng của các bệnh không lây nhiễm, đặc biệt là bệnh ĐTĐ đang có xu hướng ngày càng tăng lên . Năm 1990, Tạ Văn Bình nghiên cứu tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 1,2% và đã tăng lên 4% vào năm 2001 . Điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung Ương cho thấy sau 10 năm (2002 - 2012) tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc đã tăng thêm 200% từ 2,7% lên 5,42% . Mặc dù tình trạng phổ biến và gánh nặng của đái tháo đường là rất lớn, nhưng gần một nửa (46,5%) người mắc đái tháo đường không được chẩn đoán (theo báo cáo của IDF). Hầu hết những trường hợp này là đái tháo đường týp 2. Trong số những người bệnh đái tháo đường được phát hiện, khoảng 50% số người bệnh 2 không được tiếp cận tới điều trị, trong số người được điều trị, có khoảng 50% người bệnh không được điều trị hiệu quả. Trước sự gia tăng về tỷ lệ mắc bệnh và gánh nặng của đái tháo đường, đòi hỏi các bác sĩ phải nắm chắc kiến thức, bao gồm dự phòng, chẩn đoán và điều trị ĐTĐ, để không chỉ quản lý tốt người bệnh mà còn làm giảm tác động về sức khoẻ công cộng của bệnh và các biến chứng của nó đối với xã hội. Thực tế cho thấy hiện nay trong thực hành lâm sàng, nhiều bệnh nhân ĐTĐ vẫn không đạt được mục tiêu điều trị theo như hướng dẫn về đái tháo đường.Điều này đặt ra câu hỏi về kiến thức của các bác sỹ trong điều trị ĐTĐ ở nước ta hiện nay như thế nào? Thái Bình là một tỉnh ven biển ở đồng bằng sông Hồng, thuộc Miền Bắc Việt Nam. Hệ thống y tế của Thái Bình cũng có các đặc điểm tương đồng với nhiều địa phương khác, đã sát nhập 4 trung tâm y tế dự phòng tỉnh thành Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Thái Bình. Tại tuyến huyện, vẫn còn sự chồng chéo chức năng khi trung tâm y tế dự phòng vẫn tồn tại bên cạnh bệnh viện huyện. Hoạt động phát hiện, điều trị ĐTĐ diễn ra chủ yếu ở bệnh viện, trong khi hệ thống dự phòng vẫn thụ động trong quản lý các bệnh không lây nhiễm, trong đó có ĐTĐ. Câu hỏi đặt ra với Sở Y tế Thái Bình là thực trạng quản lý ĐTĐ ở bệnh viện huyện như thế nào để có cắn cứ tích hợp quản lý bệnh không lây nhiễm giữa hoạt động dự phòng và điều trị. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng quản lý bệnh Đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện Đa khoa Đông Hưng của tỉnh Thái Bình năm 2018” với hai mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng quản lý người bệnh Đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện Đa khoa Đông Hưng, tỉnh Thái Bình năm 2018. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến diều trị ngoại trú bệnh đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện Đa khoa Đông Hưng, tỉnh Thái Bình. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm 1.1.1. Đái tháo đường Theo Tổ chức y tế Thế giới (WHO) năm 2000: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc do tác dụng insulin không hiệu quả gây ra bởi nguyên nhân mắc phải và/ hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu.Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh” . 1.1.2. Quản lý bệnh Đái tháo đường Hoạt động quản lý bệnh ĐTĐ của bác sỹ trong nghiên cứu này được hiểu là tất cả các hoạt động: khám, chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh: Quản lý bệnh ĐTĐ Quản lý chung - Nguồn lực: nhân lực, vật lực - Tổ chức Chẩn đoán: - Sàng lọc bệnh - Chẩn đoán điều trị Điều trị, tư vấn: - Nội trú Theo dõi định kỳ, giám sát sát, hỗ trợ tuyến dưới - Ngoại trú 1.2. Tổng quan về Đái tháo đường 1.2.1. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường Các triệu chứng lâm sàng cổ điển của ĐTĐ: Uống nhiều, đái nhiều, sút cân, người yếu và mệt mỏi. Tuy nhiên, ĐTĐ týp 2 thường tiến triển âm thầm không bộc lộ triệu chứng lâm sàng, thường được chẩn đoán tình cờ hoặc khi bệnh đã có biến chứng . Chẩn đoán sớm bệnh ĐTĐ týp 2: Đối tượng có YTNC để sàng lọc bệnh ĐTĐ týp 2 là tuổi ≥ 45 và có một trong các YTNC sau : 4 - Chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ 23. - Huyết áp trên 130/85 mmHg. - Trong gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ ở thế hệ cận kề. - Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền ĐTĐ. - Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (ĐTĐ thai kỳ, sinh con to trên 3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu). - Người có rối loạn lipid máu, đặc biệt khi HDL-c dưới 0,9 mmol/l và triglyceride trên 2,2 mmol/l. Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại đái tháo đường theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) 2012 Nồng độ glucose máu mmol/l mg/dL ≥ 7,0 ≥ 126 ≥ 11,1 ≥ 200 < 7,0 < 126 ≥ 7,8 và < 11,1 ≥ 140 và < 200 ≥ 6,1 và < 7,0 ≥ 110 và < 126 < 7,8 < 140 Đái tháo đường Glucose máu lúc đói Hoặc 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose Hoặc có cả 2 Rôi loạn dung nạp glucose Glucose máu lúc đói Và 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose Rôi loạn glucose máu đói Glucose máu lúc đói Và 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose 1.2.2. Phân loại đái tháo đường 5 Phân loại bệnh ĐTĐ hiện đang sử dụng được Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) đề xuất năm 1997 và được WHO phê chuẩn vào năm 1999 dựa trên cơ sở cơ chế bệnh sinh gồm 3 thể bệnh đái tháo đường ,: - Bệnh đái tháo đường typ 1 Bệnh ĐTĐ typ 1 là bệnh tự miễn dịch đặc trưng bởi sự phá hủy tế bào sản xuất insulin của tuyến tụy. ĐTĐ typ 1 chiếm khoảng 5 - 10% các trường hợp đái tháo đường trên toàn cầu, chủ yếu xuất hiện ở trẻ em và thanh thiếu niên nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. - Bệnh đái tháo đường týp 2 Bệnh ĐTĐ týp 2 do sự kết hợp của kháng insulin và thiếu hụt insulin, chiếm hơn 95% các trường hợp ĐTĐ, thường xảy ra ở người trung niên và lớn tuổi nhưng ngày càng có xu hướng trẻ hóa. Bệnh ĐTĐ týp 2 thường có yếu tố gia đình và là hậu quả của sự tác động đồng thời của yếu tố gen và một số yếu tố thuận lợi, bao gồm cả các yếu tố môi trường. Nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 tăng lên cùng với tuổi tác, béo phì và ít hoạt động thể lực, nguy cơ cao hơn ở phụ nữ có ĐTĐ thai kỳ, người có tăng huyết áp hoặc rối loạn lipid máu, và tần số thay đổi ở các nhóm dân tộc/chủng tộc khác nhau . - Bệnh đái tháo đường thai kỳ Bệnh ĐTĐ thai kỳ được định nghĩa là sự rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, được khởi phát hoặc ghi nhận lần đầu tiên trong thời kỳ có thai. Định nghĩa này không loại trừ trường hợp rối loạn dung nạp glucose có thể đã có từ trước khi mang thai nhưng không được biết đến hoặc là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai . - Những thể bệnh đái tháo đường khác : + Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào Bê ta + Thiếu hụt di truyền về tác động của insulin + Bệnh tuỵ ngoại tiết 6 + Đái tháo đường thứ phát sau các bệnh nội tiết + Đái tháo đường do thuốc hoặc hóa chất + Một số bệnh nhiễm trùng + Một số hội chứng di truyền kết hợp với ĐTĐ * Tiền đái tháo đường: Là tình trạng đường huyết cao hơn mức bình thường nhưng chưa đến mức chẩn đoán bệnh ĐTĐ khi làm xét nghiệm đường huyết lúc đói hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose. Nếu không được chẩn đoán hoặc điều trị, tiền ĐTĐ có thể phát triển thành ĐTĐ týp 2 . 1.2.3. Biến chứng của bệnh đái tháo đường 1.2.3.1. Các biến chứng cấp tính - Hôn mê nhiễm toan ceton: Là biến chứng cấp tính có nguy cơ tử vong cao ở bệnh nhân ĐTĐ. Nguyên nhân chính là do tăng các hoocmon gây tăng đường huyết và thiếu hụt insulin. Hậu quả cuối cùng dẫn tới tình trạng lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước và điện giải, toan chuyển hóa máu . - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết: Là biến chứng hay gặp do tình trạng đường máu tăng rất cao, mất nước nặng do tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước . - Hạ glucose huyết: Là tình trạng đường huyết hạ thấp < 3,9 mmol/l, là biến chứng thường gặp nhất trong bệnh ĐTĐ, có thể dẫn đến tử vong nếu không phát hiện và xử trí kịp thời, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi ,. 1.2.3.2. Biến chứng mạn tính - Biến chứng tim mạch: Huyết áp cao, cholesterol cao, đường huyết cao và các YTNC khác góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ . Người mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý mạch vành cao gấp 2 - 3 lần so với người bình thường. Trong ĐTĐ týp 2,80% trường hợp tử vong do các biến chứng về tim mạch ,,. 7 - Biến chứng thần kinh: ĐTĐ gây ảnh hưởng cho các dây thần kinh khắp cơ thể khi đường máu quá cao, làm tổn thương mạch máu nhỏ nuôi dây thần kinh. Bệnh lý hay gặp là viêm đa dây thần kinh. Khu vực chịu ảnh hưởng nhiều nhất là các chi, đặc biệt là đôi chân ,. - Biến chứng mắt: Bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể, bệnh glaucoma dẫn đến giảm thị lực và mù lòa. Biến chứng võng mạc thường xuất hiện sau 5 năm ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và tất cả bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Bệnh võng mạc là nguyên nhân hàng đầu gây mù và khuyết tật thị giác ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh nhân nên kiểm tra thị lực mỗi 1 - 2 năm và cần kiểm tra thường xuyên hơn với bệnh nhân đã mắc bệnh lâu năm ,,. - Biến chứng thận: Đường huyết cao thường xuyên làm tổn thương hệ thống lọc của thận có thể dẫn đến suy thận hoặc bệnh thận giai đoạn cuối không thể đảo ngược. Bệnh thận do ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối. Kiểm soát tốt đường huyết và huyết áp có thể ngăn ngừa các biến chứng ở thận ,. - Biến chứng bàn chân: Là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân lớn dẫn tới cắt cụt ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh lý bàn chân là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa bệnh lý thần kinh ngoại biên, bệnh lý mạch máu ngoại vi, bệnh lý mạch máu lớn và vệ sinh kém. Nguy cơ cắt cụt chi ở người ĐTĐ cao gấp 25 lần người bình thường, nguy cơ cao hơn ở người lớn tuổi ,,. 1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ thường được chia làm 4 nhóm chính: Di truyền, nhân chủng, hành vi lối sống và các nhân tố trung gian ,. 1.2.4.1. Yếu tố di truyền 8 Nghiên cứu cho thấy, khoảng 10% bệnh nhân ĐTĐ có bố mẹ, anh chị em ruột cũng mắc bệnh ĐTĐ . Khi bố hoặc mẹ mắc ĐTĐ thì 30% con có nguy cơ bị ĐTĐ, và nguy cơ là 50% khi cả bố và mẹ đều bị mắc ĐTĐ . Theo Tạ Văn Bình 2006, nhóm có tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ có nguy cơ bị ĐTĐ cao gấp 2,68 lần, có nguy cơ bị rối loạn dung nạp glucose tăng gấp 1,65 lần nhóm không có tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ . 1.2.4.2. Yếu tố nhân chủng - Yếu tố tuổi: Nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 tăng theo dần theo quá trình lão hóa của cơ thể. Yếu tố tuổi được xếp ở vị trí đầu tiên trong các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ týp 2. Tuổi trên 45 là một YTNC quan trọng của bệnh. Theo Thái Hồng Quang, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở tuổi 65 trở lên chiếm tới 16% . Theo Trần Minh Long, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nhóm tuổi từ 45 - 69 cao hơn nhóm tuổi từ 30 - 44 là 2,1 lần . - Yếu tố chủng tộc: Bệnh ĐTĐ týp 2 gặp ở tất cả các dân tộc, nhưng với tỷ lệ và mức độ hoàn toàn khác nhau ở các chủng tộc. Những người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Á, Tây Ban Nha, các đảo châu Á - Thái Bình Dương… có nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 cao hơn các chủng tộc khác. Những dân tộc có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 cao, thì có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ thai kỳ cao . - Yếu tố giới: Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nam và nữ thay đổi phụ thuộc vào chủng tộc, độ tuổi, điều kiện sống. Nhìn chung, trong hầu hết các điều tra dịch tễ học về ĐTĐ ở trên thế giới và trong nước, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nữ đều cao hơn nam. Năm 2001, điều tra dịch tễ học tại 4 thành phố lớn đã xác định tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nữ là 6,6%, nam là 4,9% . Nghiên cứu của Nguyễn Vinh Quang tại Nam Định và Thái Bình năm 2007 cho tỷ lệ ĐTĐ týp 2 ở nữ là 3,88%, nam là 3,48% . 1.2.4.3. Yếu tố hành vi lối sống - Béo phì: Là một trong những nguyên nhân chính gây tình trạng đề kháng insulin, nếu không kiểm soát tốtsẽ tiến triển thành ĐTĐ. Nguy cơ mắc ĐTĐ do béo phì có thể điều chỉnh bằng lối sống tăng cường hoạt động thể lực và kiểm soát tốt trọng lượng cơ thể. Theo Thái Hồng Quang, những người béo phì độ 1 có nguy cơ 9 mắc bệnh ĐTĐ cao gấp 4 lần, những người béo phì độ 2 có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao gấp 30 lần người bình thường . - Ít hoạt động thể lực: Sự dư thừa năng lượng kết hợp với lối sống tĩnh tại làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, vận động thể lực thường xuyên có khả năng làm giảm glucose máu, giúp kiểm soát lipid máu, huyết áp và cải thiện tình trạng kháng insulin . Theo Nguyễn Thành Lâm, nhóm hoạt động thể lực mức độ nhẹ có nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 cao hơn 1,34 lần so với nhóm hoạt động thể lực ở mức độ nặng và trung bình . - Chế độ ăn: Chế độ ăn nhiều chất béo bão hòa, nhiều carbonhydrat tinh chế và thiếu hụt vitamin, các yếu tố vi lượng góp phần thúc đẩy sự tiến triển của bệnh ĐTĐ. Chế độ ăn nhiều chất xơ, ăn ngũ cốc ở dạng chưa tinh chế, khẩu phần ăn nhiều rau xanh sẽ góp phần đáng kể vào việc giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ. Nghiên cứu tại Mỹ cho thấy, những người thường xuyên ăn gạo nâu (gạo chưa xay xát kỹ) có nguy cơ mắc ĐTĐ thấp hơn 11% so với người ít khi ăn gạo này và việc sử dụng thường xuyên ngũ cốc nguyên hạt có thể làm giảm nguy cơ mắc ĐTĐ xuống 36% ,. 1.2.4.4. Yếu tố chuyển hóa và nguy cơ trung gian - Các yếu tố liên quan đến thai nghén: ĐTĐ thai kỳ, tiền sử đẻ con trên 4 kg. Trẻ sinh ra từ những bà mẹ mắc ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ mắc bệnh béo phì và ĐTĐ týp 2 cao hơn trẻ bình thường . - Tiền sử mắc tiền ĐTĐ: Còn được gọi là rối loạn dung nạp glucose hay rối loạn đường huyết lúc đói. Tiền ĐTĐ có thể kiểm soát được bằng chế độ ăn uống, sinh hoạt hợp lý và lối sống tăng cường hoạt động thể lực, giúp làm giảm nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ týp 2. - Tăng huyết áp: Làm tăng nguy cơ tiến triển các biến chứng tim mạch, biến chứng thận và một số biến chứng khác ở bệnh nhân ĐTĐ. Tăng huyết áp gặp ở đa số bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 ở bệnh nhân tăng huyết áp cũng cao hơn nhiều so với người bình thường cùng lứa tuổi. Nghiên cứu của Trần Minh 10 Long cho thấy người có tiền sử tăng huyết áp có tỷ lệ ĐTĐ týp 2 cao hơn người không có bệnh lý này là 1,86 lần . - Rối loạn lipid máu: Là một YTNC dẫn tới ĐTĐ. Sự tăng các acid béo tự do trong máu gây ảnh hưởng đến chức năng của tế bào sản xuất insulin ở tụy, dẫn đến giảm bài tiết insulin và giảm tổng hợp insulin. Ngoài ra, tăng acid béo tự do làm tăng kháng insulin ngoài tế bào, glucose không đi được vào trong tế bào dẫn đến tăng nồng độ glucose máu. 1.2.4.5. Yếu tố khác - Stress: Stress có thể làm giảm khả năng ứng phó với công việc hàng ngày, kể cả việc chăm sóc sức khỏe của bản thân. Các nội tiết tố được phóng thích khi bị stress làm cơ thể giải phóng glucose dự trữ và chất béo để cung cấp thêm năng lượng cần thiết để đối phó với căng thẳng. Đường máu tăng cao trong một thời gian dài cùng với hiện tượng kháng insulin hoặc thiếu hụt insulin là nguy cơ dẫn đến ĐTĐ týp 2 . 1.2.5. Điều trị Đái Tháo đường týp 2 1.2.5.1. Nguyên tắc. - Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị bệnh đái tháo đường. - Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu... - Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...). 11 1.2.5.2.Mục tiêu điều trị. Bảng 1.2: Các chỉ số sau khi điều trị ĐTĐ Chỉ sô Glucose máu Đơn vị Tôt Chấp nhận Kém - Lúc đói Mmol/l 4,4 - 6,1 ≤ 6,5 > 7,0 - Sau ăn HbA1c* % 7,8 ≤ 9,0 > 7,0 đến ≤ 7,5 > 9,0 > 7,5 Huyết áp mmHg 4,4 - 7,8 ≤ 7,0 ≤ 130/80** 130/80 - 140/90 > 140/90 BMI Cholesterol toàn kg/(m)2 ≤ 140/80 18,5 - 23 18,5 - 23 ≥ 23 Mmol/l < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3 Mmol/l Mmol/l > 1,1 1,5 ≥ 0,9 ≤ 2,3 < 0,9 > 2,3 < 1,7*** ≤ 2,0 ≥ 3,4 2,5 3,4 - 4,1 > 4,1 phần HDL-c Triglycerid LDL-c Non-HDL Mmol/l Mmol/l * Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng. Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm). ** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: Huyết áp < 140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và < 130/80 mmHg cho người có bệnh thận đái tháo đường. *** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/ (dưới 70 mg/dl). 1.2.5.3. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị.