Tài liệu Thực trạng nhiễm khuẩn mắc phải ở người bệnh sau mổ sọ não và các yếu tố ảnh hưởng

B GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T O TRƯ NG Đ I H C THĂNG LONG KHOA H C S C KH E B MÔN ĐI U D NG ***** NGUY N TH HU Mã sinh viên: B00202 THỰC TRẠNG NHI M KHU N M C PHẢI NG I B NH SAU M VÀ CÁC Y U T Đ TÀI T T NGHI P C S ẢNH H NÃO NG NHÂN H VLVH Hà N i - Tháng 11/2013 B GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T O TRƯ NG Đ I H C THĂNG LONG KHOA H C S C KH E B MÔN ĐI U D NG ***** NGUY N TH HU Mã sinh viên: B00202 THỰC TRẠNG NHI M KHU N M C PHẢI NG I B NH SAU M VÀ CÁC Y U T Đ TÀI T T NGHI P C H S ẢNH H NÃO NG NHÂN H VLVH ng d n khoa h Hà Nô - Tháng 11/2013 Thang Long University Library L I CẢM Đ ầu tiên em xin chân thành cả TS L T h T L S Bình giả ã c ti p giảng d c g i l i cả ã t ô em trong quá Đồng th t nghi á ũ á thầ ũ ô ki n th c cho em trong su t quá trình h c t p trong th i gian qua. Xin trân tr nghi p i các thầ Đ i ng dẫ trình h c t p, nghiên c u và hoàn thi n lu x N á ã ô ô ô các Khoa lâm sàng t i B nh vi u ki n thu n l i cho tôi trong su á á ồng ã á Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2013 Sinh viên và DANH M C CH ALNS Áp l c n i s CTSN Chấ ĐTNC Đ NB N NKMP Nhi m khuẩn mắc phải VMNMP Viêm màng não mắc phải não ng nghiên c u i b nh NKTNMP Nhi m khuẩ NKPMP VI T T T Nhi m khuẩ ắc phải ắc phải BN Thang Long University Library M CL C Đ N Đ ............................................................................................................1 CH NG 1 NG QUAN TÀI LI U ...................................................................2 N ẩ ắ ả ................................................................2 ắ 1.1.1. Khái ni m nhi m khuẩ ả .............................................................2 ắ 1.1.2. Chu trình nhi m khuẩ ả ..............................................................2 1.1.3. Đ ẩ ắ ả ........................................3 1.1.4. Vi sinh v t gây nhi m khuẩn b nh vi n ....................................................4 1.1.5. D 2 Đặ 2 m lâm sàng c a b Đặ não ........................................6 ả ả nh nhân chấ 3 P u tr u não và chấ V ã .......6 ã .....................6 não ..........................................8 ã .................................................................................8 32 V ấ 4 Đặ 4 ả ........................................5 nh nhân u não và chấ 2 2 Đặ 3 ắ m soát nhi m khuẩ não.......................................................8 ã m lâm sàng c V N P .......................9 Đ ĩ .................................................................................................9 42 T ...............................................................................9 1.4.3. C n lâm sàng .............................................................................................9 1.5. Tai bi n sau m s não .....................................................................................9 6 T CH 2 ẩ NG 2: Đ I Đ NG À PH ắ ả .......................................................10 NG PHÁP NGHIÊN C U ...................11 ng nghiên c u .....................................................................................11 2.1.1. Tiêu chuẩn ch i b nh ...................................................................11 2.1.2. Tiêu chuẩn lo i tr ..................................................................................11 22 P pháp nghiên c u ................................................................................11 2.2.1. Thi t k nghiên c u .................................................................................11 222 C ẫ ................................................................................................11 2 2 3 Cá ...........................................................................11 2 2 4 Cá c th c hi n..................................................................................12 2.2.5. Tiêu chuẩn chẩ 226 V 227 á ã á ô ả á ã ...........................12 ã .....................................13 phân lo ó nh nhân s ã ...........13 2 3 Cô p s li u .................................................................................14 2.4. X lý s li u ...................................................................................................14 25 Đ c nghiên c u........................................................................................14 2.6. Th i gian nghiên c u ......................................................................................14 CH NG 3 3 UẢ NGHIÊN C U ...............................................................15 Đặ ng nghiên c u ....................................................15 3.1.1. Gi i c ng nghiên c u................................................................15 3 2 T ng nghiên c u ...............................................................15 3 3 N ng c 3 4 T h c vấn c 3 2 Đặ ng nghiên c u ...............................................16 ng nghiên c u ...........................................16 mb ng nghiên c u .....................................17 3.2.1. Nhóm b nh c ng nghiên c u ....................................................17 322 P c m s não ...........................................................................17 323 S ã ..............................18 3.3. T l viêm màng não mắc phải sau m s não. ..............................................18 3.4. Các lo i vi khuẩn gây VMNMP b nh nhân sau m s não ........................18 3.5. Các y u t ả 35 ẩ S ắc phải sau m . ...........................19 có chuẩn b , m không chuẩn b v V N P ần m 3.5.2. Liên quan giữ 353 S ữ 354 S ữa s lầ ã i VMNMP ......................................19 V N P m á 3.5.5. Liên quan giữa s lần CS ng thông dẫ 3.5.6. S ữa s lầ CS V N P 3 5 7 Đá CH 4 á ......19 ã ......19 V N P ...20 t m /ngày v i VMNMP..... 20 2 sau m 3 ...........................................................................20 ó t quả ã ..........................21 NG 4: BÀN LU N .....................................................................................22 Đặ m chung c 4.2. Các y u t ả á ng nghiên c u..............................................22 ẩ ắc phải sau m . ...........................24 U N ..............................................................................................................26 HU N NGH ......................................................................................................27 TÀI LI U THAM KHẢO PH L C Thang Long University Library DANH M C BẢNG ả 3 Gi i c ...........................................................15 ả 32 T ...........................................................15 Bảng 3.3. N ng c Bảng 3.4. T h c vấn c .......................................16 Bảng 3.5. T l nhóm b nh c .........................................17 Bảng 3.6. P ả 3 7. c ............................................16 c m s não c ĐTNC ....................................................17 ã ............................18 S Bảng 3.8. Các lo i vi khuẩn gây VMNMP Bảng 3.9. Liên quan m có chuẩn b , không chuẩn b v V N P Bảng 3.10. S P ả 3 . ữ L ần m b nh nhân sau m s não .............18 ão v ữ N ....................19 V N P á Bảng 3.12. Liên quan giữa s lầ Bảng 3.13. Liên quan giữa s lần CS ng dẫ Bảng 3.14. Liên quan giữa s lầ ó .........19 .........................19 V N P .....20 t m /ngày v i VMNMP ...20 2 sau m 3 i VMNMP ......................................................................20 Bảng 3.15. ả ó ã .....................................21 DANH M C BI U Đ Bi ồ 3.1: T l viêm màng não mắc phả Bi ồ 3 2: ả ã ...........................18 ó ã ......................................21 DANH M C S N Đ ồ 1.1. Chu trình nhi m khuẩn ..............................................................................2 DANH M C HÌNH Hình 1: B nh nhân trong phòng m ............................................................................8 Hình 2: Kỹ thu t lấy máu mao m ch ........................................................................13 Thang Long University Library Đ NĐ ữ ô ắ ó ẩ ắ ả N m khuẩn b nh vi n (NKBV) ( là những nhi m khuẩn (NK) mắc phải trong th i gian n m vi ũ NK không hi n di N vi n [23]. Hi ũ ô V ã n thành m t vấ ng sau 48 gi ), b nh t i th ấ th i s ô t thách th c l n c a ngành y t mà n m nh p c quan tâm á c ki m ó l i h u quả nặng n v i b nh nhân, v i nhân viên y t và xã h i. Có nhi u nguyên N V ầu h t các chuyên gia y t ó bàn tay nhi m khuẩn c a nhân viên y t khi khám b Tầ T C ẩ N V P ặ ẫ ( các bác sỹ quy á ấ ó ó u T Hồ C Đ á b nh nhân ặ ẫu thu t s não, trên, rấ 7 6]. ữ ng tr c ti ã ã 2 57 N õ ấ 23]. tr BN là m t trong nhữ T u cho r ng b ó u tr ầ iv i Đ ó ầ ải ó ẫ Đặ ã N P u hi n các tri u ch ng lâm sàng rầm r , khó phát hi trong tình tr ặ ẫ tr ng nhi m hu n m ph i ng C i tài “ h ữ nh s u m s n o và các yếu tố nh h ng” m m c tiêu: 1. Xác định tỉ lệ 2. Mô t một số yếu tố c ệ đến ổ c 1 . ổ . CH NG 1 T NG QUAN TÀI LI U 11N c 1.1.1. Khái niệm nhi m khu L ẩ (N xảy ra á ( N i gian n m vi n mà h hoàn toàn không có các b nh nhi m khuẩn ti m tàng t N V N c l i, m t s m ầu, k t khi b nh nhân vào vi n nh p vi n. Những nhi m khuẩn trong 48 gi không phả c th ng h p, khi vào vi n b nh nhân không mắc b nh nhi m khuẩn, khi kh i b nh ra vi n sau m t th i gian bùng phát nhi m ó ó khuẩn là NKBV. c 1.1.2. Chu trình nhi m khu N u chu trình này Nhi m khuẩn b nh vi n tuân theo m ô c can thi p, chặ t thì quá trình NKBV ti p t c hình thành, di n ti n và phát tri n lan r ng [2]. Nguồn ch a (2) Tác nhân (1) Đ Tính th cảm c a v t (6) Đ P ng xâm nh p (5) ng ra (3) c lây truy n (4) đ 1.1. Chu trình nhi m khu n Tác nhân (1): Là các vi khuẩn, vi rút, vi sinh v t (VSV) gây b nh khác. ô Nguồn ch a (2): Là v t ch mang khuẩ Đ ng v t, các d ng c (3 : L hấp, tiêu hóa, ti t ni ng VSV sinh sản, b nh nhân á i lành ồv á nh r i kh i nguồn ch : á 2 Thang Long University Library ô P c lây (4): Là cách th c di chuy n c a tác nhân gây b nh t v t ch này sang v t ch khác. Có hai cách th c lây truy n ch y u là: Lây truy n tr c ti p (qua ti p xúc tr c ti p) và lây truy n gián ti p (qua v t ch trung gian). Đ (5 : H ng xâm nh á c g i là c mà xâm nh p vào v t ch . Ví d : Vi khuẩn lao xâm nh ó ng hô hấp, vi ó khuẩn xâm nh Tính th cảm c a v t ch (6): Ph thu c vào nhi u y u t ô tr ch nói lên khả 1.1.3. -D ng s ng và khả i, gi i, tình n d ch. Tính th cảm c a v t hay khó mắc các NKBV. ệ c ô ô (VSV). Vi ng b nh vi n b nhi m sinh v t lây lan theo các gi t nh hoặc các h t b i ta còn chú ý t i vai trò c a các á ng trong không khí, gầ u hòa nhi trong s lây truy n vi khuẩn Legionella pneumophila gây viêm ph i. - Do th c hi n nhi u th thu t xâm lấ phẩ ô ô ẩ ng c y t , th c c b nhi m vi sinh v t. - Do vi sinh v t ồ á nhân viên y t ó õ nguyên nhân quan tr ng nhất. Nhân viên y t có th ặc bi t b nh nhân i lành mang trùng, v t trung gian mang tác nhân gây b nh t v t ch này sang v t ch khác. 3 c xem là - Do s lây lan mầm b nh t b nh nhân này sang b nh nhân khác, t những ô ó b nh nhân (h có th là nhữ khuẩn i kỳ b nh hoặ nhi m i lành mang trùng) trong th i gian n m vi n [2], [5]. 1.1.4. Vi sinh v t gây nhi m khu n bệnh viện 1.1.4.1. Vi khu n: - VK gram (+): Các vi khuẩn ( vi khuẩn N m khoảng 20% các NKBV. M V : T cầu, liên cầu, tr c khuẩn u (- : Gồ - Vi khuẩ d ch b nh NK nhi E C t ni u và sinh d á ồ m khuẩn á vi khuẩn gây NKBV. Shamonella gây c th v tm i nhi m khuẩn c khuẩ T c khuẩn m xanh (Pseudomonas Aeru vi khuẩn ó ặc tính kháng thu c sát khuẩn và kháng sinh m nh. - M t s vi khuẩn khác: Cầu khuẩ ng ru t kháng vancomycin, Henophilecs SD, Acinetobacter, Baumamna, Legionella, Enterobacter Serrtia là các vi khuẩn ũ ặ á nhi m khuẩn nh vi n [13], [15], [22] . 1.1.4.2. Vi rút: C - Vi rút cúm (Influenza): Có 3 lo C tiêu di t nhi ng, tồn t i lâu - Các vi rút gây b nhi ng hô hấp không phải cúm: Trong 200 lo i vi rút thu c 8 nhóm khác nhau, có 5 lo vi ó :V R thấp. ng hô hấp cấp trong b nh C ô ấp h rút Adeno. - Vi rút viêm gan: Hi n nay có 7 lo c ghi nh ó á vi rút viêm gan A, B, C, D, E, G và vi rút viêm gan sau truy n máu (Transfusion transmitted virus - TTV). - Vi rút gây s t xuất huy (H I (D V V - HIV ảm mi n d ch ũ á á N [13], [15], [17]. 4 Thang Long University Library V 1.1.4.3. Một số vi sinh vật khác: ồ - Ký sinh trùng s t rét: là m ó 4 á : Plasmodium Falciparum, Plasmodium Ovale, Plasmodium Malariae và Plasmodium Vivax [13], [15], [17] . - A mí : L H E Nó ó á - Các lo i giun sán. ặc bi - M t s lo i nấ ặ ấm Candida Albican. ểm soát nhi m khu 1.1.5. Dự c 1.1.5.1. Các bi n pháp d phòng: Nguyên tắ ản c a d phòng và ki m soát NKBV là: Lo i b và cách ly ặ nguồn lây nhi ng lan truy n vi khuẩn ng s kháng c a b nh nhân. - Lo i b và cách ly nguồn lây nhi m: + Quản lý chất thả nguyên tắ T nh, khi chuyên ch phả cs ng chất thải phải có nắ ả y ảo v sinh. Chất thải phải i b nh vi n. + Quản lý t t chất thải trong buồng b nh, khoa, phòng và b nh vi n. nh kỳ ũ + V sinh buồng b nh t xuất. Th c hi n theo nguyên tắc: Phải phân lo i các khu v c cần làm v sinh, làm t khu s n khu bẩn, t trong ra ngoài, m i phòng và khu v c có d ng c nhi m cao phả c làm v sinh và kh khuẩn ngay, s d p lý các lo i dung d ch kh khuẩn. + Cách ly b nh nhân khi có nghi ng mắc b nh truy n nhi m hoặc các b nh có á ô i mắc b i lành mang p xúc v i b nh nhân. -N +B ặn lan truy n c a vi sinh v t gây b nh: phả c s d ng các d ng c riêng bi t. + S d ng các d ng c s ch khuẩn và vô khuẩ á u tr và ặt các quy trình vô khuẩn và can thi p cho b nh nhân. Th c hi kh khuẩn. 5 ầ + Nhân viên y t cần r a tay s ch, quần áo s ch sẽ á phòng h u tr cho b nh nhân. ô + Làm s ch và gìn giữ ng s è ng xuyên kh khuẩn b kháng c Đảm bả ô ng t i buồng b nh, khoa và b nh vi ánh sáng. T bảo thoáng, mát, s ch sẽ -T n ảm c tím. i b nh: ầ cho b nh nhân. + Tiêm vác xin phòng b nh. + S d ng kháng sinh, các globulin mi n d d phòng nhi m khuẩn [2]. 1.1.5.2. Kiểm soát nhi m khu n b nh vi n: - Ph i h p t t ho N ban trong b nh vi n nh m giả -T á ng ch ng nhi m khuẩn giữ i các khoa V ng xuyên thông báo v tình hình NKBV (vi khuẩn kháng thu vi khuẩn N V á ô -Gá nh vi có liên quan. ng trong b nh vi n, khoa ban. Giám sát chặt chẽ ch ặc bi t là công tác vô trùng. V sinh, quản lý rác thải, kh khuẩn và ti t khuẩ - Phát hi n s N V á d : thông báo k p th i. Khi có d ch phải tích c c làm t t công tác phòng ch ng [2]. 1 2 Đặ đ m lâm sàng c a b nh nhân cđể 1.2.1. s não ệnh nhân u não và chấ c ệ n o : + Bi u hi n s + Bi u hi n mu hi n di : ầu, nôn m a, th l c giảm :T ng có bi u hi ng cho kh i u ti u não. 1. . . cđể ó i ch x ng. Tri u ch ng này th hi n có ệnh nhân chấ c - Nguyên nhân: Tai n n giao thông, tai n (é ã iu ệ ng, tai n n trong sinh ho t á + Nguyên phát (tr c ti ầu, ngay sau khi b chấ ng gi p não, xuất huy t n i s , t i tr c lan t a 6 Thang Long University Library s , ầu nhi u gi t i nhi + Th phát (gián ti p, sau t ã máu t trong não ti n tri á Máu t ngoài màng c c n i s , nhi m trùng n i s , co gi t ng v x ng do chảy máu t ch máu màng não, gây kh i máu t giữ x Máu t có th k t h p v c ng. ĩ ng do t i màng c ng hoặc t n ch võ não gây ra, nó ng d p t ch c não t o thành kh i máu t i màng c ng và ngoài não. Đặ :T á lấy b kh i máu t ch LNS á dấu hi ng gặp ữ i trẻ, nam nhi c n i s (ALNS) hoặc, m s giải ép khi có ầu và s x ng não), hoặc ng gà và lẫn l ( hay, cắt l c, cầm máu v s lún [11], [12]. iểu hi n Đá m sàng á h n th i b nh b ng t ng s n o m Glasgow [1] đ nhẹ (Glasgow t 13-15) - CTSN m + Phần l n b nh nhân vào cấp c u là nhẹ + Ý th c có th gi ã ng (chấ ng ẫn có th ti p xúc, làm theo yêu cầu. ti n xấ é i cấu trúc não  tri u ch + Có th có bi ô ó di n n ch ng máu t trong s lan t a. - CTSN m đ v a (glasgow t ô + Ý th c xấ ó hoặc hi u l + Cầ á 9 - 12) ô ó á u m mắ á ỹ những t ng l m, không ti p xúc, ng chính xác. i lo n ph i h p khác: Ng c, giảm oxy máu và r i lo n chuy n hóa. T ấu trúc não m ng có t phát l - CTSN m n bi n xấ nặ ó n sau. đ nặng (glasgow  8) + Hôn mê sâu sau chấ + Không m mắt, không làm theo yêu cầ du i c ng mất v , mấ ã ô 7 á á xá ng. n T ng CTSN nặ S và toàn di ó a tính m ng phải nhanh chóng can thi p tích c c CS y á á ( : T á : á ấ n ch ng. ng s n o ( ấ ẹ á n ầ i b nh v : ầ ( ầ á ầ á ả á á á á : - Chấ não m nhẹ (Glasgow t 13-15) - Chấ não m v a (glasgow t 9 - 12) - Chấ não m nặng (glasgow t ≤ 8) 13 P 1.3.1. g 1.3.2. đ u tr u não và chấ ấ g s não ấ T bệnh nhân thu t ( h kỹ trong s c a B Y t ) bệnh nhân ị chấ não ấ - B nh nhân ã ỹ thu n s m: Nguyên tắc m cấp c u ( não c a B Y t ) ấ - B nh nhân n khi tình tr ng thu á at ánh giá t i v tr t n th T m và tích c c, h tr , khôi ph c t ã nh thì ch : Cần hồi s u tr n i khoa nh m , kỹ thu t m ( não c a B Y t ) Hình 1: Bệnh nhân trong phòng mổ 8 Thang Long University Library ỹ 1 4 Đặ đ m lâm sàng c 1.4.1. ị s s MNMP ĩ Viêm màng não là m t hi cầ ng viêm c a màng não v i s a b ch ch não tuỷ, do các lo i vi khuẩn sinh m xâm nh p vào màng não t y ả 1.4. . n màng nh n và màng nuôi và t ch c não [10]. ệ c ể đ ển hình) Th i kỳ ủ b nh: Kéo dài t 2 - 7 ngày. Trên lâm sàng không bi u hi t ng t s t cao 39-40o C, nh Th i kỳ kh i phát: T ( ũ ng nôn v t), v ( cò súng). á cho chẩ ầu nhi u, nôn ã ng kèm theo. H i ch i b nh có bi u hi n: s ánh sáng, n nh ặc bi t. õ thích h ch trẻ em càng nh , dấu hi u kích thích màng não càng ít, làm ó Th i kỳ toàn phát: bẩn, m i m Đ ũ c ã :N H i ch t cao 39oC – 40oC : H i ch ng nhi m trùng - nhi á cò súng. trẻ u hi n trên còn có dấu hi u: lách (+), thóp phồng (+). lo n thần kinh giao cảm (mặ á i ầu nhi u, nôn v t, táo bón. C c ng i b nh nh m xuất huy ( Các tri u ch ng khác: Các t thần kinh s ô ng. (+), Kerning (+), Brudzinski (+), v ch màng não (+), n ũ ô á ng do não mô cầu), r i m dai, vã mồ hôi. Li t các dây t dây III và VI. Tinh thầ : ô t [10]. 1.4.3. C n lâm sàng - Công th c máu: B ch cầ - Ch c d ch não tuỷ: Đ c m , áp l - 1.000/mm3 (80% là b ch cầ ẩ - Soi hoặc cấy d ch não tuỷ: Có ã 1.5. Tai bi n sau m s não: Nhi ch ầ ã ắ ả ng kinh, b nh lý c t s ng c , giảm hoặc mất trí nh ầu dai dẳng [18], [20] 9 i 16 T N ã ỷ L Đ m 9,6% [10 N ầ 2 H D 5 TP Hồ C 9 52 12] (2 N ã ắ L Đ S ả ả 10 Thang Long University Library CH Đ I 21 Đ NG 2 NG À PH NG PHÁP NGHIÊN C U ng nghiên c u 54 - Nghiên c ẫ ã Cấ ã u tr ẫ H N ời bệnh 2.1.1. Tiêu chu n ch T ã 2 ẩ - Đã ã 6 -N ô ó á ấ ẩ t 2.1.2. Tiêu chu n loại trừ ũ - Có nhi m khuẩ é - : xá ô ấ nhi m khuẩ 22 P g á g ẫ ã ó á b nh nhân á . . . ác ế : ã á C C c u Đ ãx ấ s ẩ á :T ( ó ó ầ 11 ảm bảo vào u tr ô ố Đ á ồ H N ẩn gây ô ả ắ tính bảo m t trong nghiên c u, do v ẽ ó u C nghiên c màng ã ã 6 2.2.1. Thiết kế nghiên c u: . . . ó ã n s -V s g và ng dẫ ắ ( : sóc ng thông dẫ ả ắ ) C t m /ngày á -V ô N : ặ á s s g: Cấy d ch não tuỷ, hoặc cấy d ch nhầy h ng, cấy m v tm . 2.2.4. Các - Ph c thực hiện ng pháp thu thập số li u õ S d ng b nh án mẫu, thu th p s li u t các bả i b nh, các ẫ k t quả xét nghi m có trong b nh án: Theo ( protocol). - Ph ng pháp + Th S y b nh ph m m lấy b nh phẩm: 48 ấ ã ắ ả . Lấ 2.2.5. Tiêu chu n ch u tr ( ặ nh c a bác sỹ ắ ả ó ấ ẩ ặ ẩ uy trình kỹ thu t lấy b nh phẩm [3] đ á ổ . D a vào các tiêu chu n sau: - Viêm MNMP: Cấy d ch não t y hoặc cấy d ch nhầy h ng, cấy m v t m b á - D ch não t á ng cho k t quả - 1.000/mm3 (80% là b ch c, m , áp l cầ - Công th c máu: B ch cầ ( y u b ch cầ 12 Thang Long University Library