Tài liệu Thực trạng kiến thức về chế độ dinh dưỡng phòng tái phát của người bệnh viêm tụy cấp điều trị tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ĐÀO THỊ HẢI THỰC TRẠNG KIẾN THỨC VỀ CHẾ ĐỘ ĂN PHÒNG TÁI PHÁT CỦA NGƯỜI BỆNH VIÊM TỤY CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI TIÊU HÓA BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ĐÀO THỊ HẢI THỰC TRẠNG KIẾN THỨC VỀ CHẾ ĐỘ ĂN PHÒNG TÁI PHÁT CỦA NGƯỜI BỆNH VIÊM TỤY CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI TIÊU HÓA BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỠNG DẪN ThS. Vũ Thị Én NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu trường Đại học Điều dưỡng Nam Định cùng các thầy giáo, cô giáo trong toàn trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới ThS. Vũ Thị Én là người hướng dẫn tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Điều dưỡng và Khoa Nội tiêu hoá tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề. Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề. Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hoàn chỉnh, song không thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được. Tôi rất mong được sự đóng góp của quý thầy, cô và các bạn đồng nghiệp để chuyên đề được hoàn chỉnh hơn. Xin trân trọng cảm ơn! Bắc Giang, ngày tháng 8 năm 2022 HỌC VIÊN Đào Thị Hải ii LỜI CAM ĐOAN Chuyên đề này là một trong những sản phẩm mà tôi đã nỗ lực nghiên cứu đánh giá trong quá trình học tập tại trường và thực tập tại Bệnh viện, trong quá trình viết bài có tham khảo một số tài liệu có nguồn gốc rõ ràng, dưới sự hướng dẫn của cô Vũ Thị Én trường Đại học Điều dưỡng Nam Định. Tôi xin cam đoan nếu có vấn đề gì tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. HỌC VIÊN Đào Thị Hải MỤC LỤC Lời cảm ơn ……………………………………………………………….….………i Lời cam đoan ……………………………………………………………….………ii Mục lục Danh mục chữ viết tắt ……………………………………………………..……….iii Danh mục bảng, biểu đồ ……………………………………………………….…..iv Danh mục hình ảnh …………………………………………………………………v Đặt vấn đề ………………………………………………………….…………….…1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận …………………………………………….……………………..3 1.1.1. Khái niệm viêm tụy cấp ……………………………….……………………..3 1.1.2. Nguyên nhân ………………………………………………………………. 3 1.1.3. Các thể bệnh và cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp ............................................. 4 1.1.4. Các triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp không đặc hiệu nhưng có những điểm đặc biệt gợi ỷ cho chẩn đoán ………………………………………………. 6 1.1.5. Các cận lâm sàng giúp xác định chẩn đoán gồm ………………………….. 7 1.1.6. Biến chứng của viêm tụy cấp ……………………………………………… 8 1.1.7. Điều trị viêm tụy cấp ……………………………………………………… 9 1.1.8. Qui trình điều dưỡng …………………………………………………….. 11 1.2 Cơ sở thực tiễn ………………………………………………………….……..14 1.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới ......................................................................... 14 1.2.1. Các nghiên cứu trong nước .......................................................................... 15 CHƯƠNG 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1. Thông tin chung về bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang ................................... 16 2.2. Thực trạng kiến thức về chế độ dinh dưỡng phòng tái phát của người bệnh viêm tụy cấp .................................................................................................................... 17 Chương 3: BÀN LUẬN …………………………………………………………. 25 KẾT LUẬN ……………………………………………………………………... 28 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP …………………………………………………………. 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………………………….. 30 PHỤ LỤC: Bộ câu hỏi kiến thức dinh dưỡng phòng tái phát của người bệnh viêm tụy cấp iii DANH MỤC VIẾT TẮT VTC: Viêm tuỵ cấp BVĐK: Bệnh viện Đa khoa NB: Người bệnh NVYT: Nhân viên y tế iv DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ Trang Bảng 1.1. Các yếu tố tiên lượng sớm viêm tụy cấp nặng và suy tạng. 11 Biểu đồ 2.1. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi 18 Biểu đồ 2.2. Phân bổ người bệnh theo giới tính 19 Bảng 2.1. Phân bố nghề nghiệp của người bệnh 19 Bảng 2.2. Số lần nhập viện 20 Bảng 2.3. Thói quen sử dụng chất kích thích 20 Biểu đồ 2.3. Thói quen sử dụng chất kích thích 21 Bảng 2.4. Các thực phẩm không nên dùng 21 Biểu đồ 2.4: Các thực phẩm không nên dùng 22 Bảng 2.5. Thực phẩm nên dùng 23 Bảng 2.6. Hình thức tìm hiểu chế độ dinh dưỡng 23 v DANH MỤC HÌNH ẢNH Trang Hình 1.1. Vị trí sỏi ống mật gây nên viêm tụy cấp 3 Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm ổ bụng trong viêm tụy cấp 8 Hình 1.3. Hình ảnh nang giả tủy trên phim chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 9 Hình 2.1. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang 16 Hình 2.2. Khoa Nội tiêu hoá - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang 17 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) là tổn thương viêm nhu mô tuyến tụy cấp tính từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong. Ở các nước phương Tây thì khoảng 20% bệnh nhân VTC có tiến triển nặng và trong số các ca nặng có 10-30% dẫn đến tử vong mặc dù được điều trị tích cực. Ở Việt Nam, VTC những năm gần đây cũng có xu hướng tăng, về mặt giải phẫu bệnh có hai thể viêm tụy phù nề và viêm hoại tử chảy máu. Bên cạnh điều trị nguyên nhân và điều trị bằng thuốc theo phác đồ điều trị bệnh viêm tụy cấp (rất quan trọng ở giai đoạn đầu, nếu làm đúng sẽ hạn chế việc nặng lên của bệnh, từ viêm tụy cấp thể nhẹ sang viêm tụy cấp thể nặng) [12]. Viêm tụy cấp là bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới, đây là vấn đề đã và đang thu hút sự quan tâm của nhiều nhà khoa học không chi bởi tỷ lệ mắc bệnh mà còn do diễn biến phức tạp và những biến chứng nặng nề của bệnh, Hàng năm, theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới, tần suất mắc bệnh khoảng 25-50 trường hợp/100.000 dân, do 2 nguyên nhân chính là sỏi mật và sử dụng rượu [14]. Ở Châu Âu, tần suất mắc bệnh khoảng 22/100.000 dân, nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ (Nam 60%, Nữ 40%), tuổi trung bình là 54 tuổi. Tại Mỹ, theo thống kê hàng năm, có khoảng 185 trường hợp với tỷ lệ tử vong 10% [15]. Ở Việt Nam, chưa có thống kê nào cho biết rõ tần số mắc trong nhân dân, nhưng qua một số nghiên cứu và thống kê gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm tụy cấp ngày càng gia tăng. Diễn biến của viêm tụy cấp rất phức tạp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng; mức độ nặng bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, tỷ lệ tử vong cao 20- 50% trong bệnh cảnh suy đa tạng, nhiễm trùng. Vì vậy việc đánh giá được mức độ viêm tụy cấp càng sớm càng cần thiết giúp thầy thuốc theo dõi tiên triển của bệnh để lựa chọn giải pháp điều trị tối ưu [1]. Chế độ nuôi dưỡng hợp lý đóng vai trò dinh dưỡng quan trọng trong việc phòng tái phát của người bệnh viêm tụy cấp [13]. Vấn đề liên quan đến dinh dưỡng của người bệnh điều trị viêm tuy cấp đã được các nhà nghiên cứu đề cập nhiều, tuy nhiên tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang các đề tài nghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế, để tìm hiểu về vấn đề dinh dưỡng phòng tái phát của người bệnh viêm tuỵ cấp tôi thực hiện chuyên đề “Thực trạng kiến thức về chế độ dinh dưỡng 2 phòng tái phát của người bệnh viêm tụy cấp điều trị tại khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng kiến thức về chế độ ăn phòng tái phát của người bệnh viêm tụy cấp điều trị tại khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang . 2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường kiến thức về chế độ ăn phòng tái phát của người bệnh viêm tụy cấp điều trị tại khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1.Cơ sở lý luận 1.1.1.Khái niệm viêm tụy cấp Viêm tụy cấp (VTC) là tổn thương viêm nhu mô tuyến tụy cấp tính từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong. Ở các nước phương Tây thì khoảng 20% bệnh nhân VTC có tiến triển nặng và trong số các ca nặng có 10-30% dẫn đến tử vong mặc dù được điều trị tích cực [13]. Ở Việt Nam, VTC những năm gần đây cũng có xu hướng tăng, về mặt giải phẫu bệnh có hai thể viêm tụy phù nề và viêm hoại tử chảy máu. Bên cạnh điều trị nguyên nhân và điều trị bằng thuốc theo phác đồ điều trị bệnh viêm tụy cấp (rất quan trọng ở giai đoạn đầu, nếu là đúng sẽ hạn chế việc làm nặng lên của bệnh, từ viêm tụy cấp thể nhẹ sang viêm tụy cấp thể nặng) [8]. 1.1.2 Nguyên nhân [4] Viêm tụy cấp do nhiều nguyên nhân gây ra, trong số đó thường gặp nhất là: - Bệnh đường mật do sỏi hoặc giun đũa: chiếm 40 - 50% Hình 1.1. Vị trí sỏi ống mật gây nên viêm tụy cấp - Nguyên nhân do rượu chiếm 20 - 30%. - Chấn thương vùng bụng từ ngoài hoặc do phẫu thuật về dạ dày - tá tràng, do thủ thuật như chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi. 4 - Các bệnh lý gây tổn thương mạch máu nhỏ như bệnh tiểu đường, bệnh Lupút ban đỏ. - Các bệnh có tăng lipide máu như hội chứng thận hư hoặc nhóm các bệnh rối loạn chuyển hoá lipide máu. - Các rối loạn chuyển hoá: tăng calci huyết như cường tuyến cận giáp. - Nhiễm siêu vi (vi rút quai bị, CMV, EBV ). - Do sử dụng các thuốc: Azathioprin, 6-MP, Cimetidine, Estrogenes, Furosemide, Methyl-dopa, Tetracycline... - Do dị ứng. - Và có khoảng 20 - 25 % trường hợp không thể xác định nguyên nhân của viêm tụy cấp. 1.1.3.Các thể bệnh và cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp [2]. Có thể gặp nhiều tổn thương từ nhẹ đến nặng lần lượt là: Viêm tụy phù nề, xung huyết, hoại tử, xuất huyết, bội nhiễm. - Viêm tụy phù nề tuyến tụy lớn căng, các thùy nổi rõ. - Viêm tụy hoại tử xuất huyết: Tuyến tụy lớn, phù nề, màu nâu đen, mất cấu trúc bình thường, rải rác có những đám xuất huyết hoại tử, đôi khi hủy hoại một phần hay toàn phần tổ chức tuyến tụy. Tổn thương lan qua phúc mạc với các nốt nển và các cơ quan kế cận gây xuất huyết ừong khoang bụng. - Bội nhiễm tạo thành các ổ áp xe có kích thước khác nhau, đôi khi có các ổ áp xe rất lớn và hình thành các nang giả tụy về sau. Cơ chế bệnh sinh thường gặp của viêm tụy cấp là: Mặc dù cơ chế có thể còn chưa được rõ ràng. Ta có thể xem viêm tụy cấp là hậu quả của quá trình tự tiêu hóa do các men cùa chính tuyến tụy xảy ra khi có một hay nhiều yếu tố khởi động. Yếu tố thường gặp nhất là viêm đường mật hay cản trở đường mật cỏ thể do sỏi... làm phóng thích và hoạt hóa men trypsine. - Bình thường tuyến tuy bài tiết các men tuy Amylase, Lipase, Proteases, Trysin ... để giúp sự tiêu hoá thức ăn. Trong viêm tụy cấp các men tuỵ ườ lại tiêu huỷ mô tuỵ. Tuy nhiên, tuyến tuy có thể tự bảo vệ qua các cơ chế như: - Bài tiết các men tuy dưới dạng chưa hoạt động (tiền men). Các men này chi có tác dụng sau khi được hoạt hoá ở tá tràng. Các chất tiền men là trypsinogen, chymotrypsinogen, kallikreinogen, procarboxypeptidase, prophospholipase, 5 proelastase, prolipase... Trypsinogen được hoạt hoá ở tá tràng dưới tác dụng của men enterokinase, các men còn lại được hoạt hoá bởi trypsin. - Tuỵ còn tiết các chất kháng men là antitrypsin và antilipase đế ức chế tác dụng của các men trypsin và lipase trong mô tuỵ. Nhưng khả năng ức chế này có giới hạn, nên khi trypsin và lipase được hoạt hoá ngay trong mô tuy quá nhiều thì hiện tượng phá huỷ mô tuy vẫn diễn ra gây viêm tụy cấp. - Cơ chế hoạt hoá các men tuy ngay trong mô tuy được giải thích do sự tăng nhạy cảm đáp ứng cùa các tế bào nang tuyến tụy với cholecystokinin, acetylcholine do ethanol, do acid ..., Khi trypsin đã được thành lập thì trypsin sẽ hoạt hoá các men còn lại của dịch tuy gây tổn thương mô tụy. Các yếu tố thuận lợi cho sự khởi phát viêm tụy cấp là tình trạng tắc ống dẫn chung hoặc tắc cơ vòng Oddi do sỏi hoặc giun đũa hoặc lúc cao điểm của hoạt động tiêu hoá (sau bừa ăn), tình trạng dập nát mô tụy do chấn thương từ bên ngoài hoặc do phẫu thuật, tình trạng rối loạn vận mạch do viêm tắc tĩnh mạch, do dị ứng làm co thắt các mạch máu nhỏ kéo dài gây nhồi máu ở mô tuy dẫn đến thiếu oxy và làm tổn thương các tế bào đưa đến việc giải phóng các men tế bào. Các men tế bào sẽ hoạt hoá trypsinogen ngay trong mô tuy và gây viêm tụy cấp. Các diễn tiến tiếp theo như sau: Tổn thương đầu tiên là viêm tụy cấp phù mô kẽ với 85 - 90% ca sẽ hồi phục hoàn toàn. Khoảng 10 - 15% ca sẽ diễn tiến nặng với các tổn thương hoại tử mỡ hoặc hoại tử xuất huyết và huỷ mô tuy. Các men tuy xâm nhập vào xoang bụng gây tiết dịch hoặc xuất huyết ổ bụng. Men tuy cũng vào hệ tuần hoàn và hoạt hoá các kinin hoặc qua hệ tuần hoàn đến các cơ quan xa như phổi ,thận .. gây tổn thương và suy chức năng của các cơ quan này. Các tổn thương hoại tử, xuất huyết ở tuy và các cơ quan sẽ dẫn đến các biến chứng như sốc, áp xe tuy, nang giả tuy, viêm phúc mạc, suy hô hấp cấp, suy thận cấp . - Hệ Kallikréine - kinine gây giãn mạch, phù nề, đau, gây sock. - Elastase làm tổn thương mạch máu, gây xuất huyết. - Lipase gây hoại tử mỡ. - Phospholipase gây hoại tử tế bào phóng thích các men tụy và tạo ra sự tự tiêu hóa diễn biến tiếp tục đưa đến hoại từ mỡ và tế bào của phúc mạc, các cơ quan cận gây áp xe tụy, nang giả tụy, viêm phúc mạc.... 6 1.1.5. Các triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp không đặc hiệu nhưng có những điểm đặc biệt gợi ỷ cho chẩn đoán [4]. - Đau bụng: do căng tuyến tuy, do thoát dịch sau phúc mạc hay do viêm phúc mạc. Các tính chất của cơn đau do viêm tụy cấp gồm: - Các cơn đau thường khởi phát đột ngột, sau 1 bữa ăn no, nhiều mỡ, sau 1 bữa tiệc. - Đau thường có tính chất cấp tính, dữ dội, kiểu “bụng ngoại khoa”. - Đau vùng trên rốn, bên trái, lan ra lưng trái và có khuynh hướng giảm nhẹ với tư thế gập cong người (tư thế cò súng ). - Triệu chứng cơ năng kèm theo là buồn nôn và nôn với các tính chất: + Nôn nhiều và liên tục. + Sau nôn không đỡ đau. + Trường hợp nôn ra máu là gợi ý của viêm tụy cấp xuất huyết, tiên lượng nặng. - Khám lâm sàng có thể có 2 tình huống: + Thành bụng mềm, không có dấu đề kháng hoặc co cơ thành bụng. Vùng trên rốn chỉ hơi cáng tức khi ấn. Có thể phát hiện các điểm đau vùng tuỵ ( dấu MayoRobson). + Khi có dấu đề kháng hoặc co cơ thành bụng phải lưu ý theo dõi để phát hiện kịp thời biến chứng viêm phúc mạc. Các xuất huyết ở mô dưới da có thể tạo nên các vết hoặc mảng bầm tím ở da vùng quanh rốn ( dấu Cullen ) hoặc ở vùng sườn lưng trái và hông trái (dấu Tumer-Grey). - Các triệu chứng khác gồm: + Sốt, nếu xuất hiện sớm trong 2-3 ngày đầu thường do phản ứng với mô hoại tử, hoặc do bệnh đường mật phối hợp. Nếu sốt muộn hơn phải lưu ý biến chứng nhiễm trùng như áp xe tuỵ, viêm phúc mạc. + Vàng da nếu vàng da nhẹ, kín đáo thường do phù nề ống dẫn chung. Nếu vàng da rõ thường do bệnh đường mật đi kèm do sỏi hoặc do giun. + Rối loạn vận chuyển ruột với các biểu hiện táo bón hoặc tiêu chảy không đặc hiệu. Thường có tình trạng liệt ruột và chướng hơi trong ổ bụng. + Tiết dịch trong xoang bụng thường gặp ở những ca nặng, có khi dịch cổ trướng có máu. Tràn dịch màng phổi ưái ít gặp hơn và cũng có tiên lượng nặng. Sự hiện diện của men tụy trong các dịch tiết là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán viêm tụy 7 cấp. 1.1.5. Các cận lâm sàng giúp xác định chẩn đoán gồm [4]. - Định lượng men tụy: Amylase máu và nước tiểu thường tăng cao với các điềm gợi ý là: + Amylase máu & nước tiểu tăng rất sớm từ những giờ đầu của bệnh. Trị số bình thường của amylase máu và amylase nước tiểu là < 100UI/100ml. + Amylase máu về bình thường sớm (2-3 ngày sau ), Amylase nước tiểu về bình thường muộn hơn (7-10 ngày sau) + Tăng amylase máu & nước tiểu chỉ có ý nghĩa chẩn đoán ( > 5N phù hợp chẩn đoán 95% ) và không có ý nghĩa tiên lượng. - Định lượng men lipase máu đặc hiệu hơn amylase nhưng độ nhạy cũng tương đương như định lượng amylase. Trị số bình thường < 160 Ul/ml, trong viêm tụy cấp thường tăng. - Hút dịch cổ trướng, dịch màng phổi nếu có, và định lượng men amylase trong dịch cũng giúp củng cố chẩn đoán viêm tụy cấp. Lượng amylase trong dịch thường rất cao. - Xquang bụng không sửa soạn thường được chỉ định cấp cứu để loại trừ “bụng ngoại khoa” nhưng có thể cho những chi dẫn giáp tiếp của viêm tụy cấp như quai ruột [8]. - Siêu âm bụng: có thể phát hiện các tổn thương tuy như tụỵ phù nề ,tăng kích thước, các ổ hoại tử vùng tụy, tụ dịch quanh tuyến tụỵ, nang giả tụy. Siêu âm bụng còn giúp phát hiện bệnh lý đường mật đi kèm như sỏi hoặc giun trong đường tụy, đường mật. Tuy nhiên, việc khảo sát tụy sẽ khó khăn, bị hạn chế khi có tình trạng chướng hơi trong các quai ruột [9]. 8 Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm ổ bụng trong viêm tụy cấp [8] - Chụp cắt lớp vi tính: khi nghi ngờ viêm tụy cấp nặng và có biến chứng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính cho hình ảnh rõ hơn siêu âm vì không bị ảnh hưởng bơi tình trạng chướng hơi trong các quai ruột [9]. 1.1.6. Biến chứng của viêm tụy cấp [1]. - Sốc nếu xảy ra sớm trong những ngày đầu của bệnh, thường do biến chứng xuất huyết hoặc do nhiễm độc các chất kinin. Nếu do nhiễm trùng, sốc thường xảy ra muộn hơn ở tuần thứ 2 của bệnh. - Xuất huyết tại tuyến tụy, trong xoang bụng, trong ống tiêu hoá hoặc ở các cơ quan xa do men tuy làm tổn thương các mạch máu. Biến chửng này thường xảy ra trong tuần đầu của bệnh, tiên lượng nặng. - Nhiễm trùng tại tuyến tụy thường xảy ra vào cuối tuần đầu hoặc đầu tuần thứ hai của bệnh dẫn đến thành lập ổ áp xe tuy. Ô nhiểm có thể khu trú vùng dưới cơ hoành hoặc lan toả thành viêm phúc mạc toàn thể do bội nhiễm dịch cồ trướng và mô hoại tử, tiên lượng nặng. - Suy hô hấp cấp: tiên lượng nặng. - Nang giả tụy thường xuất hiện vào tuần thứ 2 hoặc thứ 3 của bệnh do hiện tượng đỏng kén để khu trú tổn thương. Nang giả tụy có thể được thu dọn hoặc tự dẫn lưu vào đường tụy rồi biến mất trong 4-6 tuần ; Nang cũng có thể tồn tại lâu dài. biến chứng bội nhiễm. 9 Hình 1.3. Hình ảnh nang giả tủy trên phim chụp cắt lớp vi tính ổ bụng [9] - Viêm tuỵ mạn do viêm tụy cấp tái phát nhiều lần, đa số là viêm tụy cấp ờ người nghiện rượu. Vì vậy, ở người nghiện rượu phải lưu ý có thể là đợt cấp tính của viêm tưỵ mạn. 1.1.9. Điều trị viêm tụy cấp Trước tiên cần lưu ý đánh giá mức độ nặng của ca viêm tụy cấp vì tiên lượng tử vong của các ca viêm tụy nhẹ chỉ vào khoảng 1%, trong khi các ca viêm tụy cấp nặng có tỉ lệ tử vong từ 10-15% nếu không có nhiễm trùng và từ 30-35% khi có biến chứng nhiễm trùng [11]. - Các nguyên tắc chung: + Điều trị kết hợp nội ngoại khoa gồm điều trị hồi sức nội khoa và theo dõi sát diễn tiến của viêm tụy cấp để chỉ định can thiệp ngoại khoa vào thời điểm thích hợp. + Để tuyến tuỵ nghi, tránh kích thích tuỵ bài tiết bằng thuốc và bằng phương pháp nuôi ăn. + Điều trị nâng đỡ hỗ trợ toàn thân. + Điều trị các biến chứng. - Điều trị nội khoa: nhằm giảm đau, giảm tiết tuy, ngừa và chống sốc, nuôi ăn, sừ dụng kháng sinh khi có bội nhiễm, và các biện pháp điều trị hỗ trợ khác. + Điều ữị giảm đau: Có thể xử dụng các thuốc giảm đau, giảm co thắt (tiêm bắp hoặc tiêm mạch) N-Butylhyoscin. Thuốc chống đau nhức Noramidopyrine Dolargan, Meperidin (tiêm bắp), thuốc gây tê Procain, Lidocain 1% 20-30ml/250ml Glucose5% truyền tĩnh mạch l ml/phút. 10 - Giảm tiết tuy: bằng hút dịch dạ dày liên tục, tuy nhiên vì đặt ống sông mũi - dạ dày cũng gây khó chịu cho bệnh nhân nên chỉ chỉ định hút dịch dạ dày trong ca viêm tụy cấp nặng hoặc có chướng hơi, nôn ói nhiều. Sử dụng các thuốc chống tiết dịch vị như ức chế thụ thể H2, ức chế bơm proton tiêm tĩnh mạch có tác dụng gián tiêp giảm tiết tuyến tuỵ. Hoặc có thể sử dụng các hoạt chất như: Somatostatin, Octreotide lOOmcg X 3ống /ngày . - Dinh dưỡng: Cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân qua đường truyền tĩnh mạch trong 1 - 2 ngày đầu, đảm bảo lượng calo, glucose, protein lúc đầu 30calo/kg/ngày và táng dần lên 50 - 60 calo/kg/ngày. - Phòng & điều trị sốc: gồm các biện pháp + Truyền dịch lượng nhiều (4-6 lít/ngày) trong những ngày đầu. + Điều chỉnh các rối loạn nước, các chất điện giải thăng bằng kiềm toan, chú ý điều chỉnh ion Calci, Magnesium. + Khi có sốc điều trị theo nguyên nhân (xuất huyết, nhiễm trùng, nhiễm độc ). + Trường hợp 'sốc nhiễm độc ngoài bù dịch đầy đủ cần cho thuốc vận mạch (Dobutamin 2 - 5mcg/kg/phút tăng dần liều, Nor-Epinephrin 4 -15mcg/phút). cỏ thể xử dụng chất ức chế Kallikrein (Trasylol, Zymogen) 1-3 MUI TTM/24 giờ trong 1 2 tuần. - Điều trị các biến chứng khác: + Suy hô hấp: Hổ trợ hô hấp từng bước. + Suy thận: Lọc ngoài thận. + Rối loạn đông máu : Dùng Heparin khi xảy ra đông máu. + Nhiễm trùng: Dùng kháng sinh phổ rộng, kết hợp diệt khuẩn Gram (-), Gram (+) và khuẩn kỵ khí. + Thẩm phân phúc mạc (48 - 96giờ) ứong ca viêm tụy cấp nặng giúp thải loại các độc chất nhanh hơn và có thể làm giảm nguy cơ tử vong. - Chỉ định can thiệp ngoại khoa khi: + Có nghi ngờ trong chẩn đoán, khi không loại được một bệnh ngoại khoa khác. + Có biến chứng ngoại khoa như xuất huyết nội, viêm phúc mạc, áp xe tuy.+ Có bệnh đường mật kết hợp chỉ định can thiệp ngoại để giải toả, dẫn lưu đường mật. Ngày nay kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi ,có thể làm giảm đáng kể chỉ dịnh này. + Thất bại điều trị nội, khi đã điều trị nội khoa tích cực mà không cải thiện được 11 tình trạng bệnh. 1.1.10.Qui trình điều dưỡng [5] Nhận định Việc nhận định người bệnh phải toàn diện, đối với người bệnh viêm tụy cấp đòi hỏi phải khẩn trương và phát hiện được những vấn đề trọng tâm, đặc biệt đối với tình trạng cấp tính của viêm tụy, bao gồm: Những biểu hiện lâm sàng với đặc điểm gợi ý có viêm tụy như đau bụng, nôn, chướng bụng. Những yếu tố tiên lượng sớm viêm tụy nặng với những biểu hiện của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và suy tạng. Bảng 1.1. Các yếu tố tiên lượng sớm viêm tụy cấp nặng và suy tạng Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống-SIRS Suy tạng (Systemic Inflammatory Response (theo Hội nghị Atlanta) Syndrome) Mạch > 90 lần/phút Huyết áp tâm thu < 90 mmHg Thở > 20 lần/phút hoặc PCO2 < 2 mmHg  PaO2 < 60 mmHg  T0 (trực tràng) < 360C hoặc > 380C  Creatinin > 2 mg/l sau bù dịch  Bạch cầu < 4000 hoặc > 12000/mm3  Chảy máu tiêu hóa > 500 ml/24 giờ Chú ý khai thác tiền sử có những biểu hiện bệnh lý hướng tới những nguyên nhân gây viêm tụy. Tham khảo các xét nghiệm, chú ý lượng Amilase máu, hình ảnh siêu âm, Xquang. Đánh giá nhận thức của người bệnh về phòng ngừa và kiểm soát viêm tụy. Chẩn đoán điều dưỡng Các chẩn đoán điều dưỡng cụ thể cần dựa trên kết quả nhận định thực tế người bệnh. Liên quan đến viêm tụy, có thể đưa ra các chẩn đoán điều dưỡng như sau: - Đau bụng và các rối loạn tiêu hóa khác như nôn, chướng bụng, rối loạn đại tiện… liên quan đến phản ứng với tình trạng tụy viêm. -Nguy cơ diễn biến nặng liên quan đến tổn thương viêm tụy tiến triển. -Nguy cơ sai lầm về ăn uống liên quan đến chưa kiểm soát được việc cho ăn.