Tài liệu Thực trạng kiến thức về chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị nội trú tại khoa nội iii bệnh viện y học cổ truyền bộ công an năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM THỊ MIÊN THỰC TRẠNG KIẾN THỨC VỀ CHẾ ĐỘ ĂN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI III BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN BỘ CÔNG AN NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM THỊ MIÊN THỰC TRẠNG KIẾN THỨC VỀ CHẾ ĐỘ ĂN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI III BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN BỘ CÔNG AN NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn Giảng viên hướng dẫn: ThS. Đỗ Thu Tình NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các thầy cô giáo trong toàn trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới cô giáo Thạc Sỹ Đỗ Thu Tình- là người đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, đồng nghiệp Khoa nội III Bệnh viện y học cổ truyền Bộ Công an đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề. Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, cùng tập thể lớp Chuyên khoa I – K9 đã động viên, giúp đỡ trong trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hoàn chỉnh nhất. Song không thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được. Tôi rất mong được sự đóng góp của quý thầy cô và các bạn trong lớp, đồng nghiệp để chuyên đề được hoàn chỉnh hơn. Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 7/20202 Học viên Phạm Thị Miên ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất cứ một công trình nào khác. Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Người làm báo cáo Phạm Thị Miên iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ...................................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................................... ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................................ iii DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ ....................................................................................... iv ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................... 1 Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN............................................................. 4 1.1. Cơ sở lý luận .............................................................................................................. 4 1.1.1. Bệnh học đái tháo đường................................................................................. 4 1.1.2. Bệnh đái tháo đường ....................................................................................... 4 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường tuýp 2 .................................................. 6 1.1.4. Những yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường tuýp 2 và biến chứng.......... 7 1.1.5. Biến chứng của bệnh đái tháo đường .............................................................. 9 1.1.6. Chế độ ăn cho bệnh nhân ĐTĐ ..................................................................... 10 1.2. Cơ sở thực tiễn ......................................................................................................... 13 1.2.1. Tình hình các nghiên cứu bệnh đái tháo đường tuýp 2 trên thế giới. ............ 13 1.2.2. Tình hình các nghiên cứu bệnh đái tháo đường tuýp 2 tại Việt Nam ........... 14 Chương 2. LIÊN HỆ THỰC TIỄN .................................... Error! Bookmark not defined. 2.1. Giới thiệu về Bệnh viện Y học cổ truyền Bộ công an ............................................. 17 2.2. Thực trạng vấn đề .................................................... Error! Bookmark not defined. 2.2.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu .................................................... 18 2.2.2. Kiến thức về chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 .................... 21 Chương 3. BÀN LUẬN .................................................................................................... 24 3.1. Thực trạng của vấn đề .............................................................................................. 24 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu................................................... 24 3.1.2. Kiến thức về chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 .................... 25 3.2. Giải pháp nâng cao kiến thức về chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 26 KẾT LUẬN ....................................................................................................................... 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................... 29 Phụ lục: PHIẾU KHẢO SÁT.......................................................................................... 31 iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên đầy đủ BVYHCT: Bệnh viện Y học cổ truyền ĐTĐ: Đái tháo đường GDSK: Giáo dục sức khỏe NB: Ngườibệnh NVYT: Nhân viên ytế THA: Tăng huyết áp TTĐT: Tuân thủ điều trị WHO: Tổ chức y tế thế giới YTNC: Yếu tố nguy cơ v DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 2.1. Tỷ lệ đái tháo đường tuýp 2 theo giới và tuổi ........................................... 18 Bảng 2.2. Tình trạng học vấn, nghề nghiệp, kinh tế của người ĐTĐ tuýp 2 .............. 19 Bảng 2.3. Tiền sử gia đình có mắc ĐTĐ tuýp 2 của ĐTNC theo giới ......................... 20 Bảng 2.4: Nguồn thông tin chính người bệnh nhận được .......................................... 21 Bảng 2.5. Kiến thức của người bệnh ĐTĐ về tác dụng của chế độ ăn ...................... 21 Bảng 2.6. Kiến thức của người bệnh ĐTĐ về chế độ ăn ............................................ 21 Bảng 2.7. Kiến thức của người bệnh ĐTĐ về cách chế biến thức ăn ........................ 22 Bảng 2.8. Kiến thức của người bệnh ĐTĐ về các thức ăn nên tránh ......................... 22 Bảng 2.9. Kiến thức của người ĐTĐ về thời điểm ăn hợp lý .................................... 23 Bảng 2.10: Điểm trung bình kiến thức về chế độ ăn của người bệnh ĐTĐ tuýp 2 .................................................................................................................................. 23 Bảng 2.11: Đánh giá kiến thức về chế độ ăn của người bệnh ĐTĐ tuýp 2 ................ 23 Biểu đồ 2.1: Thông tin về chế độ ăn ĐTĐ đối tượng nghiên cứu nhận được ...................20 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) tuýp 2 đang trở thành một vấn đề lớn của y học. Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2018 cho thấy: Trên thế giới có khoảng 425 triệu người trong độ tuổi 20-79 mắc bệnh đái tháo đường trong đó có trên 90% mắc đái tháo đường tuýp 2 và có xu hướng ngày càng tăng [10]. Tại Việt Nam, theo thống kê trong 10 năm của bệnh viện nội tiết Trung ương: Số người bệnh mắc đái tháo đường ở nước ta tăng 211% từ 2,7 % dân số năm 2002 lên 5,7 % dân số năm 2012, Việt Nam nằm trong số quốc gia có tốc độ tăng người bệnh đái tháo đường cao nhất thế giới [1].Theo ước tính của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2018, Việt Nam có khoảng 3,53 triệu người đang chung sống với bệnh đái tháo đường, theo dự đoán đến năm 2045, nước ta sẽ có tới 6,3 triệu người mắc căn bệnh này, tăng xấp xỉ 79% [10]. Đái tháo đường tuýp 2 là bệnh mạn tính nên người bệnh phải điều trị hàng ngày trong suốt cuộc sống của họ. Việc tuân thủ chế độ điều trị của người bệnh có ý nghĩa sống còn tới hiệu quả điều trị bệnh. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người bệnh không tuân thủ chế độ ăn uống ngày một tăng lên đáng kể, nếu họ không tuân thủ chế độ ăn uống thì sẽ gây những hậu quả không mong muốn chính là giảm kiểm soát đường huyết, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như tổn thương mắt, thận, thần kinh, loét chân dẫn đến cắt cụt chi, nhiễm trùng...Tại Việt Nam, những năm gần đây đã có một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường tuýp 2; tuy nhiên, số lượng nghiên cứu vẫn chưa nhiều: Đỗ Quang Tuyển và cộng sự năm 2012 cho thấy tỷ lệ người bệnh thực hiện chế độ ăn có kiến thức đúng về các loại thực phẩm cần tránh như dưa hấu và quả dứa chỉ đạt lần lượt là 17,6% và 21,5 %. Trong khi đó thực hành không đúng về chế độ ăn với mức < 5 đơn vị chuẩn chiếm 44,8%, có tới 63% người bệnh không có kiến thức là hạn chế ăn các chất tinh bột như cơm và miến dong [6]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân năm 2019 trên 98 người bệnh đái tháo đường tuýp 2 cho thấy tỷ lệ người bệnh có điểm kiến thức đạt về chế độ dinh dưỡng là 67,35%, tỷ lệ người bệnh có điểm thực hành đạt về chế độ dinh dưỡng là 41,84% [8]. Các kết quả này cho thấy sự hiểu biết và sự tuân thủ về chế độ dinh dưỡng của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 còn nhiều hạn chế và đang là vấn đề mang tính thời sự. Bệnh viện Y học cổ truyền Bộ công an là bệnh viện hạng I về y học cổ truyền, 2 khám chữa bệnh kết hợp đông y và tây y, nên lượng người bệnh đái tháo đường đến khám tương đối đông. Trong những năm gần đây, số lượng người dân mắc bệnh đái tháo đường trong tỉnh và ngoại tỉnh gia tăng nhanh chóng. Phòng khám Nội tiết - Bệnh viện Y học cổ truyền hiện nay đang quản lý hơn 2000 người bệnh đái tháo đường điều trị ngoại trú và Khoa Nội III đã điều trị hàng năm hơn 700 bệnh nhân nội trú trong đó chủ yếu là người bệnh đái tháo đường tuýp 2. Bệnh viện cũng có nghiên cứu về đái tháo đường nhưng đa số tập trung vào vấn đề chẩn đoán, điều trị, quản lý điều trị bệnh mà chưa có nghiên cứu thuộc lĩnh vực điều dưỡng liên quan đến vấn đề dinh dưỡng của người bệnh đái tháo đường. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi có mong muốn tìm hiểu về vấn đề này làm cơ sở đề xuất, kiến nghị nhằm góp phần nâng cao hiệu quả chăm sóc và điều trị người bệnh đái tháo đường tuýp 2 tại Bệnh viện nhất là chăm sóc người bệnh nội trú mắc đái tháo đường, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng kiến thức về chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị nội trú tại Khoa Nội III Bệnh viện Y học cổ truyền Bộ Công an năm 2022” với 2 mục tiêu: 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng kiến thức về chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị nội trú tại Khoa Nội III Bệnh viện Y học cổ truyền Bộ Công an. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức về chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị nội trú tại Khoa Nội III Bệnh viện Y học cổ truyền Bộ Công an. 4 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Bệnh học đái tháo đường Một số hoocmon tham gia chuyển hóa đường trong cơ thể GH: Tác dụng lên chuyển hoá carbohydrat: Giảm sử dụng glucose cho mục đích sinh năng lượng, tăng dự trữ glycogen ở tế bào, giảm vận chuyển glucose vào tế bào và tăng nồng độ glucose trong máu. Insulin là một protein nhỏ với trọng lượng phân tử 5.808. Nó được cấu tạo bởi hai chuỗi acid amin có nối với nhau bằng những cầu nối disulfua. Khi hai chuỗi acid amin này bị tách ra thì hoạt tính sẽ mất. Tác dụng lên chuyển hoá carbohydrat: Tăng thoái hoá glucose ở cơ và dự trữ glycogen ở cơ, tăng thu nhập, dự trữ và sử dụng glucose ở gan, ức chế quá trình tạo đường mới. Chính vì các tác dụng đã nêu nên insulin là hormon có tác dụng làm giảm nồng độ glucose trong máu. Glucagon được bài tiết từ tế bào alpha của tiểu đảo langerhans. Glucagon là một polypeptid có 29 acid amin với trọng lượng phân tử là 3.485. Glucagon làm tăng glucose máu do 2 tác dụng tăng phân giải glycogen ở gan do đó làm tăng nồng độ glucose máu sau vài phút, tăng tạo đường mới ở gan do làm tăng mức vận chuyển acid amin vào tế bào gan rồi sau đó lại tăng chuyển acid amin thành glucose. 1.1.2. Bệnh đái tháo đường Bệnh xảy ra chủ yếu là do giảm bài tiết insulin từ tế bào bêta của tiểu đảo langerhans, đôi khi có thể do tế bào bêta tăng nhạy cảm với tác dụng phá hủy của virus hoặc có thể do các kháng thể tự miễn chống lại tế bào bêta. Trong một số trường hợp khác, bệnh xuất hiện do yếu tố di truyền ảnh hưởng đến sự sinh sản tế bào bêta. Bệnh béo phì cũng đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường lâm sàng vì béo phì làm giảm nhạy cảm của các receptor tiếp nhận insulin tại các tế bào đích, do đó làm giảm hiệu quả thúc đẩy chuyển hoá của insulin như bình thường. Bệnh nhân bị đái tháo đường thường ăn nhiều nhưng vẫn gầy và mệt mỏi do glucose không được sử dụng ở tế bào nên cơ thể luôn thiếu năng lượng để hoạt động. Bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn như bị mụn nhọt ngoài da, lao phổi. Trên lâm sàng người ta thường dựa vào một hội chứng bao gồm các triệu chứng ăn nhiều, uống 5 nhiều, đái nhiều, gầy nhanh để chẩn đoán bệnh đái tháo đường. Hội chứng này được gọi là hội chứng "bốn nhiều". Tuy nhiên, hội chứng này thường chỉ gặp ở tuýp đái tháo đường phụ thuộc insulin. Ngoài biến chứng dễ bị nhiễm khuẩn, do có sự rối loạn liên quan giữa chuyển hoá carbohydrat và lipid nên dẫn tới sự lắng đọng cholesterol ở thành động mạch do đó người bị bệnh đái tháo đường có nguy cơ bị xơ vữa động mạch và các bệnh về mạch vành. 1.1.2.1. Định nghĩa đái tháo đường Năm 2011 trong cuốn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa” [14] ĐTĐ được định nghĩa là: Tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh học của insulin và/ hoặc tiết insulin. 1.1.2.2. Phân loại đái tháo đường Đái tháo đường loại 1: Là cơ thể sản xuất ít hay không sản xuất insulin do tế bào tuyến tụy bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch. Sự phá hủy này có thể nhanh hoặc chậm. Tiến triển nhanh gặp ở người trẻ <30 tuổi, triệu chứng lâm sàng rầm rộ khát nhiều, uống nhiều, sút cân, mệt mỏi, 85-90% trường hợp thấy xuất hiện các tự kháng thể kháng đảo tụy (ICA), tự kháng thể kháng insulin (GAD). Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê nhiễm toan ceton. Điều trị bắt buộc phải điều trị bằng insulin, tỉ lệ gặp <10%. Đái tháo đường loại 2: Là cơ thể sản xuất Insulin nhưng không sử dụng được Insulin (đề kháng insulin). Đái tháo đường tuýp 2 là bệnh có tính gia đình, đặc trưng là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối, tuổi >30, triệu chứng lâm sàng âm thầm, thường phát hiện muộn, biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, có thể điều trị bằng chế độ ăn, thuốc uống hoặc insulin, tỉ lệ gặp 90-95%. Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp đường huyết xảy ra ở thời kỳ mang thai. Các tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác: Giảm chức năng tế bào beta do khiếm khuyết gen: MODY 1, MODY 2, MODY3, đái tháo đường ty lạp thể, giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen, bệnh tụy, dùng hóa chất…. 1.1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ) năm 2014, chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau đây [15] : 6 - HbA1C (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5%. - Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8 – 14 giờ) > 7mmol/l (126 mg/ dL) trong 2 thời điểm khác nhau. - Đường huyết no (sau ăn 2h với lượng đường tương đương với 75 g glucose khan hòa tan trong nước) ≥11,1 mmol/l (200 mg / dl). - Đường huyết tương bất kỳ ≥11,1mmol/l có kèm theo các triệu chứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút). - Trong trường hợp không rõ ràng phải kiểm tra lại như với hầu hết các xét nghiệm chẩn đoán. Kết quả phải được lặp đi lặp lại khi khả thi để loại trừ lỗi trong phòng thí nghiệm, không nhất thiết phải trong 3 tháng trừ khi có một chẩn đoán lâm sàng rõ rệt. Chẩn đoán xác định với xét nghiệm lần thứ hai trừ khi có triệu chứng của tăng glucose máu rõ và có glucose máu bất kỳ từ 11,1mmol/l trở lên. Nếu 2 xét nghiệm khác nhau đều đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thì được chẩn đoán xác định. Nếu hai xét nghiệm khác nhau nên lặp lại cùng xét nghiệm có kết quả đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và chẩn đoán dựa vào kết quả lần sau. Những người này được xem là mắc bệnh ĐTĐ [16]. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường tuýp 2 Bệnh ĐTĐ đã được biết đến từ lâu song trong những thập niên vừa qua nó đã trở thành đại dịch thế giới một thách thức với ngành y tế và xã hội. Tỷ lệ này đang tăng nhanh trên thế giới đặc biệt là những nước đang phát triển như là ở châu Á. Sở dĩ như vậy là do tuổi thọ ngày càng tăng, tỷ lệ người béo phì do chế độ ăn và lối sống tĩnh tại, ít hoạt động ngày càng tăng. Những yếu tố này kết hợp với nhau gây nên ĐTĐ tuýp 2 chiếm 90% tổng số người bị ĐTĐ. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường tuýp 2: Theo định nghĩa thì ĐTĐ tuýp 2 không chỉ có đường huyết cao mà là tình trạng rối loạn chuyển hóa nhiều thành phần. Nguyên nhân là sự kết hợp hai tình trạng giảm tiết insulin ở tế bào tuyến tụy và sự đề kháng insulin tại mô đích, do tế bào bêta của tuyến tụy bị tổn thương nên không thể sản sinh ra insulin được. Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là do cơ chế tự miễn [17]. + Rối loạn tiết insulin. Tế bào bêta của tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hoá glucose bình thường. Những rối loạn đó có thể là bất thường về nhịp tiết và động 7 học của bài tiết insulin, bất thường về số lượng tiết insulin, bất thường về chất lượng những tế bào peptid có liên quan đến insulin trong máu. Nguyên nhân có sự rối loạn tiết insulin có thể do một số yếu tố sau: Sự tích tụ triglycerid (Tri) và acid béo tự do trong máu dẫn đến tăng sự tích tụ triglycerid là nguyên nhân gây “ngộ độc lipid” ở tụy, tăng nhạy cảm tế bào beta với chất ức chế trương lực α adreneric. + Giảm tiết insulin + Tình trạng đề kháng insulin và hội chứng chuyển hóa Tiểu đường loại 2 là cơ thể sản xuất Insulin nhưng không sử dụng được Insulin (đề kháng insulin), bệnh có tính gia đình, đặc trưng là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối, tuổi >30, triệu chứng lâm sàng âm thầm, thường phát hiện muộn, biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, có thể điều trị bằng chế độ ăn, thuốc uống hoặc insulin, tỉ lệ gặp 90-95%. 1.1.4. Những yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường tuýp 2 và biến chứng 1.1.4.1. Các yếu tố nguy cơ không thể can thiệp được Tuổi: Yếu tố tuổi đặc biệt là tuổi từ 50 trở lên được xếp vào vị trí đầu tiên trong các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ tuýp 2. Khi cơ thể già chức năng tụy nội tiết cũng bị già theo và khả năng tiết insulin của tụy cũng giảm sút, đồng thời với sự giảm nhậy cảm của tế bào đối với insulin, glucose máu tăng và bệnh ĐTĐ thực sự xuất hiện. Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ (yếu tố di truyền): Những đối tượng có quan hệ huyết thống bị ĐTĐ thì tỷ lệ ĐTĐ cao gấp 4-6 lần người khác. Con cái có bố mẹ bị ĐTĐ thì 40% có nguy cơ bị mắc bệnh ĐTĐ. Chị em ruột có khả năng phát triển bệnh ĐTĐ tuýp 2 là 20-40%, tỷ lệ này hơn rất nhiều so với 5% quần thể dân cư. Yếu tố chủng tộc: Tỷ lệ ĐTĐ tuýp 2 gặp ở hầu hết các dân tộc với tỷ lệ độ hoàn toàn khác nhau, phụ thuộc vào đặc tính dân tộc, tỷ lệ mắc rất thấp gần như bằng không ở người Eskimo và Melanesia ở Papua tan Guiniea, nơi có chế độ ăn lành mạnh. ĐTĐ tuýp 2 chiếm một tỷ lệ rất cao, 30% ở người Indians. Các dân tộc khác nhau khả năng tiết Insulin của tế bào bêta tuyến tụy khác nhau dẫn tới vấn đề đề kháng insulin khác nhau gây lên những thay đổi trong việc hình thành glucose ở gan trong đó sự kháng insulin lại liên quan mật thiết đến béo phì. 1.1.4.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường có thể kiểm soát được Yếu tố xã hội (thay đổi lối sống): Quá trình đô thị hóa có vai trò quan trọng 8 trong sự gia tăng tỷ lệ bệnh ĐTĐ tuýp 2. Do đô thị hóa đã chuyển dần từ lối sống, thói quen ăn uống truyền thống sang một kiểu sống, thói quen ăn uống hiện đại. Khi ăn uống dư thừa năng lượng kèm theo lối sống tĩnh tại, ít vận động sẽ thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển của béo phì, làm tăng nhanh tỉ lệ ĐTĐ tuýp 2. ĐTĐ thai nghén: Là trường hợp phụ nữ lúc mang thai bị bệnh ĐTĐ. Thể ĐTĐ này liên quan liên quan tới vai trò của kháng thể kháng insulin và sự biến đổi của hormon hoặc các rối loạn chuyển hóa khi có thai là nguyên nhân của các biến chứng lúc đẻ, tăng nguy cơ phát triển thành ĐTĐ sau đẻ. ĐTĐ thai nghén thường khởi phát vào tuần thứ 24 của thai kỳ, do giai đoạn này tăng nhu cầu insulin của thai và của mẹ để đưa glucose ở máu vào tế bào, tạo năng lượng cho thai nhi và mẹ, nhu cầu insulin có thể tăng gấp 2-3 lần bình thường. Giai đoạn này, cơ thể mẹ cũng sản xuất ra các nội tiết tố có khả năng kháng insulin. Nếu cơ thể mẹ không đáp ứng được nhu cầu insulin cộng với tính kháng insulin của các hormon được tiết ra bệnh ĐTĐ sẽ xuất hiện. Tiền sử sinh con nặng trên 4000g: Những đứa trẻ này trong giai đoạn bào thai chúng phải nằm trong môi trường mẹ bị tiểu đường hoặc tiểu đường lúc có thai. Do sự tăng glucose máu của mẹ sẽ kích thích sự trưởng thành của tế bào bêta, tăng sinh đảo tụy, dẫn tới tăng tiết insulin ở giai đoạn bào thai. Những trẻ này thường có tình trạng béo phì lúc nhỏ, giảm dung nạp glucose và ĐTĐ khi lớn tuổi. Lập trình bào thai Barker: Trẻ sơ sinh nhẹ cân, nguồn gốc bào thai dung nạp glucose của mẹ thấp. Tiền sử suy giảm dung nạp glucose: Những người có tiền sử suy giảm dung nạp glucose khả năng tiến triển thành bệnh ĐTĐ rất cao. Những người suy giảm dung nạp glucose chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn và luyện tập có thể giảm nguy cơ tiến triển thành bệnh ĐTĐ thực sự. Người có rối loạn đường huyết lúc đói, hoặc rối loạn dung nạp glucose. Đây là nhóm người có glucose trong máu cao hơn trong giới hạn bình thường nhưng chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường. Tăng huyết áp (THA): Huyết áp 140/90 mmHg hoặc cao hơn.Khoảng 30-50% bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp. THA có thể xuất hiện trước hoặc sau khi có ĐTĐ lâm sàng. Béo phì: Nguy cơ hàng đầu của ĐTĐ tuýp 2. Năm 1985 Who công nhận béo 9 phì là một trong những yếu tố nguy cơ của ĐTĐ không phụ thuộc insulin. Béo phì trên 120% trọng lượng cơ thể lý tưởng là một yếu tố nguy cơ lớn với bệnh ĐTĐ tuýp 2 [19]. Thừa cân (BMI ≥23 đối với người châu Á), béo dạng nam (vòng eo ≥90 cm đối với nam; hoặc vòng eo ≥80 cm đối với nữ, WHR cao). Hơn 80% người bị mắc bệnh đái tháo đường tuýp 2 có thừa cân. Rối loạn chuyển hóa Lipid và các Lipoprotein: Thành phần Lipid máu ở bệnh ĐTĐ tùy thuộc phần lớn vào cân bằng chuyển hóa và chức năng thận. Có LDL cholesterol hoặc Triglycerides cao là một yếu tố nguy cơ cao [5]. Thuốc và độc chất: Nhiều loại thuốc và độc chất có khả năng phát triển bệnh ĐTĐ thứ phát do có tác dụng độc đối với tế bào bêta của tụy như dùng nhiều cortisone… Thuốc lá, rượu bia: Hút thuốc lá có liên hệ đến sự đề kháng insulin, là yếu tố nguy cơ của ĐTĐ tuýp 2 ở cả nam lẫn nữ. Nghiên cứu cho rằng thuốc lá tăng 70% nguy cơ của ĐTĐ tuýp 2 và ích lợi của việc ngừng hút thuốc lá đối với ĐTĐ tuýp 2 chỉ có thể thấy sau 5 năm còn để đạt được giống như người không hút thuốc bao giờ thì thời gian ngừng hút phải trên 20 năm [20]. Ít vận động thể lực: Là yếu tố nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ tuýp 2 do làm giảm tình nhạy cảm với insulin [17],[21]. Stress: Stress cấp rõ ràng là có liên quan đến đề kháng insulin, tuy nhiên sự đề kháng trong trường hợp này có khả năng hồi phục. Các nhà nghiên cứu cho rằng glucocorticoid gia tăng lúc bị stress có thể đóng góp vào sự đề kháng insulin. Stress tác động đến sự đề kháng insulin trực tiếp hay gián tiếp thông qua tương tác với leptin dẫn đến tăng nồng độ leptin máu và ức chế hoạt động của leptin, thúc đẩy tình trạng đề kháng leptin, góp phần vào sự đề kháng insulin [22]. 1.1.5. Biến chứng của bệnh đái tháo đường Biến chứng cấp tính: Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê nhiễm ceton acid… Biến chứng mạn tính: Biến chứng mạch máu nhỏ, biến chứng mạch máu lớn. Biến chứng mắt: tổn thương mắt trong ĐTĐ thường biểu hiện: + Viêm võng mạc ĐTĐ: không tăng sinh và tăng sinh16 + Đục thủy tinh thể: thể dưới vỏ và thể nhân trung tâm + Vì tần xuất biến chứng mắt trên bệnh nhân ĐTĐ rất cao nên tất cả bệnh 10 nhân ĐTĐ cần được khám mắt định kỳ bởi các bác sĩ chuyên khoa hàng năm Biến chứng thận: Vi đạm niệu gây ra tiểu đạm đại thể, giảm độ lọc cầu thận, tăng huyết áp và bệnh thận giai đoạn cuối. Biến chứng thần kinh: Thần kinh cảm giác, thần kinh vận động, thần kinh tự chủ. Biến chứng mạch máu ngoại biên: Chủ yếu biểu hiện bằng viêm tắc tĩnh mạch chi dưới dẫn đến loét, hoại tử bàn chân, 25% bệnh nhân ĐTĐ phải nhập viện là do biến chứng hoại tử bàn chân và 50% các trường hợp đoạn chi không do chấn thương là do ĐTĐ (hoại tử bàn chân trên bệnh nhân ĐTĐ thường do nguyên nhân mạch máu, thần kinh và nhiễm trùng nhưng thường thì nguyên nhân tổn thương do viêm tắc mạch máu là quan trọng nhất). Bệnh nhân được khám bàn chân thường xuyên để có hướng điều trị tích cực. Biến chứng tim mạch: Nhiều tác giả ngày nay coi bệnh ĐTĐ là bệnh lý tim mạch do vậy tất cả những bệnh nhân ĐTĐ trên 40 tuổi cần được kiểm tra tim mạch và các yếu tố nguy cơ một cách hệ thống, định kỳ để có kế hoạch ngăn ngừa và điều trị kịp thời. 1.1.6. Chế độ ăn cho bệnh nhân ĐTĐ 1.1.6.1. Mục đích của chế độ ăn - Duy trì tình trạng dinh dưỡng thích hợp để đảm bảo sức khỏe, sức khỏe tốt, sự phát triển tốt và duy trì tổ chức cơ thể. - Duy trì cân bằng chuyển hóa tránh các biến chứng đường máu và đường niệu. - Ngăn ngừa các biến chứng, làm chậm các biến chứng của bệnh ĐTĐ. - Trong ĐTĐ không có một công thức tính chế độ ăn nói chung cho tất cả các bệnh nhân vì còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố nguy cơ như người béo, người gầy, lao động thể lực hoặc không lao động, có biến chứng hay không và còn phụ thuộc vào kinh tế của từng cá nhân. Ở nhiều bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 chỉ cần chế độ ăn thích hợp kết hợp với tăng cường hoạt động cũng đủ để kiểm soát đường huyết không cần phải dùng thuốc hạ đường huyết trong giai đoạn đầu của điều trị [6]. 1.1.6.2. Nguyên tắc Nguyên tắc của dinh dưỡng trong điều trị ĐTĐ là ăn đủ chất protein–lipid– carbonhydrat– vitamin– muối khoáng– nước với khối lượng hợp lý, không làm tăng đường máu nhiều sau ăn, hạ đường máu lúc xa bữa ăn, duy trì được hoạt động thể 11 lực bình thường hàng ngày, cân nặng ở mức lý tưởng. Không làm tăng các yếu tố nguy cơ như rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, suy thận… Đơn giản, không quá đắt tiền, phù hợp với tập quán ăn uống của địa phương, dân tộc, thay đổi từ từ không quá nhanh và nhiều cơ cấu cũng như khối lượng các bữa ăn. Chế độ ăn là vấn đề quan trọng nhất trong điều trị ĐTĐ với mục đích nhằm đảm bảo cung cấp dinh dưỡng, cân bằng đầy đủ cả về số lượng và chất lượng để có thể điều chỉnh tốt đường huyết, duy trì cân nặng theo mong muốn đảm bảo cho người bệnh có đủ sức khỏe để hoạt động và công tác phù hợp với từng cá nhân. Các thức ăn liên quan đến bệnh ĐTĐ: Thức ăn có glucid làm tăng đường huyết nhiều sau ăn,thức ăn nhiều Lipid gây xơ vữa động mạch ở người ĐTĐ Vì thế điều cơ bản trong chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân ĐTĐ là phải hạn chế glucid để tránh tăng đường huyết sau khi ăn và hạn chế lipid nhất là các acid béo bão hòa. Khoảng 10% bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 có đường huyết ổn định, lâu dài hay tạm thời bằng chế độ ăn giảm glucid mà không cần dùng thuốc [37]. 1.1.6.3. Mục tiêu dinh dưỡng điều trị đối với bệnh đái tháo đường tuýp 2 - Duy trì tình trạng dinh dưỡng thích hợp để đảm bảo: Sức khoẻ tốt, sự phát triển tốt và duy trì tổ chức cơ của cơ thể. - Đạt được và duy trì tốt nhất các chỉ số chuyển hóa bao gồm: + Mức đường máu trong giới hạn bình thường hoặc cố gắng ở mức an toàn để ngăn ngừa và giảm nguy cơ hoặc biến chứng của đái tháo đường + Lipid và lipoprotein ở giới hạn giảm nguy cơ bệnh tim mạch + Mức huyết áp trong giới hạn bình thường để giảm nguy cơ mạch máu + Ngăn ngừa các biến chứng hoặc làm chậm đến mức tối thiểu phát triển các biến chứng mạn tính của đái tháo đường bằng cách thay đổi khẩu phần dinh dưỡng và lối sống phù hợp. - Người cao tuổi đái tháo đường tuýp 2: Cung cấp nhu cầu dinh dưỡng theo lứa tuổi thay đổi thói quen ăn uống và luyện tập để giảm kháng insulin và cải thiện tình trạng chuyển hóa. - Các bệnh gây dị hóa: đảm bảo hồi phục. - Đối với cá nhân điều trị với insulin và các chất kích thích bài tiết insulin, cung cấp kiến thức, tập huấn tự quản lý để tập thể thao an toàn, phòng và điều trị hạ đường huyết và điều trị các bệnh cấp tính [38]. 12 1.1.6.4. Phân bố bữa ăn trong ngày của bệnh nhân đái tháo đường [37] Giờ ăn: Chia nhỏ các bữa ăn trong ngày dựa trên tổng số năng lượng của cả ngày (theo tỷ lệ 1-1-3-1-3-1/10). Bữa sáng: 10%; bữa phụ buổi sáng: 10%; bữa trưa: 30%; bữa phụ buổi chiều: 10%; bữa tối: 30%; bữa phụ buổi tối: 10%. Chế độ ăn của bệnh nhân phải được lựa chọn sao cho nó cung cấp cho cơ thể một lượng đường tương đối ổn định và quan trọng nhất là tính điều độ, hợp lý về giờ giấc. Nếu bệnh nhân tiêm insulin phải tính điểm đường huyết tăng cao sau bữa ăn phù hợp với thời điểm insulin có tác dụng mạnh nhất. 1.1.6.5. Nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng Nhu cầu năng lượng Nhu cầu năng lượng của mỗi cá nhân phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Tuổi, loại công việc, thể trạng, tình trạng sinh lý, tình trạng bệnh lý kèm theo +Năng lượng cho bệnh nhân ĐTĐ nằm tại giường và hoạt động nhẹ: 30 kcal/kg cân nặng lý tưởng/ngày + Hoạt động nặng: 35 kcal/kg cân nặng lý tưởng/ngày + Glucid: 55-65% nặng lượng + Lipid: 20-25% tổng năng lượng (trong đó 2/3 là acid béo không no) + Protein: 15-20% tổng năng lượng + Tăng cường chất xơ: 20 g/1000 kcal + Chọn thực phẩm có chỉ số đường máu thấp [39]. Thực phẩm nên dùng - Các loại: Gạo, mỳ, ngô, khoai, sắn… Nên chọn gạo lứt, bánh mỳ đen, hoặc ngũ cốc xay xát rối thay cho gạo trắng, bún, phở, bánh đúc… - Đậu tương và các sản phẩm chế biến từ đậu tương (đậu phụ, đậu nành…). - Các thực phẩm giàu đạm nguồn gốc động vật: Thịt nạc, cá nạc, tôm… - Dầu thực vật: Dầu đậu nành, dầu vừng… - Ăn đa dạng các loại rau. - Các loại quả có hàm lượng đường ít, trung bình: Gioi, thanh long, bưởi, ổi, cam, đu đủ chín… - Chọn các loại sữa có chỉ số đường máu thấp: Glucerna, gluvita, nutrien diabetes… Thực phẩm hạn chế dùng 13 - Thực phẩm có chỉ số đường huyết cao: Miến dong, bánh mỳ trắng, khoai củ chế biến dưới dạng nướng … - Thực phẩm chứa nhiều cholesteron, lipid no: Mỡ động vật, phủ tạng động vật như tim, gan, bầu dục… - Các loại quả có hàm lượng đường cao: Táo, na, nhãn, vải, mít, chuối, hồng xiêm… - Thực phẩm không nên dùng: Các loại bánh kẹo ngọt chứa nhiều đường, các loại quả sấy khô, rượu, bia, nước ngọt có đường 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Tình hình các nghiên cứu bệnh đái tháo đường tuýp 2 trên thế giới. Trong việc điều trị bệnh đái tháo đường thì sự phối hợp của người bệnh trong chế độ ăn đóng vai trò rất quan trọng. Do vậy đã có một số đề tài nghiên cứu đánh giá kiến thức chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường tuýp 2. Nghiên cứu của chương trình phòng ngừa ĐTĐ Mỹ (DPP: Diabetes Prevention Program) cho thấy rằng một chế độ ăn kỹ lưỡng và can thiệp tập luyện bằng cách đi bộ 150 phút mỗi tuần trong các đối tượng có yếu tố nguy cơ để làm giảm 7% trọng lượng cơ thể làm giảm tỷ lệ xảy ra ĐTĐ tuýp 2 khoảng 58% trong số 1.079 người với giảm dung nạp glucose được theo dõi trong 2,8 năm và so sánh với nhóm chứng chỉ thực hiện lời khuyên thay đổi lối sống và dùng thực phẩm chức năng [27]. Nghiên cứu ở Da Qing, Trung Quốc (1997 – 2003) trên 110.660 đối tượng từ 33 trung tâm y tế được sàng lọc bằng nghiệm pháp dung nạp glucose tìm ra 577 đối tượng đạt tiêu chuẩn giảm dung nạp glucose theo tiêu chuẩn của TCYTTG, và được chia làm 3 nhóm can thiệp gồm - Nhóm chỉ dùng chế độ ăn. - Nhóm dùng biện pháp vận động thể lực. - Nhóm dùng kết hợp cả hai yếu tố trên. Nghiên cứu sau 6 năm tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng dần là 67,7% can thiệp dự phòng đã giảm nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ tuýp 2 ở cả 3 nhóm lần lượt là 31%, 46% và 42% [28]. Nghiên cứu phòng ngừa ĐTĐ ở Phần Lan (2003) trên 522 người trung niên thừa cân có rối loạn dung nạp glucose, mục tiêu của nhóm can thiệp là làm giảm