Tài liệu Thực trạng kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ HÀ THANH THỰC TRẠNG KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ HÀ THANH THỰC TRẠNG KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2022 Chuyên ngành: Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS. VŨ THỊ ÉN NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Các Thầy, Cô giáo trong Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã trực tiếp hướng dẫn, trang bị kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập tại trường. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất đến Ban Giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viên, các bệnh nhân tại khoa Nội thận – Tiết niệu – Lọc máu, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi làm chuyên đề và thu thập số liệu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, sự biết ơn cô ThS. Vũ Thị Én đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ, góp ý cho tôi trong quá trình hoàn thành chuyên đề này. Tôi xin trân trọng biết ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện chuyên đề. Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè cùng tập thể lớp chuyên khoa I khóa 9 đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Bắc Giang, ngày 20 tháng 07 năm 2022 Học viên Nguyễn Thị Hà Thanh ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề tốt nghiệp của cá nhân tôi và được sự hướng dẫn của ThS. Vũ Thị Én. Các nội dung, kết quả trong chuyên đề này là trung thực và chưa công bố dưới bất kỳ hình thức nào trước đây. Những số liệu được trích dẫn nhằm phục vụ cho việc phân tích, đánh giá, nhận xét được chính tác giả thu thập từ nhiều nguồn khác nhau có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo. Nếu có sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Người cam đoan Nguyễn Thị Hà Thanh MỤC LỤC Lời cảm ơn ………………………………………………………………….…….…..i Lời cam đoan …………………………………………………………….……….…..ii Danh mục chữ viết tắt ………………………………………….…………………….iii Danh mục bảng ………………………………………………………….…………. iv Danh mục biểu đồ, hình ảnh…………………………………………….…………. v Đặt vấn đề……………………………………………………………….....................1 Mục tiêu ……………………………………………………………………….....…..2 Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN………………………………..……3 1.1.Cơ sở lý luận…………………………………………………………………..…..3 1.1.1. . Định nghĩa suy thận mạn ………………………………………….………….....…3 1.1.2. Giải phẫu, sinh lý thận ……………………….……………………..…………........4 1.1.3. Nguyên nhân ………………………………………………………….........................5 1.1.4. Biểu hiện của suy thận mạn …………………………………………………….…….5 1.1.5. Điều trị và phòng bệnh …………………………………………………………..….6 1.1.6. Chăm sóc ………………………………………………………….……………….…..7 1.2.Cơ sở thực tiễn…………………..………………………………….…………….9 CHƯƠNG 2. MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ……………………………...11 2.1. Tổng quan về địa bàn thực tế……………………………………………………11 2.2. Thực trạng kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022 ………….…….13 CHƯƠNG 3. BÀN LUẬN ……………………………………………………….23 3.1 Kiến thức về bệnh suy thận mạn ………………………………………………23 3.2. Kiến thức về điều trị suy thận mạn …………………………………..……….24 3.3. Tuân thủ về điều trị …………………………………………………….….…..25 KẾT LUẬN………………………………………………………………….……...27 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP……………………………………………………….....….28 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHIẾU KHẢO SÁT iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân STM –LMCK: Suy thận mạn – lọc máu chu kỳ MLCT: Mức lọc cầu thận NVYT: Nhân viên y tế iv DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và giới ……………………………… 14 Bảng 2.2. Phân bố theo nghề nghiệp…………………………………………….... 15 Bảng 2.3. Phân bố mức độ suy thận ………………………………………………. 16 Bảng 2.4. Phân bố chất lượng cuộc sống …………………………………………. 16 Bảng 2.5. Kiến thức chung về suy thận mạn ……………………………………… 17 Bảng 2.6. Nguồn cung cấp thông tin. ……………………………………………... 17 Bảng 2.7. Kiến thức chung về điều trị ……………………………………….…… 18 Bảng 2.8. Kiến thức về dinh dưỡng trong suy thận mạn ………………………….. 18 Bảng 2.9. Kiến thức về nguyên tắc của chế độ ăn trong bệnh suy thận …………... 19 Bảng 2.10. Kiến thức về những loại khoáng chất cần bổ sung ………………….…. 19 Bảng 2.11. Kiến thức về chăm sóc giảm phù ………………………………….…. 20 Bảng 2.12. Tuân thủ về uống thuốc và điều trị ………………………………….… 20 Bảng 2.13. Tuân thủ về phòng ngừa ………………………………………….……. 21 v DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH Biểu đồ 2.1. Phân bố theo trình độ học vấn ………………………………………. 14 Biểu đồ 2.2. Phân bố theo tình trạng kinh tế ……………………………………….15 Hình 1.1. Mô phỏng cấu trúc vi thể của thận và nephron ………………………… 4 Hình 1.2. Mô phỏng hệ mạch máu thận ……………………………………….….. 4 Hình 1.3. Sơ đồ lọc tạo nước tiểu của thận ……………………………………….. 5 Hình 1.4. Mô phỏng chạy thận nhân tạo …………………………………….…….. 7 Hình 2.1. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang …………………………………… 12 Hình 2.2. Khoa Nội thận – Tiết niệu – Lọc máu (BVĐK tỉnh Bắc Giang) ………. 13 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính gây nên tình trạng suy thận ngày càng nặng không thể hồi phục được. Bệnh suy thận mạn được coi và vấn đề sức khoẻ có tính toàn cầu, thường ảnh hưởng nhiều đến kinh tế và xã hội. Suy thận mạn gây ra mức lọc cầu thận giảm, rối loạn điện giải, tăng huyết áp, thiếu máu mạn tính... Theo nghiên cứu mới được công bố trên tạp chí thận học quốc tế năm 2018 có khoảng 276 triệu người mắc bệnh thận mạn trên thế giới. Tỷ lệ này ở Mỹ chiếm 14,8% dân số người trưởng thành. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh thận mạn là 6,73% [5]. Tỷ lệ suy mòn ở bệnh nhân suy thận mạn (STM chưa điều trị thay thế thận là 20,3% và tỷ lệ này gia tăng theo giai đoạn của STM [16]. Hiện tại chưa có thống kê một cách đầy đủ, tuy nhiên số bệnh nhân bệnh thận mạn nhập viện hàng năm tăng cao, chủ yếu là bệnh thận mạn giai đoạn cuối với các biến chứng của nó. Ở Việt Nam, có khoảng 72.000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần điều trị bằng lọc máu. Hiện tại, chỉ mới 7% bệnh nhân (xấp xỉ 6.000 bệnh nhân) được điều trị lọc máu tại các trung tâm thận lọc máu trên cả nước [3]. Trên thực tế, tỉ lệ này có thể cao hơn và dự báo sẽ tăng mạnh do già hóa dân số của quốc gia. Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận giảm thường xuyên, cố định có liên quan đến sự giảm Nephro chức năng [4]. Nguyên nhân gây STM xuất phát từ thận hoặc do hậu quả của các bệnh lý mạn tính khác như: viêm cầu thận mạn tính chiếm tỷ lệ 73,75%, viêm thận bể thận mạn chiếm 15%, đái tháo đường tuýp 2, thận đa nang, goute mạn tính chiếm 11,25% [12],[15],[20]. Để điều trị và phòng ngừa bệnh suy thận, ngoài vấn đề thăm khám sớm nhằm phát hiện tổn thương tại thận thì việc kiểm soát những bệnh nguy cơ có vai trò rất quan trọng. Nếu bị suy thận ở giai đoạn nặng, ngoài vấn đề dùng thuốc, bệnh nhân cần phối hợp các phương pháp ghép thận, lọc máu ngoài thận, lọc màng bụng [10],[24]. Bệnh thận mạn tính không thể điều trị khỏi hoàn toàn nhưng nếu điều trị tốt thì có thể hạn chế các biến chứng và kéo dài thời gian sống của bệnh nhân. Ngoài những đớn đau, mệt mỏi do bệnh tật gây ra hàng ngày, người bệnh suy thận còn phải đối diện với nguy cơ tử vong bất kỳ lúc nào, tuy nhiên bệnh có thể kiểm soát được và bệnh nhân sẽ có cuộc sống bình thường nếu được điều trị và kiểm soát tốt [6]. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang có khoảng hơn 300 bệnh nhân phải chạy 2 thận nhân tạo chu kỳ. Số bệnh nhân bệnh thận mạn nhập viện hàng năm đều tăng chủ yếu là bệnh thận mạn giai đoạn cuối với các biến chứng của nó. Gần 30% tất cả các lần nhập viện đều có liên quan trực tiếp đến sự không tuân thủ chế độ điều trị [9]. Trên thực tế lâm sàng, hiệu quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào bệnh nhân có những nhận thức, thực hành và hơp tác điều trị hay không. Nếu bệnh nhân không tuân thủ việc điều trị của bác sỹ sẽ góp phần làm gia tăng xuất hiện các biến chứng, tăng số lần nằm viện từ đó làm gia tăng chi phí điều trị, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống và tỷ lệ tử vong cao. Để có hiệu quả tốt nhất trong điều trị bệnh nhân suy thận mạn, ngoài việc chăm sóc từ phía nhân viên y tế thì việc tuân thủ điều trị của người bệnh cũng vô cùng quan trọng giúp duy trì và kiểm soát được tình trạng bênh ở mức tốt nhất. Do đó để tuân thủ điều trị đúng thì người bệnh cần nắm chắc được kiến thức về phòng và điều trị bệnh. Với những lý do cấp thiết trên, với mong muốn cải thiện được sự hợp tác của bệnh nhân với nhân viên y tế trong quá trình điều trị tôi tiến hành thực hiện chuyên đề “Thực trạng kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022’’ nhằm mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh suy thận mạn tại khoa Nội thận – Tiết niệu – Lọc máu Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị cho người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Định nghĩa suy thận mạn Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính, gây nên tình trạng suy thận ngày càng nặng không thể hồi phục được. Đặc trưng của STM là: - Có tiền sử bệnh thận hoặc tiết niệu kéo dài - Mức lọc cầu thận giảm dần và không hồi phục - Nito phi protein máu tăng một cách từ từ, biểu hiện chủ yếu bằng tăng nồng độ ure, creatinin,… và acid uric trong huyết thanh. - Hậu quả cuối cùng được biểu hiện bằng hội chứng Urê máu cao và đòi hỏi phải được điều trị bằng các phương pháp thay thế thận như lọc máu bằng máy thận nhân tạo, lọc màng bụng, ghép thận [14]. 1.1.2. Giải phẫu, sinh lý thận Cấu trúc đại thể Bình thường mỗi người có 2 quả thận nằm dọc hai bên cột sống, tương đương với khoảng giữa đốt sống thắt lưng 1 và 3, thận phải nằm sát dưới xương sườn 12 và hơi thấp hơn thận trái khoảng 1 cm. Thận nằm sau phúc mạc và sát với thành sau của bụng, được bao xung quanh bởi tổ chức mỡ quanh thận [7]. Mỗi quả thận nặng khoảng 120 gam, tính từ ngoài vào trong gồm có: Màng liên kết có thể bóc tách được. Nhu mô thận gồm: Vỏ thận màu đỏ chứa các ống lượn, cầu thận và các quai Henlé; Tuỷ thận hình khía cánh quạt màu xám chứa các nhánh của quai Henlé và các ống góp. Rốn thận gồm: Tĩnh mạch thận nằm phía trước; Động mạch thậnnằm ở giữa; Bể thận nằm phía sau, nối tiếp ở phía trên với các đài thận và ở phía dưới với niệu quản [7]. Cấu trúc vi thể Thận gồm nhiều thùy, mỗi thùy là một khối tổ chức hình tháp, giữa các tháp là cột thận, đỉnh tháp có hình núm, mỗi núm có nhiều lỗ đổ vào đài thận, từ đài thận đổ vào bể thận [7]. Đơn vị chức năng của thận (Nephron) Mỗi thận có khoảng 1,2 triệu nephron, là đơn vị cấu trúc và chức năng của thận,gồm: 4 Hình 1.1. Mô phỏng cấu trúc vi thể của thận và nephron Cầu thận: gồm hai cực, một cực có tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi, cực kia là chỗ xuất phát của ống lượn gần. Ống thận: gồm ống lượn gần, nhánh xuống quai Henlé, ống lượn xa, ống góp. Các tổ chức khác: mô kẽ thận, mạch máu nhỏ, bạch mạch và thần kinh trong thận. [7]. Mạch máu thận Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên, qua rốn thận phân thành nhiều nhánh chạy giữa các đài thận. [7]. Hình 1.2. Mô phỏng hệ mạch máu thận 5 Chức năng lọc máu của thận Thận là cơ quan tạo và bài xuất nước tiểu để đảm bảo chức năng sinh lý thông qua các hoạt động chính, gồm: lọc máu ở cầu thận, tái hấp thu và bài tiết ở ống thận. Mỗi phút có 1000 – 1200 ml máu qua hai thận. Mỗi phút, thận lọc từ huyết tương được 120 ml dịch lọc ban đầu, dịch này đẳng trương so với huyết tương. Mức lọc cầu thận phụ thuộc vào 3 yếu tố: huyết áp hệ thống, khả năng lọc của hệ lọc mao quản cầu thận, diện tích của hệ mao quản cầu thận. [7]. Hình 1.3. Sơ đồ lọc tạo nước tiểu của thận 1.1.3. Nguyên nhân Do viêm cầu thận mạn khoảng 40% các trường hợp; do viêm thận bể thận mạn khoảng 30% các trường hợp. Các bệnh mạch máu ở thận như xơ mạch thận, hẹp hoặc tắc mạch thận; do hậu quả của các bệnh gây tổn thương thận như đái tháo đường, bệnhcholagen, bệnh gout, bệnh thận bẩm sinh: thận đa nang, loạn sản thận [7]. 1.1.4. Biểu hiện của suy thận mạn 1.1.4.1. Lâm sàng Phù: thường phù nhẹ, kín đáo hoặc có khi không phù. Đái ít: nước tiểu dưới 600 ml/24 giờ. Tăng huyết áp: chiếm 80% trường hợp, tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương, tăng huyết áp lâu ngày dẫn đến suy tim trái. Thiếu máu mạn tính: hoa mắt, chóng mặt, da xanh, niêm mạc nhợt, móng tay 6 khô, tóc khô, dễ gẫy rụng. Hội chứng tăng ure máu: Tăng huyết áp (do tế bào cận cầu thận tiết ra Renin gây co mạch dẫn đến tăng huyết áp). Tim: nhịp nhanh; có tiếng ngựa phi; rối loạn dẫn truyền thần kinh tự động tim (viêm cơ tim do nhiễm độc), có tiếng cọ màng ngoài tim (do viêm màng ngoài tim). Hô hấp: khó thở, thở nhanh, rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne Stokes, hơi thở có mùi amoniac (do nhiễm toan). Tiêu hoá: bụng chướng, đau bụng, buồn nôn hoặc nôn, ỉa lỏng. Có thể xuất huyết dạ dày, ruột. Thần kinh: người bệnh có thể kích thích vậtvã, loạn tâm thần, co giật hoặc đi vào hôn mê [7]. 1.1.4.2. Cận lâm sàng Xét nghiệm máu: Số lượng hồng cầu giảm. Ure máu và creatinin máu tăng cao. Rối loạn thăng bằng kiềm-toan, dự trữ kiềm giảm, pH máu giảm, toan chuyển hóa máu. Rối loạn điện giải máu: natri máu giảm, calci máu giảm, phospho máu tăng, kali máu lúc đầu bình thường sau tăng rất cao ở giai đoạn suy thận độ 3 hoặc độ 4. Acid uric tăng. Xét nghiệm nước tiểu: Urê niệu thấp. Protein niệu 1-3 gam/24 giờ. Tế bào niệu: nhiều hồng cầu, trụ hạt. Chụp Xquang tim phổi: hình tim to hơn bình thường. Điện tâm đồ: dày thất trái, sóng T phát triển cao nhọn, đối xứng biểu hiện kali máu tăng [2]. 1.1.5. Điều trị và phòng bệnh Tùy theo giai đoạn và điều kiện cụ thể của người bệnh có thể điều trị bảo tồn, lọc máu ngoài thận, ghép thận. Điều trị bảo tồn: Ăn nhạt khi có phù và tăng huyết áp (tránh ăn nhạt triền miên để tránh giảm Natri máu), hạn chế uống nước,hạn chế ăn protid, trung bình 1 g/kg/24 giờ (20 g/24 giờ). Kiêng ăn thực phẩm có chứa nhiều axít như thức ăn chua, vitamin C. Không ăn uống những thức ăn, đồ uống có chứa nhiều kali. Hạ huyết áp bằng Nifedipin, Aldomet. Dùng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn, tránh dùng những kháng sinh độc cho thận như Gentanixin, Kanamixin... Lọc ngoài thận gồm: Thẩm phân màng bụng. Thận nhân tạo. Thẩm phân ruột. Ghép thận: khi có sự phù hợp kháng nguyên tổ chức giữa người cho thận và người nhận thận. Phòng bệnh: chủ động phát hiện và điều trị thật tốt các nguyên nhân dẫn đến suy 7 thận mạn [7]. 1.1.6. Chăm sóc Khôi phục lượng nước tiểu Đo chính xác lượng nước tiểu, đối với suy thận cấp phải đo lượng nước tiểu mỗi giờ hoặc thường xuyên hơn qua đặt sonde bàng quang, đánh giá mức độ phù, kết quả xét nghiệm điện giải đồ. Với suy thận cấp do các nguyên nhân trước thận phải nhanh chóng bù đủ khối lượng dịch do giảm thể tích tuần hoàn bằng thực hiện các dung dịch truyền tĩnh mạch đã chỉ định, loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể (nếu có thể) đối với nguyên nhân tại thận, loại bỏ nguyên nhân gây tắc nghẽn thận đối với nguyên nhân sau thận. Với người bệnh suy thận mạn có phù phải đảm bảo lượng dịch vào ít hơn lượng nướctiểu, thực hiện các thuốc lợi tiểu đã chỉ định. Chuẩn bị đầy đủ các điều kiện, cùng với bác sỹ tiến hành lọc máu cho người bệnh khi có chỉ định. Hình 1.4. Mô phỏng chạy thận nhân tạo Dựa trên từng giai đoạn suy thận để thực hiện các biện pháp đảm bảo trạng thái cân bằng dịch [7]. Ngăn chặn các tổn thương do tăng kali máu Thường xuyên theo dõi các biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu và điện giải đồ để phát hiện sớm tăng kali máu và các rối loạn điện giải, đặc biệt với những trường hợp vô niệu Kiểm soát chặt chẽ lượng kali đưa vào cơ thể, hạn chế kali máu vào cơ thể từ mọi nguồn, kiểm soát chặt chẽ các thức ăn đồ uống, dịch, các thuốc chứa kali. Thực hiện các thuốc gây giảm kali máu đã chỉ định như truyền calcigluconat 8 hoặc calciclorid; dung dịch glucose ưu trương có pha insulin; uống hoặc thụt tháo phân với resincalcio hoặc resinsodio kèm sorbitol. Phát hiện các tổn thương viêm, nhiễm khuẩn để giải quyết triệt để nếu có, lưu ý lựachọn kháng sinh không độc với thận khi phải sử dụng. Theo dõi thường xuyên các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, tần số thở, điện tâm đồ..., kịp thời phát hiện các biến đổi, thông báo ngay cho bác sỹ và cùng với bác sỹ xử trí kịp thời [7]. Hỗ trợ hoạt động thể lực Hướng dẫn người bệnh thực hiện nghỉ ngơi thỏa đáng để tiết kiệm thể lực cho những hoạt động tự chăm sóc khi cần thiết, trợ giúp người bệnh một số hoạt động khi cần thiết. Cung cấp chế độ ăn giảm đạm, kiểm soát chặt chẽ lượng protid đưa vào cơ thể không quá 20 gam/24 giờ, chế biến dưới dạng dễ tiêu hóa hấp thu, khi xuất hiện một trong các rối loạn liên quan đến hội chứng tăng ure máu tạm thời dừng cung cấp đạm. Thực hiện y lệnh kháng sinh chống nhiễm khuẩn và các biện pháp chống nhiễm khuẩn khác như vệ sinh răng miệng, cơ thể... Thực hiện các thuốc điều trị triệu chứng khác đã chỉ định tùy trường hợp người bệnh như thuốc hạ huyết áp, giảm đau, các thuốc giúp cải thiện tình trạng thiếu máu với suy thận mạn, chú ý tránh cho người bệnh sử dụng những thuốc gây độc với thận [7]. Đảm bảo dinh dưỡng Thường xuyên đánh giá tình trạng dinh dưỡng, cân nặng người bệnh hàng ngày, đánh giá tình trạng da, định lượng protein máu,... xác định lượng calo cần thiết hàng ngày và mỗi bữa ăn. Phát hiện và giải quyết những vấn đề làm nặng thêm tình trạng rối loạn dinh dưỡng như chán ăn, buồn nôn và nôn, viêm dạ dày ruột và ỉa chảy. Chỉ cho người bệnh rõ các loại thức ăn được cho phép, các loại thức ăn bị hạn chế và nguyên tắc của chế độ ăn: Giảm đạm, chọn những thức ăn chứa đạm có giá trị sinh học cao như: trứng, sữa, thịt nạc, cá… Tăng calo từ glucid với các loại tinh bột, đường, mật mía, các loại khoai, ít protid, hạn chế các thức ăn đồ uống có natri và kali, bổ sungcác vitamin nhóm B. Chế biến thức ăn hợp khẩu vị, chia khẩu phần ăn thành nhiều bữa, tạo không khí vuivẻ khi ăn. 9 Vệ sinh răng miệng trước và sau khi ăn, tránh không cho người bệnh ăn ngay sau khi uống thuốc vì sẽ làm giảm cảm giác ngon miệng [7]. Tăng cường kiến thức và hành vi về kiểm soát quá trình bệnh Dành nhiều thời gian cho người bệnh, cảm thông và sẵn sàng chia sẻ với những khókhăn mà người bệnh gặp phải trong việc thực hiện chế độ điều trị và chăm sóc. Giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh bằng những ngôn ngữ đơn giản, làm cho người bệnh hiểu tầm quan trọng của việc tuân thủ và thực hiện tốt những yêu cầu về điều trị và chăm sóc trên cơ sở đó động viên người bệnh nhất là với người bệnh suy thận mạn phải chạy thận nhân tạo. Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc duy trì cân bằng dịch và điện giải, khi người bệnh phải lọc máu ngoài thận cần giải thích cho người bệnh hiểu và kiên trì thực hiện. Hướng dẫn chi tiết về chế độ ăn, uống cho người bệnh nhất là sau giai đoạn nằm viện như: Ăn nhạt khi có phù và tăng huyết áp, tránh ăn nhạt triền miên dễ dẫn đến giảm natrimáu. Hạn chế ăn thực phẩm có nhiều protid chỉ nên ăn vào trung bình 1gam/kg thể trọng mỗi ngày. Tránh các đồ ăn, thức uống có acid (thức ăn chua, thức ăn để lên men, vitaminC...), tránh các loại rau và trái cây có chứa nhiều kali (chuối, hồng xiêm, đu đủ, rau rền,...), ăn hạn chế muối, lưu ý lượng muối natri có trong các đồ ăn chế biến sẵn như cácloại đồ ăn đóng hộp, giò chả v.v... Hướng dẫn người bệnh cách tự theo dõi lượng nước tiểu, đếm mạch, đo huyết áp... trên cơ sở đó tính toán lượng nước uống vào mỗi ngày tránh gây ứ dịch trong cơ thể. Dặn người bệnh vệ sinh cơ thể, chú ý vệ sinh da và bộ phận sinh dục hàng ngày, dùng thuốc điều trị duy trì (nếu có), không tự ý sử dụng thuốc khi không có chỉ định vàhướng dẫn của thầy thuốc. Chủ động đánh giá chất lượng cuộc sống (Quality of Life) của người bệnh, chú ý sàng lọc những biểu hiện của trầm cảm, trên cơ sở đó có những hỗ trợ phù hợp để cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh [7]. 1.2. Cơ sở thực tiễn Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người STM giai đoạn cuối đang được điều trị thay thế thận (thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận). Suy thận mạn, đặc biệt là giai đoạn phải điều trị thay thế thực sự là một gánh nặng bệnh tật của xã hội. Trên thực tế, 80% bệnh nhân được điều trị thay thế thận đang sống tại các nước đã phát triển. Tại các nước đang phát triển chỉ có 10-20% bệnh nhân STM 10 giai đoạn cuối được điều trị thay thế thận và thậm chí không có điều trị thay thế thận và hậu quả cuối cùng của việc không được điều trị này là tử vong do các biến chứng của suy thận nặng [2]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào ở quy mô toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính, chủ yếu các kết quả báo cáo mang tính chất dịch tễ của một vùng cụ thể. Tác giả Võ Tam cho thấy tỷ lệ bệnh thận mạn tính Thừa Thiên Huế có MLCT < 60 ml/phút chiếm 0,92% trong số người trong cộng đồng được khảo sát. Đinh Thị Kim Dung năm 2008 đã tầm soát ngẫu nhiên 1966 người >18 tuổi tại Hà Nội và Bắc Giang cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cầu thận tại Hà Nội 3,3%, Bắc Giang 5,1% (bao gồm bệnh nhân có suy thận và không suy thận) [2]. Theo số liệu thống kê ở Việt Nam có khoảng 6 triệu người bị bệnh thận mạn tính, chiếm khoảng 6,73% dân số. Trong đó, có khoảng 800.000 bệnh nhân ở tình trạng suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế, nhưng chỉ có 10% bệnh nhân được điều trị lọc máu [5]. Thời gian gần đây, với sự phát triển nhanh chóng và ngày càng tiến bộ của con người, cùng các phương pháp điều trị thay thế thận suy, đã góp phần quan trọng làm cho tuổi thọ bệnh nhân suy thận mạn được kéo dài hơn trước, làm cho chất lượng cuộc sống được tốt hơn, nhưng bên cạnh đó còn có những vùng miền có những quan niệm sống khác nhau làm ảnh hưởng đến chất lượng điều trị bệnh do đó cũng lại làm xuất hiện nhiều loại biến chứng hơn và mức độ nguy hiểm của biến chứng ngày càng cao. 11 Chương 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1. Tổng quan về địa bàn thực tế Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, tiền thân là Nhà thương Bắc Giang ra đời thời pháp thuộc năm 1907. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang là Bệnh viện Đa khoa hạng I được thành lập theo Quyết định số 51/UB ngày 20 tháng 01 năm 1997 của Ủy ban nhân dân lâm thời tỉnh Bắc Giang về việc thành lập lại các đơn vị sự nghiệp trực thuộc Sở Y tế. Bệnh viện có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh và các tỉnh lân cận. Thực hiện Quyết định số 698/QĐ-UBND ngày 09/11/2018 của UBND tỉnh Bắc Giang, Bệnh viện đã tiến hành sáp nhập Trung tâm Giám định Y khoa, Trung tâm Pháp y vào Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang kể từ ngày 01/01/2019; Ban Bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ (CSSKCB) tỉnh sáp nhập vào ngày 01/6/2019. Hiện nay, Bệnh viện gồm 900 giường kế hoạch với 912 cán bộ. Tổng số các khoa, phòng, trung tâm là 50 trong đó có: 10 phòng chức năng, 26 khoa lâm sàng có giường bệnh, 05 khoa lâm sàng không có giường bệnh, 06 khoa cận lâm sàng và 03 trung tâm. Trong đó 235 bác sĩ, 407 điều dưỡng, 270 cán bộ khác. Trình độ điều dưỡng sau đại học là 4 điều dưỡng, cử nhân đại học là 258 điều dưỡng, điều dưỡng cao đẳng là 84 điều dưỡng, điều dưỡng trung cấp là 61. Bệnh viện có 26 khoa lâm sàng có giường bệnh được phân bổ như sau: khối nội có 15 khoa gồm hồi sức cấp cứu, nội tim mạch, nội lão học, nội tổng hợp, nội tiêu hoá, nội thận - lọc máu, nội hô hấp, nội thần kinh – cơ xương khớp, nội A, cấp cứu, da liễu, Nhi, truyền nhiễm, Đông y, vật lý trị liệu. Khối ngoại gồm 11 khoa: khoa sản, ngoại chấn thương, ngoại tổng hợp, ngoại thận tiết niệu, ngoại tiêu hoá, ngoại thần kinh, ngoại lồng ngực, mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt, gây mê hồi sức. Bệnh viện không ngừng đẩy mạnh cải cách hành chính, đổi mới quản lý, nâng cao tinh thần thái độ phục vụ người bệnh hướng tới mục tiêu “Thấu cảm từng người bệnh”. Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã và đang trở thành địa chỉ chăm sóc sức khỏe tin cậy hàng đầu của người dân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang và các tỉnh lân cận. 12 Hình 2.1. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang Khoa Nội thận – Tiết niệu – Lọc máu được thành lập năm 2011, tiền thân là đơn vị thận nhân tạo với 10 máy thận lọc máu cho 75 bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối. Đến nay khoa đã có tổng số 48 cán bộ, viên chức. Với trang thiết bị hiện đại và trình độ chuyên môn cao khoa đã nhanh chóng khẳng định được chất lượng trong khám, điều trị và phục vụ người bệnh. Với 70 máy lọc máu, hàng tháng khoa tiếp nhận khoảng cho trên 300 người bệnh suy thận lọc máu chu kỳ.