Tài liệu Thực trạng kiến thức và thực hành tự tiêm insulin của người bệnh đái tháo đường điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh bệnh viện y học cổ truyền bộ công an năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM THỊ NỤ THỰC TRẠNG KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH TỰ TIÊM INSULIN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN BỘ CÔNG AN NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM THỊ NỤ THỰC TRẠNG KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH TỰ TIÊM INSULIN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN BỘ CÔNG AN NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Giảng viên hướng dẫn: ThS.Đỗ Thu Tình NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới cô hướng dẫn chuyên đề của tôi, Thạc sĩ Đỗ Thu Tình, về sự hướng dẫn chuyên nghiệp, kiên nhẫn và tâm huyết của cô trong suốt quá trình làm chuyên đề. Cô là một phần quan trọng trong sự phát triển chuyên ngành khoa học và cá nhân tôi. Tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Hội đồng chuyên đề của tôi về những nhận xét và góp ý của các thành viên trong Hội đồng cho chuyên đề của tôi. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học và Bộ môn Điều dưỡng Nội người lớn trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã có đóng góp quý báu cho sự phát triển của tôi trong suốt thời gian học tập và làm chuyên đề tại Nhà trường. Tôi cũng gửi lời cảm ơn đến các lãnh đạo và đồng nghiệp nơi tôi thực hiện chuyên đề.Tôi không thể hoàn thành được chương trình học và chuyên đề này nếu không có sự đóng góp to lớn của Ban Giám đốc cùng các khoa phòng BV Y học cổ truyền Bộ công an. Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, những người hy sinh thầm lặng, luôn bên cạnh, ủng hộ và động viên tôi trong suốt chặng đường gian nan, thử thách. Tác giả Phạm Thị Nụ ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan báo cáo chuyên đề: “Thực trạng kiến thức và thực hành tự tiêm insulin của người bệnh đái tháo đường điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh- Bệnh viện Y học cổ truyền Bộ công an năm 2022.” là báo cáo tự bản thân tôi thực hiện, các số liệu khảo sát của tôi trong báo cáo là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở bất kỳ báo cáo chuyên đề hay công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Phạm Thị Nụ iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA: American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) BMI: Body mass index (Chỉ số khối cơ thể) NB: Người bệnh CDC: Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật) FITTER Hội thảo khuyến nghị chuyên gia DKT Diabetes Knowledge Test (Kiểm tra kiến thức về đái tháo đường) ĐTĐ: Đái tháo đường EASD: European Association for the Study of Diabetes (Hiệp hội đái tháo đường châu Âu) HbA1c Hemoglobin A1c HĐH Hạ đường huyết IDF: International Diabetes Federation (Liên đoàn Đái tháo đường thế giới) ITQ: Injection Technique Questionnaire (Bộ câu hỏi kỹ thuật tiêm) MDRC Michigan Diabetes resarch center (Trung tâm nghiên cứu đái tháo đường Michigan) PTTH Phổ thông trung học WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) XN: Xét nghiệm ADR: Phản ứng có hại của thuốc v DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 2.1. Tỷ lệ đái tháo đường theo giới và tuổi của ĐTNC (n=110) Bảng 2.2. Tình trạng học vấn, nghề nghiệp, kinh tế của ĐTNC( n=110) Biểu đồ 2.1. Đặc điểm BMI của đối tượng nghiên cứu Bảng 2.3. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ của ĐTNC (n = 110) Bảng 2.4: Điểm trung bình kiến thức tự tiêm insulin (n =110) Bảng 2.5: Đánh giá kiến thức tự tiêm insulin (n =110) Bảng 2.6: Đánh giá thực hành tự tiêm insulin bằng bút tiêm (n=110) Bảng 2.7: Đánh giá thực hành tự tiêm insulin bằng bơm tiêm được NB mô tả lại (n=110) MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................. i LỜI CAM ĐOAN....................................................................................................... ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iii DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ ....................................................................... v MỤC LỤC .................................................................................................................. v ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ v MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 2 Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ...................................................... 3 1. Cơ sở lý luận........................................................................................................... 3 1.1. Bệnh đái tháo đường ............................................................................................. 3 1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường ................................................................................. 3 1.1.2. Phân loại đái tháo đường .................................................................................... 3 1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ........................................................................................ 4 1.1.4. Điều trị đái tháo đường ...................................................................................... 5 1.1.4.1. Mục tiêu điều trị: ............................................................................................. 5 1.1.4.2. Điều trị cụ thể ................................................................................................. 5 1.1.5. Tổng quan về sử dụng insulin ............................................................................ 7 1.1.5.1. Định nghĩa về insulin ...................................................................................... 7 1.1.5.2. Nguyên tắc sử dụng insulin [6]........................................................................ 7 1.1.5.3. Cơ chế tác dụng của insulin [13] ..................................................................... 7 1.1.5.4. Kỹ thuật tiêm insulin ....................................................................................... 8 1.1.5.5. Nguyên tắc cần nhớ khi tiêm insulin [4] .......................................................... 8 1.1.5.6. Chế độ sử dụng insulin [4] .............................................................................. 9 1.1.5.7. Những lợi ích của việc sử dụng insulin [4] ...................................................... 9 1.1.5.8. Quy trình kỹ thuật tự tiêm insulin .................................................................. 10 2. Cơ sở thực tiễn: .................................................................................................... 12 2.1. Trên thế giới ...................................................................................................... 12 2.2. Tại Việt Nam ..................................................................................................... 13 Chương 2. LIÊN HỆ THỰC TIỄN ............................... Error! Bookmark not defined. 1. Giới thiệu về bệnh viện Y học cổ truyền Bộ công an và sơ lược NB sử dụng Insulin tại khoa Khám bệnh: .................................................................................. 18 2. Thực trạng của vấn đề ......................................................................................... 19 2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ........................................................... 19 2.2. Kết quả nghiên cứu ........................................................................................... 19 2.2.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ........................................................ 19 Chương 3. BÀN LUẬN ........................................................................................... 25 3.1. Thực trạng kiến thức và thực hành tự tiêm Insulin của người bệnh ĐTĐ: ... 25 3.1.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ........................................................ 25 3.1.2. Kiến thức và thực hành tiêm insulin của người bệnh ĐTĐ ............................... 26 3.1.2.1. Kiến thức về tự tiêm insulin của người bệnh ĐTĐ ........................................ 26 3.1.2.1. Thực hành tự tiêm insulin của người bệnh ĐTĐ ............................................ 27 3.2. Những ưu điểm và tồn tại ................................................................................. 28 3.2.1. Ưu điểm ........................................................................................................... 28 3.2.2. Tồn tại ............................................................................................................. 29 3.2.3. Nguyên nhân của những tồn tại ........................................................................ 30 3.3. Các giải pháp nâng cao kiến thức và thực hành tiêm insulin cho NB ĐTĐ ... 31 3.3.1. Đối với bệnh viện............................................................................................. 31 3.3.2. Đối với bác sỹ, điều dưỡng ............................................................................. 31 3.3.3. Đối với người bệnh và người nhà ..................................................................... 32 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 33 1. Thực trạng kiến thức và thực hành tự tiêm Insulin của người bệnh ĐTĐ ....... 33 2. Một số giải pháp nâng cao kiến thức và thực hành tiêm insulin cho NB ĐTĐ. 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................... 34 PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ................................................................ 38 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang trở thành một vấn đề lớn của y học. Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2018 cho thấy: Trên thế giới có khoảng 425 triệu người trong độ tuổi 20-79 mắc bệnh đái tháo đường trong đó có trên 90% mắc đái tháo đường type 2 và có xu hướng ngày càng tăng. Việt Nam có khoảng 3,53 triệu người đang chung sống với bệnh đái tháo đường, theo dự đoán đến năm 2045, nước ta sẽ có tới 6,3 triệu người mắc căn bệnh này, tăng xấp xỉ 79% [10]. Trong điều trị đái tháo đường, bên cạnh việc thay đổi chế độ ăn, chế độ tập luyện và sử dụng thuốc hạ đường huyết đường uống, người bệnh có thể cần sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết hiệu quả và giảm bớt gánh nặng lên tuyến tụy. Tuy nhiên nếu người bệnh không tự tiêm insulin đúng cách sẽ làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc, đồng thời gây ra một số phản ứng có hại của thuốc như: hạ đường huyết, ngứa, đau tại chỗ tiêm, rối loạn dưỡng mỡ [11]. Do đó, để giảm thiểu các phản ứng có hại của thuốc và phát huy hiệu quả điều trị của thuốc,người bệnh cần có kiến thức và thực hành đúng về cách tự tiêm insulin tại nhà. Tuy nhiên theo các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy kiến thức và thực hành đúng về cách tự tiêm insulin tại nhà còn rất hạn chế. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Hân và Nguyễn Thị Hoàng Vân tại Bệnh viện tim mạch An Giang cho thấy, có 27,2% người bệnh thực hiện không chính xác về vị trí tiêm insulin, 27,2% người bệnh thực hiện sai hoàn toàn về kỹ thuật tiêm, 45,5% người bệnh thực hiện chưa chính xác kỹ thuật tiêm insulin [7]. Theo một nghiên cứu khác của Dương Thị Liên và cộng sự tại Bệnh Viện Lão Khoa Trung ương cho thấy, chỉ có 34,4% người bệnh có khả năng tự tiêm tốt, có 40% người bệnh có sai sót trong khi tiêm và có 25,6% người bệnh có khả năng tự tiêm insulin kém [9]. Khoa Khám bệnh Bệnh viện Y học cổ truyền Bộ công an hiện đang theo dõi điều trị cho hơn 3.000 người bệnh ĐTĐ trong đó số người bệnh tiêm Insulin chiếm tỷ lệ 25%. Qua tìm hiểu chúng tôi thấy rằng người bệnh có sự thiếu hụt về kiến thức và thực hành tiêm Insulin, để làm rõ thực trạng kiến và thực hành của người bệnh về việc sử dụng Insulin, chúng tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng kiến thức và thực hành tự tiêm Insulin của người bệnh đái tháo đường điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh - bệnh viện Y học cổ truyền Bộ công an năm 2022” với hai mục tiêu: 2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng kiến thức và thực hành tự tiêm Insulin của người bệnh đái tháo đường điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh – Bệnh viện Y học cổ truyền Bộ công an năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức và thực hành tự tiêm Insulin của người bệnh đái tháo đường điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Y học cổ truyền Bộ công an. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Cơ sở lý luận 1.1. Bệnh đái tháo đường Bệnh xảy ra chủ yếu là do giảm bài tiết insulin từ tế bào bêta của tiểu đảo langerhans, đôi khi có thể do tế bào bêta tăng nhạy cảm với tác dụng phá hủy của virus hoặc có thể do các kháng thể tự miễn chống lại tế bào bêta. Trong một số trường hợp khác, bệnh xuất hiện do yếu tố di truyền ảnh hưởng đến sự sinh sản tế bào bêta. Bệnh béo phì cũng đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường lâm sàng vì béo phì làm giảm nhạy cảm của các receptor tiếp nhận insulin tại các tế bào đích, do đó làm giảm hiệu quả thúc đẩy chuyển hoá của insulin như bình thường. Bệnh nhân bị đái tháo đường thường ăn nhiều nhưng vẫn gầy và mệt mỏi do glucose không được sử dụng ở tế bào nên cơ thể luôn thiếu năng lượng để hoạt động. Bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn như bị mụn nhọt ngoài da, lao phổi. Trên lâm sàng người ta thường dựa vào một hội chứng bao gồm các triệu chứng ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhanh để chẩn đoán bệnh đái tháo đường. Hội chứng này được gọi là hội chứng "bốn nhiều". Tuy nhiên, hội chứng này thường chỉ gặp ở type đái tháo đường phụ thuộc insulin. Ngoài biến chứng dễ bị nhiễm khuẩn, do có sự rối loạn liên quan giữa chuyển hoá carbohydrat và lipid nên dẫn tới sự lắng đọng cholesterol ở thành động mạch do đó người bị bệnh đái tháo đường có nguy cơ bị xơ vữa động mạch và các bệnh về mạch vành. 1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường Năm 2011 trong cuốn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa” [14] ĐTĐ được định nghĩa là: Tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh học của insulin và/ hoặc tiết insulin. 1.1.2. Phân loại đái tháo đường Đái tháo đường loại 1: Là cơ thể sản xuất ít hay không sản xuất insulin do tế bào tuyến tụy bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch. Sự phá hủy này có thể nhanh hoặc chậm. Tiến triển nhanh gặp ở người trẻ <30 tuổi, triệu chứng lâm sàng rầm rộ khát nhiều, uống nhiều, sút cân, mệt mỏi, 85-90% trường hợp thấy xuất hiện các tự kháng 4 thể kháng đảo tụy (ICA), tự kháng thể kháng insulin (GAD). Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê nhiễm toan ceton. Điều trị bắt buộc phải điều trị bằng insulin, tỉ lệ gặp <10%. Đái tháo đường loại 2: Là cơ thể sản xuất Insulin nhưng không sử dụng được Insulin (đề kháng insulin). Đái tháo đường type 2 là bệnh có tính gia đình, đặc trưng là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối, tuổi >30, triệu chứng lâm sàng âm thầm, thường phát hiện muộn, biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, có thể điều trị bằng chế độ ăn, thuốc uống hoặc insulin, tỉ lệ gặp 90-95%. Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp đường huyết xảy ra ở thời kỳ mang thai. Các tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác: Giảm chức năng tế bào beta do khiếm khuyết gen: MODY 1, MODY 2, MODY3, đái tháo đường ty lạp thể, giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen, bệnh tụy, dùng hóa chất…. 1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ) năm 2014, chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau đây [15] : - HbA1C (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5%. - Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8 – 14 giờ) > 7mmol/l (126 mg/ dL) trong 2 thời điểm khác nhau. - Đường huyết no (sau ăn 2h với lượng đường tương đương với 75 g glucose khan hòa tan trong nước) ≥11,1 mmol/l (200 mg / dl). - Đường huyết tương bất kỳ ≥11,1mmol/l có kèm theo các triệu chứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút). - Trong trường hợp không rõ ràng phải kiểm tra lại như với hầu hết các xét nghiệm chẩn đoán. Kết quả phải được lặp đi lặp lại khi khả thi để loại trừ lỗi trong phòng thí nghiệm, không nhất thiết phải trong 3 tháng trừ khi có một chẩn đoán lâm sàng rõ rệt. Chẩn đoán xác định với xét nghiệm lần thứ hai trừ khi có triệu chứng của tăng glucose máu rõ và có glucose máu bất kỳ từ 11,1mmol/l trở lên. Nếu 2 xét nghiệm khác nhau đều đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thì được chẩn đoán xác định. Nếu hai xét nghiệm khác nhau nên lặp lại cùng xét nghiệm có kết quả đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và chẩn đoán dựa vào kết quả lần sau. Những người này được xem là mắc bệnh ĐTĐ [16]. 5 1.1.4. Điều trị đái tháo đường Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2017 [6] 1.1.4.1. Mục tiêu điều trị: Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của người bệnh. Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ type 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng. Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những người bệnh có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị. Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói. nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi người bệnh bắt đầu ăn. 1.1.4.2. Điều trị cụ thể * Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống. *Luyện tập thể lực Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính. Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện lập 2 ngày liên tiếp.Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ). Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút. Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần. * Dinh dưỡng Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của người bệnh, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền. Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ 6 chuyên khoa dinh dưỡng. Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng người bệnh tùy tình người bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm. Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi người bệnh: Người bệnh béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền. Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ. Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận. Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần. Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồnđạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ). Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá. Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ.Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày; Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày; Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ sung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt ở người bệnh ăn chay trường. Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu người bệnh có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi; Uống rượu điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 150-200ml/ngày; Ngưng hút thuốc; Các chất tạo vị ngọt: như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằng chứng trái ngược. Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu. * Điều trị đái tháo đường bằng thuốc Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin như: Sulfonylurea, Glinides, Metformin, và một số biệt dược khác. Insulin được sử dụng ở người bệnh ĐTĐ type 1 và cả ĐTĐ type 2 khi có triệu chứng thiếu insulin hoặc không kiểm soát được glucose huyết dù đã ăn uống luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn. Ngoài ra ĐTĐ type 2 khi mới chẩn đoán nếu glucose huyết tăng rất cao cũng có thể dùng insulin để ổn định glucose huyết, sau đó sẽ dùng các loại thuốc điều trị tăng glucose huyết khác. * Điều trị các bệnh phối hợp và các biến chứng nếu có: Tùy theo từng loại biến chứng và diễn biến của bệnh khi điều trị mà bác sỹ có phác đồ điều trị khác nhau. 7 1.1.5. Tổng quan về sử dụng insulin 1.1.5.1. Định nghĩa về insulin Insulin là polypeptid gồm chuỗi A có 21 acid amin và chuỗi B có 30 acid amin. Hai chuỗi này nối với nhau bằng cầu disulfid. Sự khác biệt giữa insulin người, lợn và bò là các acid amin có vị trí 8, 9, 10 của chuỗi A [13]. 1.1.5.2. Nguyên tắc sử dụng insulin [6] Người ĐTĐ phải sử dụng insulin, có thể dùng bơm tiêm hoặc bút tiêm, nhưng phải đạt được mục đích là: - Duy trì lượng đường huyết về gần mức bình thường. - Cung cấp những thông tin cần thiết nhất là trong những ngày đầu về phản ứng của cơ thể với loại insulin được sử dụng. - Không để xảy ra hạ đường huyết. 1.1.5.3. Cơ chế tác dụng của insulin [13] Cơ chế: Tất cả các tế bào của người và động vật đều chứa receptor đặc hiệu cho insulin. Receptor của insulin là một glycoprotein gồm 2 đơn vị dưới alpha nằm ở mặt ngoài tế bào và hai đơn vị dưới beta nằm trong tế bào. Bốn đơn vị này gắn đối xứng nhau bằng cầu disulfid. Thông qua receptor gắn vào receptor alpha gây kích thích tyrosin- kinase của receptor beta làm hoạt hóa hệ thống vận chuyển glucose ở màng tế bào, làm cho glucose đi vào trong tế bào một các dễ dàng, đặc biệt là tế bào cơ, gan và tế bào mỡ. Ngoài ra, insulin còn làm tăng hoạt tính của glucokinase, glycogensynthetase, thúc đẩy sự tiêu thụ glucose và tăng tổng hợp glycogen ở gan. Insulin làm giảm sự thủy phân lipid, protid và glycogen, đồng thời làm tăng sự tổng hợp lipid và protid từ glucid. Kết quả làm hạ đường huyết. Tác dụng: điều hòa đường huyết tại các mô đích chủ yếu là gan, cơ và mỡ. Tác dụng của insulin tại gan: - Ức chế thủy phân glycogen (ức chế phosphorylase). - Ức chế chuyển acid béo và acid amin thành keto acid. - Ức chế chuyển acid amin thành glucose. - Thúc đẩy dự trữ glucose dưới dạng glycogen (gây kích ứng glucokinase và glycogen synthetase). - Làm tăng tổng hợp triglycerid và VLDL. 8 - Tác dụng của insulin tại cơ vân: - Làm tăng tổng hợp protein, tăng nhập acid amin vào tế bào. - Làm tăng tổng hợp glycogen, tăng nhập glucose vào tế bào. - Tác dụng của insulin tại mô mỡ: - Làm tăng dự trữ triglycerid và làm giảm acid béo tự do trong tuần hoàn. Tác dụng phụ - Dị ứng: có thể xuất hiện sau khi tiêm lần đầu hoặc sau nhiều lần tiêm insulin, tỷ lệ dị ứng nói chung thấp. - Hạ đường huyết: thường gặp khi tiêm insulin quá liều, người bệnh có biểu hiện ra mồ hôi, hạ thân nhiệt, co giật, thậm chí có thể hôn mê. - Phản ứng tại chỗ tiêm: ngứa, đau, cứng (teo mỡ dưới da) hoặc u vùng tiêm. - Tăng đường huyết hồi ứng (rebound): dùng insulin liều cao Áp dụng điều trị [13] Người bệnh ĐTĐ type 1 đều được chỉ định dùng insulin. Insulin còn được chỉ định cho người bệnh ĐTĐ típ 2, sau khi đã thay đổi chế độ ăn và dùng các thuốc điều trị ĐTĐ mà không có hiệu quả tốt. Ngoài ra, các người bệnh ĐTĐ sau cắt bỏ tụy tạng, ĐTĐ ở người có thai, ĐTĐ có ceton máu và niệu cao cũng được chỉ định. Trên cơ sở định lượng insulin trong máu của người bình thường, ta thấy lượng insulin bài tiết trung bình vào khoảng 18- 40 đơn vị/ 24 giờ, một nửa số đó được gọi là insulin nền, lượng insulin còn lại được bài tiết theo bữa ăn. Vì vậy, để duy trì lượng đường huyết ổn định, insulin nên dùng khoảng 0,2- 0,5 đơn vị/ kg thể trọng/ 24 giờ. 1.1.5.4. Kỹ thuật tiêm insulin Có 2 phương pháp tiêm: Sử dụng bơm tiêm và sử dụng bút tiêm. Mỗi phương pháp có các bước tiến hành và dụng cụ riêng. 1.1.5.5. Nguyên tắc cần nhớ khi tiêm insulin [4] - Nguyên tắc 1: Ở mỗi vị trí tiêm, da phải được giữ sạch, cơ bắp và lớp mỡ dưới da vùng này phải hoàn toàn bình thường. Đây là điều kiện để insulin được hấp thu tốt. - Nguyên tắc 2: Các vị trí đều phải được sử dụng luân chuyển. - Nguyên tắc 3: Nếu sử dụng từ 2 mũi tiêm trở lên trong 1 ngày, phải tiêm ở các vị trí ở các vùng khác nhau. Khi tất cả các vị trí trong vùng đã sử dụng hết mới chuyển sang vùng khác. 9 1.1.5.6. Chế độ sử dụng insulin [4] Có nhiều chế độ sử dụng insulin. Dùng theo quy ước nghĩa là tiêm dưới da 2 lần/mỗi ngày, trước bữa ăn điểm tâm và trước bữa ăn chiều. Dùng insulin cũng phải thăm dò từ liều tối thiểu, tăng cho đến khi đạt được mục tiêu. - Chế độ sử dụng ngày một lần tiêm: Với ĐTĐ típ 1 đây không phải là chế độ phổ biến, chế độ này được áp dụng trong giai đoạn trăng mật, khi mà lượng insulin do bản thân tế bào beta tiết ra còn có khả năng duy trì một phần chức năng cân bằng đường huyết. Có thể dùng insulin NPH đơn độc hoặc phối hợp với loại nhanh (Regular = Re) theo tỷ lệ khác nhau, hoặc 3/4 hoặc 2/3 NPH/R tuỳ theo tình trạng bệnh và thời điểm để tiêm thuốc. - Chế độ sử dụng ngày 2 lần tiêm: Thường được sử dụng với các insulin thể hỗn hợp. Về lý thuyết, chế độ tiêm ngày 2 mũi có những lợi thế: giảm sự tăng đường huyết cơ sở và sau ăn. Giảm đường huyết qua đêm và buổi sáng. Bất lợi hay gặp nhất là biến chứng hạ đường huyết và tăng đường thứ phát sau hạ đường huyết ban đêm. - Chế độ sử dụng ngày nhiều mũi tiêm: Trong chế độ này, lượng insulin cơ bản chiếm tới 50% tổng liều insulin trong ngày. Insulin cơ bản được sử dụng thường là loại có thời gian tác dụng bán chậm hoặc siêu chậm như NPH, Lente, Ultralente, Glasgine, Detemir. Người ta cũng có thể sử dụng loại insulin cực nhanh như Lispro với đường truyền dưới da liên tục. 1.1.5.7. Những lợi ích của việc sử dụng insulin [4] - Kiểm soát đường huyết dễ và nhanh hơn. Tiêm insulin cho phép điều chỉnh liều thuốc đơn giản, dễ dàng. - Ðiều trị an toàn hơn vì insulin có thể dùng được cho tất cả những người bệnh ÐTÐ, kể cả khi họ có các biến chứng rất nặng như suy gan, suy thận, nhồi máu cơ tim... hoặc các người bệnh cao tuổi. - Kéo dài thời gian dùng được các thuốc viên hạ đường huyết. Tiêm insulin giúp duy trì khả năng tiết insulin của tụy, đáp ứng lâu dài hơn với các thuốc viên hạ đường huyết. - Với những người bệnh thể trạng gầy, khi tiêm insulin thường có cảm giác ăn ngon miệng hơn nên có thể tăng cân về mức bình thường. 10 - Các người bệnh điều trị insulin sau một thời gian thường có cảm giác thoải mái, dễ chịu hơn so với khi điều trị bằng các thuốc viên đơn thuần, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống. 1.1.5.8. Quy trình kỹ thuật tự tiêm insulin Theo hướng dẫn về quy trình kỹ thuật tiêm insulin của Bộ Y tế được ban hành trong Danh mục hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành nội tiết (Ban hành kèm theo Quyết định số 1119 ngày 05 tháng 4 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế) [7]: CHUẨN BỊ * Người thực hiện: bản thân người bệnh đã được hướng dẫn tiêm Insulin * Phương tiện: - Xylanh 1ml hoặc bút tiêm insulin, bông cồn. * Cách lấy Insulin. Bước 1: Rửa tay bằng xà phòng. Bước 2: Trộn đều Insulin bằng cách lăn tròn lọ thuốc trong lòng bàn tay hoặc lắc nhẹ. Bước 3: bật nắp nhựa bảo vệ phía trên nắp lọ bằng cao su. Bước 4: Vệ sinh trên nút lọ (phía phần nút cao su ) bằng cồn Bước 5: Tháo bỏ nắp bảo vệ trên kim tiêm insulin; hút vào bơm tiêm một lượng khí đúng bằng lượng Insulin cần lấy. Bước 6: Đâm kim qua nút cao su theo chiều thẳng đứng; đẩy lượng khí vào lọ Insulin. Bước 7: Lộn ngược lọ thuốc; một tay giữ lọ Insulin; tay kia kéo nhẹ Piston. Lúc này Insulin sẽ được kéo vào bơm tiêm; lấy đủ lượng insulin là X đơn vị. Bước 8: Kiểm tra insulin trong lọ xem có không khí không? Nếu có, nhẹ nhàng đẩy piston đưa một phần insulin trở lại lọ; sau đó nhẹ nhàng kéo piston ra, lượng Insulin lại được lấy bù vào đủ. Bước 9: Rút kim ra khỏi lọ; kiểm tra xem đã đủ liều insulin chưa? Bước 10: Đậy nắp kim, chuẩn bị tiêm CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH * Tư thế người bệnh: Nằm hoặc ngồi * Kỹ thuật tiêm Đường vào: tiêm dưới da 11 Chọn vị trí tiêm: Các vị trí khác nhau sẽ làm cho insulin vào máu với tốc độ nhanh chậm khác nhau Vùng bụng: Insulin vào máu nhanh nhất Vùng mặt ngoài cánh tay: Insulin vào máu chậm hơn so với vùng bụng Vùng mông và mặt ngoài đùi * Các nguyên tắc cần nhớ khi tiêm Nguyên tắc 1: Ở mỗi vị trí tiêm, da phải được giữ sạch, cơ bắp và lớp mỡ dưới da vùng này phải hoàn toàn bình thường. Đây là điều kiện để Insulin được hấp thu tốt. Nguyên tắc 2: Các vị trí đều phải được sử dụng luân chuyển. Nguyên tắc 3: Nếu sử dụng từ 2 mũi tiêm trở lên trong một ngày, phải tiêm vào các vị trí ở các vùng khác nhau. Khi tất cả các vị trí trong vùng đã sử dụng hết mới chuyển sang vùng khác. * Các bước tiến hành tiêm Insulin Bước 1: Rửa tay sạch. Bước 2: Lấy lọ thuốc ra khỏi tủ lạnh, lăn tròn lọ thuốc trong lòng bàn tay để trộn đều và làm ấm lọ thuốc. Bước 3: Sát trùng lọ insulin và nút cao su của lọ thuốc bằng cồn. Bước 4: Rút không khí vào kim tiêm 1 lượng bằng với lượng insulin được chỉ định tiêm. Mở nắp bảo vệ lọ insulin, cắm kim qua lớp cao su và bơm không khí vào lọ. Bước 5: Dốc ngược lọ insulin. Bước 6: Kéo bơm xuống để lấy lượng insulin theo chỉ định của bác sĩ Bước 7: Sau khi rút thuốc xong, rút kim ra khỏi lọ thuốc, đuổi khí Bước 8: Lựa chọn vùng tiêm ở một trong bốn vị trí (cánh tay, bụng, đùi, mông). Chú ý quan sát để tránh mũi tiêm trước đó và tránh vùng da bị teo, phì đại. Sát khuẩn vị trí tiêm từ trong ra ngoài theo hình xoáy ốc tối thiểu 2 lần bằng cồn 70 độ. Bước 9: Sát khuẩn vị trí tiêm từ trong ra ngoài theo hình xoáy ốc tối thiểu 2 lần bằng cồn 70 độ. Bước 10: Cách tiêm : Kéo da lên và tiêm một góc 45º. Nên tiêm isulin từ từ trong vòng 10s để cơ thể kịp hấp thu insulin. Sau khi rút kim nếu thấy máu chảy, dùng bông hoặc ngón tay giữ chặt vị trí kim tiêm, cầm máu trong vài giây. 12 TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Hạ đường huyết: Tùy mức độ hạ đường huyết cho người bệnh ăn hoặc uống một lượng khoảng 15g carbonhydrat hoặc truyền glucose ưu trương tĩnh mạch. - Nhiễm trùng nơi tiêm: Kháng sinh - Loạn dưỡng mỡ dưới da tại điểm tiêm: hoặc lớp mỡ dưới da bị teo lại, tại nơi tiêm tạo thành cục. Để phòng tránh cần phải tuân thủ chặt chẽ các nguyên tắc cần nhớ khi tiêm insulin đã được nói ở trên. Lọ insulin đang dùng không nên để trong tủ lạnh. 2. Cơ sở thực tiễn: 2.1. Trên thế giới Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kiến thức và mức độ thiếu hụt kiến thức của người bệnh ĐTĐ bằng bộ câu hỏi ITQ. Theo nghiên cứu của tác giả Ramesh Sharma Poudel và cộng sự tại Nepal (2017), đánh giá về thực hành tự tiêm insulin trên 43 NB ĐTĐ tại trung tâm chăm sóc sức khỏe, có khoảng 69,8% người bệnh biết xoay chuyển vị trí tiêm, 72,1% NB thực hành rửa tay trước khi tiêm; 74,42% NB đã gấp da khi tiêm; 79,1% NB tiêm Insulin gần góc 90 độ [13]. Trong một nghiên cứu khác của tác giả Angamo MT và cộng sự (2012) trên NB ĐTĐ được điều trị bằng insulin ở Tây Nam Ethiopia cho thấy 52% BN không luân chuyển các vị trí tiêm insulin, 95% NB sử dụng lại ống tiêm dùng một lần năm đến bảy ngày cho đến khi không còn thoải mái, 76% đã sử dụng góc 90 độ để tiêm; 83,5% NB gấp da trước khi tiêm và 72,5% NB không làm sạch vị trí tiêm trước khi tiêm [14]. Khảo sát các biến chứng tại vị trí tiêm ghi nhận: chỉ có 1 trường hợp (2,5%) bị loạn dưỡng mỡ. Partanen nghiên cứu trên 100 NB ĐTĐ type 1 ghi nhận biến chứng loạn dưỡng mỡ chiếm 30%, ngoài ra còn phù (46%), ban (8%), chảy máu vùng tiêm chiếm tỷ lệ 39% . Người tiêm insulin: NB tự tiêm chiếm 17 trường hợp (42,5%), người nhà tiêm chiếm 23 trường hợp (57,5%), Partenen ghi nhận đau chiếm đến 78% NB tiêm insulin. Do trong nghiên cứu, NB dùng kim có chiều dài trung bình 12,7mm [15]. Theo các tác giả Korytkowski, M., et al.(2003). A multicenter các yếu tố tâm lý ảnh hưởng NB có thể là: sợ insulin, sợ hạ đường huyết, tăng cân, mất kiểm soát, kém tự tin, tự ám thị, Korytkowski ghi nhận Flexpen được ưa chuộng hơn tiêm insulin bằng bơm tiêm thông thường, NB dễ sử dụng hơn và đạt hiệu quả điều trị tốt hơn [16]. Trong nghiên cứu của tác giả E. Sabaté (2003), trước khi có tư vấn, phần lớn NB chưa biết cách sử dụng đúng Insulin dạng kim tiêm và bút tiêm, tập trung vào các bước chuẩn bị thuốc trước