Tài liệu Thực trạng kiến thức và thực hành tự chăm sóc bàn chân của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH LƯU THỊ TUYẾT NHUNG THỰC TRẠNG KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH TỰ CHĂM SÓC BÀN CHÂN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH LƯU THỊ TUYẾT NHUNG THỰC TRẠNG KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH TỰ CHĂM SÓC BÀN CHÂN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỠNG DẪN: TS.BS.TRẦN VĂN LONG NAM ĐỊNH- 2022 i LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chuyên đề, tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ và hỗ trợ chân thành của Ban giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các đồng nghiệp, bạn bè và người thân trong gia đình. Tôi chân thành gửi lời cảm ơn đến thầy hướng dẫn TS.BS. Trần Văn Long là giảng viên đã tận tình hướng dẫn khoa học, truyền đạt cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu giúp tôi có thể hoàn thành chuyên đề này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện chuyên đề tại cơ sở. Tôi cũng xin cảm ơn toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng và các đồng nghiệp đã tham gia giúp đỡ đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình thực tập và viết chuyên đề báo cáo. Tôi xin chân thành cảm ơn người bệnh đái tháo đường đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện, phối hợp để tôi hoàn thành được chuyên đề tốt nghiệp. Cuối cùng, tôi luôn ghi nhớ sự chia sẻ, động viên, hết lòng của bố, mẹ, chồng, con và bạn bè đã giúp đỡ, cho tôi thêm nghị lực để học tập và hoàn thành chuyên đề này. Tôi xin trân trọng cảm ơn! Bắc giang, ngày 20 tháng 7 năm 2022 HỌC VIÊN Lưu Thị Tuyết Nhung ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và được sự hướng dẫn khoa học của Thầy Trần Văn Long. Tất cả các nội dung trong chuyên đề này do tôi tìm hiểu và trực tiếp thực hiện. Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dung chuyên đề của mình. Bắc Giang, ngày 20 tháng 7 năm 2022 Học viên Lưu Thị Tuyết Nhung MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN .......................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................... iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................... iii DANH MỤC BẢNG .............................................................................................. iv DANH MỤC HÌNH VẼ .......................................... Error! Bookmark not defined. ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN....................................... ...............3 1.1 CƠ SỞ LÝ LUẬN.................................................................................................3 1.2 CƠ SỞ THỰC TIỄN ....................................................................................... 14 Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT............................................... 18 2.1. Giới thiệu sơ lược về khoa Khám bệnh và BVĐK Bắc Giang. ........................ 18 2.2. Thực trạng kiến thức và thực hành tự chăm sóc bàn chân của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang...........21 Chương 3: BÀN LUẬN ......................................................................................... 27 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 28 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP............................................................................................37 TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... 38 iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA American Diabetes Associatio (Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ) BCBC Biến chứng bàn chân BVĐK Bệnh viện đa khoa CSBC Chăm sóc bàn chân CT Can thiệp ĐTĐ Đái tháo đường ĐTNC Đối tượng khảo sát GDSK Giáo dục sức khỏe IDF International Diabetes Federation (Hiệp hội ĐTĐ Quốc tế) LBC Loét bàn chân NB Người bệnh iv DANH MỤC BẢNG, HÌNH ẢNH Hình 1.1: Cơ chế loét bàn chân và các yếu tố nguy cơ 3 Hình ảnh 1.2: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang 20 Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng khảo sát 23 Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh lý của đối tượng khảo sát 24 Bảng 3.3. Đặc điểm về tiếp cận thông tin GDSK của đối tượng khảo 25 sát Bảng 3.4. Tỷ lệ người bệnh đái tháo đường tham gia khảo sát nhận 25 thức đúng về bệnh ĐTĐ và biến chứng bàn chân. Bảng 3.5: Tỷ lệ người bệnh đái tháo đường tham gia khảo sát nhận 26 thức đúng về chăm sóc bàn chân hàng ngày Bảng 3.6: Tỷ lệ người bệnh đái tháo đường tham gia khảo sát nhận 26 thức đúng về bảo vệ bàn chân. Bảng 3.7: Tỷ lệ người bệnh đái tháo đường tham gia khảo sát nhận 27 thức đúng về tăng cường tuần hoàn cho bàn chân Bảng 3.8: Tỷ lệ người bệnh đái tháo đường tham gia khảo sát thực 27 hành đúng về kiểm tra bàn chân hàng ngày Bảng 3.9: Tỷ lệ người bệnh đái tháo đường tham gia khảo sát thực 28 hành đúng về vệ sinh bàn chân hàng ngày Bảng 3.10: Tỷ lệ người bệnh đái tháo đường tham gia khảo sát thực 28 hành đúng về bảo vệ bàn chân Bảng 3.11. Tỷ lệ người bệnh đái tháo đường tham gia khảo sát thực hành đúng về tăng tuần hoàn cho bàn chân 29 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong số các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa thì bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang trở thành căn bệnh phổ biến và gia tăng nhanh trên giới ở cả những nước phát triển và những nước đang phát triển, chủ yếu là ĐTĐ tuýp 2. Thống kê của Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2017 cho thấy: Cứ 11 người trưởng thành (20-79 tuổi) lại có 1 người bị ĐTĐ tương đương 425 triệu người. Tăng khoảng 10 triệu người trong năm 2015. Có tới hơn 350 triệu người có nguy cơ cao mắc đái tháo đường. Như vậy, ước tính đến năm 2045 sẽ có gần 700 triệu người mắc đái tháo đường[20]. Theo báo cáo quốc gia (2017), Việt Nam là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh đái tháo đường nhanh. Tại thời điểm năm 2015, Việt Nam có 3,5 triệu người trưởng thành mắc đái tháo đường, tương đương 6% dân số và dự kiến đến năm 2040 sẽ có 6,1 triệu người trưởng thành có thể mắc đái tháo đường. Trong đó, 70% người mắc bệnh đái tháo đường tại Việt Nam chưa được chẩn đoán [1]. Theo thời gian, bệnh đái tháo đường gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi. Biến chứng bàn chân (BCBC) ảnh hưởng đến gần 6% những người mắc bệnh đái tháo đường bao gồm nhiễm trùng, loét hoặc phá hủy các mô của bàn chân. Nó có thể làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh (NB) và ảnh hưởng đến sự tham gia vào sinh kế xã hội. Từ 0,03% đến 1,5% NB mắc đái tháo đường cần phải cắt cụt chi. Hầu hết các trường hợp cắt cụt chi đều khởi đầu bằng vết loét và có thể được ngăn ngừa được bằng kiểm soát đường huyết tốt, kiểm tra bàn chân thường xuyên, đi giày dép phù hợp, giáo dục người bệnh và phát hiện để điều trị sớm các tổn thương trước loét. Nhận thức đúng đắn của NB về chăm sóc bàn chân là tuyến phòng thủ quan trọng trong việc ngăn ngừa các vấn đề về bàn chân ĐTĐ và cắt cụt chi [21]. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang là một bệnh viện Đa khoa hạng I, việc quản lý và chăm sóc người bệnh mắc các bệnh không lây nhiễm ngoại trú trong đó có bệnh Đái tháo đường được bệnh viện luôn trú trọng. Tuy nhiên, vẫn chưa có thống kê, khảo sát đầy đủ về kiến thức và thực hành tự chăm sóc bàn chân của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú. Xuất phát từ thực tế trên để có thêm bằng chứng tin cậy cho việc đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao kiến thức và 2 thực hành tự chăm sóc của người bệnh ĐTĐ tuýp 2 được tốt hơn, tôi tiến hành thực hiện chuyên đề: “Thực trạng kiến thức và thực hành tự chăm sóc bàn chân của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả kiến thức và thực hành hành tự chăm sóc bàn chân của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường kiến thức và thực hành tự chăm sóc bàn chân của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. 3 CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1.1. Biến chứng bàn chân ở người bệnh đái tháo đường Định nghĩa: Biến chứng bàn chân đái tháo đường là hiện tượng nhiễm trùng, loét và/ phá hủy các mô sâu có kết hợp với những bất thường về thần kinh và các mức độ khác nhau của bệnh mạch máu ngoại biên ở chi dưới [21]. 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế gây loét bàn chân (LBC), cắt cụt chi Hình 1.2: Cơ chế loét bàn chân và các yếu tố nguy cơ [18] Bệnh động mạch ngoại biên Thiếu máu cục bộ Chấn thương lặp đi lặp lại - Mất cảm giác Bệnh - Biến dạng bàn chân, cứng khớp thần - Khô da Tăng áp lực lên Loét Vết nứt trên da - Đi chân trần, giày dép không phù hợp - Thiếu giáo dục cho người bệnh ĐTĐ - Thiếu giáo dục cho cán bộ y tế - Thiếu phương tiện bảo vệ bàn chân Bệnh thần kinh Phản ứng viêm Hoại tử Chấn thương Bàn chân Charcot (Bệnh xương khớp) Nhiễm trùng Biến dạng bàn chân Cắt cụt chi ĐTĐ không được kiểm soát tốt góp phần vào sự phát triển của bệnh thần kinh và bệnh động mạch ngoại biên bằng con đường chuyển hóa phức tạp. Mất cảm giác do bệnh lý thần kinh ngoại biên, thiếu máu cục bộ do bệnh động mạch ngoại biên hoặc kết hợp cả hai có thể dẫn đến LBC. 4 ĐTĐ cũng liên quan đến bệnh khớp Charcot, liên quan đến sự phá hủy dần dần của xương, khớp và các mô mềm, phổ biến nhất là ở mắt cá chân và bàn chân. Cùng với sự kết hợp của bệnh lý thần kinh, chấn thương nhỏ lặp đi lặp lại và bất thường chuyển hóa của xương dẫn đến viêm, gây ra thoái hóa xương, gãy xương, trật khớp và biến dạng. Ở các nước thu nhập thấp và trung bình, NB đi bộ chân trần, thiếu nhận thức, chậm trễ trong việc tìm kiếm sự chăm sóc, thiếu các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và dịch vụ chăm sóc bàn chân là những yếu tố phổ biến làm tăng thêm gánh nặng của bệnh bàn chân. Mặt khác, nhiễm trùng làm trầm trọng thêm vết loét, đây là yếu tố nguy cơ cao cho cắt cụt chi dưới và thậm chí tử vong do nhiễm trùng huyết. Biến chứng thần kinh Theo số liệu thống kê từ IDF năm 2017, 16% - 66% người bệnh ĐTĐ mắc biến chứng thần kinh ngoại vi [40]. Hơn 60% các vết loét chân do tiểu đường là kết quả của bệnh lý thần kinh tiềm ẩn. Sự phát triển của bệnh lý thần kinh ở những người bệnh ĐTĐ đã được chứng minh là kết quả của các bất thường chuyển hóa do tăng đường huyết gây ra [17]. Các bệnh lý thần kinh do ĐTĐ làm ảnh hưởng đến các sợi thần kinh cảm giác, vận động và tự chủ - các dây thần kinh có chức năng cảm nhận các va chạm, nhiệt độ, đau và các cảm giác khác từ da, xương và cơ đến não. Tổn thương bệnh lý tại các sợi cảm giác khiến bàn chân không còn nhạy cảm với những kích thích đau thông thường, vì vậy các vết loét thường xuất phát từ những chấn thương nhỏ. Tổn thương các sợi vận động gây yếu cơ, teo cơ và liệt nhẹ. Từ đó gây nên sự biến dạng bàn chân, xuất hiện những điểm tăng áp lực gây chai chân, chai dày kết hợp với đi nhiều dẫn đến tổn thương rách, viêm tổ chức lặp đi lặp lại, lâu dần dẫn đến loét chân[15]. Một vấn đề nữa của tổn thương thần kinh là dẫn đến giảm chức năng của tuyến mồ hôi và tuyến dầu. Kết quả là, bàn chân mất khả năng giữ ẩm tự nhiên dẫn đến da trở nên khô và ngày càng dễ bị nứt tạo điều kiện cho sự phát triển của nhiễm trùng[19]. Các triệu chứng có thể bao gồm: - Ngứa và tê - Mất khả năng cảm thấy đau 5 - Mất khả năng phát hiện sự thay đổi nhiệt độ - Mất sự phối hợp – khi NB mất cảm giác vị trí của khớp - Cảm giác nóng hoặc đau râm ran - những triệu chứng này sẽ nặng hơn vào ban đêm. Mối nguy hiểm chính của bệnh lý thần kinh cảm giác đối với người mắc bệnh ĐTĐ là mất cảm giác ở bàn chân, đặc biệt nếu NB không nhận ra rằng mình đã mất cảm giác. Điều này nguy hiểm vì họ có thể không nhận biết được những thương tích nhỏ do các nguyên nhân khác nhau, như: - Đi bộ xung quanh chân đất - Vật sắc nhọn trong giày - Ma sát từ giày không vừa vặn - Bỏng từ những phương tiện tỏa nhiệt được sử dụng để làm ấm bàn chân như: túi chườm, chai nước nóng,… Nếu những thương tích nhỏ đó không được phát hiện để xử lý kịp thời thì có thể phát triển thành nhiễm trùng hoặc loét. Những người mắc bệnh ĐTĐ có nhiều khả năng phải nhập viện vì loét chân hơn bất kỳ biến chứng tiểu đường nào khác. Bệnh khớp Charcot là một biến chứng hiếm gặp của những người mắc bệnh ĐTĐ bị bệnh thần kinh nặng. Nó xảy ra khi một chấn thương ở bàn chân gây ra gãy xương nhưng không được NB chú ý vì mất cảm giác. Xương sau đó lành lại bất thường, khiến bàn chân bị biến dạng [15]. Biến chứng mạch máu: Bệnh động mạch ngoại biên (PAD) là một nguyên nhân thành phần khoảng một phần ba các vết loét bàn chân và thường là một yếu tố nguy cơ đáng kể liên quan đến các vết thương tái phát [16]. Người bệnh ĐTĐ dễ bị xơ vữa động mạch, các mạch máu bị hẹp hoặc tắc sẽ làm giảm lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể. Theo các khảo sát, có khoảng 20% NB ĐTĐ có hẹp hoặc tắc các động mạch ở chân. Hiện tượng kém nuôi dưỡng do máu đến ít sẽ hạn chế khả năng điều trị khỏi nhiễm trùng và lành các vết loét. Trường hợp bị tắc hoàn toàn động mạch, bàn chân và các ngón chân có thể bị hoại tử toàn bộ [15]. Nhiễm trùng: Tại sao một tổn thương LBC ở người bệnh ĐTĐ lại có thể dễ dàng bị nhiễm trùng và diễn biến nhanh? Khi tổn thương LBC dù rất nhỏ xuất hiện, vi khuẩn đã 6 xâm nhập qua lớp da bảo vệ cơ thể vào bên trong. Bệnh ĐTĐ có những yếu tố thuận lợi giúp vi khuẩn dễ dàng tăng sinh, tăng tính kháng thuốc như tình trạng tăng glucose máu, tình trạng suy giảm hệ miễn dịch cơ thể và bệnh thường có các biến chứng đi kèm. Ngoài ra, cấu trúc giải phẫu của bàn chân giúp vi khuẩn dễ dàng di chuyển lan rộng ra toàn bộ bàn chân, gây phù nề, chèn ép làm tổn thương các mạch máu nhỏ tại bàn chân và làm trầm trọng thêm tổn thương loét [8]. Ngay khi lớp da bảo vệ bàn chân bị phá vỡ, các vi khuẩn thường xuyên có mặt trên bề mặt da sẽ xâm nhập và lan sâu vào tổ chức dưới da, cân, cơ, dây chằng, các khớp, xương. Người bệnh ĐTĐ dễ bị nhiễm trùng hơn người bình thường, nhiễm trùng làm nặng thêm tổn thương bàn chân cho dù đó là tổn thương thần kinh hay mạch máu, lý do là đường máu cao và tuần hoàn máu kém làm cho các phản ứng bảo vệ chống nhiễm trùng ở những NB này diễn ra chậm hơn và kém hiệu quả hơn. Nhiễm trùng vẫn luôn là nguy cơ phải cắt cụt rộng bàn chân ở người ĐTĐ cho dù điều trị kháng sinh tích cực: glucose máu cao là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, chức năng bạch cầu đa nhân và hệ tự miễn ở người ĐTĐ giảm, tổn thương vi mạch nhiều làm hạn chế tưới máu vùng tổn thương. Tất cả các yếu tố trên phối hợp với nhau tạo điều kiện cho nhiễm trùng phát triển mạnh [15]. Đa số người bệnh ĐTĐ ở Việt Nam là những người sản xuất trực tiếp tại các cánh đồng hoặc nhà máy, họ tiếp xúc trực tiếp với các nguồn vi khuẩn rất lớn, vì vậy nếu có bất kỳ một vết loét nào thì nguy cơ bị nhiễm trùng cũng như nguy cơ ổ nhiễm trùng lan rộng là rất lớn. Các yếu tố nguy cơ: Béo phì (làm tăng áp lực lên bàn chân), giảm thị lực (gây dễ ngã hoặc chấn thương bàn chân, khó phát hiện các tổn thương ở bàn chân), bị bệnh ĐTĐ đã lâu, kiểm soát đường máu kém (gây khó liền vết thương), bệnh thận (gây mất protein nên khó liền vết thương), rối loạn mỡ máu gây xơ vữa các động mạch cấp máu cho chân, đi giày hoặc tất không phù hợp,... và cuối cùng là những người đã có tiền sử bị loét chân hoặc cắt cụt chân thì nguy cơ bị loét chân tái phát cũng sẽ tăng lên[21]. 1.1.3. Các tổn thương bàn chân thường gặp ở người bệnh đái tháo đường [15] Biến đổi ngoài da: Bệnh ĐTĐ có thể gây những biến đổi ngoài da ở chân như làm da khô, bong da hoặc nứt nẻ, nguyên nhân là do dây thần kinh chỉ huy các hoạt động làm ẩm da đã bị tổn thương. 7 Chai chân: Chai chân hình thành nhiều do tăng áp lực ở gan bàn chân ở NB ĐTĐ. Các chai chân này cũng có thể gặp nhiều ở người bình thường nên NB ĐTĐ thường chủ quan và không quan tâm, chính vì vậy các chai chân này có điều kiện phát triển nhiều hơn, dễ bị nứt, loét rồi trở thành ổ nhiễm trùng. Biến dạng bàn chân: Do biến chứng thần kinh nên bàn chân bị mất cảm giác, khi đó mỗi khi đứng thì NB sẽ không thể điều chỉnh tư thế bàn chân, các vị trí chịu áp lực nhiều sẽ có những biến đổi của cơ và da kéo theo những thay đổi của các khớp. Hậu quả là bàn chân bị biến dạng, điển hình được gọi là bàn chân Charcot, bàn chân rất dễ bị loét tại các chỗ phải chịu áp lực cao. Loét chân: Hay xảy ra ở mu bàn chân và ngón cái, và thường do đi giày dép chật. Các vết loét thường bắt đầu chỉ là những vết xước hoặc phồng da rất nhỏ nhưng do không được điều trị hoặc điều trị không đúng cách nên đã bị nhiễm trùng, tiếp sau đó nhiễm trùng ngày càng lan rộng ra toàn bộ bàn chân. Cắt cụt chân: Khác với người bình thường, vết loét chân ở NB ĐTĐ rất khó liền vì ít khi được cung cấp đủ máu, do đó vùng tổn thương vừa không được cung cấp đủ chất dinh dưỡng và ôxy, vừa không có đủ các tế bào máu như bạch cầu đến để tấn công vi khuẩn và các tế bào chết cũng không được dọn dẹp kịp thời. Mặt khác, đường máu cao sẽ ức chế các hoạt động của bạch cầu, làm giảm hiệu quả của các phản ứng viêm chống nhiễm khuẩn. Do vậy, vết thương rất dễ bị nhiễm trùng lan rộng và khó liền, khi đó bắt buộc phải cắt cụt. Điều đặc biệt là các động mạch có thể bị tắc hẹp ở các đoạn cẳng chân hoặc cao hơn như ở đùi nên một số trường hợp tuy chỉ có nhiễm trùng bàn chân nhưng lại cần cắt cụt đến trên đầu gối. 1.1.4. Phân loại tổn thương bàn chân trong bệnh đái tháo đường [12] Hiện nay, trên thế giới có nhiều hệ thống phân loại mức độ nặng tổn thương loét bàn chân. Trong đó bảng phân loại tổn thương loét bàn chân do William Wagner – một giáo sư lâm sàng về phẫu thuật chỉnh hình, thuộc Đại học Y khoa Nam California là một trong những hệ thống phân loại được chấp nhận và sử dụng rộng rãi nhất, thường được các tác giả sử dụng trong các khảo sát liên quan, là công cụ đơn giản, dễ áp dụng tại mọi cơ sở y tế. Bảng phân loại này gồm 5 phân độ: độ 0; 1; 2: chủ yếu đánh giá mức độ sâu của vết loét từ mức da lành, độ 3 liên quan đến nhiễm trùng; độ 4 và độ 5 đánh giá mức độ lan tỏa của tổn thương và có liên quan 8 đến tổn thương mạch máu nhiều hơn. Các mức độ tổn thương bàn chân theo phân độ bao gồm: - Độ 0: không có tổn thương hở nhưng có thể có biến dạng xương hoặc dày sừng bàn chân. - Độ 1: Loét nông, chưa có thâm nhập vào các mô ở sâu. - Độ 2: Loét sâu lan tới gân, xương hoặc khớp. - Độ 3: Loét sâu có viên gân, xương, áp xe hoặc viêm mô tế bào. - Độ 4: Hoại tử ngón, phần trước bàn chân hoặc gót chân, kèm nhiễm trùng bàn chân. - Độ 5: Hoại tử lan rộng cả bàn chân, phối hợp với tổn thương nhiễm trùng và hoại tử mô mềm ở bàn chân. 1.1.5. Tình hình biến chứng bàn chân ở người bệnh đái tháo đường Bệnh ĐTĐ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh mãn tính và mất chân tay trên toàn thế. Mỗi năm trên thế giới có hơn 1 triệu người mắc bệnh đái tháo đường bị mất chân tay do biến chứng của bệnh, người bệnh ĐTĐ có nguy cơ bị cắt cụt chi cao gấp 10- 20 lần so với người không mắc bệnh ĐTĐ. Điều này có nghĩa là cứ sau 20 giây, có 1 người bệnh ĐTĐ bị cắt cụt chi [11]. Nhìn chung, tỷ lệ mắc loét bàn chân do ĐTĐ trên toàn thế giới chiếm khoảng 6,4% [41]. Các số liệu thống kê dịch tễ học trên thế giới cho thấy, khoảng 85% các trường hợp cắt cụt chi khởi đầu bằng một tổn thương loét hay nói cách khác loét bàn chân ở người bệnh ĐTĐ là dấu hiệu chỉ điểm nguy cơ cắt cụt chi [19]. Sự gia tăng các tổn thương loét bàn chân (LBC), nhiễm trùng bàn chân, cắt cụt chi ở người mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang trở thành một gánh nặng cho NB, gia đình người bệnh và xã hội do làm tăng các chi phí tài chính do thời gian nằm viện kéo dài, chi phí sử dụng thuốc. So với những người bệnh ĐTĐ không bị LBC, chi phí dành cho những người bệnh LBC do ĐTĐ cao gấp 5,4 lần và chi phí điều trị cho trường hợp LBC mức độ nặng cao hơn 8 lần so với LBC mức độ nhẹ. Về lâu dài, tổn thương LBC và cắt cụt chi còn làm giảm khả năng lao động của người bệnh [22]. Qua một khảo sát điều tra dịch tễ học toàn cầu về biến chứng bàn chân ĐTĐ được thực hiện năm 2016; Tỷ lệ loét bàn chân do ĐTĐ toàn cầu là 6,3%; Ở nam giới (4,5%) cao hơn so với nữ giới (4,2%); Ở NB đái tháo đường tuýp 2 (6,4%) cao 9 hơn so với NB đái tháo đường type 1 (5,5%); Bắc Mỹ có tỷ lệ lưu hành bệnh cao nhất (13%), trong khi đó Châu Đại dương có tỷ lệ thấp nhất (3%); Ở châu Á, tỷ lệ này là 5,5% [26]. Tại Việt Nam, tác giả Cao Văn Minh (2018) đã thực hiện một khảo sát về đặc điểm tổn thương thần kinh 2 chi dưới ở bệnh nhân có bệnh lý bàn chân đái tháo đường tại Bệnh viện Trung ương Huế. Kết quả cho thấy: Tỷ lệ nam giới chiếm 43,33%, nữ giới chiếm 56,67%, có độ tuổi trung bình là 63,9 ± 13,7, thời gian phát hiện bệnh trung bình là 9,4 ± 7,2 năm. Có liên quan giữa mức độ kiểm soát đường huyết kém với tổn thương thần kinh ngoại biên 2 chi dưới; HbA1c: 10,6 ± 2,9% có tỷ lệ tổn thương thần kinh ngoại biên 2 chi dưới 90%; Thời gian phát hiện bệnh càng dài thì tỷ lệ tổn thương thần kinh ngoại biên 2 chi dưới càng cao. Trung bình: 10,2 ± 7,1 năm, có tỷ lệ tổn thương thần kinh ngoại biên 90%[7]. Trong các biến chứng liên quan đến bàn chân thì cắt cụt chi là gánh nặng nặng nề nhất. Bàn chân ĐTĐ là nguyên nhân quan trọng khiến NB phải nhập viện và cũng là lý do khiến NB phải trải qua phẫu thuật cắt cụt chi. Phần lớn các trường hợp bị cắt cụt chi được phát triển từ một vết loét ở chân. Điều trị LBC ở NBĐTĐ cần có nhiều biện pháp phối hợp để giảm thiểu nhiễm trùng, các vết loét tái phát, loét mới, cắt cụt chi và chi phí điều trị tăng do các biến chứng sau này. NB cần phải được kiểm tra bàn chân hàng năm, những người có yếu tố nguy cơ đòi hỏi phải chăm sóc chân thường xuyên hơn và cần tăng cường GDSK cho NB. Bàn chân người bệnh ĐTĐ nên được điều trị tích cực, chăm sóc phù hợp để giảm loét, ngăn chặn loét tái phát và giảm tỷ lệ cắt cụt chi. 1.1.6. Giáo dục sức khoẻ cho người bệnh đái tháo đường Giáo dục sức khỏe có tác động to lớn đến người bệnh đái tháo đường giúp họ có thể hiểu được tại sao bệnh này là được coi là vấn đề quan trọng cần quan tâm.Giáo dục là chìa khóa để thúc đẩy và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh tiểu đường[21]. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) xem xét các tiêu chuẩn của giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ và thấy rằng: có sự gia tăng gấp bốn lần các biến chứng của bệnh ĐTĐ ở những người mắc bệnh ĐTĐ không được tham gia những chương trình giáo dục chính thức về thực hành tự chăm sóc bản thân [20]. 10 ADA cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của người bệnh là trở thành những người tham gia tích cực và hiểu biết trong việc tự chăm sóc họ. Tất cả những người mắc bệnh ĐTĐ (đặc biệt là những người mà tình trạng bàn chân có nguy cơ cao như: tiền sử loét hoặc cắt cụt, dị dạng,…) và gia đình của họ nên được cung cấp những kiến thức chung về các yếu tố rủi ro và chăm sóc bàn chân thích hợp. Những NB gặp khó khăn về thị giác, gặp khó khăn trong vận động hoặc nhận thức làm giảm khả năng đánh giá tình trạng của bàn chân và đưa ra các phản ứng phù hợp sẽ cần những người khác, chẳng hạn như người nhà, để hỗ trợ chăm sóc [15]. Một phân tích tổng hợp về giáo dục tự quản lý cho người lớn mắc bệnh ĐTĐ tuýp 2 cho thấy sự cải thiện trong kiểm soát đường huyết sau khi người bệnh ĐTĐ tham gia vào một chương trình giáo dục. Tuy nhiên, tỷ lệ kiểm soát tốt đường huyết đã giảm sau ba tháng ngừng can thiệp. Điều đó cho thấy giáo dục thường xuyên là cần thiết. Giáo dục người bệnh ĐTĐ rất quan trọng nhưng nó phải được chuyển sang các hoạt động thực hành tự chăm sóc để mang lại lợi ích đầy đủ cho NB [25]. 1.1.7. Nhu cầu tự chăm sóc của người bệnh đái tháo đường: Theo nguyên lý điều dưỡng của Orem, tự chăm sóc là các hoạt động thực hành mà các cá nhân được làm quen và thực hiện như thói quen để duy trì cuộc sống, sức khỏe và sự thoải mái. Tự chăm sóc là quá trình học tập và tự định hướng các hoạt động của cá nhân. Khi thực hiện có hiệu quả, tự chăm sóc ảnh hưởng đến cuộc sống, sức khỏe và sự thoải mái của cá nhân. Tự chăm sóc là một hoạt động của con người được tham khảo từ các hoạt động, bao gồm 2 giai đoạn: - Giai đoạn 1: Cá nhân tìm kiếm kiến thức và thông tin phát sinh từ các tình trạng thực tế. Giai đoạn này phản ánh suy nghĩ của cá nhân và sự hiểu biết về tình trạng cụ thể. Có nên thay đổi tình trạng hiện tại không? Thay đổi như thế nào? Những điều kiện gì đang có, hiệu quả của những hoạt động thay đổi là gì trước khi thực hiện hoạt động. Có hai nhóm kiến thức mà người bệnh cần: kiến thức từ kinh nghiệm sẵn có liên quan đến tình trạng hiện tại và kiến thức mới mà người bệnh quan sát thấy, giá trị của những kiến thức mới và vận dụng kiến thức này vào trong tình trạng hiện tại và các tình trạng sức khỏe khác. Kiến thức là rất quan trọng cho các hoạt động có chủ đích, bao gồm kiến thức khoa học và kiến thức xã hội. - Giai đoạn 2: Giai đoạn thực hiện các hoạt động mà người bệnh đang tìm kiếm. Đây là giai đoạn quan trọng bởi vì giai đoạn này xác định các hoạt động nào mà 11 người bệnh đang cần và có thể chuyển thành các hoạt động thường xuyên. Nếu các hoạt động được cung cấp không đáp ứng được nhu cầu hoặc không chứng minh được hiệu quả thì người bệnh sẵn sàng điều chỉnh sang các hoạt động khác. Sự mất cân bằng giữa các dịch vụ y tế được cung cấp và nhu cầu của người bệnh về các dịch vụ y tế phát sinh ra sự thiếu hụt về tự chăm sóc. Những người bệnh thiếu hụt tự chăm sóc đều cần các điều dưỡng, bởi vì những người này không có khả năng đạt được nhu cầu tự chăm sóc của mình. Để cung cấp sự thiếu hụt tự chăm sóc cho người bệnh, điều dưỡng có thể cung cấp cho người bệnh 3 dịch vụ: cung cấp dịch vụ điều dưỡng toàn diện, cung cấp một phần dịch vụ điều dưỡng và cung cấp dịch vụ hỗ trợ phát triển. Điều dưỡng lựa chọn dịch vụ nào phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của người bệnh, các dịch vụ có thể là các hoạt động điều dưỡng, tư vấn, hướng dẫn hoặc giảng dạy … Thông qua 3 dịch vụ này, điều dưỡng sẽ đánh giá sự thiếu hụt của người bệnh, từ đó xây dựng kế hoạch, thực hiện và đánh giá các hoạt động điều dưỡng để cung cấp trực tiếp cho người bệnh. Trong 3 dịch vụ trên, dịch vụ hỗ trợ phát triển là dịch vụ cơ bản vì có hiệu quả khi cung cấp dịch vụ cho người bệnh ngoại trú để họ có thể thực hiện tất cả các hoạt động tự chăm sóc theo yêu cầu kiểm soát của điều dưỡng[19]. Mô hình tự chăm sóc của Orem là một trong những mô hình lý thuyết tự chăm sóc đầy đủ nhất cung cấp một hướng dẫn lâm sàng tốt để lập kế hoạch và thực hiện các nguyên tắc tự chăm sóc cho người bệnh. Orem tin rằng con người có thể tự chăm sóc bản thân và bất cứ khi nào khả năng này bị suy giảm thì người điều dưỡng có thể giúp người bệnh lấy lại khả năng này bằng cách chăm sóc trực tiếp và hỗ trợ giáo dục bù đắp những thiếu hụt của họ. Theo Orem, vai trò của điều dưỡng giống như một người hỗ trợ và là tác nhân giúp thay đổi đối với người bệnh [21]. Tiểu đường là căn bệnh mãn tính do đó một người mắc bệnh tiểu đường nên hợp tác trong tất cả các giai đoạn kiểm soát, điều trị và có thể thực hiện các hoạt động tự chăm sóc. Việc chăm sóc hàng ngày ở người bệnh tiểu đường được thực hiện bởi chính người đó hoặc được hỗ trợ từ các thành viên trong gia đình, do đó việc học các kỹ năng tự chăm sóc là cần thiết đối với người bệnh mắc bệnh tiểu đường. 12 Nhu cầu tự chăm sóc của người bệnh đái tháo đường không chỉ giới hạn ở việc kiểm soát đường huyết mà còn là việc ngăn ngừa các biến chứng; hạn chế khuyết tật và phục hồi chức năng. Có bảy hành vi tự chăm sóc bản thân ở những người mắc bệnh ĐTĐ là: Ăn uống lành mạnh, hoạt động thể chất, theo dõi lượng đường trong máu, tuân thủ dùng thuốc, kỹ năng giải quyết vấn đề tốt, kỹ năng đối phó lành mạnh và giảm thiểu rủi ro. Tất cả bảy hành vi này đã được tìm thấy có mối tương quan tích cực với kiểm soát đường huyết tốt, giảm các biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống [23]. Những người mắc bệnh ĐTĐ đã được chứng minh là có tác động mạnh mẽ đến sự tiến triển và phát triển của bệnh bằng cách tham gia tự chăm sóc bản thân. Mặc dù trong thực tế, sự tuân thủ các hoạt động này là thấp, đặc biệt là khi nhìn vào những thay đổi trong thời gian dài. Tự chăm sóc của NB đái tháo đường đòi hỏi họ phải thực hiện nhiều thay đổi trong chế độ ăn uống và lối sống cùng với vai trò hỗ trợ của nhân viên y tế để duy trì mức độ tự tin cao dẫn đến thay đổi hành vi thành công [23]. 1.1.8. Tự chăm sóc bàn chân Theo hướng dẫn của Hiệp hội ĐTĐ thế giới IDF (2017) [16], hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA (2018) [15], hiệp hội ĐTĐ Canada (2018)[20],để chăm sóc bàn chân đúng cách, bệnh nhân đái tháo đường nên tuân thủ những nội dung sau: Kiểm soát tốt lượng đường trong máu: Tình trạng đường huyết dao động không ổn định ở người mắc bệnh ĐTĐ sẽ gây ra những hậu quả nghiêm trọng. Việc kiểm soát đường huyết ổn định, gần mức bình thường là rất quan trọng để giúp người mắc đái tháo đường sống khoẻ mạnh, ngăn ngừa các biến chứng trong đó có biến chứng bàn chân trở nên tồi tệ hơn. Không hút thuốc lá: Hút thuốc làm giảm lưu thông tuần hoàn, đặc biệt ở những người mắc bệnh ĐTĐ. Nó có thể làm trầm trọng thêm các biến chứng ở bàn chân. Tập luyện bàn chân: Cần giữ cho mạch máu ở chân được lưu thông bằng cách đặt chân lên ghế ở tư thế ngang khi ngồi, không bắt chéo chân trong thời gian dài. Tập cử động các ngón chân, khớp cổ chân trong khoảng 5 - 10 phút, 2-3 lần trong ngày. Các hình thức luyện tập như: đi bộ, nhảy, bơi lội hoặc đạp xe chậm là những bài tập tốt cho chân, giúp cải thiện lưu thông mạch máu. 13 Vệ sinh bàn chân đúng cách: Giữ cho bàn chân sạch sẽ và khô ráo: Rửa và lau khô chân hàng ngày để giữ cho chân sạch sẽ và không bị nhiễm trùng. Sử dụng xà phòng nhẹ và nước ấm để rửa chân, lau khô đặc biệt là các kẽ ngón chân. Thoa kem dưỡng da thường xuyên: Xoa một lớp mỏng kem dưỡng da lên bàn chân (không bôi vào các kẽ ngón chân) để ngăn ngừa nứt nẻ và giữ cho làn da mềm mại. Cắt móng chân cẩn thận: Cắt và giũa móng chân mỗi tuần một lần hoặc khi cần thiết với sự chăm sóc thích hợp. Luôn cắt móng chân khi móng chân mềm (thường là sau khi tắm). Thường xuyên cắt móng chân, nên cắt móng chân theo đường thẳng hoặc theo đường vòng của ngón, không cắt móng quá sát và không cắt sâu vào các góc móng. Bảo vệ bàn chân: Bảo vệ bàn chân khỏi nhiệt độ quá cao và lạnh: Khi NB ĐTĐ phát triển tổn thương thần kinh, cảm giác của họ bị suy giảm. Và việc sử dụng nhiệt độ quá cao hoặc nước lạnh của những NB như vậy có thể gây ra tổn thương nghiêm trọng cho bàn chân của họ như bỏng và mụn nước. Luôn luôn kiểm tra nhiệt độ của nước bằng tay trước khi tắm hoặc làm sạch chân. Không được đi chân trần, ngay cả khi đi trong nhà, bởi vì chân có thể bị tổn thương do va đập mà người bệnh không cảm nhận được. Luôn bảo vệ đôi chân với những đôi giày/dép được trang bị tốt và thoải mái. Để chọn giày/dép có kích cỡ chính xác, thời gian tốt nhất để mua giày/dép là vào buổi chiều. Nên đi giày đế bằng, chất liệu mềm, vừa chân. Không đi giày cao gót hoặc các loại giày bó lấy bàn chân và gót chân. Nếu có điều kiện, nên đi giày dành cho người ĐTĐ. Khi đi giày, cần phải mang tất chân và thay tất hàng ngày. Chọn tất có màu sáng, làm bằng cotton hoặc sợi tổng hợp mềm, vừa chân. Không sử dụng các loại tất làm bằng chất liệu nilon hoặc tất có đai cao su bó chặt cổ chân. Trước khi đi giày/tất và sau khi tháo giày/tất, cần kiểm tra mặt trong của giày/tất để chắc chắn không có vật gì trong giày/tất có thể làm tổn thương bàn chân. Kiểm tra bàn chân mỗi ngày: Kiểm tra bàn chân hàng ngày xem móng chân bị đổi màu, có vết cắt, vết nứt, đỏ và sưng vì chúng có thể bị nhiễm trùng nếu không được điều trị kịp thời. Trường hợp gặp khó khăn khi nhấc chân lên, thì NB có thể sử dụng gương để nhìn thấy lòng bàn chân. Hoặc nếu thị lực của NB bị suy giảm, có thể nhờ