Tài liệu Thực trạng kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh copd tại khoa nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh nam định

i MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN................................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN.........................................................................................................ii MỤC LỤC................................................................................................................... iii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT............................................................................iiv DANH MỤC CÁC BẢNG........................................................................................... v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ..................................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................................1 Chương 1.......................................................................................................................4 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN...........................................................................4 1.1. Cơ sở lý luận..........................................................................................................4 1.1.1. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).............................................................4 1.1.2. Tuân thủ điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính....................................................................11 1.2. Cơ sở thực tiễn.....................................................................................................13 1.2.1. Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị của người bệnh COPD trên thế giới........................13 1.2.2. Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị của người bệnh COPD tại Việt Nam.......................14 Chương 2.....................................................................................................................15 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT......................................................................15 2.1. Sơ lược về Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định................................................... 15 2.2. Thực trạng kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh COPD tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2022..................................................... 15 2.2.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu...........................................................................18 2.2.2. Thực trạng kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh COPD..............................................21 Chương 3.....................................................................................................................30 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP.............................................................................................. 30 3.1. Bàn luận về thực trạng kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh COPD........30 3.2. Một số giải pháp nâng cao kiến thức tuân thủ điều trị cho người bệnh COPD. 35 KẾT LUẬN.................................................................................................................37 TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................... 38 PHỤ LỤC....................................................................................................................41 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ATS: Hội lồng ngực Hoa kỳ (American Thoracic Society) COPD / BPTNMT: Chronic Obstructive Pulmonary Disease/ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ĐTNC: Đối tượng nghiên cứu NB: Người bệnh NVYT: Nhân viên y tế FEV1: Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (Forced Expiratory Volume in one second) FVC: Dung tích sống gắng sức KPT: Khí phế thũng PHCNHH: Phục hồi chức năng hô hấp SVC (Slow Vital Capacity): Dung tích sống thở chậm. SDD: Suy dinh dưỡng VPQM: Viêm phế quản mạn tính WHO (World Health Organization): Tổ chức Y tế thế giới. BVĐK Bệnh viện đa khoa v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại mức độ trầm trọng theo chức năng thông khí...................9 Bảng 1.2. Phân loại mức độ trầm trọng theo chức năng thông khí và triệu chứng lâm sàng( phân loại theo GOLD 2014).....................................................................11 Bảng 2.1. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu.......................22 Bảng 2.2. Đặc điểm liên quan đến điều trị của đối tượng nghiên cứu............23 Bảng 2.3. Kiến thức về khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...................24 Bảng 2.4. Kiến thức về các yếu tố nguy cơ gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính …..…………………………………………………………………………...26 Bảng 2.5. Kiến thức nhận biết về dấu hiệu đợt cấp củaBPTNMT..................26 Bảng 2.6. Kiến thức về tái khám......................................................................26 Bảng 2.7. Kiến thức về mục đích tuân thủ sử dụng thuốc................................27 Bảng 2.8. Kiến thức về sử dụng bình hít định liều...........................................28 Bảng 2.9. Kiến thức về việc thực hiện sử dụng thuốc......................................28 Bảng 2.10. Kiến thức về số lượng bữa ăn trong một ngày..............................28 Bảng 2.11. Kiến thức về nhóm thực phẩm nên sử dụng..................................29 Bảng 2.12. Kiến thức về bỏ bia/ rượu khi mắc bệnh........................................29 Bảng 2.13. Kiến thức về bỏ thuốc lá/ thuốc lào khi mắc bệnh........................29 Bảng 2.14. Kiến thức về kỹ thuật ho có kiểm soát...........................................30 Bảng 2.15. Kiến thức về kỹ thuật thở ra mạnh.................................................31 Bảng 2.16. Kiến thức về thời gian cho mỗi lần tập thể dục/thể thao...............31 Bảng 2.17. Kiến thức về những hoạt động sinh hoạt nào thích hợp................31 Bảng 2.18. Điểm trung bình kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh.........32 Bảng 2.19. Phân loại mức độ kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh......33 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1: Phân bố theo địa bàn sinh sống của đối tượng nghiên cứu........21 Biểu đồ 2.2: Đặc điểm nguồn cung cấp thông tin............................................24 Biểu đồ 2.3: Kiến thức về dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính....................25 Biểu đồ 2.4: Kiến thức về nguyên nhân chính gây bệnh COPD.....................25 Biểu đồ 2.5: Kiến thức về cách lắc ống thuốc dạng hít trước khi sử dụng.....27 Biểu đồ 2.6. Kiến thức về phương pháp làm sạch đường thở.........................30 Biểu đồ 2.7. Kiến thức về những điểm cần chú ý khi thực hiện tập luyện.....32 Biểu đồ 2.8. Phân loại mức độ kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh…33 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh lý thường gặp, có thể phòng ngừa và điều trị được. Đặc trưng các triệu chứng dai dẳng và giới hạn đường thở hoặc phế nang thường do tiếp xúc với hạt và khí độc hại kèm sự phát triển bất thường của phổi, bệnh đồng mắc làm tăng tàn phế và tử vong .Yếu tố nguy cơ hàng đầu là hút thuốc lá, ngoài ra môi trường không khí bị ô nhiễm nặng, yếu tố phơi nhiễm nghề nghiệp cao làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của các bệnh đường hô hấp đặc biệt là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [1]. COPD là vấn đề sức khỏe cộng đồng, thể hiện qua tần suất bệnh, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn phế cao và đang tăng lên. COPD xếp thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong và là một trong 10 căn bệnh không thể chữa khỏi trên toàn cầu [40] Ước tính có khoảng 329 triệu người mắc COPD trên toàn thế giới và con số này còn tiếp tục gia tăng trong những thập kỷ tới do tăng tiếp xúc các yếu tố nguy cơ và tình trạng già đi của dân số. Tại Việt Nam, tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên là 4,2% trong đó nam 7,1% và nữ 1,9%,ước tính có khoảng 1,3 triệu người mắc COPD cần chẩn đoán và điều trị [13]. COPD đã thực sự trở thành gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu, vì tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế. Bệnh đang trở thành thách thức đối với sức khoẻ toàn cầu. Cùng với gánh nặng về bệnh tật và tử vong của bệnh COPD là gánh nặng về kinh tế. Ở Châu Âu, tổng chi phí trực tiếp cho bệnh hô hấp khoảng 6% tổng ngân sách cho chăm sóc sức khỏe, trong đó bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chiếm 65% (38,8 tỷ EURO) [28]. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có chi phí lớn nhất trong tổng gánh nặng chung về Y tế, và chi phí tăng theo mức độ nặng của bệnh. Nghiên cứu của Vũ Xuân Phú và cộng sự ghi nhận chi phí điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một gáng nặng đối với kinh tế của người bệnh và gia đình người bệnh [25]. Để có thể hạn chế sự diễn biến của bệnh cần phải có sự nhận thức đúng đắn về sự tuân thủ điều trị của người bệnh về việc sử dụng thuốc, các biện pháp luyện tập và thay đổi chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh, cai thuốc lá và tái khám đúng lịch là kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng dụng thuốc theo hướng dẫn của nhân viên y tế … chính là cơ sở để điều trị hiệu quả, kiểm soát được bệnh, giảm tần suất nhập viện điều trị của người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, từ đó làm giảm gánh nặng chi phí điều trị cho gia đình và xã hội .[3], [25], [32], [35] Theo thống kê tại khoa Nội tổng hợp BVĐK tỉnh Nam Định, trung bình một tháng có khoảng 40 đến 50 người bệnh COPD nhập khoa điều trị, đại đa số trong tình trạng nặng của bệnh, đợt cấp của COPD, tình trạng suy hô hấp nặng, tình trạng tái nhập viện... Do vậy để hạn chế tình trạng trên thì sự hiểu biết, thái độ thực hành tốt của người bệnh COPD, chính là cơ sở để phát hiện điều trị sớm, kiểm soát được bệnh, từ đó làm giảm gánh nặng chi phí điều trị cho gia đình, xã hội. Việc tuân thủ điều trị là vấn đề cần đặc biệt quan tâm với người bệnh COPD. Vì vậy nhằm tìm hiểu thực trạng kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh COPD cung cấp bằng chứng cho thực hành Điều dưỡng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh COPD tại khoa Nội tổng hợp BVĐK tỉnh Nam Định năm 2022” với mục tiêu như sau: MỤC TIÊU 1. Mô tả thực trạng kiến thức về tuân thủ điều trị của người bệnh COPD tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức tuân thủ điều trị cho người bệnh COPD tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định. Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)  Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Theo Hội Lồng ngực Hoa kỳ (ATS- 2011) COPD là tình trạng bệnh lý của viêm phế quản mạn (VPQM) và/hoặc khí phế thũng (KPT) có tắc nghẽn lưu lượng khí trong các đường hô hấp. Sự tắc nghẽn này xảy ra từ từ và có khi kèm theo phản ứng phế quản, có thể không hồi phục hoặc hồi phục một phần [26]. Chỉ những trường hợp hen phế quản (HPQ) nặng, có co thắt phế quản không hồi phục mới được xếp vào BPTNMT. Theo Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2016 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi giới hạn dòng khí thường là tiến triển và kết hợp với tăng đáp ứng viêm ở đường dẫn khí và ở phổi với hạt và khí độc hại [39]  Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) với số liệu nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ mắc các bệnh khác nhau giữa các khu vực trên thế giới. Tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở những quốc gia mà hút thuốc còn phổ biến. Tỷ lệ bệnh thấp nhất trong nam giới là 2,96/1000 dân ở Bắc Phi và Trung Đông và tỷ lệ bệnh thấp nhất ở nữ giới là 1,79/1000 dân các quốc gia và vùng đảo ở Châu Á [39], [44] Tại Hoa Kỳ: Tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng lên đều đặn trong vài thập kỷ qua. Theo Mannino.DM và cộng sự, tại Hoa Kỳ khảo sát mang tình quốc gia trên mẫu đại diện ở những người > 25 tuổi thì tỷ lệ mắc BPTNMT là 5% [27]. Ghi nhận ảnh hưởng của BPTNMT tại Hoa Kỳ, cho thấy BPTNMT là nguyên nhân đứng thứ 3 gây tử vong tại đây. Chi phí để điều trị, chăm sóc, quản lý người bệnh (NB) BPTNMT ước tính tiêu tốn 49,9 tỷ USD trong năm 2010 [26]. Tại Châu Âu: Theo nghiên cứu hiện nay cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là khoảng 6% ở người trưởng thành, chủ yếu là người hút thuốc lá [37]. Tại Châu Á: Thống kê trên 38 nghiên cứu, tỷ lệ mắc BPTNMT được ước tính là 6,4%. Chiếm đến 62% NB ở độ tuổi 40 - 64 tuổi, tỷ lệ mắc BPTNMT tăng theo tuổi cụ thể tăng nguy cơ mắc bệnh đến 5 lần những người trên 65 tuổi so với những người dưới 40 tuổi [30]. Một cuộc khảo sát được diễn ra năm 2012 tại 9 vùng lãnh thổ Châu Á Thái Bình dương (Trung Quốc, Hồng Kông, Đài Loan, Indonesia, Malaysia, Philippines, Singapore, Thái Lan và Việt Nam) đã ghi nhận tỷ lệ mắc BPTNMT là 6,2% với 19,1% là NB nặng, giá trị trung bình mức độ khó thở đo bằng MRC là 2,3 điểm. Đây là vùng dân số đang phát triển với tốc độ cao lại đứng trước gánh nặng bệnh tật điển hình là tỷ lệ mắc BPTNMT thuộc tỷ lệ cao qua đó thấy được nhu cầu tăng cường quản lý giáo dục, chăm sóc y tế rất lớn tại khu vực này [41]. Tình hình ở Việt Nam, một số nghiên cứu cho thấy BPTNMT cũng có chiều hướng gia tăng theo xu hướng chung của thế giới. Nguyễn Thị Xuyên (2010) tiến hành nghiên cứu dịch tễ BPTNMT trên 25000 người lớn từ 15 tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố đại diện cho dân số Việt Nam. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung toàn quốc ở tất cả lửa tuổi nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam là 3,4% và ở nữ là 1,1%. Một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, X-quang phổi, chức năng thông khí ở các NB điều trị nội trú cho thấy các NB thường ở giai đoạn muộn, việc điều trị trở lên tốn kém và ít hiệu quả hơn [18]. Báo cáo của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự trong Hội nghị Lao và Bệnh phổi tháng 6 năm 2011 cho biết tỉ lệ BPTNMT trong cộng đồng dân cư Việt Nam từ 40 tuổi trở lên là 4,2%; trong đó nam là 7,1% và nữ là 1,9% [6]. Có một số nghiên cứu khảo sát đặc điểm và tỷ lệ mắc BPTNMT như nghiên cứu khảo sát đặc điểm và tỷ lệ BPTNMT tại thành phố Vinh – Nghệ An năm 2002, tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cư là 6,42% trong đó nữ chiếm 16,87% và nam chiếm 83,13%, nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất trên 60 tuổi chiếm 59,81% [10]. Một nghiên cứu khác của Trần Thị Hằng và cộng sự về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị đợt bùng phát BPTNMT tại bệnh viện đa khoa Bắc Kạn ghi nhận nghiên cứu trên 55 NB trong đợt bùng phát của BPTNMT điều trị tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn, rút ra một số kết luận sau: Đợt bùng phát của BPTNMT thường gặp ở nhóm 70 -79 tuổi (40,0%); Bệnh gặp chủ yếu gặp ở nam giới với tỷ lệ 73,6%. NB có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào chiếm tỷ lệ 69,1%. NB nhập viện thường ở giai đoạn III chiếm 65,4%. Các triệu chứng lâm sàng nổi bật là ho, khó thở, rì rào phế nang giảm, ran ở phổi đều gặp 100%. Và cuối cùng các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giảm rõ rệt sau điều trị (p < 0,05) [22]. Ghi nhận của Trần Quang Thắng tại bệnh viện Lão Khoa Trung Ương cho thấy NB ở độ tuổi 70,4 ± 8,2 tuổi, trong đó tỷ lệ sử dụng thuốc lá lên đến 78,1%, các triệu chứng lâm sàng đặc trưng: Ho, khạc đờm, khó thở là các triệu chứng nổi bật [21].  Các yếu tố nguy cơ gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Hút Thuốc Đây là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Khoảng 15- 20% số người hút thuốc lá có triệu chứng lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và có khoảng 80-90% bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính có hút thuốc. Trẻ em trong gia đình có người hút thuốc lá bị các bệnh đường hô hấp với tỷ lệ cao hơn trẻ em ở gia đình không có người hút thuốc lá [12] Xu hướng hút thuốc lá ở Việt Nam bắt đầu giảm, nhưng tỷ lệ hút vẫn còn cao. Năm 2010, tỷ lệ hiện hút thuốc lá (gồm cả thuốc lào) trong số những người từ 15 tuổi trở lên là 47,4% ở nam giới và 1,4% ở nữ giới. Việt Nam vẫn nằm trong nhóm 15 nước có số người hút thuốc lá nhiều nhất trên thế giới với khoảng 15,3 triệu người trưởng thành đang hút thuốc lá. Đặc biệt, tỷ lệ hút thuốc lá của thanh thiếu niên Việt Nam vẫn ở mức cao và độ tuổi bắt đầu hút thuốc lá ngày càng trẻ [2] Với tỷ lệ hút thuốc cao, Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đứng đầu khu vực và thế giới. Theo ghi nhận của Bộ Y tế, BPTNMT không những tăng số người nhập viện điều trị mỗi năm với tần suất khoảng 6,7% mà còn là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Trong đó, đối tượng nam giới bị ung thư phổi liên quan đến BPTNMT chiếm một tỷ lệ phần lớn. Cứ 100 người có 6 người mắc. Theo đánh giá của Hội lồng ngực Mỹ cho thấy, thuốc lá (cả hút thuốc chủ động và thụ động) là yếu tố nguy cơ gây mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính lớn nhất hiện nay 90% người BPTNMT là do thuốc lá gây nên. Người hút thuốc lá hoặc người đã từng hút thuốc lá ≥ 20 gói / năm có nguy cơ mắc BPTNMT cao gấp 7,15 lần so với người không hút thuốc [9] - Các yếu tố môi trường - Ô nhiễm môi trường: Tiếp xúc nhiều với bụi và hóa chất nghề nghiệp ( hơi, chất kích thích, khói), ô nhiễm không khí trong và ngoài nhà ( khói bếp do đun than củi, rơm, than…) - Nhiễm trùng đừờng hô hấp: Nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em dưới 8 tuổi gây tổn thương lớp tế bào biểu mô đường hô hấp và các tế bào lông chuyển, làm giảm khả năng chống đỡ của phổi. Nhiễm virus, đặc biệt virus hợp bào hô hấp có nguy cơ làm tăng tính phản ứng phế quản, làm cho bệnh phát triển. - Yếu tố cá thể tăng tính phản ứng của phế quản: là yếu tố nguy cơ phát triển bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn. Tăng tính phản ứng phế quản gặp với tỷ lệ 8-14% ở người bình thường. - Thiếu anpha1 – antitrypsin: là yếu tố di truyền được xác định chắc chắn gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. - Tuổi: tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao hơn ở người già. - Giới tính: Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT của nam giới cao hơn nữ giới liên quan tới hút thuốc lá. Nhưng những năm trở lại đây tỷ lệ mắc BPTNMT ở nữ ngày càng tăng. Sự khác nhau về giới trong BPTNMT là kết quả của sự tương tác về gen giới tính và sự khác biệt giới tính về văn hoá xã hội trong thời kỳ niên thiếu, dậy thì và trưởng thành.Sự khác biệt về giới tính trong chức năng sinh lý của phổi và đáp ứng của hệ miễn dịch ảnh hưởng đến BPTNMT. Ngày càng có nhiều bằng chứng rằng những hormon giới tính ảnh hưởng đến sự phản ứng của đường thở trong suốt cả cuộc đời. Ngoài ra sự khác biệt này còn liên quan đến sự khác nhau ở mức độ phơi nhiễm và các loại yếu tố phơi nhiễm khác như khói thuốc lá, nghề nghiệp và ô nhiễm môi trường…và thường giới nữ có nhiều rủi ro hơn nên cần lưu ý hơn nhất là ô nhiễm trong nhà. - Yếu tố giới tính, hút thuốc lá, tiếp xúc với chất đốt sinh khói cho thấy có liên quan đến COPD, yếu tố giới tính đã hiệu chỉnh qua phân tích hồi quy đa biến, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu cho thấy nguy cơ nam giới mắc cao gấp 2,83 lần so với nữ giới người hút thuốc lá nguy cơ mắc COPD cao gấp 7,15 lần so với người không hút thuốc lá và cho thấy người tiếp xúc với chất đốt sinh khói thì nguy cơ mắc bệnh COPD tăng gấp 3,6 lần so với người bệnh không tiếp xúc với chất đốt sinh khói [9].  Triệu chứng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính  Triệu chứng cơ năng - Ho: Ho mạn tính, thường là triệu chứng đầu tiên của COPD, lúc đầu ho ít, nhưng sau đó ho xảy ra hàng ngày, thường suốt cả ngày, ít khi ho ban đêm. Một số trường hợp sự giới hạn lưu lượng khí có thể xảy ra mà không ho [12], [13] - Khạc đờm: Số lượng nhỏ đờm dính sau nhiều đợt ho [10], [16] - Khó thở: Là triệu chứng quan trọng của BPTNMT và là lý do mà hầu hết NB phải đi khám bệnh, khó thở trong COPD là một loại khó thở dai dẳng và xảy ra từ từ, lúc đầu chỉ xảy ra khi gắng sức như đi bộ hay chạy lên thang lầu, khi chức năng phổi bị giảm, khó thở trở nên nặng hơn và NB không thể đi bộ được hay không thể mang một xách đồ ăn, cuối cùng là khó thở xảy ra trong những hoạt động hàng ngày (mặc áo quần, rửa tay chân hay cả lúc nghỉ ngơi) [16].  Triệu chứng thực thể [ 1 6 ] . - Tần số nhịp thở lúc nghỉ ngơi thường lớn hơn 20 lần/ phút. - Lồng ngực hình thùng, các xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn. - Phần dưới lồng ngực co vào trong khi hít vào. - Rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ran ngáy, ran nổ. - Có thể thấy dấu hiệu suy tim phải (phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi) Ở giai đoạn cuối của COPD thường hay có triệu chứng + Viêm phổi. + Tâm phế mạn. + NB thường tử vong do suy hô hấp cấp tính trong đợt bùng phát của COPD  Cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính X-quang phổi [12], [16], [5] Có các dấu hiệu sau: - Hình ảnh viêm phế quản mạn tính: + Hình ảnh dày thành phế quản. + Dấu hiệu giãn nhẹ phế quản. + Dấu hiệu ùn tắc dịch trong lòng phế quản. - Hình ảnh mạch máu: + Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi. + Hình ảnh động mạch phổi tăng đậm: - Hình ảnh giãn phế nang gồm các triệu chứng: + Căng giãn phổi (Overinflation). + Giảm mạng lưới mạch máu (Oligema). + Có các bóng khí (Bullae). * Chụp CT lồng ngực - Hình ảnh tổn thương phế quản và tiểu phế quản. - Hình ảnh ùn tắc dịch trong lòng phế quản. - Hình ảnh khí phế thũng. *Thông khí phổi ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Thông khí phổi có vai trò trong chẩn đoán xác định COPD, giai đoạn bệnh, theo dõi kết quả điều trị, tiến triển và tiên lượng bệnh. - Đo chức năng thông khí phổi cho những NB có ho, khạc đờm mạn tính hoặc những NB có tiếp xúc với những yếu tố nguy cơ cho phép chẩn đoán sớm BPTNMT. Khi FEV1/FVC < 70%, FEV1 < 80% SLT là tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT [39].  Phân giai đoạn theo mức độ trầm trọng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (năm 2011) [26] Chia ba giai đoạn: + Giai đoạn I: FEV1 > 50% trị số lý thuyết + Giai đoạn II: FEV1 = 35% - 49% trị số lý thuyết + Gai đoạn III: FEV1 < 35% trị số lý thuyết Theo Hội hô hấp Châu Âu (ERS) (năm 2011) [43] Chia 3 mức độ: + Nhẹ: FEV1 > 70% trị số lý thuyết + Trung bình: FEV1 = 50% - 69% trị số lý thuyết + Nặng: FEV1 < 50% trị số lý thuyết. Theo GOLD (năm 2011): Hiện nay Tổ chức Y tế thế giới và Viện Tim, Phổi Quốc gia Mỹ khuyến cáo nên áp dụng cách phân chia này vì đây là cách phân chia chi tiết hơn và chính xác hơn [ 3 9 ] . Bảng 1.1. Phân loại mức độ trầm trọng theo chức năng thông khí Giai đoạn Đặc điểm Mức độ I: Nhẹ FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết. Mức độ II: Trung bình 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết Mức độ III: Nặng 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết Mức độ IV: Rất nặng FEV1 < 30% trị số lý thuyết Bảng 1.2. Phân loại mức độ trầm trọng theo chức năng thông khí và triệu chứng lâm sàng (Phân loại theo GOLD 2014) [39] - Nhóm (A): Nhóm có nguy cơ thấp, ít triệu chứng. Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT < 10. - Nhóm (B): Nhóm có nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng. Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT ≥ 10. - Nhóm (C): Nhóm có nguy cơ cao, ít triệu chứng. Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng (hoặc có 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mức độ khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT < 10. - Nhóm (D): Nhóm có nguy cơ cao, nhiều triệu chứng. Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng (hoặc có 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mức độ khó thở giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT ≥ 10. 1.1.6. Biến chứng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Người mắc BPTNMT có thể bị các biến chứng[11] - Viêm phổi - Tăng áp động mạch phổi - Tăng hồng cầu (Polycythemia) - Suy tim phải - Loạn nhịp tim - Tử vong do suy hô hấp 1.1.2. Tuân thủ điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính  Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Điều trị dùng thuốc và điều trị không dùng thuốc [3], [37], [38] • Điều trị dùng thuốc Thuốc giãn phế quản - Giúp cải thiện triệu chứng nhưng không cải thiện chức năng hô hấp. - Ưu tiên dùng đường hít. - Các nhóm thuốc [3]: + Đồng vận β2: Salbutamol, terbutaline, fenoterol, pirbuterol, reproterol. + Kháng cholinergic (ipratropium, oxitropium, tiotropium…). + Methylxanthines: Aminophyllin, Theophylline. Thuốc giãn phế quản dạng hít - Ưu điểm: Tác dụng nhanh, tức thời, giúp cắt cơn nhanh hơn đường uống đồng thời ít tác dụng phụ toàn thân vì tác dụng trực tiếp lênphổi. - Khuyết điểm: Khó thực hiện đúng cách. Có 3 dạng: Bình xịt định liều, bình hít dạng bột, phun khí dung. • Điều trị không dùng thuốc Ngừng thuốc lá [3], [20], [34] - Thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của BPTNMT. - Cai thuốc lá là biện pháp giúp làm chậm sự sụt giảm chức năng hô hấp. - Tư vấn và điều trị cai thuốc lá nên được thực hiện như một biện pháp điều trị khởi đầu và chuyên sâu.  Luyện tập và phục hồi chức năng hô hấp [3], [19] - Giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và tăng cường khả năng gắng sức. - Vận động chi dưới giúp cải thiện khả năng gắng sức nhưng không tác động đến chức năng hô hấp. Vận động chi trên cải thiện sức cơ, giảm nhu cầu thông khí nhờ tăng hoạt động cơ hô hấp phụ. - Tập tối thiểu 20 buổi hay 6-8 tuần, phân bố khoảng 3 buổi tập/ tuần. - Mỗi buổi tập kéo dài từ 30-60 phút, nếu mệt cần có những khoảng nghỉ ngắn xen kẽ. - Thời gian tập càng lâu, hiệu quả đạt được càng kéo dài. Sau khi ngừng tập hiệu quả giảm dần sau 12- 18 tháng. - Luyện tập phục hồi chức năng hô hấp: Ho có kiểm soát, thở mạnh ra, thở chúm môi, thở cơ hoành [19].  Phòng chống suy dinh dưỡng - Suy dinh dưỡng luôn kèm với tình trạng yếu cơ hô hấp và làm tăng nguy cơ suy hô hấp cấp, làm tăng số lần nhập viện và tử vong do BPTMNT. - Nguyên tắc ăn uống + Chia nhỏ bữa ăn (5-6 bữa nhỏ/ngày). + Tránh ăn quá no. + Chế biến món ăn hợp khẩu vị. + Ngồi thẳng lưng khi ăn để thư giãn áp lực trong phổi. + Ăn đủ năng lượng: nhu cầu năng lượng tối thiểu hàng ngày cho người bệnh BPTNMT là 30kcalo/kg trọng lượng. + Ăn đủ đạm: ăn tăng cường chất đạm, ăn giảm tinh bột, nhu cầu cần tối thiểu 1,5g chất đạm/kg ngày. + Hạn chế bia/rượu : ít hơn 15g cồn/ngày, hạn chế thức uống có ga. + Đảm bảo đủ Canxi và vitamin D, Omega 3, vitamin C... + Hạn chế thực phẩm sinh hơi: Hành tây tỏi, ớt xanh, bắp cải, củ cải, súp lơ... + Giảm chất béo bão hòa: Thực phẩm chế biên sẵn, phủ tạng động vật...[17]. - Yêu cầu tuân thủ điều trị của người bệnh COPD Khái niệm sự tuân thủ điều trị: Theo WHO (2003), tuân thủ điều trị được định nghĩa là mức độ mà một người hành vi uống thuốc, sau một chế độ ăn uống, và/hoặc thực hiện các thay đổi lối sống, tương ứng với các khuyến nghị đã đồng ý từ một nhà cung cấp chăm sóc y tế (WHO, 2003). Tuân thủ điều trị bằng liệu pháp COPD gồm [35]: + Tuân thủ điều trị thuốc là sự chấp hành thực thi theo đơn thuốc và hướng dẫn của bác sĩ. + Việc tuân thủ phương pháp điều trị không dùng thuốc, bao gồm như phục hồi chức năng hô hấp, các chương trình tập thể dục, lối sống lành mạnh hoặc ngừng hút thuốc, thực hiện chế độ ăn trong quản lý BPTNMT. Yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị trong điều trị COPD : Các yếu tố dẫn tới tỉ lệ tuân thủ điều trị không đạt yêu cầu bao gồm: Yếu tố liên quan đến bệnh nhân, phác đồ điều trị và yếu tố xã hội. - Yếu tố liên quan đến người bệnh bao gồm: Tuổi, bệnh mắc kèm, kỹ thuật hít và nhận thức của người bệnh, niềm tin kinh nghiệm và thói quen cũng tạo ra sự khác biệt đáng kể về mức độ tuân thủ giữa các bệnh nhân. - Yếu tố xã hội: sự giúp đỡ từ cộng đồng, mối quan hệ giữa người bệnh và nhân viên y tế liên quan đến tuân thủ điều trị, theo dõi giám sát người bệnh liên tục được chứng minh giúp cải thiện tuân thủ điều trị. - Phác đồ điều trị: Chế độ liều phức tạp làm giảm khả năng tuân thủ điều trị, việc phải dùng thuốc nhiều lần trong ngày làm giảm tỷ lệ tuân thủ điều trị so với chỉ dùng một lần trong ngày, đường dùng thuốc, thuốc uống có tỷ lệ tuân thủ cao hơn so với thuốc dạng hít. Ngoài ra tác dụng phụ và giá cả của thuốc cũng là yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của người bệnh [14]. 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị của người bệnh COPD trên thế giới Theo nghiên cứu Craig A.P và cộng sự (2000) thấy rằng,những người hút thuốc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn so với những người không hút thuốc [31]. Nghiên cứu của Bannes và cộng sự (1997) 85% người bệnh nghiện thuốc lá thường có tiền sử hút thuốc lá > 20 năm, những người này thường có bất thường về chức năng hô hấp, tỷ lệ tử vong do BPTNMT nhiều hơn so với người không hút thuốc [29]. Nghiên cứu về sự tuân thủ thuốc của NB, Ruben D Restrepo tại Trung tâm Chăm sóc hô hấp, Đại học San Antonio, Texas, USA Chỉ có khoảng 45% NB BPTNMT là nhận thức tốt về hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị BPTNMT theo hướng dẫn của nhân viên y tế. Tuy nhiên, 75% trong số NB lại không thực hành tuân thủ sử dụng thuốc theo đơn thuốc để điều trị bệnh. Khi hỏi đối tượng nghiên cứu về sự hiểu biết cơ bản trong việc sử dụng thuốc hít có đến 52% NB không thể trả lời một cách chính xác, 78% không thể trả lời về các tác dụng phụ có thể gặp phải khi sử dụng thuốc. [32], [35]. 1.2.2. Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị của người bệnh COPD tại Việt Nam Vai trò của tuân thủ điều trị cần được chú ý trong điều trị COPD. Nhiều thử nghiệm lớn trên thế giới về điều trị COPD đã cho thấy tác dụng của điều trị làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh lý, biến chứng và tử vong, hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc sẽ giúp cho các dấu hiệu lâm sàng của người bệnh cải thiện rõ rệt như cải thiện chức năng hô hấp giúp người bệnh dễ thở, có thể đứng dậy và đi lại được mà không run chân tay, chất lượng cuộc sống tốt hơn. Tuy vậy, mặc dù hiện nay đang có rất nhiều loại thuốc hỗ trợ, những khuyến nghị, hướng dẫn điều trị của Tổ chức Y tế Thế Giới nhưng tỷ lệ tuân thủ điều trị vẫn còn thấp. COPD là bệnh mạn tính, người bệnh phải dùng thuốc lâu dài nên các hướng dẫn điều trị COPD đều yêu cầu người bệnh tuân thủ điều trị để tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống người bệnh. Một nghiên cứu về tuân thủ điều trị trên 4880 người bệnh COPD (trên 40 tuổi) đã chứng minh việc không tuân thủ điều trị dẫn tới tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhập viện. Nghiên cứu trên 750000 người bệnh mắc 1 trong 8 bệnh (bao gồm bệnh hen suyễn/ COPD, ung thư, trầm cảm, tiểu đường, tăng cholesterol máu, tăng huyết áp, bệnh loãng xương) cho kết quả tỷ lệ tuân thủ của người bệnh hen suyễn/ COPD là thấp nhất trong tất cả các bệnh [14]. Nghiên cứu của Trịnh Mạnh Hùng năm 2012, thực hiện trên 47 NB COPD nằm điều trị tại khoa Hô hấp - Dị ứng bệnh viện Hữu Nghị từ năm 2008 đến 2010, có số lần nhập viện > 6 lần/năm ghi nhận được kết quả yếu tố, nguyên nhân hay gặp gây xuất hiện đợt cấp của BPTNMT là không sử dụng theo đơn thuốc chiếm tỷ lệ đến 29,79% số NB tham gia nghiên cứu [24]. Năm 2016, Nguyễn Hoài Thu nghiên cứu cho thấy: 37,9% người bệnh BPTNMT tuân thủ tốt; 41,2% người bệnh BPTNMT tuân thủ trung bình; 20,9% người bệnh BPTNMT tuân thủ kém.[14] Chương 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1. Sơ lược về Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định là bệnh viện hạng I có quy mô 886 giường với 9 phòng chức năng, 22 khoa lâm sàng, 9 khoa cận lâm sàng với tổng số gần 800 nhân lực. Khoa Nội Tổng hợp là một phần của tổ chức bệnh viện đóng góp một phần quan trọng trong việc điều trị các bệnh liên quan đường hô hấp. Với số giường thực kê là 82 giường bệnh và 65 giường kế hoạch, khoa đã tiếp đón khoảng hơn 400 NB điều trị nội trú trong một tháng gồm nhiều nhóm bệnh khác nhau: Nhóm bệnh hô hấp, nhóm bệnh cơ – xương – khớp, nhóm bệnh huyết học, trong đó người bệnh COPD khoảng 40 đến 50 người/ tháng. 2.2. Thực trạng kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh COPD tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2022 Để có căn cứ khách quan cho đánh giá kiến thức về tuân thủ điều trị của người bệnh COPD, học viên tiến hành một khảo sát thực tế với đối tượng và phương pháp khảo sát cụ thể như sau:  Đối tượng: Là người bệnh được chẩn đoán là COPD theo tiêu chuẩn GOLD 2011 đang điều trị nội trú tại khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2022 Tiêu chuẩn lựa chọn 1. Người bệnh từ đủ 18 tuổi trở lên. 2. Người bệnh tỉnh táo, có khả năng trả lời phỏng vấn. 3. Người bệnh đồng ý và tự nguyện tham gia khảo sát. Tiêu chuẩn loại trừ 4. Người bệnh trong tình trạng cần điều trị tích cực 5. Người bệnh hạn chế khả năng giao tiếp như giảm thính lực, rối loạn tâm thần, sa sút trí tuệ.  Địa điểm và thời gian - Địa điểm: Khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định. - Thời gian: Từ tháng 05 năm 2022 đến tháng 07 năm 2022  Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang  Cỡ mẫu Chọn tất cả những người bệnh được chẩn đoán COPD điều trị nội trú tại khoa Nội tổng hợp đáp ứng tiêu chuẩn. Trong khoảng thời gian từ tháng 5/2022 đến tháng 7/2022 đã có 60 người bệnh tham gia khảo sát.  Phương pháp thu thập số liệu - Bước 1: Lựa chọn các đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn. - Bước 2: ĐTNC sẽ được giới thiệu mục đích, ý nghĩa , phương pháp và quyền lợi của người tham gia nghiên cứu, nếu đồng ý ĐTNC sẽ được phổ biến về hình thức tham gia nghiên cứu và hướng dẫn về cách trả lời các thông tin trong bộ câu hỏi đã - Bước 3: Đánh giá thực trạng kiến thức của ĐTNC thông qua câu trả lời của ĐTNC trong bộ câu hỏi lập sẵn.  Các biến số nghiên cứu - Nhóm biến về nhân khẩu học (thông tin chung) STT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Biến số Năm sinh Định nghĩa Năm sinh của NB. Phương pháp thu thập Phỏng vấn Là sự khác biệt về mặt sinh học giữa Phỏng vấn nam giới và nữ giới. Cấp học cao nhất mà NB trải qua Trình độ học vấn (theo quy định của Bộ Giáo dục và Phỏng vấn Đào tạo). Là một việc làm có tính ổn định, đem lại thu nhập để duy trì và phát Phỏng vấn Nghề nghiệp triển cuộc sống cho NB. Thời gian mắc Số năm mắc bệnh của NB. Phỏng vấn COPD Dấu hiệu của Là các triệu trứng biểu hiện trên lâm Phỏng vấn COPD sàng của COPD Giới Xác định NB nhận được các thông Nguồn thông tin tin về bệnh COPD gồm các giá trị: người bệnh mong Nhân viên y tế; Thông tin truyền Phỏng vấn thông đại chúng; Bạn bè / người thân; muốn nhận được các nguồn thông tin khác.